Dokumen Kualifikasi 2009 Dinas Perikanan & Peternakan

30
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI DINAS PERIKANAN DAN PETERNAKAN Jl. Teuku Umar No. 43 Ngawi Telp. 0351- 749050744027 46 039 DOKUMEN KUALIFIKASI Pelelangan Umum Dengan Metode Pasca Kualifikasi

description

Dok. Prakualifikasi

Transcript of Dokumen Kualifikasi 2009 Dinas Perikanan & Peternakan

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS PERIKANAN DAN PETERNAKANJl. Teuku Umar No. 43 Ngawi

Telp. 0351- 749050744027

46 039

DOKUMEN KUALIFIKASIPelelangan Umum Dengan Metode

Pasca Kualifikasi

2010

DOKUMEN KUALIFIKASI PELELANGAN UMUMDENGAN METODE PASCA KUALIFIKASI

PENGERTIAN ISTILAH1. Jasa pelaksana konstruksi (pemborong) adalah layanan pelaksanaan pekerjaan konstruksi yang perencanaan

teknis dan spesifikasinya ditetapkan Pejabat Pembuat Komitmen dan proses pelaksanaanya di awasi oleh Pejabat Pembuat Komitmen atau Pengawas Konstruksi yang ditugasi.

2. Dokumen kualifikasi adalah dokumen yang disiapkan oleh panitia pengadaan barang/jasa dan ditetapkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen sebagai pedoman dalam proses pembuatan dan penyampaian data kualifikasi oleh penyedia jasa.

3. Sertifikasi Badan Usaha (SBU) adalah tanda bukti pengakuan dalam penerapan klasifikasi dan kualifikasi atas kompetensi dan kemampuan usaha di bidang jasa konstruksi.

4. Sertifikasi ketrampilan/keahlian (SKA/SKT) adalah tanda bukti atas kompetensi dan kemampuan profesi, ketrampilan kerja dan keahlian kerja orang perseorangan dibidang jasa konstruksi menurut disiplin keilmuan dan atau ketrampilan tertentu dan atau kefungsian dan atau keahlian tertentu.

5. Klasifikasi adalah bagian registrasi untuk menetapkan penggolongan usaha dibidang jasa konstruksi menurut bidang dan sub-bidang pekerjaan atau penggolongan profesi ketrampilan dan keahlian kerja orang perseorangan di bidang jasa konstruksi menurut disiplin keilmuan dan atau ketrampilan tertentu atau kefungsian dan atau keahlian tertentu.

6. Kualifikasi adalah bagian kegiatan registrasi untuk menetapkan penggolongan usaha dibidang jasa konstruksi menurut tingkat/kedalaman kompetensi dan kemampuan usaha , atau penggolongan profesi ketrampilan dan keahlian kerja orang perseorangan di bidang jasa konstruksi menurut tingkat/kedalaman kompetensi dan kemampuan profesi dan keahlian.

7. Penilaian kualifikasi adalah kegiatan yang dilakukan panitia pengadaan barang/jasa untuk menilai kompetnsi dan kemampuan usaha penyedia jasa pelaksana konstruksi pada saat mengikuti pelelangan.

8. Pasca Kualifikasi adalah penilaian kualifikasi peserta pelelangan umum yang dilakukan bersama dengan dokumen penawaran dan penilaian dilakukan terhadap 3 (tiga) penawar terendah yang memenuhi syarat setelah evaluasi penawaran.

DASAR HUKUM1. Keputusan Presiden Republik Indonesia nomor 80 tahun 2003, tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan

Barang/jasa Pemerintah sebagaiman telah beberapa kali di rubah dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 8 tahin 2006, tentang Perubahan keenam atau Keputusan Republik Indonesia nomor 80 tahun 2003. Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa pemerintah.

2. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum no. 43/PRT/M/2007, tanggal 27 Desember 2007, tentang Standart dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi.

3. Surat Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia nomor IK.01.06-Mn/167, tanggal 28 Maret 2010, tentang Pemberlakuan Sertifikat Badan Usaha dalam proses Pengadaan Jasa Konstruksi.

PENILAIN DOKUMEN KUALIFIKASI1. Persyaratan Kelangkapan Administrasi

a. Surat Penawaran Harga (Sesuai Lampiran I)b. Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti pelelangan (sesuai lampiran II)c. Mengisi Formulir Kualifikasi (sesuai Lamp. III)d. Surat pernyataan secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak e. Surat pernyataan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak

sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan f. Surat pernyataan memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu

instansi yang diketahui oleh Pejabat Pembuat Komitmen dan atau Pejabat yang berwenang (bermatrei Rp. 6.000,-).

g. Surat pernyataan tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kompetensi dan kemampuan usaha yang dimilikinya (bermatrei Rp. 6.000,-)

h. Memiliki Surat Ijin Jasa Konstruksi (SIUJK) pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang dan masih berlaku

i. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU)) pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) yang masih berlaku.

a. Sertifikat Badan Usaha (SBU) Bid. Arsitektural Sub. Bid. Bangunan Pergudangan dan Industri, termasuk perawatannya.

j. Dalam hal penyedia jasa akan melaksanakan kemitraan, wajib mempunyai perjanjian kerjasama operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut (khusus untuk Badan Usaha Kualifikasi Besar)

k. Telah melunasi kwajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPH) serta memiliki laporan PPh pasal 25 atau pasal 21/pasal 23 atau PPn sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan yang lalu dan dilengkapi dengan surat keterangan fiskal.

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 2

l. Selama 4 (empat) tahun terakhir pernah memiliki pengalaman menyediakan jasa pelaksanaan konstruksi baik dilingkungan Pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman sub kontrak yang diketahui oleh pengguna jasa/PPk, kecuali pennyedia jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun.

m. Memiliki kemampuan dalam bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha kecil termasuk koperasi kecil.n. Memiliki kemampuan pada bidang dan sub bidang pekerjaan yang sesuai untuk bukan usaha kecil,

memenuhi KD=2NPt, Kd = kemampuan Dasar, NPt = nilai pengalaman tertinggi pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.

o. Dalam hal bermitra yang diperhitungkan adalah KD dari perusahaan yang mewakili kemitraan (lead firm)p. Memiliki Surat Refrensi bankq. Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta sesuai dengan paket yang

ditawar dilingkungan Dinas Perikanan dan Peternakan Kab. Ngawi untuk mengikuti pengadaan jasa pelaksanaan konstruksi sekurang-kurangnya 10% (sepuluh persen) dari nilai paket pekerjaan yang di tawar, kecuali untuk penyedia jasa usaha kecil termasuk koperasi kecil

r. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan.

s. Termasuk dalam penyedia jasa yang sesuai dengan nilai paket pekerjaan.t. Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dilaksanakan.u. Untuk pekerjaan jasa pemborongan memiliki sisa kemampuan keuangan (SKK) dan sisa kemampuan

paket (SKP) yang cukup.

Penilaian Administrasi Menggunakan Metode Lulus dan GugurPenelitian administrasi dilakukan terhadap pemenuhan kelengkapan persyaratan kualifikasi penyedia jasa sebagaimana dimaksud dalam persyaratan administrasi tersebut di atas dan apabila tidak memenuhi kelengkapan persyaratan tersebut di atas dinyatakan gugur dan tidak dilanjutkan penilaian tahap selanjutnya.

1. Penilaian Keuangana. Dukungan Bank (DB)

Penyedia jasa yang tidak menyerahkan Dukungan Bank sekurang-kurangnya 10% (sepuluh persen) nilai paket yang akan dilelang (perkiraan nilai pekerjaan dari pengumuman pelelangan), dinyatakan gugur dan selanjutnya tidak dinilai. Dukungan keuangan yang dikeluarkan oleh bank pemerintah/swasta sekurang-kurangnya 10% (sepuluh persen) dari nilai paket yang dilelang dinilai 2,5Untuk usaha kecil tidak diperlukan Dukungan Keuangan dari bank.

b. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) (Nilai maksimum 10 untuk usaha kecil)Memiliki Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) yang dinilai sebagai berikut :Sisa kemampuan keuangan/SKK

SKK = KK – (NK – Prestasi)KK = Fp x MK

MK = Fl x KB KB = (a+b+c) – (d+e), diambil dari neraca

Dimana :KK = Kemampuan KeuanganFp = Faktor perputaran modalFp = 6 untuk penyedia jasa usaha kecilFp = 7 untuk penyedia jasa usaha menengahFp = 8 untuk penyedia jasa usaha besarMK = Modal Kerja (Minimum 10 % NP)KB = Kekayaan BersihA = Aktiva LancarB = Aktiva TetapC = Aktiva LancarD = Utang Jangka PendekE = Utang Jangka PanjangFI = Faktor likuiditasFI = 0,3 untuk penyedia jasa usaha kecilFI = 0,6 untuk penyedia jasa usaha menengahFI = 0,8 untuk penyedia jasa usaha besarNK = Nilai kontrak dalam pelaksanaanPrestasi = Nilai pekerjaan yang sudah dilaksanakanNP = Nilai paket yang akan dilakukan pengadaannyaDB = Dukungan Bank

Penilaian : Untuk nilai paket (NP) sebesar X, maka bila :

Untuk usaha kecil (gred 5)SKK 0,7 X diberi bobot nilai 100%

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 3

SKK < 0,7 X dinyatakan gugur

Untuk usaha kecil, bila nilai SKK < 10 dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.Untuk usaha menengah dan Besar, bila SKK < 7,5 dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.Bila total nilai Sisa Kemampuan Keuangan dan Dukungan Bank < 10 dinyatakan gugurYang gugur pada penilaian keuangan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

2. Penilaian Teknisa. Kemampuan Dasar (KD) (Lulus/gugur)

Untuk usaha Kecil KD tidak dihitung.KD = 2NPtNPt diambil dari data pengalaman perusahaan tertinggi pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. Apabila KD kurang dari nilai paket yang dilelangkan, maka dinyatakan gugur.NPt dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang dengan present value menggunakan rumus NPs = Npo x Is/IoNPs = Nilai Pekarjaan SekarangNpo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk Eskalasi (bila ada) saaat penyerahan

pertama (PHO).Is = Indek dari BPS pada bulan penilaian kualifikasi (bila belum ada dapat

dihitung dengan linier).Io = Indek dari BPS pada bulan PHOIndeks BPS yang dipakai adalah perdagangan besar barang-barang konstruksi atau lainnya yang merupakan komponen (total harga bahan) terbesar dari pekerjaan.Yang gugur pada penilaian KD tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

b. Pengalaman Perusahaan (nilai maks. 60, nilai min. 30)

Penilaian dilakukan terhadap pengalaman pekerjaan yang pernah dikerjakan selama 7 (tujuh) tahun terakhir untuk bidang dan sub bidangnya. Untuk BU yang baru berdiri kurang dari 3 th dan belum berpengalaman tidak diniai.Tiga unsur yang dinilai, yaitu ;

a. Bidang pekerjaan ,Nilai maksimum 251) Pekerjaan yang Bidang dan sub bidangnya sama dengan pekerjaan yang akan dilakukan

pelelanganya mendapat bobot nilai 100 %.2) Pekerjaan yang Bidangnya sama, tetapi sub Bidangnya berbeda dengan pekerjaan yang akan

dilakukan pelelanganya mendapat bobot nilai 50%.3) Pekerjaan yang bidangnya berbeda dengan pekerjaan yang akan dilelangkan tidak mendapat

bobot nilai.

b. Penilaian besarnya nilai kontrak nilai maksimum 25Bila nilai pekerjaan yang akan dilelangkan sebesar X, maka untuk:

1) Nilai Kontrak X, mendapat bobot nilai 100%2) 0,5 X Nilai Kontrak < X, dinilai 50%3) Nilai Kontrak < 0,5 X, tidak mendapat nilai bobot

c. Status Penyedia Jasa nilai maksimum 101) Sebagai Penyedia Jasa Utama utama/Lead Firm J.O. dinilai 100%2) Sebagai sub kontraktor/anggota J.O. dinilai 30%

Penilaian pengalaman dimulai dari pekerjaan yang mempunyai bidang dan sub bidang yang sama dengan pekerjaan yang dilelangkan, dinilai terhadap 3 (tiga) unsur tersebut diatas, bila belum mencapai nilai maksimum, penilaian dilanjutkan dengan pekerjaan bidang yang sama tetapi subbidang berbeda.

Bila total nilai pengalaman yang diperoleh < 30, Maka dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

c. Personil

Nilai maksimum 10, nilai minimum 5(1) Untuk Usaha Non Kecil

tenaga inti minimal yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan yang akan dilelangkan :

Untuk Pekerjaan Pembangunan Pabrik Pakan TernakNo. JABATAN Sertifik Untuk Usaha Kecil Point

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 4

at Jml Pendidikan1. Project Manager SKA 1 S1 Teknik Sipil 32. Site Engineer SKA 1 S1 Teknik Sipil 23. Pelaksana SKA 2 S1 Teknik Sipil 24. Pengawas Mutu SKA 1 S1 Teknik Sipil 15. Juru Ukur SKT 1 STM Bangunan 16. Adminitrasi SKA 1 SMA 1

J U M L A H 10

Bagi yang tidak memiliki SKA/SKT tidak dinilai.SKA/SKT yang disyaratkan hanya untuk keahlian jasa konstruksi seperti ahli teknik jalan, ahli teknik bendungan, ahli teknik sanitasi, ahli teknik bangunan. Keahlian yang bukan jasa konstruksi seperi ahli hukum, ahli ekonomi, dll. Tidak dipersyaratkan mempunyai SKA

Catatan :Pendidikan harus sesuai dengan ijasah yang dilampirkan dan sebagai dasar penentuan pengalaman kerja, sertifikat ketrampilan (SKT) dan sertifikat Keahlian (SKA) harus sesuai dengan bidang/subbidang pekerjaan yang akan dilaksanakan.

Bila total nilai personil yang diperoleh < 5, gugur dan tidak dilakukan penilaian selnjutnya

Tenaga personil inti digunakan untuk 1 paket penawaran tidak boleh lebih dari 1 paket penawaran apabila lebih dari 1 peket penawaran hanya berlaku 1 peket penawaran saja.

d. Peralatan

nilai maksimum 15, nilai minimum 7,5- Untuk Badan Usaha Non Kecil peralatan minimum yang harus disediakan adalah :

1. Pekerjaan Bangunan Pergudangan dan Industri.

No. Jenis AlatUntuk Usaha Kecil

PointJml Kondisi Alat

1. Mesin Las 3 Min. 70% 12. Molen 3 Min. 70% 23. Stamper 2 Min. 70% 14. Mesin Air Kuras Sawah/pompa air 2 Min. 70% 15. Dump Truck 5 Min. 70% 46. Bulldozer 1 Min. 70% 37. Vibrator Roller 1 Min. 70% 28. Theodolit 1 Min. 70% 1

J U M L A H 15

Kepemilikan peralatan dinilai sebagai berikut : Milik sendiri dengan bukti, dinilai 100% Sewa beli dengan bukti, dinilai 100% Sewa dengan bukti, dinilai 50%Untuk milik sendiri, sewa dan sewa beli yang tidak disertai bukti, tidak dinilai.Bila total nilai peralatan yang diperoleh < 7.5 Gugur dan titidak dilakukan penilaian selanjutnya.

e. Menejemen mutu (Nilai 5)

Untuk penuedia jasa yang menyampaikan program menejemen mutu di beri nilai 5, yang tidak menyampaikan dinilai 0 dan tidak gugur.Bila total nilai kemampuan teknis < 42.4 dinyatakan gugurBagi penyedia jasa yang lulus penilaian keuangan dan teknis harus dinilai terhadap persyaratan ambang lulus (passing great).Bagi badan usaha baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun tidak dilakukan penilaian pengalaman perusahaan.

3. Ambang Lulus (Passing Grade)

Bagi penyedia jasa yang telah memenuhi semua kelengkapan administrasi yang telah ditentukan dalam dokumen lelang dan lulus penilaian keuangan dan teknis harus dinilai terhadap persyaratan ambang lulus (passing Grade).

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 5

Untuk pekerjaan yang tidak komplek Sebesar 75Untuk pekerjaan yang komplek Sebesar 60Bagi penyedia jasa yang memenuhi nilai ambang lulus, masih harus dilakukan penilaian terhadap kemampuan untuk melaksanakan paket pekerjaan dengan menilai Sisa Kemampuan Paket ( SKP )

4. Sisa Kemampuan Paket (SKP)Untuk penyedia jasa Usaha Kecil KP= 3Untuk penyedia jasa Usaha Menengah KP= 5Untuk penyedia jasa Usaha Besar KP = 8 atau KP = 1,2 N

SKP = KP – (jumlah paket yang dikerjakan)Dimana :N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan

selama kurun waktu 5 tahun terkahir.KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan.

Bagi penyedia jasa yang masih mempunyai SKP dinyatakan lulus penilaian kualifikasi.Bagi penyedia jasa yang lulus penilaian kualifikasi harus dilakukan pembuktian kualifikasi. Apabila dalam pembuktian kualifikasi ditemui hal-hal yang tidak benar/palsu maka penyedia jasa dinyatakan gugur.

5. Evaluasi HargaEvaluasi harga dilakukan terhadap penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan teknis, Meliputi :a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan apabila penawaran tidak melebihi pagu anggaranb. Evaluasi kewajaran harga dilakukan sesuai jenis kontrak sebagai berikut :

i. Kontrak Lump Sum Evaluasi Harga Penawaran

Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan apabila penawaran tidak melebihi pagu anggaran

Evaluasi Kewajaran Hargao Hasil evaluasi yang mengindikasikan pekerjaan tidak dapat dilaksanakan dengan harga yang

ditawarkan, karena penawar akan menderita kerugian yang lebih besar dibandingkan dengan keuntungan. Indikasi kerugian diteliti dari data yang tercantum dalam analisa harga satuan dan rekapitulasi daftar kuantitas dan harga.

o Terhadap penawar dengan indikasi seperti butir a) dilakukan klarifikasi apabila jawaban penawar dapat diterima oleh panitia pengadaan, maka jaminan pelaksanaan tidak perlu dinaikan.

o Apabila dari hasil klarifikasi , harga penawaran terbukti terlalu rendah dan peserta lelang tetap menyatakan mampu melaksanakan pekerjaan sesuai dokumen lelang maka peserta lelang harus bersedia menaikan jaminan pelaksanaanya dari bank pemerintah menjadi sekurang-kurangnya persentase jaminan pelaksanaan yang ditetapkan dalam dokumen lelang dikalikan 80% (delapan puluh persen) HPS, bilamana ditunjuk sebagai pemenang lelang. Dalam hal peserta lelang menyatakan tidak mampu melaksanakan pekerjaan sesuai dokumen lelang atau tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaanya , maka penawar digugurkan dan jaminan penawarannya dicairkan dan disetorkan pada kas Negara dan penawar di black lis selam 1 tahun dan tidak diperkenankan ikut serta dalam pelelangan pada instansi pemerintah.

Diperhitungkan preferensi harga dengan

HEA =

HEA = Harga Evaluasi AkhirKP = Koefisien Prefrensi (Tkr Komponen dalam negri (TKDN)Dikali Prefrensi )HP = Harga Penawaran (memenuhi persyaratan lelang Dan telah dievaluasi)HEA Hanya untuk menentukan ranking penawaran, tidak mengubah harga penawaran.

Dalam hal penawaran komponen dalam negeri terlalu tinggi dibandingkan dengan perkiraan panitia pengadaan dilakukan klarifikasi. Apabila dari hasil klarifikasi terbukti penggunaan komponen dalam negeri terlalu tinggi, dikenakan sanksi bagi penyedia jasa (sanksii administrasi, financial, perubahan tingkat komponen dalam negeri yang mengubah peringkat pemenang) atau sanksi bagi pengguna jasa.

6. Pembuktian Kualifikasi

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 6

Terhadap penyedia jasa yang akan diusulkan sebagai pemenang dan pemenang cadangan, dilakukan verifikasi terhadap semua data dan informasi yang ada dalam formulir isian kualifikasi dengan meminta rekaman atau asli dokumen yang sah dan bila diperlukan dilakukan konfirmasi dengan instansi terkait.

Apabila dalam pembuktian kualifikasi ditemui hal-hal yang tidak benar/palsu, maka penyedia jasa dinyatakan gugur dan dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Disetujui Oleh :Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)/

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Drh. TJAHJO PURNOMONIP. 19620119 199283 1 066

Ngawi, Juni 2010Disusun OlehKetua Panitia

Drh. AGNES DWI ANIP. 19630322 199203 2 006

000

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 7

DAFTAR LAMPIRAN

1. Bentu Surat Penawaran (sesuai Lamp. I)2. Surat pernyataan Minat mengikuti pengadaan barang/Jasa (sesuai Lamp. II)3. Isian Formulir Penilaian Kualifikasi (sesuai Lamp. III)4. Surat Perjanjian Sewa Alat (sesuai Lamp. IV)5. Pakta Integritas (sesuai Lamp. V)6. Formulir Isian SKK dan SKP (sesuai Lamp. VI)

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 8

BENTUK SURAT PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARANKOP PERUSAHAAN

Nomor : (nomor surat harus ada bila tidak ada gugur) ……, …………. 2010Lampiran :

Kepada Yth.Pejabat Pembuat KomitmenPekerjaan ……………….Di

N G A W I

Perihal : Penawaran Pelelangan Pekerjaan ……………………………..

Sehubungan dengan undangan / pengumuman pelelangan nomor : …………tanggal ……..setelah kami mempelajari dengan seksama dokumen lelang termasuk berita acara penjelasan dan adendumnya, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pembangunan …………… sebesar Rp………..(……………….).

Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, lahan, peralatan, biaya umum dan keuntungan, dan semua kewajiban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ………(………………………………………….) hari kalender sesuai dengan yang tercantum dalam surat perintah mulai kerja.

Penawaran ini berlaku selama …… ( …………………….. ) hari kalender sejak pembukaan penawaran.

Kami akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen lelang.

Sesuai dengan persyaratan dokumen lelang, bersama surat penawaran ini kami lampirkan asli dan 2(dua) berkas rekaman :

a) Surat Kuasa ( bila diperlukan ) b) Jaminan Penawaranc) Daftar Kuantitas Pekerjaand) Metode Pelaksanaan Pekerjaane) Spesifikasi Teknisf) Daftar harga satuan dasar upah, bahan dan alatg) Analisa Teknish) Jadwal waktu pelaksanaani) Daftar personil intij) Daftar Peralatan Utamak) Lampiran lain yang disyaratkan**)

PenawarMaterai 6000, tanggal, tanda tangan

dan dicap perusahaan

…………………..Jabatan

Keterangan : *) Harus dilampiran surat kuasa apabila dikuasakan**) Termasuk persyaratan bila dengan pra kualifikasi

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 9

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Jabatan :Bertindak untuk : CV. dan atas namaAlamat :Telepon/Fax :Email : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas ........... Tahun Anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan / kegiatan: ................. sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Ngawi , .................2010

CV. ....................

(nama jelas)Direktur

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 10

MateraiRp.6.000,-

Cap perusahaan dan tanda tangan

Lampiran Formulir Penilaian Kualifikasi Jasa Pemborongan, Pemasok Barang/Jasa Lainya

Pengadaan Barang/Jasa

DINAS PERIKANAN & PETERNAKANKabupaten Ngawi

Tahun Anggaran 2010

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 11

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Pekerjaan Jasa Pemborongan,

Pemasokan Barang/Jasa Lainya

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan Barang/JasaDINAS PERIKANAN DAN PETERNAKAN

Kab. NgawiTahun Anggaran 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Jabatan :Bertindak untuk :dan atas namaAlamat :Telepon/Fax :Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :2) Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat ............. (sesuai

akte pendirian/perubahanya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akte pendirian/perubahanya/surat kuasa dan tanggalnya);

3) Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

4) Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

5) Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut ;

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama : CV. …..

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat No. Telepon No. Fax E-Mail

::::

--

4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-Mail

:::

B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

NO. IUJKMasa berlaku ijin usahaInstansi pemberi ijin usaha

:::

Tanggal :

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 12

1. Akte Pendirian a. Nomer Akte b. Tanggal c. Nama Notaris

:::

2. Akte Perubahan Terakhir a. Nomer Akte b. Tanggal c. Nama Notaris

:::

D. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (PT)

NO. Nama No. KTP Jabatan dalamPerusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

NO. Nama No. KTP Jabatan dalamPerusahaan

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

NO. Nama No. KTP Alamat Prosentase

2. Pajak

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 13

1. Nomor Pokok Wajib Pajak

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal

3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir Nomor / Tanggal

:

:

:

2. Neraca Perusahaan terakhir per tanggal 31 Bulan DesemberTahun 2009 (hanya untuk jasa pemborongan)

AKTIVA PASIVA

I. Aktifa LancarKasBankPiutang)*Persediaan BarangPek. Dlm Proses

Jumlah (a)

: Rp ……: Rp ……: Rp ……: Rp ……: Rp ……: Rp ……

Rp ……

IV. Utang Jangka PendekUtang DagangUtang PajakUtang Lainya

Jumlah (d)

: Rp ……: Rp ……: Rp ……

Rp ……

II. Aktifa TetapPeralatan dan mesinInventarisGedung2

Jumlah (b)

: Rp ……

: Rp ……: Rp ……: Rp ……

Rp ……

V.

VI

Utang Jangka Panjang (e)

Kekayaan Bersih(a+b+c) – (d+e)

Rp ……

Rp ……

III. Aktiva Lainya (c) Rp ……Jumlah Rp …… Jumlah Rp ……

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. ……………Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. …………..Jumlah : Rp. …………..

Ngawi, …………………. 2010Direktur Utama / Penaggung Jawab

Perusahaan

Materai 6000, tanggal, tanda tangan dan dicap perusahaan

Nama JelasDirektur

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 14

F. Data PersonaliaTenaga ahli/teknis yang diperluakn (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

No Nama Tgl. Bln Th. Lahir Pendidikan

Jabatan Dalam Proyek

Pengalaman Kerja (tahun)

Profesi/Keahlia

n

Sertifikasi/Ijasah

1 2 3 4 5 6 7 8

G. Data Peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa Pemborongan)

NoJenis

Peralatan/perlengkapan

JmlKapasitas at.

Output pada saat ini

Merk dan tipe

Tahun pembuat

anKondisi

Lokasi Sekarang

Bukti kepemilik

an

1 2 3 4 5 6 7 8 9

H. Data Pengalaman Perusahaan

No NamaPekerjaan

SubBidang

PekerjaanLokasi

Pemberi Tugas /Penggunaan jasa

Kontra *) Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat/Telepon

No/Tanggal Nilai Kontrak

B.A. SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan

NO NamaPekerjaan

Bidang/Sub

BidangPekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas /Penggunaan jasa Kontrak *) Tanggal Selesai

Menurut

Nama Alamat/Telepon

No/Tanggal Nilai Tanggal Prestasi

Kerja (%)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

J. DUKUNGAN BANKSurat keterangan dukungan keuangan dari bank :Nomor :

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 15

Tanggal :Nama Bank :Nilai : Rp.

(terbilang )Untuk Pekerjaan :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 16

Ngawi, 2010CV. ……………………………..

Materai Rp. 6000,-, Tgl, tanda tangan dan cap perusahaan

………………………….Direktur

Formulir 3

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan Penyedia Barang/Jasa ..............Pada Satuan Kerja Dinas Perikanan dan Peternakan Kab. Ngawi, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Ngawi, .............. 2010

Nama Jelas Tanda tangan

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Drh. TJAHJO PURNOMONIP. 19620119 199283 1 066

……….………....,

2. Panitia/Pejabat Pengadaan :

a. Ketua

b. Sekretaris

c. Anggota

Drh. AGNES DWI ANIP. 19630322 199203 2 006

……….………....,

……….………....,

……….………....,

……….………....,

……….………....,

3. Penyedia Barang/Jasa : ……….………...., ……….………....,

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 17

LAMPIRAN IVPERJANJIAN SEWA PERALATAN YANG DIUSULKAN

SURAT PERJANJIAN SEWANomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Jabatan : CV/PT……Alamat :Dalam hal ini bertindak sebagai pemilik alat.

Yang selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

Nama :Jabatan : CV/PT……Alamat :Dalam hal ini bertindak sebagai penyewa alat.

Yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat melakukan ikatan sewa menyewa peralatan untuk dipergunakan dalam pekerjaan paket …………. Dengan rincian sebagai berikut :

No. Jenis Peralatan Merk/Type Spesifikasi /Kapasitas Jumlah Lama Sewa

Mulai Akhir

PIHAK PERTAMA bertanggung jawab penuh atas kebenaran kepemilikan alat tersebut dan kinerja alat selama masa sewa.PIHAK PERTAMA tidak mengalihkan kepemilikan atau status sewa alat kepada pihak manapun selama berlangsungnya perjanjian sewa menyewa ini.PIHAK KEDUA tidak boleh mengalihkan tanggung jawab jika terjadi keterlambatan atau terganggunya fungsi peralatan kepada PIHAK PERTAMADemikian surat perjanjian sewa menyewa peralatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, …. ……………..2010

PIHAK PERTAMA

( ……………………… )Jabatan

PIHAK KEDUA

( ……………………… )Jabatan

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 18

KOP PERUSAHAAN

MateraiRp.6.000,-

Cap perusahaan dan tanda tangan

FORMULIR ISIAN SKK dan SKPBIDANG JASA PEMBORONGAN

A. DATA PENYEDIA JASA1. Nama Perusahaan :2. Bidang Pekerjaan :3. Sub-Bidang Pekerjaan :4. Kualifikasi :5. Proyek Yang sedang dikerjakan :

No. Nama Paket Tanggal Nilai (Rp.)Mulai Selesai

NIHIL

Jumlah Proyek (1) = Bh Nilai KProyek = Rp.

B. TABEL NILAI-NILAI FAKTOR = Fp, Fl dan KP

Kualifikasi Faktor (Fl) Faktor (Fp) Faktor (KP)

Gred 2,3 dan 4

Gred 5

Gred 6 dan 7

0.30

0.60

0.80

6

7

8

3

5

8

Fl = Faktor yang menunjukan likuiditas perusahaanFp = Faktor yang menunjukan Perputaran ModalKP = Kemampuan Menangani Paket PekerjaanN = Jumlah proyek yang ditangani selama kurun waktu 5 tahun terakhir

C. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)Kekayaan Bersih (KB) : (a+b+c)-(d+e) diambil dari neraca perusahaan Rp. …….Modal Kerja (MK) : Fl x Kekayaan Bersih (KB) Rp. …….Kemampuan Keuangan (KK) : Fp x MK Rp. …….Sisa Kemampuan Keuangan :KK – (NK – Prestasi) Rp. …….

Dimana :NK : Nilai kontrak yang sedang dikerjakanPrestasi : Pek. yang sudah dilaksanakan pada kontrak yang sedang dikerjakan

D. SISA KEMAMPUAN MENANGANI PAKET (SKP)SKP : KP – (1) : ………… Buah

Demikian SKK dan SKP ini dibuat dengan sebenarnya, dan kami bersedia tidak diikutkan dalam pelelangan (gugur) , serta bersedia dituntut dimuka pengadilan bilamana data yang kami berikan tidak benar/palsau.

Ngawi, tgl. 2010CV. ……………..

……………………Direktur

” DOKUMEN KUALIFIKASI” 2010 19

MateraiRp.6.000,-

Cap perusahaan dan tanda tangan