SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKITNomor : /DIRUT/SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdrg. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan SuratKeputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai stafmedis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan RincianKewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang PemberlakuanPeraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik RumahSakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang PemberlakuanPeraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik RumahSakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut.Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampirdan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................Pada tanggal : ......................Rumah Sakit .............

Direktur Utam

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUTDrg ........................

No Rincian kewenangan klinis Permohonan kemampuan klinis

1234

1Pengobatan gingivitis/ stomatitis 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No Rincian kewenangan klinis Permohonan kemampuan klinis

1234

1Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4

2Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4

3Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4

4Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4

5Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4

6Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin4

7Pembuatan gigi tiruan full / sebagian4

8Perbaikan gigi tiruan yang patah 4

9Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4

10Pembersihan karang gigi / scaling 4

11Aplikasi fluor pada gigi anak 4

12Perawatan gigi sulung dengan karies email 4

13Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4

14Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4

15Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4

16Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4

17Perawatan resesi ginggira 4

18Perawatan Periodontitis / ulkus 2

19Pencabutan gigi dewasa dengan penyuli4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntasDirektur Utama Rumah Sakit