DATANama Direktur:Winnetou, STNo.Identitas:1571031112770001Jabatan:DirekturPerusahaan:CV. THEODORE MANDIRI KONSULTANAlamat:Jl. Sunan Giri Lr. Ambarawa No. 24 RT. 10 Kel. Simpang III Sipin Kec. Kotabaru Jambi Telp. (0741) 40045Telepon/Fax:(0741) 40045Email:tdr.konsultan@yahoo.com

Nama Pekerjaan:Penyusunan Peta Potensi Areal Tanaman PanganInstansi:Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan HoltikulturaTanngal Pemasukan:Jambi, 03 Mei 2012No. SIUJK:1-003976-1571-1/3-00137Masa berlaku izin usaha:01 April 2009 s/d. Tgl 31 April 2012Instansi pemberi izin usaha:Pemerintah Kota JambiNo. SBU:0057/INKINDO/15/12/09Masa berlaku izin usaha:17 Desember 2009 s/d. Tgl 02 Februari 2012Instansi pemberi izin usaha:LPJKNAkta Pendirian :a. Nomor Akte:174b. Tanggal:15 April 2008c. Nama Notaris:Yel Zulmardi, SHAkta Perubahan Terakhir:a. Nomor Akte:02b. Tanggal:11 Februari 2011c. Nama Notaris:Surya Mega Wijaya, SH, M.KnSusunan PengurusKomisaris untuk (PT):---Direksi/Pengurus Badan Usaha:1Winnetou, ST1571031112770001Direktur:2Theodora, SP1571034705840000KomanditerSusunan Kepemilikan Saham:1Winnetou, ST1571031112770001Jl. Lingkar Timur Rt. 008 Kel. Payo Selincah, Kec. Jambi Timur, Kota Jambi60:2Theodora, SP1571034705840000Jl. Lingkar Timur Rt. 008 Kel. Payo Selincah, Kec. Jambi Timur, Kota Jambi40NPWP:02.715.219.8-331.000Pajak Tahunan:331 01 00039124:09 Maret 2011Pajak 3 Bulan TerakhirFebruariMaretAprilTanggal16 Maret 201217 April 201221 Mei 2012PPh Pasal 21; S-009642S-43528S-018055PPh Pasal 23;---PPh Pasal 25/Pasal 29;S-05813S-08235S-10878PPN S-00947S-013843S-016698Surat Keterangan Fiskal --

FAKTA INTEGRITASPAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:Winnetou, STNo.Identitas:1571031112770001Jabatan:DirekturBertindak untuk :CV. THEODORE MANDIRI KONSULTANdan atas nama

Dalam rangka pengadaan pekerjaan Penyusunan Peta Potensi Areal Tanaman Pangan pada Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Holtikultura dengan ini menyatakan bahwa :

1.tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2.akan melaporkan kepada APIP Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Holtikultura dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini

3.akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4.apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jambi, 03 Mei 2012CV. THEODORE MANDIRI KONSULTANWinnetou, STDirektur

ISIANFORMULIR ISIAN KUALIFIKASIBADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:Winnetou, STJabatan:DirekturBertindak untuk dan atas nama:CV. THEODORE MANDIRI KONSULTAN

Alamat:Jl. Sunan Giri Lr. Ambarawa No. 24 RT. 10 Kel. Simpang III Sipin Kec. Kotabaru Jambi Telp. (0741) 40045

Telepon/Fax:(0741) 40045Email:tdr.konsultan@yahoo.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian di hadapan Notaris Yel Zulmardi, SH No. 174 tanggal 15 April 2008 dan Akta Perubahan Notaris Surya Mega Wijaya, SH, M.Kn N0. 02 tanggal 11 Februari 2011.

2.saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];

3.saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4.saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5.badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6.salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7.data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A-DA.Data Administrasi

1.Nama (PT/CV/Firma/:CV. THEODORE MANDIRI KONSULTANKoperasi) 2.Status :3.AlamatKantor Pusat:Jl. Sunan Giri Lr. Ambarawa No. 24 RT. 10 Kel. Simpang III Sipin Kec. Kotabaru Jambi Telp. (0741) 40045No. Telepon:(0741) 40045No. Fax:-E-Mail:tdr.konsultan@yahoo.com4.Alamat Kantor Cabang:-No. Telepon:-No. Fax:-E-Mail:-

B.Izin Usaha1.No. SIUJK:1-003976-1571-1/3-001372.Masa berlaku izin usaha:01 April 2009 s/d. Tgl 31 April 20123.Instansi pemberi izin usaha:Pemerintah Kota Jambi

C.Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1.No. SBU KONSTRUKSI:0057/INKINDO/15/12/092.Masa berlaku izin :17 Desember 2009 s/d. Tgl 02 Februari 20123.Instansi pemberi izin :LPJKN

D.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasia. Nomor Akte:174b. Tanggal:15 April 2008c. Nama Notaris:Yel Zulmardi, SH2Akta Perubahan Terakhira. Nomor Akte:02b. Tanggal:11 Februari 2011c. Nama Notaris:Surya Mega Wijaya, SH, M.Kn

PusatCabang

E-FE.Pengurus

1.Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No.NamaNo. KTP Jabatan dalam Badan Usaha---

2.Direksi/Pengurus Badan Usaha

No.NamaNo. KTP Jabatan dalam Badan Usaha1Winnetou, ST1571031112770001Direktur2Theodora, SP1571034705840000KomanditerF.Data Keuangan1.Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No.NamaNo. KTP AlamatPersentase1.Winnetou, ST1571031112770001Jl. Lingkar Timur Rt. 008 Kel. Payo Selincah, Kec. Jambi Timur, Kota Jambi602.Theodora, SP1571034705840000Jl. Lingkar Timur Rt. 008 Kel. Payo Selincah, Kec. Jambi Timur, Kota Jambi40

2. Pajak

a.Nomor Pokok Wajib Pajak:02.715.219.8-331.000

b.Bukti laporan Pajak Tahun terakhir :No. 331 01 00039124tanggal. 09 Maret 2011

c.Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir)::

Bulan Februari1)PPh Pasal 21; :No. S-009642/WPJ.27/KP.0103/2012tanggal. 16 Maret 20122)PPh Pasal 23;:No. ________tanggal ______3)PPh Pasal 25/Pasal 29;:No. S-05813/WPJ.27/KP.0103/2012tanggal. 16 Maret 20124)PPN :No. S-00947/PPN1111/WPJ.27/KP.0103/2012tanggal. 16 Maret 2012

Bulan Maret1)PPh Pasal 21; :No. S-43528/WPJ.27/KP.0103/2012tanggal. 17 April 20122)PPh Pasal 23;:No. ________tanggal ______3)PPh Pasal 25/Pasal 29;:No. S-08235/WPJ.27/KP.0103/2012tanggal. 17 April 20124)PPN :No. S-013843/PPN1111/WPJ.27/KP.0103/2012tanggal. 17 April 2012

Bulan April1)PPh Pasal 21; :No. S-43528/WPJ.27/KP.0103/2012tanggal. 21 Mei 20122)PPh Pasal 23;:No. ________tanggal ______3)PPh Pasal 25/Pasal 29;:No. S-08235/WPJ.27/KP.0103/2012tanggal. 21 Mei 20124)PPN :No. S-013843/PPN1111/WPJ.27/KP.0103/2012tanggal. 21 Mei 2012

d.[Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)]:No. -tanggal. -

G. elektrikalG. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir

No.Nama Paket PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas / Pejabat Pembuat KomitmenKontrakTanggal Selesai MenurutNamaAlamat/ TeleponNo / TanggalNilaiKontrakBA Serah Terima123456789101Perencaaan Penerangan Jalan Umum, Lampu Taman, dan Rehab Total Median JalanElektrikalKota Sei. PenuhDinas Pekerjaan Umum Kota Sungai PenuhJl. Yos Sudarso - Kota Sei. Penuh650/Kontrak 01/const-BTK/DPU-KSP/2010 Tgl. 01 Maret 201089,509,000.0001 Maret 201014 Apr 20102Perencanaan Pembangunan SUTM, SUTR Simpang 4 Lampu Merah Pangkal Kemang ElektrikalKab. Tanjung Jabung TimurDinas Energi Dan Sumber Daya MineralKomp. Perkantoran Bukit Menderang Muara Sabak671.1/03/SPK/PK/ESDM/2011 Tgl. 21 Maret 201157,714,800.0021 Maret 201110 Apr 20113Perencanaan Pembangunan SUTM + Travo Blok E ElektrikalKab. Tanjung Jabung TimurDinas Energi Dan Sumber Daya MineralKomp. Perkantoran Bukit Menderang Muara Sabak671.1/03/SPK/BE/ESDM/2011 Tgl. 23 Februari 201119,374,300.0023 Feb 201124 Mar 2011

G. T. LingkunganG. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir

No.Nama Paket PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas / Pejabat Pembuat KomitmenKontrakTanggal Selesai MenurutNamaAlamat/ TeleponNo / TanggalNilaiKontrakBA Serah Terima123456789101Peningkatan Akses Kredit Mikro Kabupaten Tanjung jabung TimurTata LingkunganKota Sei. PenuhDinas kelautan dan Perikanan Kab.TanjabtimKomp. Perkantoran Bukit Menderang Muara Sabak523/185/SPK/DKP/V/09 Tgl. 25 Mei 200949,000,000.0025 Mei 200923 Juli 20092Pembangunan Jalan dan Jembatan Kec. Mestong Kab. Muaro JambiTata LingkunganKab. Tanjung Jabung TimurDinas Energi Dan Sumber Daya MineralKomp. Perkantoran Bukit Menderang Muara Sabak620/023/SPK-PENGW/DPU-BM/2009 Tgl. 21 Maret 200944,770,000.0021 Maret 200921 Agust 2009

G. Jasa StudiG. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir

No.Nama Paket PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas / Pejabat Pembuat KomitmenKontrakTanggal Selesai MenurutNamaAlamat/ TeleponNo / TanggalNilaiKontrakBA Serah Terima123456789101

HH.Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

NoNamaTgl/bln/thn lahirTingkatJabatan dalam pekerjaanPengalaman Kerja (tahun)Profesi/Tahun Sertifikat/Pendidikan keahlianIjazah123456781Ir. Irwansyah PutraPematang Siantar, S1. T. PlanologiTeam Leader/Ahli Pengembangan kawasan21 TahunAhli Pengembangan Kawasan-201219914 Maret 1963Tgl. 19 Oktober 19912Nopri Indra, SPJambi,S1. PertanianAhli Pertanian18 TahunAhli Prasarana KawasanNo Ijazah. -2012199428 Nopember 1969Tgl. 5 Januari 19943Eko Nuryadi, STSlemanS1. T. GeodesiAhli Pemetaan13 TahunAhli Pemetaan-201219993 Desember 196720 Februari 19894Ir. SarjonoJambi,S1. PertanianAhli Ilmu Tanah23 TahunAhli Ilmu Tanah-2012198910 Nopember 19598-Sep-895Ir. TasliIdramayuS1. T. Sipilahli teknik sipil20 TahunAhli Teknik sipil-201219925 maret 196329 Agustus 1992

II.Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukungNo.Jenis Fasilitasi/Peralatan/JumlahKapasitasMerk dan tipeTahun PembuatanKondisiLokasi SekarangBukti Milik/ Sewa-beli/SewaPerlengkapan123456789PERALATAN KANTOR1Komputer2 Unit-Core2duo (PC) 2010BaikJambiMilik Sendiri2Printer Ink Jet1 UnitA3Canon iX50002010BaikJambiMilik Sendiri3Printer Ink Jet2 UnitA4Canon iP1980 2010BaikJambiMilik Sendiri4Notebook3 Unit14ACER Aspire 4750G2011BaikJambiMilik SendiriACER Pizao20115Scanner2 UnitA4Canon Lide25,2005BaikJambiMilik Sendiri20116Altimeter1 Unit-SUUNTO E2032005BaikJambiMilik Sendiri7Mesin Fotocopy2 UnitA3Cannon NP 60502001BaikJambiMilik Sendiri8Meja 5 Unit BiroVind MT 1202010BaikJambiMilik SendiriPERALATAN LAPANGAN9GPS2 Unit-Garmin2010BaikJambiMilik Sendiri10Camera Digital2 Unit-Cam-Kodak C8132009BaikJambiMilik SendiriSony200911Kendaran Roda 41 Unit5 OrangSuzuki Katana1994BaikJambiMilik Sendiri12Kendaraan Roda 22 Unit2 OrangSuzuki Ternado1996BaikJambiMilik SendiriYamaha Xeon201113Rol Meter1 Buah50 mDoll1998BaikJambiMilik Sendiri14Theodolit T02 Unit-Wild1996BaikJambiMilik Sendiri15Water Pass2 Unit-Nikon1999BaikJambiMilik Sendiri16Hand Bor1 Unit-Iwan Auger1994BaikJambiMilik Sendiri17Kompas1 Buah-Casio2004BaikJambiMilik Sendiri

JJ. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No.Nama Paket PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas / Pejabat Pembuat KomitmenKontrakTanggal Selesai MenurutNamaAlamat/ TeleponNo / TanggalNilaiKontrakBA Serah Terima12345678910

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jambi, 03 Mei 2012

CV. THEODORE MANDIRI KONSULTAN

meterai Rp 6.000,-

Winnetou, STDirektur

N I H I L