Kerangka makalah ilmiahJudulNama dan institusi penulisAbstrak dan kata kunciIsi: pendahuluan berisi definisi dasar dan mengapa penulis mengangkat topic tsbKesimpulanDaftar pustaka

BUAT JUDUL SPT CONTOH BERIKUTPenatalaksanaan dan Pengembangan Vaksin Demam Berdarah Dengue (DBD)

Elizabeth Magdalena Purba*, Nanda Cendikia*, Winda Dwi Ernita*, Yoseph Renaldi Ndapa*, Selly Gloria Lengkong*, Fendy Frans Elya Cohen*, Anesty Claresta*, Devy Anggi Sitompul*, Angela Mamporok*, Heidy Natalia Nivaan*, Hendrik Kurniawan**AbstrakBerisi latar belakang, isi, dan ringkasanLatar belakang berisi juga angka prevalensi

Penatalaksanaan TerkiniPenyakit Diabetes Melitus Tipe 2

Wahyu Purbo Pengesti112014186Joseph Halim112014195Muhammad Izzatul Naim Bin Zainuddin112014201Megala A/P Bala Krishnan112014204Meilan Tahir Refra112014205Fathia Utami112014210Stien Julia Risky Hetharie112014216Mega Melita112014218Olivia Halim Kumala112014220Jordy Lim112014223

Kepanitraan DasarFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana2015Abstrak: Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu penyakit metabolik yaitu hiperglikemia karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Penatalaksanaan dan pengelolaan DM dititik beratkan pada 4 pilar penatalaksanaan DM, yaitu edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani dan intervensi farmakologis. Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan. Obat Hipoglikemik Oral (OHO) terdiri dari pemicu sekresi insulin (Sulfonilurea, Glinid) dan peningkat sensitivitas insulin (Biguanid, Tiazolidindion) serta penghambat glukosidase alfa (Acarbose). Terdapat juga obat suntikan insulin, agonis GLP-1/incretin mimetik dan yang terbaru yaitu penghambat SGLT2. Pedoman tatalaksana diabetes mellitus tipe-2 yang terbaru dari ADA/EASD dan AACE/ACE merekomendasikan pemberian metformin sebagai monoterapi lini pertama.Kata kunci: Diabetes Melitus, DMTipe 2, OHO, Metformin, Sulfonilurea

Abstract: Diabetes mellitus (DM) is a group of metabolic diseases with hyperglycemia that occurs due to abnormal insulin secretion, insulin action or both. The management of DM is focused on four pillars, which are education, medical nutrition therapy, physical exercise and pharmacological interventions. Pharmacological treatment consisted of oral drugs and injection form. Oral Hypoglycemic Drugs (OHO) consists of triggers insulin secretion (sulfonylureas, glinid),enhancing insulin sensitivity (biguanide, thiazolidinediones) and alphaglucosidase inhibitors (Acarbose). There are also drug injections of insulin, GLP-1 agonists/incretin mimetic and the latest is SGLT2 inhibitors. Latest guidelines for the treatment of diabetes mellitus type2 of the ADA / EASD and AACE / ACE recommended metformin as first-line monotherapy.Keywords: Diabetes Mellitus, DMType 2, OHO, Metformin, Sulfonylureas

PendahuluanMenurut American Diabetes Association (ADA) 2010, Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit metabolik dengan hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.1,2Kadar glukosa darah yang tinggi hanya sebagai salah satu dimensi saja dari sekian banyak permasalahan pada diabetes melitus tipe 2 (DMT2). Meskipun demikian, hiperglikemia dianggap mempunyai peran besar dalam perjalanan penyakit atau evolusi DMT2. Strategi penanganan DMT2 dengan demikian harus menangani hiperglikemia seoptimal mungkin.3Akhir-akhir ini berkembang pemikiran kearah bagaimana homeostasis glukosa darah dalam tubuh dapat terjaga normal dan apa yang terjadi pada DMT2. Sebagai tenaga medis, kami berharap tinjauan pustaka ini dapat membantu para pembaca untuk lebih memahami penalaksanaan diabetes mellitus tipe 2.

DiagnosisDiagnosis klinis DM ditegakkan jika gejala khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Jika terdapat gejala khas dan pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktu (GDS) > 200 mg/dl diagnosis DM dapat ditegakkan. Hasil pemeriksaan Glukosa Darah Puasa (GDP) > 126 mg/dl juga dapat digunakan untuk pedoman diagnosis DM. Alur penegakkan diagnosis DM dapat dilihat pada skema di gambar 1.2

PenatalaksanaanFaktor genetik pada DMT2 belum dapat diteliti, tapi faktor lingkungan terutama hiperglikemia dapat dan harus dikelola sebaik-baiknya. Artinya, kita sampai saat ini belum dapat menyembuhkan DMT2, tapi baru sampai pada tingkat pengendalian glukosa darah. Pengendalian ini sangat penting, karena faktor inilah yang memacu percepatan penyakit mulai dari pradiabetes menjadi diabetes serta menimbulkan berbagai bentuk kerusakan jaringan tubuh. Dengan kata lain, perjalanan penyakit sangat tergantung pada keberhasilan pengelolaan faktor hiperglikemia dari pola hidupnya.

Gambar 1. Langkah diagnostik Diabetes Mellitus (DM) dan gangguan toleransi glukosa (GTG)4

A.EdukasiTujuan dari edukasi diabetes adalah mendukung usaha pasien diabetes untuk mengerti perjalanan alami penyakitnya dan pengelolaannya, mengenali masalah kesehatan, komplikasi yang mungkin timbul secara dini atau saat masih reversible, ketaatan perilaku pemantauan dan pengelolaan penyakit secara mandiri, dan perubahan perilaku atau kebiasaan kesehatan yang diperlukan.5Edukasi pada pasien diabetes meliputi pemantauan glukosa, perawatan kaki, ketaatan pengunaan obat-obatan, berhenti merokok, meningkatkan aktifitas fisik, dan mengurangi asupan kalori dan diet tinggi lemak.5

B.Terapi Gizi MedisPrinsip pengaturan makan pada pasien diabetes yaitu makanan yang seimbang, sesuai dengan kebutuhan kalori masing-masing, dengan memperhatikan keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah makanan. Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari karbohidrat 45%-65%, lemak 20%-25%, protein 10%-20%, Natrium kurang dari 3g, dan diet cukup serat sekitar 25g/hari.1

C.Latihan JasmaniLatihan jasmani secara teratur 3-4 kali seminggu, masing-masing selama kurang lebih 30 menit. Latihan jasmani dianjurkan yang bersifat aerobik seperti berjalan santai, jogging, bersepeda dan berenang. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan meningkatkan sensitifitas insulin.1

D.FarmakologisTerapi farmakologis diberikan bersama dengan peningkatan pengetahuan pasien, pengaturan makan dan latihan jasmani. Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan antara lain:1

I. Obat Hipoglikemik Oral (OHO) Pemicu sekresi insulin:a. SulfonilureaEfek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Pilihan utama untuk pasien berat badan normal atau kurang. Sulfonilurea kerja panjang tidak dianjurkan pada orang tua, gangguan faal hati dan ginjal serta malnutrisi.b. GlinidTerdiri dari repaglinid dan nateglinid. Cara kerja sama dengan sulfonilurea, namun lebih ditekankan pada sekresi insulin fase pertama. Obat ini baik untuk mengatasi hiperglikemia postprandial.c. Peningkat sensitivitas insulin: Biguanid6Golongan biguanid yang paling banyak digunakan adalah Metformin. Metformin menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin. Selain menurunkan resistensi insulin, Metformin juga mengurangi produksi glukosa hati. Metformin dikontraindikasikan pada gangguan fungsi ginjal dengan kreatinin serum > 1,5 mg/ dL, gangguan fungsi hati, serta pasien dengan kecenderungan hipoksemia seperti pada sepsis. Metformin tidak mempunyai efek samping hipoglikemia seperti golongan sulfonylurea namun mempunyai efek samping pada saluran cerna (mual). Bisa diatasi dengan pemberian sesudah makan.

Tiazolidindion6Menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa perifer. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada gagal jantung karena meningkatkan retensi cairan.d. Penghambat glukosidase alfa : AcarboseBekerja dengan mengurangi absorbsi glukosa di usus halus. Acarbose juga tidak mempunyai efek samping hipoglikemia seperti golongan sulfonilurea. Acarbose mempunyai efek samping pada saluran cerna yaitu kembung dan flatulens. Penghambat dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) Glukagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormon peptide yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. Peptida ini disekresi bila ada makanan yang masuk. GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat glukagon. Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif oleh enzim DPP-4. Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin dan menghambat penglepasan glukagon.7

II. OBAT SUNTIKAN InsulinInsulin kerja cepat, Insulin kerja pendek, Insulin kerja menengah, Insulin kerja panjang, Insulin campuran tetap.Agonis GLP-1/incretin mimetikBekerja sebagai perangsang penglepasan insulin tanpa menimbulkan hipoglikemia, dan menghambat penglepasan glukagon. Tidak meningkatkan berat badan seperti insulin dan sulfonilurea. Efek samping antara lain gangguan saluran cerna seperti mual muntah.

III. Penghambat SGLT2Dalam kondisi fisiologis normal, sekitar 180 gram glukosa disaring oleh ginjal setiap hari. Hampir semua ini kembali diserap ke dalam sirkulasi melalui natrium glukosa co-transporter (SGLTs). Natrium transportasi SGLTs dan glukosa ke dalam sel dengan menggunakan natrium gradien diciptakan oleh pompa natrium / kalium ATPase di membran sel basolateral. Glukosa ini kemudian diangkut pasif oleh GLUT2 sepanjang gradien konsentrasi ke dalam interstitium. Sekitar 10% dari ginjal glukosa penyerapan kembali terjadi melalui SGLT1, dan 90% sisanya terjadi melalui SGLT2, yang ditemukan dalam tubulus proksimal awal. 8Phlorizin, glikosida putih pahit diisolasi dari kulit kayu pohon apel oleh ahli kimia Perancis pada tahun 1835, adalah alami inhibitor kedua SGLT1 dan SGLT2, dan digunakan untuk pengobatan diabetes di era pra-insulin. SGLT1 mempunyai efek samping pada mukosa usus serta ginjal. Penggunaannya sebagai target terapi dibatasi oleh efek samping dari malabsorpsi glukosa dan galaktosa dalam usus kecil. 8Beberapa inhibitor SGLT2 khusus saat ini sedang dikembangkan termasuk dapagliflozin, canagliflozin, empagliflozin, ipragliflozin dan tofogliflozin. Ini bekerja secara independen dari insulin untuk mencegah glukosa penyerapan kembali dari filtrat glomerular mengakibatkan berkurangnya ambang ginjal untuk glukosa, glikosuria dan kehilangan kalori bersih. 8SGLT2 mengikat natrium dan glukosa dalam filtrat dan senyawa ini translokasi melintasi membran sel apikal, proses aktif didorong oleh natrium gradien elektrokimia antara filtrat tubular dan sel. Tahap kedua penyerapan kembali adalah transportasi glukosa melalui pemanfaatan transporter GLUT2 dalam membran basolateral. Pada diabetes tidak terkontrol, ambang batas untuk re-penyerapan melebihi mengakibatkan glikosuria. Dengan menghalangi transporter SGLT2, kembali penyerapan glukosa berkurang sehingga glikosuria dan penurunan kadar glukosa darah. 8Inhibitor SGLT2 dalam pengembangan, tahap I data klinis menunjukkan bahwa dapagliflozin memiliki profil farmakokinetik obat sekali sehari dengan bioavailabilitas oral yang baik. Ini menghasilkan glikosuria dengan cara yang tergantung dosis dengan konsentrasi plasma maksimum dalam waktu dua jam dan waktu paruh rata-rata berkisar antara 11 sampai 17 jam.8Pada tahap studi IIa, dapagliflozin diberikan pada 5 mg, 25 mg dan 100 mg dosis menghambat sekitar 40% dari ginjal glukosa penyerapan kembali bila dibandingkan dengan awal yang mengakibatkan ekskresi hingga 70 gram glukosa per hari. Secara keseluruhan, dapagliflozin ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dilaporkan termasuk insiden yang lebih tinggi dari infeksi jamur kelamin, terutama pada dosis yang lebih tinggi.8Ada 3 jenis obat pada golongan ini. Penghambat SGLT 2 bekerja melalui mekanisme sebagai berikut:8 Mengurangi absorpsi glukosa di ginjal dan dikeluarkan melalui urin. Mengurangi jumlah glukosa darah.Penggunaan obat satu kali sehari. Karena mekanisme kerjanya, hasil pemeriksaan glukosa urin positif pada pasien yang mengkonsumsi penghambat SGLT2. Efektifitas obat tergantung dari fungsi ginjal pasien. Obat ini merupakan salah satu factor resiko dari infeksi genitalia dan infeksi traktus urinarius.8

Tabel 1. Nama Generik dan Paten Penghambat SGLT28Nama GenerikNama Dagang

DapagliflozinForxiga

CanagliflozinInvokana

EmpagliflozinJardiance

Pedoman tatalaksana diabetes mellitus tipe-2 yang terbaru dari the American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes (ADA/EASD) dan the American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (AACE/ACE) merekomendasikan pemberian metformin sebagai monoterapi lini pertama. Rekomendasi ini terutama berdasarkan efek metformin dalam menurunkan kadar glukosa darah, harga relatif murah, efek samping lebih minimal dan tidak meningkatkan berat badan. Posisi Metformin sebagai terapi lini pertama juga diperkuat oleh the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) yang pada studinya mendapatkan pada kelompok yang diberi Metformin terjadi penurunan risiko mortalitas dan morbiditas.9

Metformin dan DM tipe 2Sebagai salah satu obat hipoglikemik oral, metformin mempunyai beberapa efek terapi antara lain menurunkan kadar glukosa darah melalui penghambatan produksi glukosa hati dan menurunkan resistensi insulin khususnya di hati dan otot. Metformin tidak meningkatkan kadar insulin plasma. Metformin menurunkan absorbsi glukosa di usus dan meningkatkan sensitivitas insulin melalui efek peningkatan ambilan glukosa di perifer. Studi-studi invivo dan invitro membuktikan efek metformin terhadap fluidity membran palsma, plasticity dari reseptor dan transporter, supresi dari mitochondrial respiratory chain, peningkatan insulin-stimulated receptor phosphoryla-tion dan aktivitas tirosine kinase, stimulasi translokasi GLUT4 transporters, dan efek enzimatik metabolic pathways.10

KesimpulanDiabetes mellitus tipe-2 masih merupakan masalah kesehatan yang penting, khususnya karena komplikasi kronik yang ditimbulkannya. Metformin merupakan obat hipoglikemik lini pertama untuk diabetes mellitus tipe-2. Dengan memahami 4 pilar tata laksana DM tipe 2 ini, maka dapat dipahami bahwa yang menjadi dasar utama adalah gaya hidup sehat (GHS). Semua pengobatan DM tipe 2 diawali dengan GHS yang terdiri dari edukasi, mengikuti petunjuk pengaturan makan secara konsisten, dan melakukan latihan jasmani secara teratur. Sebagian penderita DM tipe 2 dapat terkendali kadar glukosa darahnya dengan menjalankan GHS ini. Bila dengan GHS glukosa darah belum terkendali, maka diberikan monoterapi OHO.

Daftar Pustaka

1. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsesus pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus tipe 2 di Indonesia 2011.h.4-10,15-29.2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2011.p.62-9.3. American Diabetes Association. The prevention or delay of type 2 Diabetes. Diabetes Care, 2012; 25 no.4.h.7429.4. Waspadji S. Komplikasi kronik diabetes: Mekanisme terjadinya, diagnosis dan strategi pengelolaan. Dalam : Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadi-brata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2011.h.1874-8.5. J Piette. Effectiveness of Self-management Education. Dalam: Gan D, All-got B, King H, Lefebvre P, Mbanya JC, Silink M, penyunting. Diabetes Atlas. Edisi ke-2. Belgium: International Diabetes Federation; 2010.h.207-15.6. Sugondo S. Farmakoterapi pada pengendalian glikemia diabetes melitus tipe 2. Dalam : Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2011.h.1882-5.7. Asian Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Type 2 diabetes, practical targets and treatments 3 rd ed.2012.h.18-20.8. What is diabetes: Diabetes-treatments.March 2015. Diunduh dari: http://www.diabetes.org.uk/Guide-to-diabetes. 3 Maret 2015.9. Rojas LBA, Gomes MB. Metformin: an old but still the best treatment for type 2 diabetes. Diabetology & Metabolic Syndrome 2013,5:6. Diunduh dari http://www.dmsjournal.com/content/5/1/6 10. Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group:Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lan-cet 2009,352(9131).p.854-65.

10