DM Nefropathy Stage v, Ny. Musnawati

6
BAGIAN PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN No. Reg/RM : RD 14012999/823908 Nama : Ny. M Umur : 53 thn Alamat : Jl. Tamzania, Batu Marta VI, Madang Suku III, Kab. Ogan Komering Ulu Timur Tanggal masuk : 2 Juni 2014 (17.35 WIB) 1. ANAMNESIS a. Keluhan Utama : Badan terasa semakin lemas sejak 3 hari SMRS b. Riwayat Perjalanan penyakit : Sejak ± 1 bulan SMRS Pasien mengeluh badan terasa lemas, terlihat pucat, nafsu makan berkurang. Mual (+), muntah (+), 2x/hari, isi makanan. Demam (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien berobat ke dokter setempat, keluhan dirasakan berkurang. Sejak ± 2 minggu SMRS Pasien mengeluh badan terasa semakin lemas, terlihat pucat. Bengkak pada badan. Wajah terlihat sembab terutama pagi hari, yang menghilang pada siang hari. Mual (+), muntah (-), BAB tidak ada keluhan. BAK sedikit (+), nyeri BAK (-). Demam (+) tdk tinggi, menggigil (-), berkeringat (-), batuk (-), sesak (-). Pasien lalu dirawat di RS Baturaja. Saat dirawat Hb pasien 6,8. Pasien lalu ditransfusi 3 kantong. 2 hari kemudian, Hb pasien turun lagi, pasien ditransfusi 2 kantong lagi. Pasien dikatakan sakit gagal ginjal. Setelah 2 minggu dirawat, pasien dirujuk ke RSMH untuk perawatan lebih lanjut. Riwayat Penyakit Dahulu dan kebiasaan : Riwayat darah tinggi (+), namun pasien tidak ingat sejak kapan, dan tidak teratur minum obat.

description

Lapjag DM Nefropati

Transcript of DM Nefropathy Stage v, Ny. Musnawati

BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIENNo. Reg/RM

: RD 14012999/823908 Nama

: Ny. M Umur

: 53 thn Alamat

: Jl. Tamzania, Batu Marta VI, Madang Suku III, Kab. Ogan

Komering Ulu Timur Tanggal masuk: 2 Juni 2014 (17.35 WIB) 1. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Badan terasa semakin lemas sejak 3 hari SMRS b. Riwayat Perjalanan penyakit :

Sejak 1 bulan SMRS

Pasien mengeluh badan terasa lemas, terlihat pucat, nafsu makan berkurang. Mual (+), muntah (+), 2x/hari, isi makanan. Demam (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien berobat ke dokter setempat, keluhan dirasakan berkurang.

Sejak 2 minggu SMRS Pasien mengeluh badan terasa semakin lemas, terlihat pucat. Bengkak pada badan. Wajah terlihat sembab terutama pagi hari, yang menghilang pada siang hari. Mual (+), muntah (-), BAB tidak ada keluhan. BAK sedikit (+), nyeri BAK (-). Demam (+) tdk tinggi, menggigil (-), berkeringat (-), batuk (-), sesak (-). Pasien lalu dirawat di RS Baturaja. Saat dirawat Hb pasien 6,8. Pasien lalu ditransfusi 3 kantong. 2 hari kemudian, Hb pasien turun lagi, pasien ditransfusi 2 kantong lagi. Pasien dikatakan sakit gagal ginjal. Setelah 2 minggu dirawat, pasien dirujuk ke RSMH untuk perawatan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu dan kebiasaan : Riwayat darah tinggi (+), namun pasien tidak ingat sejak kapan, dan tidak teratur minum obat.

Riwayat kencing manis diketahui sejak 3 tahun yang lalu. Pasien rutin berobat dan minum obat Glibenclamide 1x1 tab

Riwayat BAK berpasir, BAK berbuih dan BAK seperti cucian daging disangkal.

2. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum :

Tampak sakit sedang

Sensorium: compos mentis

TD

: 170/80 mmHg.

Nadi

: 96 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup

RR

: 24 x/m

Temp

: 37.8C

TB

: 167 cm

BB

: 65 kg

RBW

: 107 % (normoweight) Keadaan Spesifik :

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-)Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

Thorax : COR:I: Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak teraba

P: Batas atas ICS II, batas jantung kanan LS dextra, batas kiri 2 jari lateral ICS VI LMC sinistra

A: HR 96 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :I: statis dan dinamis simetris paru kanan dan kiri P: Stemfremitus paru kanan = kiri

P: sonor di kedua lapangan paru

A: Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen:

I: datar

P: lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-), nyeri ketok CVA (-)

P: timpani, shifting dulllness (+)

A: bising usus (+) normal

Extremitas:Edema pretibial (+), akral pucat (+)

2. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

a. Laboratorium RSMH tanggal 2 Juni 2014 :Hb

: 9,2 gr/dl

Eritrosit: 3,14 juta

Leukosit: 21.300/ul

Trombosit: 251.000/ul

DC : 0/0/0/83/10/7

BSS: 390 mg/dl

Ureum: 192 mg/dL

Kreatinin: 10,25 mg/dL

CCT perhitungan : 6,51 ml/mnt

SGOT: 26 U/L

SGPT: 19 U/L

Natrium: 141 mEq/L

Kalium: 4,5 mEq/L

Ca

: 7,8 mg/dl

b. Radiologi : RO Thorax PA

ECG

EKG : SR, axis normal, HR 94 x/menit, Gel. P normal, PR int 0,18 detik, QRS komp 0,06 dtk, R/S di V1 1, S di V1 + R di V5/V6 < 35, LV Strain di I, avL, V6

Kesan : LVH Keton Stick

Keton (-)

Leukosit (+)

Protein (++)

3. DIAGNOSIS KERJA:DM nefropathy stage V + Hipertensi stage 2 + Anemia penyakit kronis + HHD kompensata + ISK

DIAGNOSIS BANDING:

CKD stage V ec nefrosklerosis hipertensi + Hipertensi stage 2 + DM type 2 NW uncontroled + Anemia penyakit ginjal + HHD kompensata + ISK

4. PENATALAKSANAAN Non Farmakologis : Istirahat

Diet DM 1900 Kkal, protein 40 gr

Edukasi

Farmakologis

: - IVFD RL gtt X/mnt (mikro)

Inj Ceftriaxon 2x1 gr (IV)

Inj Omeperazole 1x40 mg (IV)

Inj Furosemide 1x1 amp (IV)

Inj Novorapid 3 x 8 IU (SC)

Amlodipine 1x5 mg CaCO3 3x 500 mg Hemodialisa

5. RENCANA PEMERIKSAAN Cek BSN, BSPP, HbA1C

Propil lipid

Cek urine rutin tunggu hasil

Kultur dan resistensi MO urin

Cek CCT urin 24 jam

Kurva BSS

USG Ginjal

Echocardiografi

Ro Thorax PA tgl 2 Juni 2014

Kondisi foto kurang baik

Tidak simetris

Trachea ditengah

Tulang-tulang baik

Sela iga melebar

Sinus kostofrenikus tajam

Diafragma tenting (-)

CTR < 50%

Pulmo: corakan bronchovaskular normal

Kesan: normal thoraks

Saran: foto ulang