DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN CALON KEPALA SEKOLAH SATUAN PENDIDIKAN

NAMA NIP JABATAN UNIT KERJA

: NURCAHYOKO, S.Pd. : 19671101 199201 1 001 : GURU : SMA N 1 LARANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS PENDIDIKAN TAHUN 2011

IDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

1. Nomor Peserta 2. Nama 3. NUPTK 4. NIP 5. Pangkat / Golongan 6. Masa Kerja Sebagai Guru 7. Jenis Kelamin 8. Tempat, Tanggal Lahir 9. Pendidikan Terakhir / Program Studi 10. Jenis / Jenjang Pendd. Tempat Tugas 11. Tugas Tambahan 12. Sekolah Tempat Tugas a. Nama Sekolah b. Alamat Sekolah c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Provinsi f. Nomor Telepon Sekolah

: : NURCAHYOKO, S.Pd. : 8433745649200003 : 19671101 199201 1 001 : PEMBINA / IV A : 19 Tahun 5 bulan : LAKI LAKI : JEMBER, 1 NOVEMBER 1967 : S.1 / PENDIDIKAN MATEMATIKA : SMA :-

: SMA N 1 LARANGAN : Jln. RAYA BARAT SITANGGAL : LARANGAN : BREBES : JAWA TENGAH : (0283) 6183627 :

g. Nomor Statistik Sekolah

Larangan, 8 Juni 2011 Mengetahui Kepala Sekolah Pelamar,

Drs. BAMBANG RUDIYANTO, M.Pd. NIP. 19680408 199203 1 008

NURCAHYOKO, S.Pd. NIP. 19671101 199201 1 001

Yth. Kepala Dinas / Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Kabupaten / Kota BREBES Melalui Kepala Satuan Pendidikan SMA N 1 LARANGAN BREBESDengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Guru Mata Pelajaran Tempat / Tanggal Lahir Alamat Rumah Alamat Kantor No. Telp. Kantor No. Telp. Rumah No. HP Mengajukan permohonan Satuan Pendidikan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut : 1. Daftar Riwayat Hidup 2. Pas Foto berwarna ukuran 4 cm x 6 cm = 6 buah 3. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisir 4. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisir 5. Fotocopy SK Pangkat dan golongan / ruang terakhir 6. Fotocopy Ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisir 7. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisir 8. Fotocopy bukti NUPTK 9. Fotocopy KTP 10. Fotocopy Akta Kelahiran 11. Fotocopy Penilaian Kinerja 2 tahun terakhir 12. Surat Keterangan pengalaman mengajar dari Kepala Satuan Pendidikan 13. Rekomendasi dari Kepala Satuan Pendidikan 14. Makalah tentang kepemimpinan Sekolah / Madrasah Larangan, 8 Juni 2011 Pelamar, : NURCAHYOKO, S.Pd : 19671101 199201 1 001 : MATEMATIKA : JEMBER / 1 NOVEMBER 1967 : Jln. RAYA BARAT SITANGGAL LARANGAN : Jln. RAYA BARAT SITANGGAL LARANGAN : (0283) 6183627 :: 0815 665 4080 mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah

NURCAHYOKO, S.Pd. NIP 19671101 199201 1 001

DAFTAR RIWAYAT HIDUPA. DATA PRIBADI1. Nama Lengkap 2. NIP 3. Jabatan 4. Pangkat / Golongan

: NURCAHYOKO, S.Pd. : 19671101 199201 1 001 : GURU : PEMBINA / IV A : : SMA N 1 LARANGAN : : RAYA BARAT SITANGGAL LARANGAN : BREBES : JAWA TENGAH : JEMBER / 1 NOVEMBER 1967 : Jln. RAYA BARAT SITANGGAL LARANGAN :: 0815 665 4080 :-

5. Instansi a. Namab. Alamat

Jalan Kab. / Kota Provinsi 6. Tempat, Tanggal Lahir7. Alamat Rumah

8. Nomor Telepon Rumah 9. Nomor HP Pribadi 10. Email B. PENDIDIKAN Jenjang S. 1

Jurusan PENDD. MATEMATIKA

Nama Perguruan Tinggi IKIP YOGYAKARTA

Tahun 1998

C. PELATIHAN No.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama PelatihanLKG MATEMATIKA PENGELOLAAN SUPERVISI PENDIDIKAN TUTOR DAERAH TUTOR DAERAH TUTOR DAERAH PENATARAN GURU MAPEL MATEMATIKA MGMP MATEMATIKA MGMP MATEMATIKA PELATIHAN CHARAKTER BUILDING PENINGKATAN PROFESI GURU PAI

PenyelenggaraKANWIL JATENG KANWIL JATENG KANWIL JATENG KANWIL JATENG KANWIL JATENG P & K BREBES P & K BREBES P & K BREBES YAYASAN RIBATHUL UKHUWAH DEPAG KAB. BREBES

Tahun1993 1996 1997 1998 1999 2001 2006 2007 2008 2008

D. KETERAMPILAN No. 1 2 Jenis Kegiatan -

E. PENGALAMAN 1. Jabatan *)No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Pengalaman WALI KELAS WAKIL KEPALA SEKOLAH BIDANG HUMAS WALI KELAS PEMBINA EKSTRA PENCAK SILAT SEKRETARIS KOMITE SMA N 1 LARANGAN SEKRETARIS TIM PENYUSUN RAPBS SEKRETARIS TIM PENYUSUN KTSP JURI PENGAWAS OLIMPIADE SAINS SMA 1995/1996 2003/2004 2008/2009 1993/1994 2003/2007 2005/2006 2006/2007 2007 Tahun s.d. 2002/2003 s.d. 2007/2008 s.d. 2010/2011 s.d. 2007/2008 s.d. 2010/2011 s.d. 2006/2007

2. Jabatan **)No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Pengalaman Sekretaris Umum IPSI PPS Padjadjaran Nasional Kabupaten Brebes Ketua Umum IPSI PPS Padjadjaran Nasional Kabupaten Brebes Wakil Ketua LKMD Desa Sitanggal Wakil Ketua LPM Desa Sitanggal Sekretaris BPD Desa Sitanggal Sekretaris 2 Majelis Wakil Cabang NU Kec. Larangan Ketua Pendiri SMK Ma;arif NU 03 Larangan Tahun 2000 s.d. 2005 2006 s.d. 2011 1998 s.d. 2002 2002 s.d. 2006 2006 s.d 2012 2005 s.d. 2010 2006 sampai sekarang

Larangan, 8 Juni 2011

NURCAHYOKO, S.Pd. NIP 19671101 199201 1 001