TEHNIK / MODELDOKUMENTASI KEPERAWATAN

Oleh :Nunuk Sri Purwanti, SKp, MKes

Source Oriented Record (SOR) (Catatan yang beorientasi pada Sumber)

• Setiap anggota tim kesehatan membuat sendiri catatan hasil observasinya

• Setiap anggota tim melaksanakan tindakan tanpa tergantung pd anggota tim yg lain

• Formulir pencatatannya terpisah (dr, Ns, Lab,)

• Catatan perawatan diisi dg pelaksanaan p’berian pengobatan berdasar terapi yg ditentukan dokter

• Catatan lain yg ada dalam lembaran grafik, tentang : T, N, TD, RR Dgn kegiatan yg terbagi2, klien dg masalahnya sendiri dapat perhatian yg tidak terkoordinir

• SOR bagi dokter yg sering dilakukan perawat:– Format utk rawat inap– Format ket alergi– Format pesanan dokter status pasien

SOR terdiri dari 5 (lima) komponen:

1. Lembar penerimaan berisi biodata2. Lembar order dokter3. Lembar riwayat penyakit4. Catatan perawat5. Catatan dan laporan khusus

Secara umum, SOR merupakan catatan yg berisi :1. Catatan dr dokter2. Formulir grafik3. Format pemberian obat4. Format catatan perawat5. Riwayat penyakit/perawatan/pemeriksaan6. Perkembangan pasien7. Format pemeriksaan laboratorium, x-Ray, dll8. Formulir masuk RS9. Formulir utk operasi ditandatangani oleh

pasien/keluarga

Secara khusus, SOR merupakan catatan yg berisi :

1. Riwayat sosial identitas2. Therapy3. Konsultasi/rujukan4. Format operasi, pemeriksaan khusus.5. Formulir catatan TD, intake-output cairan, dll

Keuntungan & Kerugian P’gunaan SOR

Keuntungan :1. Penyajian data berurutan mudah

diindentifikasi2. Memudahkan perawat dalam pencatatan

(bebas)3. Format menyederhanakan proses

pencatatan pd pengkajian – evaluasi klien

Keuntungan & Kerugian P’gunaan SOR (lanjutan…)

Kerugian :1. Potensial trjadi fragmentasi data krn tidak

berdasarkan urutan waktu2. Kesulitan pencarian data sebelumnya, tanpa

harus mengulang pd awal 3. Superfisial pencatatan tanpa data yg jelas4. Perlu data dari banyak sumber tentukan

masalah & tindakan5. Perlu waktu lebih banyak6. Data berurutan menyulitkan

interpretasi/analisa7. Perkembangan klien sulit dimonitor

Problem Oriented Record (POR) (Catatan yang beorientasi pada masalah)

Merupakan alat yg efektif guna m’dokumentasikan sistem yan kes/kep yang berorientasi pada klien

dapat digunakan oleh multidisiplin dg m’aplikasikan pendekatan pemecahan masalah

mengarahkan ide2 & pemikiran anggota tim

mengarahkan ide2 & pemikiran anggota tim :

Saling kemukakan pandangan Mengenal problem klien jelas Bantu perencanan Membantu pelayanan kep sebaik2nya Saling komunikasi tentang keadaan klien

SOR DIKEMBANGKAN: POR• Merup pendekatan pelayanan klien secara

menyeluruh dg masalahnya• Diciptakan & dipopulerkan oleh DR. Lawrence

Weed (1960)• s/ pendekatan yg memadukan asuhan yg

diberikan oleh bermacam2 pemberi pelayanan & mencatat ke dalam satu formulir yg sama

• Penekanannya tidak pada siapa yg memberi pelayanan, tapi pd masalah Untuk apa asuhan kesehatan klien itu diberikan.

• DR Lawrence Weed menggunakan pendekatan ini bagus:

– Klien rawat jalan/inap– Pelayanan preventif – rehabilitatif– Perawatan anak– Kesehatan jiwa, dll

Keuntungan & Kerugian P’gunaan POR

Keuntungan :1. Fokus catatan askep: proses penyelesaian

masalah klien2. Kontinyuitas 3. Data disusun berdasarkan masalah yg

spesifik4. Daftar masalah merup “checklist”

m’bantu m’ingatkan perawat : perhatian

Keuntungan & Kerugian P’gunaan POR (lanjutan)

Kerugian :1. Pendekatan pengobatan yg negatif2. Timbul kebingungan jika setiap hal masuk

dalam daftar masalah3. SOAPIER timbul pengulangan yg tidak

perlu4. Perawatan yg rutin ‘terabaikan’, jika

flowsheet tidak tersedia5. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi

dengan rencana tindakan kep

Ada 4 komponen dasar yg selalu digunakan dalam POR :

1. Data dasar (Data Base)2. Penjelasan Masalah (Problem List)3. Perencanaan pendahulusn (Initial Plan)4. Catatan Perkembangan (Progress Note)

URUTAN2 Komponen tsb “penting”Krn menunjukan urutan yg berkesinambungan yg seharusnya dicatat

1. DATA DASAR Objektif & SubyektifMerup kumpulan informasi dari & tentang klien sejak pertama kali diterima tenaga kesehatan. data fisiologis, sosial & emosional, klien rawat inap, data base meliputi :

• Keluhan utama• Keadaan sakit kini & lampau• Pemeriksaan fisik & test diagnosa pendahuluan• Riwayat kep, observasi gaya hidup & respon KlienSumber : klien, keluarga & sumber lain

2. Problem List Uraian ttg aspek utama kehidupan klien

yg memerlukan perhatian pemberi pelayanan

Merup hasil penafsiran dr data dasar or hasil analisa data yg dikumpulkan or hasil analisa dari perubahan data yg m’cerminkan keadaan/nilai tidak normal

Masalah Catat tanggal ditemukan & penyelesaiannya

Daftar Masalah Dx Kep dg urutan prioritas

Kerangka Pokok: menentukan & m’jamin kelangsungan perawatan yg

diberikan pd tiap shift

3. Initial Plan

o M’jelaskan langkah2 permulaan yg diambil utk mengatasi tiap masalah. Meliputi tindakan khusus, terapi dokter, test diagnosa, program pendidikan kes.

o Sedangkan perubahan/peningkatan dari rencana pendahuluan ditulis di catatan perkembangan serta trgantung dari masalah yg berkembang kemudian

3. Initial Plan (lanjutan)

Rencana Pendahuluan : Selaras dgn masalah Relevan : problem, diagnostik,

tindakan keperawatan, terapi & pendidikan kes

Perencanaan khusus dikembangkan utk tiap masalah oleh Lawrence Weed, dibagi menjadi 3 komponen yg terpisah :

1. Diagnostik :Rencana pemeriksaan lebih lanjut

identifikasi masalah yg belum jelas tentukan diagnosa yang lebih tepat

2. Perencanan / ManajemenTindakan yg langsung dilakukan dgn prosedur khusus

Program terapi, fisik, kep

3. Perencanan pendidikan kesehatanBagi klien ttg keadan sakitnya serta cara pengelolaannya

Rencana dokter & Perawat : saling menunjang

Mis: Pasien DM& memerlukan regulasi gizi

• Masalah kep bingung, khawatir lapar dg gizi yg diatur. Keluarga tidak boleh bawa makan

Contoh : Initial Plan• Menerangkan & perkenalkan waktu

makan, jumlah, lapor bila dirasakan terlalu lapar

• Jelaskan pada keluarga

4. CATATAN PERKEMBANGAN (Progres Note)

Identifikasi masalah klien &Rencana perawatan Implmentasi

RESPON KLIENdalam penanganan masalah harus dicatat

Catatan meliputi :Semua data/informasi yg relevan ttg respon klienMencakup semua catatan oleh orang2 yg terlibat dalam pelayanan

Dinyatakan :Problem dx keperawatan

dx medis

Lanjutan

4. CATATAN PERKEMBANGAN (Progres Note)

Merupakan uraian atau catatan

perkembangan keadaan klien, didasarkan kpd setiap masalah yg ditemui

Catatan perkembangan :• Membentuk putaran informasi dalam sistem

POR• Disusun menurut format spesial utk

m’dokumentasikan informasi• M’beri catatan kemajuan pasien, memacu

pemecahan masalah spesifik; Rencana, intervensi & evaluasi

Modifikasi Rencana & tindakan, mengikuti perubahan keadaan klien

Lanjutan

Utk mempermudah pendokumentasian perkembangan klien S O A P I E R

(Sbg kerangka Acuan)S : Data Subyektif,

Perkemb keadaan klien yg didasarkan pd apa yg dirasakan, dikeluhkan, dikemukakan klien DS support formulasi dx kep

O : Data Obyektif,Perkemb yg bisa diamati, diukur oleh perawat & tim kes komponen penting utk proses keperawatan

Lanjutan

A : Analisis / Assesment,

Kedua jenis data tsb (O & S) dinilai & dianalisa, apkh ada perkembangan kearah perbaikan atau kemunduran.

Hasil analisa dapat m’uraikan sampai dimana masalah yg ada dapat diatasi atau mungkin berkembang masalah baru timbul dx kep baru

Lanjutan

P : Planning, Rencana penanganan klien didasarkan pd

hasil analisa di atas, berisi : Melanjutkan rencana sebelumnya bila keadaan

masalah belum teratasi Membuat rencana baru bila rencana awal

tidak efektif atau kurangnya bantuan masalah dapat teratasi

I : Implementasi,tindakan dilakukan berdasarkan rencana perawatan yg telah disusun

• E : Evaluasi terhadap tindakan yg diberikanEv Hasil tujuan Ev Proses Proses dr Tindakan

• R : Reassesment atau Revisi

PIE Charting(Problem identification, Intervention &

Evaluation)by : Nunuk Sri Purwanti

• Format PIE dikembangkan pd th 1985, di Craven County Hospital, North Carolina.

• Sistem charting ini adl s/ pendekatan pendokumentasian yg b’orientasi pd proses dg penekanan thd proses keperawatan & diagnosa keperawatan.

• Format PIE diadaptasi dari model “primary nursing care”.

• Dalam setting as kep akut, primary Nurse dapat melakukan & mencatat assesment waktu masuk, asesment sist tubuh, melakukan catatan PIE setiap hari.

• Stlh itu, Ns akan menyusun s/ current plan thd bbg gangguan or situasi & melaksanakan tindakan sesuai rencana

• Karena PIE didasarkan pd proses kep, akan m’bantu m’fasilitasi utk m’jembatani gap atau kesenjangan antara instruksi di klas & situasi nyata dalam praktek dokumentasi keperawatan yg sesungguhnya di semua setting layanan.

Keuntungan dokumentasi PIE • Penggunaan Nsg proses adl esensial• Care plan & progres notes dapat dikaitkan• M’promosikan kontinyuitas asuhan sebab

secara jelas m’identifikasi masalah klien & intervensi keperawatan secara jelas

• Kemajuan/perkembangan klien sejak masuk RS smp pulang dapat diikuti & dg mudah digambarkan

• Dapat diadopsi utk charting yg otomatis

Kerugian dokumentasi PIE

Tidak mudah utk dipinjamkan pd multidisiplin or charting yg terintegrasi sehingga tidak dapat dipergunakan utk pencatatan bagi semua disiplin ilmu

• M’eliminasi care plan tdk praktis utk bbrp situasi pembatasan rencana tindakan yg tidak aplikatif utk bbrp situasi keperawatan

PIE Charting & proses keperawatan• Konstruksi/design dokumentasi PIE posisinya

bersaing dgn Nsg proses, sebab ada komponen planning, implementing & evaluasi.

• Nsg care dapat dicatat/didokumentasikan sbg s/ proses yg berhubungan.

• Sistem PIE bergaya POR System• Merup perkembangan yg realistis & mengurangi

waktu yg dibutuhkan utk pendokumentasian.• Penggunaan format PIE pendokumentasian proses

mjd sederhana p’gabungan care plan & progres notes jd catatan yg ringkas, komplit utk daily planning & delivery of care tiap pasien

Contoh Format PIE

tanggal Jam Pencatatan (Remarks)

10 okt ‘05 08.00 P # 1 Resiko perlukaan b/d riwayat sering jatuh dirumah

I # 1 Sarankan klien utk minta bantuan jika ingin keluar dr ruangan

P # 2 Kurangnya pengetahuan b/d tindakan arteriogram

I # 2 Diskusikan dg klien, jelaskan prosedur arteriogram

09.30 IP # 2, dst

CHARTING by Exception• Dikembangkan di Rs St. Luke’s Milwauke,

Wisconsin• Oleh perawat yg m’cari efisiensi & efektivitas biaya• Dg cara mengurangi entry pencatatan yg duplikasi

dan berulang2: • metode pencatan dg singkatan• Sistem pendokumentasian yg mcatat secara naratif

dari hasil atau data/penemuan yg menyimpang dari keadaan normal/standar signifikan, daripada charting normal finding.

Keuntungan CBE yi:• mengurangi p’gunaan waktu utk m’catat, shg

banyak wkt yg digunakan utk memberikan asuhan langsung pd klien.

• CBE m’integrasikan tiga Komponen kunci :• Flowsheet berupa kesimpulan/ringkasan• Dokumentasi dilakukan brdasarkan standar praktek

kep, shg mengurangi catatan hal rutin scr berulangkali• Standar harus spesifik

standar terkait dg keberhasilan; misal: pola kebersihan meliputi; perawat harus memastikan bhw sprei klien telah diganti 3 hari sekali, jika diperlukan

Keuntungan CBE

• Tersusunnya standar minimal utk p’kajian & intervensi• Didpt kecenderungan abnormal data nampak jelas• Data yg tidak normal diberi tanda (digarisbawahi) &

diidentifikasi dg mudah• Data normal or respon yg diharapkan tidak mengganggu

informasi lain, meski tersembunyi• M’hemat waktu krn merup dok rutin, & observasi tidak

perlu dituliskan• Transkripsi & Duplikasi di eliminasi (dikurangi)• Data klien dicatat sgera, info terkini didapat (letak t4 tdr)

Jumlah halaman yang digunakan lebih sedikit • Nsg care plan disimpan sbg catatan yg permanen

Kerugian CBE

• Pencatatan narasi sangat singkat; sangat tergantung pada “Checklist”

• Kemungkinan ada pencatatan yg masih kosong atau tidak ada

• Pencatatan rutin sering diabaikan• Adanya pencatatan kejadian yg tdk semua dicatat• Tidak m’akomodasikan pencatatan disiplin ilmu

lain• Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu

berhubungan dg adanya suatu kejadian

Pedoman penulisan CBE :1. Data dasar dicatat utk setiap klien dan disimpan sbg

catatan yg permanen2. Daftar dx kep disusun, ditulis pd wkt masuk RS, dan

meneyediakan daftar isi utk semua dx kep3. Ringkasan pulang ditulis utk setiap dx kep pd saat

klien pulang4. SOAPIER digunakan sbg catatan respon klien thdp

intervensi5. Data dx kep & perencanaan dapat dikembangkan6. Kartu KARDEX & rencana tindakan dikembangkan

setiap klien

FOCUS (Process Oriented System)• Pencatatan FOCUS adl s/ proses-orientasi pd

klien-fokus.• Hal ini digunakan proses kep utk m’organisir

dokumentasi asuhan.• Jika menuliskan catatan perkembangan,

format DAR (data-action-response) dg 3 kolom• Data : berisi ttg data subyektif & obyektif m’dukung

dokumentasi fokus• Action : merup/ tindakan kep yg segera atau yg akan

dilakukan b’dasarkan p’kajian/evaluasi keadaan klien• Response : menyediakan keadaan respon klien thd

tindakan medis or keperawatan

Penggunaan :

dapat digunakan utk menyusun fungsi DAR sbg kunci & pedoman thd kewajiban orientasi proses

Kerugian :1. Penggunaan pencatatan action dapat

m’bingungkan, khususnya tindakan yg akan atau yg telah dilaksanakan

2. P’gunaan FOCUS pd kolom tidak konsisten dg istilah pd rencana tindakan keperawatan

Keuntungan :

1. Istilah FOCUS lebih luas & positif dibandingkan p’gunaan istilah “problem”

2. Pernyataan FOCUS, pd tingkat tinggi, adl dx kep3. FOCUS dg DAR adl flexibel & menyediakan kunci dan

pedoman pencatatan dx kep4. Catatan rencana kep merup pencatatan INDEX

b’dasarkan tanda FOCUS yg memudahkan informasi utk dikenali

5. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pd bbrp bagian pd format

6. Sistem ini mudah digunakan & dimengerti oleh Nakes lainnya. Bahasa & proses pencatatan m’gunakan istilah yg umum

Contoh format FOCUS

Tanggal/ waktu/ td tangan

FOCUS Catatan kepKategori DAR

Keadaan pasien, dx kep/ masalah, penyebab atau defenisi karakteristik dinyatakan dlm fokus

DATA: thp p’kumpulan data & info, DO & DS yg m’dukung FOCUSACTION: tindakan sgeraRESPONSE: p’jabaran respon klien thd tindakan

10 Okt 05/ malam hari, jam 22.00/ Nuki

Intake cairan yg tidak adekuat

1. Beri minum yg disukai: juice, the, coke2. Berikan cairan sblm & ssudah makan3. Anjurkan kelg u/ selalu catat masukan & keluaran