7/24/2019 Dokumen Bukti Investigasi Insiden

http://slidepdf.com/reader/full/dokumen-bukti-investigasi-insiden 1/2

FORMULIR INVESTIGASI TUMPAHAN , PAPARAN DAN INSIDEN

RSIA SAMMARIE BASRA

I.   K ETERANGAN

 Nama fasilitas yang terkena dampak Lokasi Insiden

 Tanggal Kejadian Insiden Waktu Insiden

 Jenis InsidenCedera / Gangguan Kesehatan Fatality Terhentinya

prosesKerusakan Lingkungan Kerusakan Properti Hampir Celaka /

Near-iss

Lainnya!

Klasifikasi Insiden

Besar  "edang inim

Klasifikasi Hampir Celaka / Near-Miss

Besar  "edang inim

Kemungkinan dapat teradi kem!ali "#ika $indakan Koreksi $idak %ilakukan&

'ering Kadang-kadang Jarang

II(   INFORMASI FAKTUAL:  "#elaskan keadian dengan lengkap dan tindakan/ aksi se!elum) selama dan

setelah insiden( $ermasuk keterangan faktual dari orang) peralatan) dan !ukti dokumentasi&

III(   K ESIMPULAN*  "%aftar se!a! masalah dan akar masalah(&

Penyebab Langsung:  #Termasuk tindakan yang tidak memenuhi standar keselamatan

dan/atau kondisi yang tidak memenuhi standar keselamatan atau tidak

aman$%

 

Akar Masalah: #Hal ini menyangkut lemahnya "istem anajemen K& atau kurangnya

penga'asan sehingga mengaki(atkan penye(a( langsung insiden terjadi$ )kar

7/24/2019 Dokumen Bukti Investigasi Insiden

http://slidepdf.com/reader/full/dokumen-bukti-investigasi-insiden 2/2

masalah menja'a( *engapa+ penye(a( langsung insiden terjadi%

,$

$

&$

IV(   R EKOMENDASI*  (#a!arkan tindakan yang direkomendasikan) pihak-pihak yang terkait dan +aktu

 penyelesaiannya(&

,$

$

&$

.$

$

$anda $angan In,estigator "Kesling& 0engesahan #Ka(ag 0L-0"1"%

Nama ! Nama ! Tanggal ! Tanggal !