Dok Pra Ulang

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

PengadaanJasa KonsultansiBadan Usaha

Untuk Metode e-Seleksi Umumdengan Prakualifikasi

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan UsahaMetode e-Seleksi Umum (dengan Prakualifikasi)

Pekerjaan: Masterplan Pelabuhan PokaiULP Kab. Kep. Mentawai Tahun 2015

D O K U M E N K U A L I F I K A S INomor : 02/Pokja.Jk-MPP/ULP-KKM/V-2015

Tanggal : 30 Mei 2105

untukPengadaan

Masterplan Pelabuhan Pokai

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: Jasa Konsultansi Pekerjaan MasterplanPelabuhan Pokai Dinas Perhubungan, Komunikasi dan informatika

Kabupaten Kepulauan MentawaiTahun Anggaran : 2015

iStandar Dokumen Pengadaan Secara ElektronikJasa Konsultansi Badan Usaha

Metode e-Seleksi Umum(dengan Prakualifikasi)

DAFTAR ISI

BAB I. UMUM..................................................................................................... 6BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI ......................................................................... 3BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)......................................................... 4A. UMUM........................................................................................................... 41. PESERTA KUALIFIKASI ........................................................................................... 42. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DANNEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA PENIPUAN 43. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ............................................................. 54. SATU DATA KUALIFIKASI TIAP PESERTA .................................................................... 65. BERLAKUNYA KUALIFIKASI..................................................................................... 66. BIAYA KUALIFIKASI .............................................................................................. 6B. DOKUMEN KUALIFIKASI................................................................................ 67 ISI DOKUMEN KUALIFIKASI.................................................................................... 68 BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI ........................................................................... 79 PEMBERIAN PENJELASAN (APABILA DIPERLUKAN) ...................................................... 710 PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI ...................................................................... 8C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI............................................................ 811 BENTUK DATA KUALIFIKASI................................................................................... 812 PAKTA INTEGRITAS .............................................................................................. 913 PENGISIAN DATA KUALIFIKASI ............................................................................... 9D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ..............................................................1114 PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ..........................................................................1115 DATA KUALIFIKASI ..............................................................................................11E. EVALUASI KUALIFIKASI ..................................................................................1116 PEMBUKAAN DATA KUALIFIKASI.............................................................................1117 EVALUASI KUALIFIKASI..........................................................................................1118 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI.................................................................................... 12F. HASIL KUALIFIKASI........................................................................................ 1319 PENETAPANHASIL KUALIFIKASI ............................................................................. 1320PEMBERITAHUAN DAN PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI ......................................... 1321 SANGGHAN KUALIFIKASI (APABILA DIPERLUKAN) ...................................................... 1422KUALIFIKASI ULANG ........................................................................................... 1523PENGUNDUHAN (DOWNLOAD) DOKUMEN PEMILIHAN BAGI PESERTA YANG LULUS......... 15BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)........................................................ 16BAB V. PAKTA INTEGRITAS .............................................................................. 18BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI.................................................................... 20

Standar Dokumen Pengadaan Secara ElektronikJasa Konsultansi Badan Usaha


BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI ......................................... 27BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI................................................... 33BAB. I BENTUK UNDANGAN...................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.A. UMUM............................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.1. LINGKUP PEKERJAAN .............................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.2 SUMBER DANA ...................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.3 PESERTA PEMILIHAN ............................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.4 LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DANNEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA PENIPUAN

.......................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.5 LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.6 PENDAYAGUNAAN PRODUKSI DALAMNEGERI ............. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.7 SATU PENAWARAN TIAP PESERTA.............................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.B. DOKUMEN PEMILIHAN..................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.8 ISI DOKUMEN PEMILIHAN........................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.9 BAHASA DOKUMEN PEMILIHAN................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.10 PEMBERIAN PENJELASAN (AANWIJZING) ..................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.11 PERUBAHAN DOKUMEN PEMILIHAN .......................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.12.TAMBAHAN DAN PERUBAHANWAKTU PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARANERROR! BOOKMARK

NOT DEFINED.C. PENYIAPAN PENAWARAN................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.13.BIAYA DALAM PENYIAPAN PENAWARAN..................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.14.BAHASA PENAWARAN ............................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.15.DOKUMEN PENAWARAN ........................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.16 PENAWARAN BIAYA ............................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.17MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN ... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.18MASA BERLAKU PENAWARAN DAN JANGKAWAKTU PELAKSANAANERROR! BOOKMARK NOT

DEFINED.D. PEMASUKAN/PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARANERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.19 PENYAMPULAN DAN PENANDAAN SAMPUL PENAWARANERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.20PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN .................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.21 BATAS AKHIRWAKTU PEMASUKAN PENAWARAN......... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.E. PEMBUKAAN, EVALUASI PENAWARAN DAN PENGUMUMAN PERINGKATTEKNIS........................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.22PEMBUKAAN PENAWARAN ...................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.23EVALUASI PENAWARAN ........................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.24PENETAPAN PEMENANG.......................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.25PENGUMUMAN PEMENANG .................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.26SANGGAHAN ........................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.27UNDANGAN KLARIFIKASI DANNEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYAERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.



28KLARIFIKASI DANNEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA........... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.29PEMBUATAN BERITA ACARAHASIL SELEKSI (BAHS) ...... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.G. PENUNJUKAN PEMENANG SELEKSI ...... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.30PENUNJUKAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI ............... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.31 BAHS, BERITA ACARA LAINNYA, DAN KERAHASIAAN PROSESERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.32SELEKSI GAGAL ...................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.33TINDAK LANJUT SELEKSI GAGAL ................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.34PENANDATANGANAN KONTRAK............................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) .. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.BAB IV. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) .. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.BAB VI. BENTUK KONTRAK ....................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.1. DEFINISI............................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.2. PENERAPAN .......................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.3. BAHASA DANHUKUM ............................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.4. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI DAN NEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA

PENIPUANERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.5. KEUTUHAN KONTRAK ............................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.6. PEMISAHAN .......................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.7. PERPAJAKAN ......................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.8. KORESPONDENSI.................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.9. ASAL JASA KONSULTANSI ......................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.10.PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK...................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.11.PENGABAIAN ........................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.12.PENYEDIAMANDIRI ............................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.13.KEMITRAAN/KSO.................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.14.JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN ........................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.15.SURAT PERINTAHMULAI KERJA (SPMK) ................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.16.PROGRAMMUTU.................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.17.RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KONTRAK ............... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.18.MOBILISASI PERALATAN DAN PERSONIL ...................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.19.[PENGAWASAN PELAKSANAAN PEKERJAAN.................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.20.[PERINTAH .......................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.21.[AKSES KE LOKASI KERJA.......................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.22.PEMERIKSAAN BERSAMA ......................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.23WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN............................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.24PERPANJANGANWAKTU......................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.25PERINGATAN DINI ................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.26SERAH TERIMA PEKERJAAN ...................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.27PERUBAHAN KONTRAK ........................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.28PERUBAHAN LINGKUP PEKERJAAN............................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.



2. PERUBAHAN JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN.......... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.3. KEADAAN KAHAR .................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.31 BUKAN CIDERA JANJI ............................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.32JAMINAN ............................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.33PEMBAYARAN ....................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.34PENANGUHAN PEMBAYARAN ................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.35HARGA................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.36[HARI KERJA......................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.3. PERHITUNGAN AKHIR ............................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.38.[PENYESUAIAN HARGA (UNTUK KONTRAK HARGA SATUAN ATAU KONTRAK GABUNGAN HARGA

SATUAN DAN LUMP SUM)] ...................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.39KERJASAMA ANTARA PENYEDIA DENGAN SUB PENYEDIA . ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.40PERSONIL KONSULTAN DAN SUBKONSULTAN .............. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.41 PERUBAHAN PERSONIL............................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.42KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ............... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.43DENDA DAN GANTI RUGI........................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.44LAPORANHASIL PEKERJAAN .................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.45PENGHENTIAN KONTRAK ........................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.46PEMUTUSAN KONTRAK........................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.47PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PPK ............................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.48PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PENYEDIA ..................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.49PEMUTUSAN KONTRAK AKIBAT LAINNYA .................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.50HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA .............................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.51 PENGGUNAAN DOKUMEN KONTRAK DAN INFORMASI.. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.52HAK ATAS KEKAYAAN INTELEKTUAL .......................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.53LAYANAN TAMBAHAN ............................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.54PENANGGUHAN DAN RESIKO ................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.55[PERLINDUNGAN TENAGA KERJA .............................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.56[PEMELIHARAAN LINGKUNGAN ................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.57ASURANSI............................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.58[PENYEDIA LAIN .................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.59KESELAMATAN....................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.60PEMBAYARAN DENDA............................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.61 HAK DAN KEWAJIBAN PPK...................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.62FASILITAS.............................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.63PERISTIWA KOMPENSASI .......................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.64PELAKSANAAN KONTRAK ........................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.65ITIKAD BAIK.......................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.66PERDAMAIAN........................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.67LEMBAGA PEMUTUS SENGKETA ................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.LAMPIRAN 3 : SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK). ERROR! BOOKMARK NOT

DEFINED.LAMPIRAN 3 A : PERSONIL INTI, SUBPENYEDIA DAN PERALATANERROR! BOOKMARK NOT

DEFINED.



BAB VII. BENTUK DOKUMEN LAINNYA .....ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.LAMPIRAN 1 : SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ)ERROR! BOOKMARK

NOT DEFINED.LAMPIRAN 2 : SURAT PERINTAHMULAI KERJA..... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.LAMPIRAN 4 : JAMINAN UANGMUKA ................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

2Standar Dokumen Pengadaan Secara ElektronikJasa Konsultansi Badan Usaha


BAB I. UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya dan aturanturunannya.

B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagaiberikut :- Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu

diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olahpikir (brainware);

- HPS : Harga Perkiraan Sendiri;- Kemitraan/

Kerja SamaOperasi(KSO)

: kerjasama usaha antar penyedia yang masing-masingpihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggungjawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis;

- LDK : Lembar Data Kualifikasi;- Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan

pemilihan Penyedia Barang/Jasa;- LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit kerja

K/L/D/I yang dibentuk untuk menyelenggarakan sistempelayanan Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik;

- Aplikasi SPSE : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik(SPSE) berbasis web yang terpasang di server LPSE yang dapatdiakses melalui website LPSE.

- Form Isian Elektronik : tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafisberisi komponen isian yang dapat diinput olehpengguna aplikasi

- Form Isian ElektronikData Kualifikasi : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang digunakan

penyedia barang/jasa untuk menginputkan dan mengirimkan datakualifikasi

E-Selek : Proses seleksi umum dengan tahapan sesuai Perpres 54/2010beserta perubahannya dan aturanan turunannya. Semua istilahseleksi pada dokumen ini merujuk pada pengertian e-seleksi

C. Seleksi Umum dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimanayang tercantum dalam LDK.

D. Seleksi Umum ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badanusaha atau Kemitraan/KSO.

E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Seleksi Umum dengan prakualifikasi melaluialamat website [Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/ Institusi], papanpengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE.



BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI

Pengumuman Seleksi tercantum dalam pada aplikasi SPSE



BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM1. Peserta

Kualifikasi1.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh

semua peserta yang berbentuk badan usaha(perusahaan/koperasi) atau Kemitraan/KSO.

1.2 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukanKemitraan/KSO, baik dengan perusahaannasional maupun asing maka peserta harusmemiliki perjanjian Kemitraan/Kerja SamaOperasi yang memuat persentaseKemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakiliKemitraan/KSO tersebut.

1.3 Peserta Kemitraan/KSO dilarang untukmengubah Perjanjian Kemitraan/Kerja SamaOperasi.

2. LaranganKorupsi, Kolusi,dan Nepotisme(KKN),Persekongkolanserta Penipuan

2.1 Peserta dan pihak yang terkait denganpengadaan ini berkewajiban untuk mematuhietika pengadaan dengan tidak melakukantindakan sebagai berikut:a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja

ULP dalam bentuk dan cara apapun, untukmemenuhi keinginan peserta yangbertentangan dengan Dokumen Kualifikasi,dan/atau peraturan perundang-undangan;

b. melakukan persekongkolan dengan pesertalain untuk mengatur hasil seleksi, sehinggamengurangi/menghambat/memperkecil/meniadakan persaingan yang sehat dan/ataumerugikan pihak lain; dan/atau

c. membuat dan/atau menyampaikandokumen dan/atau keterangan lain yangtidak benar untuk memenuhi persyaratandalam Dokumen Kualifikasi ini.

2.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakansebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atasdikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut:a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari

proses kualifikasi, atau pembatalan



kelulusan kualifikasi;b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;c. gugatan secara perdata; dan/ataud. pelaporan secara pidana kepada pihak

berwenang.2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja ULP

kepada PA/KPA.3. Larangan

PertentanganKepentingan

3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi,dan perannya, menghindari dan mencegahpertentangan kepentingan para pihak yangterkait baik secara langsung maupun tidaklangsung.

3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimanadimaksud pada angka 3.1 diatas antara lainmeliputi:a. Dalam satu badan usaha, anggota Direksi

atau Dewan Komisaris sebagai anggotaDireksi atau Dewan Komisaris padaBadan Usaha lainnya yang menjadipeserta pada Seleksi yang sama;

b. Konsultan perencana/pengawasbertindak sebagai pelaksana PekerjaanKonstruksi yang direncanakannya/diawasinya, kecuali dalam pelaksanaanKontrak Pengadaan PekerjaanTerintegrasi;

c. Konsultan manajemen konstruksiberperan sebagai Konsultan Perencanadan/atau Konsultan Pengawas;

d. pengurus koperasi pegawai dalam suatuK/L/D/I atau anak perusahaan padaBUMN/BUMD yang mengikutiPengadaan Barang/Jasa dan bersaingdengan perusahaan lainnya, dilarangmerangkap sebagai anggota ULP/PejabatPengadaan atau pejabat yang berwenangmenetapkan pemenang Seleksi.

e. PA, KPA, PPK, anggota Pokja ULPdan/atau pejabat lainnya yangberwenang, baik langsung maupun tidaklangsung mengendalikan atau



menjalankan perusahaan peserta;f. hubungan antara 2 (dua) perusahaan

yang dikendalikan, baik langsungmaupun tidak langsung oleh pihak yangsama yaitu lebih dari 50% (lima puluhperseratus) pemegang saham dan/atausalah satu pengurusnya sama.

3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi pesertakecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I.

4. Satu DataKualifikasi tiapPeserta

Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupunsebagai anggota kemitraan/KSO hanyadiperbolehkan untuk menyampaikan satu DataKualifikasi.

5. BerlakunyaKualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaanyang disebut dalam LDK.

6. Biaya Kualifikasi 6.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untukmengikuti kualifikasi ini.

6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab ataskerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.

B. DOKUMEN KUALIFIKASI7 Isi Dokumen

Kualifikasi7.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi :

a. Umum;b. Pengumuman prakualifikasic. Instruksi Kepada Peserta;d. Lembar Data Kualifikasi;e. Pakta Integritas (untuk KSO);f. Isian Data Kualifikasi;g. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;i. [Bentuk perjanjian Kemitraan/Kerja sama

Operasi (KSO).]7.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi

Dokumen Kualifikasi ini. Kelalaian menyampaikanketerangan yang disyaratkan dalam DokumenKualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta.



8 BahasaDokumenKualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensitertulis dalam proses kualifikasi menggunakan BahasaIndonesia.

9 PemberianPenjelasan(apabiladiperlukan)

9.1 Pemberian penjelasan dilakukan secara onlinemelalui aplikasi SPSE sesuai jadwal dalamaplikasi SPSE.

9.2 Ketidakikutsertaan peserta pada saat pemberianpenjelasan tidak dapat dijadikan dasar untukmenolak/menggugurkan penawaran.

9.3 Apabila diperlukan Pokja ULP dapatmemberikan informasi yang dianggap pentingterkait dengan dokumen pengadaan.

9.4 Pokja ULP dapat memberikan penjelasanDokumen Kualifikasi melalui rapat penjelasan(apabila diperlukan).

9.5 Ketidakikutsertaan peserta pada saat pemberianpenjelasan tidak dapat dijadikan dasar untukmenolak/menggugurkan penawaran

9.6 Apabila diperlukan Pokja ULP dapatmemberikan informasi yang dianggap pentingterkait dengan dokumen kualifkasi.

9.7 Pokja ULP menjawab setiap pertanyaan yangmasuk, kecuali untuk substansi pertanyaan yangtelah dijawab.

9.8 Apabila diperlukan Pokja ULP pada saatberlangsungnya pemberian penjelasan dapatmenambah waktu batas akhir tahapan tersebutsesuai dengan kebutuhan.

9.9 Dalam hal waktu tahap penjelasan telahberakhir, Penyedia Jasa Konsultansi tidak dapatmengajukan pertanyaan namun Pokja ULPmasih mempunyai tambahan waktu untukmenjawab pertanyaan yang masuk pada akhirjadwal.



9.10 Apabila diperlukan, Pokja ULP dapatmemberikan penjelasan (ulang).

9.11 kumpulan tanya jawab pada saat pemberianpenjelasan dalam aplikasi SPSE merupakanBerita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP).

10 PerubahanDokumenKualifikasi

10.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaianDokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapatmengubah Dokumen Kualifikasi denganmenetapkan Adendum.

10.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakanbagian yang tidak terpisahkan dari DokumenKualifikasi dan disampaikan kepada semuapeserta.

10.3 Pokja ULP dapat mengumumkan AdendumDokumen kualifikasi dengan cara mengunggah(upload) file adendum dokumen kualifikasimelalui aplikasi SPSE paling lambat 2 (dua) harisebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi.Apabila Pokja ULP akan mengunggah (upload)file adendum Dokumen Kualifikasi kurang dari2 (dua) hari sebelum batas akhir pemasukanData kualifikasi, maka Pokja ULP wajibmengundurkan batas akhir pemasukan Datakualifikasi.

10.4 Peserta dapat mengunduh (download) fileAdendum Dokumen Kualifikasi (apabila ada)melalui aplikasi SPSE.

10.5 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhirwaktu pemasukan/penyampaian DataKualifikasi apabila ada Adendum DokumenKualifikasi.

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

11 Bentuk DataKualifikasi

Data Kualifikasi yang disampaikan oleh pesertaberupa Data Kualifikasi yang telah diisi pada formisian elektronik data kualifikasi pada aplikasi SPSE



12 PaktaIntegritas

12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegahdan tidak melakukan dan akan melaporkanterjadinya Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme(KKN), serta akan mengikuti prosespengadaan secara bersih, transparan, danprofesional.

12.2 Dengan mendaftar sebagai peserta pada suatupaket pekerjaan melalui aplikasi SPSE, makapeserta telah menandatangani PaktaIntegritas, kecuali untuk penyedia barang/jasayang melakukan Kemitraan/Kerja SamaOperasi (KSO), badan usaha yang ditunjukmewakili Kemitraan/Kerja Sama Operasi(KSO) wajib menyampaikan pakta integritasmelalui fasilitas unggahan lainnya pada formisian elektronik data kualifikasi di aplikasiSPSE.

13 Pengisian DataKualifikasi

13.1 Pengisian Data Kualifikasia. Data kualifikasi disampaikan melalui form

isian elektronik kualifikasi yang tersediapada aplikasi SPSE;

b. Jika form isian elektronik kualifikasi yangtersedia pada aplikasi SPSE belummengakomodir datakualifikasi yangdisyaratkan Pokja ULP, maka datakualifikasi tersebut diunggah (upload)pada fasilitas pengunggahan lain yangtersedia pada aplikasi SPSE;

c. Dengan mengirimkan data kualifikasisecara elektronik, peserta menyetujuipernyataan sebagai berikut:1) yang bersangkutan dan manajemennya

tidak dalam pengawasan pengadilan,tidak pailit, dankegiatan usahanyatidak sedang dihentikan;

2) yang bersangkutan berikut pengurusbadan usaha tidak masuk dalam daftarhitam;

3) yang bertindak untuk dan atas namabadan usaha tidak sedang dalammenjalani sanksi pidana;

4) data kualifikasi yang diisikan benar,

10



dan jika dikemudian hari ditemukanbahwa data/dokumen yangdisampaikan tidak benar dan adapemalsuan, maka direkturutama/pimpinan perusahaan, ataukepala cabang, atau pejabat yangmenurut perjanjian kerja sama berhakmewakili badan usaha yang bekerjasama dan badan usaha yang diwakilibersedia dikenakan sanksi administratif,sanksi pencantuman dalam daftarhitam, gugatan secara perdata,dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihakberwenang sesuai dengan ketentuanperaturan perundang undangan.

5) pimpinan dan pengurus badan usahabukan sebagai pegawai K/L/D/I ataupimpinan dan pengurus badan usahasebagai pegawai K/L/D/I yang sedangmengambil cuti diluar tanggunganK/L/D/I.

6) pernyataan lain yang menjadi syaratkualifikasi yang tercantum dalamdokumen pengadaan

d. Untuk penyedia barang/jasa yangberbentuk konsorsium/kemitraan/bentukkerjasama lain, pemasukan kualifikasidilakukan oleh badan usaha yang ditunjukmewakili konsorsium/kemitraan/bentukkerjasama lain.

e. Dokumen penawaran disampaikan dalambentuk file yang diunggah (upload)melalui aplikasi SPSE atauApendo/Spamkodok;

13.2 Peserta berkewajiban untuk menyetujui PaktaIntegritas dan mengisi form isian elektronikdata kualifikasi dalam aplikasi SPSE.

12.3 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggaptelah disetujui dan ditandatangani olehpeserta pengadaan, kecuali untuk penyediabarang/jasa yang melakukan Kemitraan/KerjaSama Operasi (KSO) Pakta Integritas dan danData Kualifikasi ditandatangani oleh pejabat

11



D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI14 Penyampaian

DataKualifikasi

14.1 Data Kualifikasi dikirimkan oleh Pesertapemilihan kepada Pokja ULP melalui form isianelektronik data kualifikasi pada aplikasi SPSE.

14.2 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi melaluiaplikasi SPSE kepada Pokja ULP sesuai jadwalyang ditetapkan.

14.3 Apabila berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi,Pokja ULP menganggap ada kekurangan datakualifikasi maka Pokja ULP meminta kepadapeserta untuk melengkapi kekurangan datatersebut dan peserta memenuhi permintaanPokja ULP tersebut paling lambat sebelum batasakhir pemasukan data kualifikasi.

14.4. Peserta dapat mengirimkan kekurangan datakualifikasi sebagaimana dimaksud pada angka14.3 melalui fasilitas pengiriman data kualifikasiyang tersedia pada aplikasi SPSE.

15 DataKualifikasi

15.1 Data Kualifikasi harus disampaikan melaluiaplikasi SPSE kepada Pokja ULP paling lambatpada waktu yang ditentukan oleh Pokja ULP.

15.2 Setelah batas akhir waktu pemasukan DataKualifikasi, aplikasi SPSE menolak setiap DataKualifikasi yang akan dikirim

E. EVALUASI KUALIFIKASI16 Pembukaan

DataKualifikasi

Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat DataKualifikasi diterima Pokja ULP pada aplikasi SPSE.

17 Evaluasi 17.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Data

yang menurut perjanjian Kemitraan/KerjaSama Operasi berhak mewakiliKemitraan/KSO.

12



Kualifikasi Kualifikasi yang dikirimkan melalui form isianelektronik data kualifikasi, yang terdiri dari:a. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi

yang dilakukan dengan Sistem Gugur; danb. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang

dilakukan dengan Sistem Nilai untukmenghasilkan Calon Daftar Pendek.

17.2 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuaidengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.

17.3 Apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasikurang dari 3 (tiga) peserta untuk Seleksi makaprakualifikasi dinyatakan gagal.

17.4 Pokja ULP menginputkan hasil evaluasikualifikasi pada aplikasi SPSE

18 PembuktianKualifikasi

18.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadappeserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek.

18.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan di luar aplikasiSPSE (offline) dan dilakukan terhadap pesertayang lulus evaluasi kualifikasi

18.3 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan caramelihat dokumen asli atau rekaman yang sudahdilegalisir oleh pihak yang berwenang danmeminta rekamannya.

18.4 Dalam tahap pembuktian kualifikasi, Pokja ULPtidak perlu meminta seluruh dokumen kualifikasiapabila penyedia barang/jasa sudah pernahmelaksanakan pekerjaan yang sejenis, samakompleksitasnya pada instansi yangbersangkutan

18.5 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atauverifikasi kepada penerbit dokumen, apabiladiperlukan.

18.6 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukanpemalsuan data, peserta digugurkan, badan

13



usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalamDaftar Hitam.

18.7 Apabila peserta yang lulus pembuktiankualifikasi, kurang dari 3 (tiga) maka seleksidinyatakan gagal

18.8 Apabila calon pemenang, calon pemenangcadangan 1 dan/atau calon pemenang cadangan2 (apabila ada) yang tidak hadir dalampembuktian kualifikasi dengan alasan yang tidakdapat dipertanggungjawabkan dianggapmengundurkan diri, maka peserta dikenakansanksi:

a) dibatalkan sebagai calon pemenang; danb) dimasukan dalam daftar hitam.

18.9 Apabila calon pemenang, calon pemenangcadangan 1 dan/atau calon pemenang cadangan2 (apabila ada) mengundurkan diri denganalasan yang tidak dapat dipertanggungjawabkanmaka peserta dikenakan sanksi:a) dibatalkan sebagai calon pemenang; danb) dimasukan dalam daftar hitam.

F. HASIL KUALIFIKASI19 Penetapan

HasilKualifikasi

19.1. Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasidimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam DaftarPendek (shortlist), untuk Seleksi Umum palingkurang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima)peserta dari daftar peserta yang telah luluspembuktian kualifikasi berdasarkan urutanperingkat terbaik.

19.2. Pokja ULP menginputkan daftar pendeksebagaimana dimaksud pada angka 19.1 padaaplikasi SPSE.

19.3. Apabila peserta yang lulus pembuktiankualifikasi, untuk Seleksi Umum kurang dari 3(tiga), maka seleksi dinyatakan gagal.

20 Pemberitahuan dan

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULPdiberitahukan kepada seluruh peserta dan diumumkan

14



PengumumanHasilKualifikasi

oleh Pokja ULP melalui alamat aplikasi SPSE padawebsite sebagaimana yang tercantum dalam LDK danpapan pengumuman resmi untuk masyarakat.

21 SangghanKualifikasi(apabiladiperlukan)

21.1 Peserta seleksi yang memasukkan DokumenKualifikasi dapat menyampaikan sanggahansecara elektronik melalui aplikasi SPSE atas ataspenetapan hasil kualifikasi kepada Pokja ULPdalam waktu 5 (lima) hari kalender setelahpengumuman hasil kualifikasi, disertai buktiterjadinya penyimpangan, dan dapatditembuskan secara offline kepada PPK, PA/KPA,dan APIP sebagaimana tercantum dalam LDK.

21.2 Sanggah yang diajukan oleh peserta yang tidakmemasukkan data kualifikasi dianggapsanggahan tersebut tidak memenuhi syarat.

21.3 Sanggahan diajukan oleh peserta apabila terjadipenyimpangan prosedur meliputi:a. penyimpangan terhadap ketentuan dan

prosedur yang diatur dalam PeratuanPresiden Peraturan Presiden No. 54 Tahun2010 tentang Pengadaan Barang/JasaPemerintah beserta perubahannya danaturan turunannya serta yang telahditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi;

b. rekayasa tertentu sehingga menghalangiterjadinya persaingan usaha yang sehat;dan/atau

c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULPdan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

21.4 Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulisatas semua sanggahan paling lambat 5 (lima)hari kalender setelah menerima surat sanggahan.

21.5 Apabila sanggahan dinyatakan benar makaPokja ULP menyatakan seleksi gagal.

21.6 Sanggahan yang disampaikan tidak melaluiaplikasi SPSE (offline) bukan dikarenakanadanya keadaan kahar atau gangguan teknis,disampaikan kepada kepada PA/KPA, PPK atau

15



atau bukan kepada Pokja ULP ataudisampaikan diluar masa sanggah, dianggapsebagai pengaduan dan tetap harusditindaklanjuti.

21.7 Dalam hal terjadi keadaan kahar atau gangguanteknis yang menyebabkan peserta pemilihantidak dapat mengirimkan sanggahan secaraonline melalui aplikasi SPSE dan/atau Pokja ULPtidak dapat mengirimkan jawaban sanggahsecara online melalui aplikasi SPSE makasanggahan dapat dilakukan diluar aplikasi SPSE(offline).

22 KualifikasiUlang

22.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasikurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi makadilakukan pengumuman ulang prakualifikasiuntuk mencari peserta baru selain peserta yangtelah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yangsudah lulus penilaian kualifikasi tidak perludilakukan penilaian kembali, kecuali adaperubahan Dokumen Kualifikasi.

22.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata pesertayang lulus kualifikasi berjumlah kurang dari 3(tiga) maka Pokja ULP melanjutkan prosesseleksi.

23 Pengunduhan(download)DokumenPemilihanbagi Pesertayang Lulus

Peserta yang masuk dalam daftar pendek dapatmengunduh (download) Dokumen Pemilihan untukmemasukkan penawaran.

16



BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP : Pokja Jasa KonsultansiPekerjaan Masterpal Pelabuhan PokaiAlamat Pokja ULP : Jl. Raya Tuapejat Km. 7Kec. Sipora UtaraAlamat Website :Alamat Website LPSE : lpse.mentawaikab.go.idNama paket pekerjaan : Masteplan Pelabuhan Pokai

B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: DAUTahun Anggaran 2015

C. Jadwal PraKualifikasi

Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE

D. PersyaratanKualifikasi

1. peserta harus memiliki surat izin usaha JasaKonsultansi, SBU Non Konstruksi JasaKonsultansi Jasa Studi, Penelitian dan BantuanTeknik dengan Sub Layanan Studi PerencanaanUmum (1.SI.03).

2. tidak masuk dalam daftar hitam;3. memiliki NPWP dan telah memenuhi

kewajiban pajak tahun terakhir (SPT Tahunan);

4. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaansebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurunwaktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swastatermasuk pengalaman subkontrak;

5. memiliki pengalaman pada pekerjaan JasaKonsultansi Jasa Studi, Penelitian dan BantuanTeknik dengan Sub Layanan Studi PerencanaanUmum, dengan total bobot penilaian sebesar100%, terdiri dari :a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan

bobot 40 %;b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis

yang pernah diselesaikan dengan nilaipekerjaan yang akan dikompetisikan denganbobot _45 %;

17



c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yangsama pada tingkat Kabupaten/Kota denganbobot 10 %;

d. Domisili Perusahaan Induk (tingkatProvinsi/Kabupaten/Kota, kecuali ProvinsiDKI Jakarta) dengan bobot 5 %;

e. jumlah a), b), c), dan d)sama dengan 100%.

6. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas /peralatan / perlengkapan untuk melaksanakanpekerjaan Jasa Konsultansi ini, yaitu:________[sebutkan fasilitas / peralatan /perlengkapan minimum yang diperlukan untukmelaksanakan pekerjaan Jasa Konsultansi yangdimaksud, termasuk yang bersifat khusus / spesifik/ berteknologi tinggi]. (apabila diperlukan)

E. SanggahanKualifikasi (apabiladiperlukan):

1. Sanggahan disampaikan melalui aplikasi SPSE.2. Tembusan sanggahan dapat disampaikan di

luar aplikasi (offline) ditujukan kepada :a. PPK Pekerjaan Masterplan Pelabuhan

Pokaib. PA/KPA Pekerjaan Masterplan Pelabuhan

Pokaic. APIP Kabupaten Kepulauan Mentawai

18



BAB V. PAKTA INTEGRITAS

[Pakta Integritas Integritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan]Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka

peserta telah menyetujui dan menandatangani pakta integritas

19



[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan]PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]Jabatan : __________Bertindakuntuk dan atasnama

: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan______________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]No. Identitas : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]Jabatan : __________Bertindakuntuk dan atasnama

: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_______________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan]dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isisesuai dengan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi] denganini menyatakan bahwa:1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITASini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksipencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/ataudilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun][Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia][tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

20



[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI

Isian Data Kualifikasi bagi Peserta selain anggota Kemitraan/KSOberbentuk Form Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada

aplikasi SPSE

21



[FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK KEMITRAAN/KSO]Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[diisi nama wakil sah badan usaha]No. Identitas : __________[diisi dengan no.KTP/SIM/paspor]Jabatan : ____________[diisi sesuai jabatan]Bertindak untukdan atas nama

: ___________________[diisi nama badan usaha]

Alamat : ________________Telepon/Fax : ________________Email : ________________menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:1. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/

koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dantanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian KerjaSama Operasi. Jika Kemitraan, maka ditambah Surat PerjanjianKemitraan/Kerja Sama Operasi.];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yangsedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Sayamerupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggunganK/L/D/I];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsungdalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidakdalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanyatidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidakmasuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut

22



A. Data Administrasi

1. Nama (Badan Usaha) :_________

2. Status : Pusat Cabang

3.Alamat Kantor Pusat : __________No. Telepon : __________No. Fax : __________E-Mail : __________

4.Alamat Kantor Cabang : __________

______________________________

No. Telepon :No. Fax :E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasia. Nomor : __________b. Tanggal : __________c. Nama Notaris : __________d. Nomor Pengesahan

Kementerian Hukum danHAM(untuk yang berbentuk PT)

: __________

2. Perubahan Terakhir AktePendirian/Anggaran Dasara. Nomor : __________b. Tanggal : __________c. Nama Notaris : __________d. Nomor Persetujuan

Kementerian Hukum danHAM(untuk yang berbentuk PT)

: __________

23



Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam BadanUsaha

C. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha______ :

________________ Tanggal__________

2.Masa berlaku izin usaha : __________3. Instansi pemberi izinusaha

4.Kualifikasi Usaha5.Klasifikasi Usaha

: ____________________________________________________________________

D. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin____________ :

________________ Tanggal__________

2.Masa berlaku izin : __________3. Instansi pemberi izin : __________

E. Data Keuangan1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)

No. Nama No.IdentitasAlamat Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________b. Bukti Laporan Pajak Tahunterakhir :

No.__________tanggal__________

24



F. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No

Nama

Tgl/bln/thnlahir

TingkatPendidika

nKeahlian/Spesialisa

siPengalaman Kerja(tahun)

Kemampuan

ManajerialTahun

Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung[apabila diperlukan]

No.Jenis

Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jumlah KapasitasMerkdantipe

Tahunpembuatan

Kondisi(%)

LokasiSekarang

BuktiStatus

Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu10(Sepuluh) Tahun Terakhir

No.

NamaPaketPekerjaan

Bidang/Sub

BidangPekerjaa

n*)

Ringkasan

LingkupPekerjaa

n

Lokasi

PemberiTugas/Pejabat

PembuatKomitmen

KontrakTanggal Selesai

PekerjaanBerdasarkan

Nama

Alamat/Telepon

No /Tanggal

Nilai

Kontrak

BASerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

*) wajib diisi untuk konsultan konstruksi

25



J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir(untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).(Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajibmengisi tabel ini)

No.NamaPaketPekerja

an

RingkasanLingkupPekerjaan

Lokasi

PemberiTugas/Pejabat

PembuatKomitmen

KontrakTanggal Selesai

PekerjaanBerdasarkan

Nama

Alamat/Telepon

No /Tanggal Nilai Kontrak

BASerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No. NamaPekerjaanBidang/Sub

BidangPekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

KomitmenKontrak Progres Terakhir

Nama Alamat/TeleponNo/

TanggalNilai Kontrak

(Rencana)(%)

PrestasiKerja(%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya danpenuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwadata/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, makasaya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksipencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuanperundang-undangan.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

Penyedia

26



[rekatkan materai Rp 6.000,- dan tanda tangan](nama lengkap)

27



BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASII. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan/KSO mengikuti petunjuk dan

penggunaan aplikasi SPSE (User Guide)II. Kemitraan/KSO

Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing masing anggotakemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing masingkualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasisebagai berikut:

A. Administrasi1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mail kantor pusat yang

dapat dihubungi.4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mail kantor cabang

badan usaha yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal, nama Notaris penerbit akta pendirianperusahaan/anggaran dasar koperasi, serta untuk badan usaha yang berbentukPerseroan Terbatas diisi nomor pengesahan Kementerian Hukum dan HAM.

2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit Akta Perubahan terakhirbadan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapatperubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada pembuktiankualifikasi peserta menunjukkan asli dan memberikan salinan BuktiPemberitahuan dari Notaris selaku kuasa Direksi yang telah diajukan melaluiSisminbakum atas Akta Perubahan terakhir.

C. Pengurus Badan Usaha1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan usaha,

apabila berbentuk Perseroan Terbatas.2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.

D. Izin UsahaJenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan perturan perundang-undangan.Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing disesuaikan dengan praktek bisnisinternasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa.Tabel Izin Usaha1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.4. Diisi dengan kualifikasi usaha5. Diisi dengan klasifikasi usaha

28



E. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku surat izin.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

F. Data Keuangan1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/paspor, alamat pemilik saham/persero, dan

persentase kepemilikan saham/persero.2. Pajak

a. Diisi NPWP badan usaha.b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT

Tahunan.[Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2, dikecualikan untukpenyedia asing (khusus untuk International Competitivie Bidding)].

G.Data Personalia (Tenaga ahli tetap)Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan(SLTP/SLTA/S1/S2/S3),jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lamapengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Suratketerangan terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenagaahli/teknis yang diperlukan.

H.Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (jika disyaratkan oleh Pokja ULP)Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merek dan tipe, tahunpembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan statuskepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-masingfasilitas/peralatan/perlengkapan. Bukti Status kepemilikan harus dapat ditunjukkanpada waktu Pembuktian Kualifikasi.

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh)Tahun Terakhir dengan Subbidang Paket Pekerjaan yang DikompetisikanDiisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yangdipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepondari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak,tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara serahterima, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

J. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 (empat) Tahun Terakhir(untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, namadan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggaldan nilai kontrak, serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasikerja terakhir, untuk Penyedia yang telah berdiri kurang dari 3 tahun atau lebih.Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

K. Data Pekerjaan yang sedang DilaksanakanDiisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi tempatpelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat

29



Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progresmenurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir.

30



Surat Perjanjian Kemitraan/KSO

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN /KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________ yangpembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal_____________ 20___, maka :_______________________________________ [nama peserta 1],_______________________________________ [nama peserta 2],_______________________________________ [nama peserta 3],_______________________________________ [dan seterusnya],bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalambentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,1. Secara bersama-sama:

a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah_______________________

b. Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagai perusahaanutama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untukdan atas nama kemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baiksecara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuandokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),_________________________________________ dan seterusnya.

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuaisharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian darikemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masapenawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulisterlebih dahulu dari Pokja ULP atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) danpersetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota kemitraan/KSOakan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari

C O N T O H

31



perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tandaterima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat,teleks, dan lain-lain.

6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada_________________________________ [nama wakil peserta yang diberi kuasa] dalamkedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan___________________[nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari___________________[nama peserta 2], ___________________ [nama peserta 3]___________________[dan seterusnya] sehubungan dengan substansi dan semuaketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani.

7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak

dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-

masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tandatangan di ___________________ pada hari ______________ tanggal ______________bulan ______________ , tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)dan seterusnya

(______________)

32



Catatan :Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertassegel/bermaterai.

33



BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yang terdiri dari:1. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur;

dan2. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk

menghasilkan Calon Daftar Pendek.B. Penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai

berikut:1. data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi

disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operasiberhak mewakili Kemitraan/KSO;

2. memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;3. perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksiyang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalanisanksi pidana;

4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftarhitam;

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir(SPT Tahunan)[Persyaratan perpajakan dikecualikian untuk Penyedia asing (khusus untukInternational Competitive Bidding)];

6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansidalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintahmaupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

7. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang

diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;10. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO:

a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuatpersentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut;

b. evaluasi persyaratan administrasi kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 9dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja SamaOperasi/kemitraan;

11. memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatankhusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabiladisyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra, persyaratan ini disyaratkan bagiperusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat ataupersyaratan lainnya tersebut;

12. [bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukan kemitraan/kerjasama operasi, harus membuat Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi]

C. Peserta yang memenuhi Persyaratan Administrasi Kualifikasi dilanjutkan denganmelakukan Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi.

34



D.Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Persyaratan Administrasi Kualifikasi makaseleksi dinyatakan gagal.

E. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian pengalamanperusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara serta kedudukanpeserta sebagai berikut:1. Pengalaman pada pekerjaan sejenis;

Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sesuaidengan yang dipersyaratkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf D angka2 Jumlah paket pengalaman perusahaan yang paling banyak dijadikanpembanding untuk mendapatkan nilai. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobotyang ditentukan dalam LDK. Rumusan penghitungan sebagai berikut:NP X = 100 Bobot Sub UnsurKeterangan:X = Nama perusahaan peserta kualifikasiNP = Nilai PengalamanJPP = Jumah Pengalaman Perusahaan

Contoh :Nama

PerusahaanJumlah PaketPengalaman

SejenisBobot

(40-55%)Nilai Pengalaman

1 2 3 4

PT. A 20 40% 2040 100 40%= 20PT. B 10 40% 1040 100 40%= 10PT. C 40

(tertinggi)40% 4040 100 40%= 40

2. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikan dengan nilaipekerjaan yang akan dikompetisikan, dihitung berdasarkan nilai kontrak tertinggi.Nilai kontrak kontrak tertinggi yang sama degan atau lebih besar dari HPS diberinilai maksimal dan tetap (dapat dikonversi berdasarkan nilai pada saat pekerjaan

35



dilaksanakan). Nilai kontrak yang kurang dari HPS, diberi nilai dengan caramembandingkan nilai kontrak tersebut dengan nilai HPS paket pekerjaan.Rumusan perhitungan sebagai berikut:a) Untuk nilai kontrak tertinggi lebih besar atau sama dengan HPS.= ( 100)b) Untuk nilai kontrak kurang dari HPS.= 100 Keterangan :NKPS = Nilai Kesesuaian Pekerjaan Sejenis

Contoh :HPS = Rp 500.000.000,-

NamaPerusahaan

NPT(Rp)

Bobot(35-45%)

NKPS

1 2 3 4PT. A 1.000.000.000 45% 45PT. B 550.000.000 45% 45PT. C 400.000.000 45% 36

3. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkat Kabupaten/Kota;Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sesuai padatingkat Kabupaten/Kota. Jumlah paket pengalaman perusahaan yang palingbanyak pada tingkat Kabupaten/Kota tersebut, dijadikan pembanding untukmendapatkan nilai. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukandalam LDK. Rumusan penghitungan sebagai berikut:= 100 Keterangan:X = Nama perusahaanNPL = Nilai Pengalaman di LokasiJPPL = Jumlah Pengalaman Perusahaan di Lokasi

36



Contoh :a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, yang berada di Provinsi Y.

NamaPerusahaan

Jumlah PaketPengalamanSejenis pada

Kabupaten/Kota__________

Bobot(5-15%)

Nilai PengalamanSejenis pada

Kabupaten/Kota(NPL)

1 2 3 4

PT. A 10(tertinggi)

10% 1010 100 10% = 10PT. B 6 10% 610 100 10% = 6PT. C 8 10% 810 100 10% = 8

b) Lokasi pekerjaan di wilayah Provinsi DKI JakartaUntuk jumlah paket pengalaman sejenis di wilayah Provinsi DKI Jakarta, tidakdibedakan wilayah administrasi di bawahnyanya.

NamaPerusahaan

Jumlah PaketPengalamanSejenis di

Provinsi DKIJakarta

Bobot(5-15%)

Nilai PengalamanSejenis pada

Kabupaten/Kota(NPL)

1 2 3 4

PT. A 10(tertinggi)

10% 1010 100 10% = 10PT. B 6 10% 610 100 10% = 6PT. C 8 10% 810 100 10% = 8

4. Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota, kecuali Provinsi DKIJakarta).

37



Contoh:a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, Provinsi Y.

NamaPerusahaan

DomisiliPerusahaan

IndukBobot(5%)

Nilai Domisili(Bobot x 100)

1 2 3 4PT. A Provinsi Y 5% 5PT. B Kabupaten X 5% 5PT. C Provinsi DKI 5% 0

b) Lokasi pekerjaan di Kota Jakarta Pusat, Provinsi DKI Jakarta tidak perludiberikan bobot penilaian.

NamaPerusahaan

DomisiliPerusahaan

IndukBobot(0%)

Nilai Domisili(Bobot x 100)

1 2 3 4PT. A Provinsi Y 0% 0PT. B Kabupaten X 0% 0PT. C Provinsi DKI 0% 0

5. Jumlah bobot 1, 2, 3, dan 4 sama dengan 100%Contoh:

NamaPerusahaan

NilaiPengalama

nNKPS Nilai

PengalamanSejenis padaKabupaten/K

ota

NilaiDomisili*)

Total

Bobot40%

Bobot45%

Bobot 10% Bobot 5% 100%

1 2 3 4 5 6PT. A 20 45 10 5 80PT. B 10 45 6 5 66PT. C 40 36 8 0 84

*) Lihat contoh pada angka 4 huruf a)F. Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon Daftar

Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.

38



G.Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis kualifikasi maka seleksidinyatakan gagal.

H. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada DokumenKualifikasi dengan data kualifikasi peserta yang tercantum pada aplikasi SPSE dalamhal:1. kelengkapan Data Kualifikasi; dan2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.

I. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan,peserta diminta untuk membayar denda materai sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan.

J. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapatmeminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak bolehmengubah substansi Data Kualifikasi yang telah dikirmkan melalui aplikasi SPSE.

K. Evaluasi Kualifikasi belum merupakan kompetisi maka data kualifikasi yang kurangdapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Data Kualifikasi.

Dok Pra Ulang

Documents

Transcript of Dok Pra Ulang