1. Bagaimana cara membedakan tumor jinak dan ganas? 1, 5, 82. Jelaskan sifat-sifat sel ganas! 2, 6, 93. Jelaskan bagaimana menentukan stadium pada kasus keganasan! 3, 7, 104. Jelaskan mengenai imunosuiverlance pada kasus keganasan! 4, 8, 115. Jelaskan mengenai Ca Mammae!a) Definisi 5, 9b) Epidemiologi 6, 10, 12c) Etiologi 7, 11, 1d) Stadium dan klasifikasi 9, 12, 2e) Pathogenesis 10, 1, 3f) Manifestasi klinis 11, 2, 4g) Diagnosis 12, 3, 5h) Tatalaksana 1, 4, 6i) Komplikasi 2, 5, 7j) Prognosis 3, 6, 8k) Faktor resiko 4, 7, 9l) Pencegahan 5, 8, 106. Jelaskan mengenai:a) FAM 6, 9, 2, 12b) Fibrokistik mammae 7, 10, 3, 4c) Tumor phyloides 8, 11, 5, 17. Jelaskan mengenai pengaruh genetic terhadap Ca Mammae! 9, 12, 8. Jelaskan mengenai hubungan kehamilan terhadap Ca Mammae! 10, 1, 9. Jelaskan mengenai hubungan usia menarche terhadap Ca Mammae! 11, 2, 810. Apakah pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis pada kasus? Jelaskan! 12, 3, 711. Jelaskan bagaimana tatalaksana pada kasus sehingga aman bagi ibu dan janin! 1, 4, 1012. Jelaskan bagaimana prognosis pada kasus! 2, 5, 913. Jelaskan mengenai pemeriksaan histopatologi! 3, 6, 1214. Jelaskan hubungan antara gaya hidup pasien dengan kejadiaan Ca Mammae! 4, 7, 11KELOMPOK 3:1. HARDIANTO2. WITANG3. BANG BONG4. AANG5. JOVI6. SISKA7. KRISCOK8. DWI9. ARDI10. APIN 11. BIMO12. UMA

CA MAMMAEDefinisiKanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari duktus maupun lobulusnya.1EpidemiologiKanker payudara merupakan salah satu tumor ganas yang paling sering ditemukan pada wanita di dunia. American Cancer Society memperkirakan pada tahun 2013 terdapat 232.340 kasus kanker payudara invasif dan 64.640 kasus kanker payudara in situ yang terdiagnosis pada wanita dan 39.620 wanita yang meninggal akibat kanker payudara. Pada pria diperkirakan jumlah kasus yang didiagnosis sebanyak 2240 kasus dan 410 pria di Amerika Serikat yang meninggal akibat kanker payudara.1,2Di Indonesia, berdasarkan Pathological Based Registration, kanker payudara menempati urutan kedua dengan frekuensi relatif sebesar 11,5%. Diperkirakan angka kejadiannya 12/100.000 perempuan.1a. Variasi geografis:1) Area insiden tinggi: Eropa Utara dan Amerika Utara2) Area insiden sedang: Eropa Selatan dan Amerika Selatan3) Area insiden rendah: Asia dan Afrikab. Variasi kelompok:Penyakit ini terutama mengenai wanita, hanya sekitar 1% pada pria.c. Variasi usia:Kebanyakan pada usia setengah baya dan lansia (>75% kasus pada usia di atas 50 tahun). Jarang terjadi pada usia 35 tahunNuliparaPenyakit proliferatifPenyakit proliferatif dengan hiperplasia tipikalKarsinoma lobularis in situPengaruh yang belum dipastikanEstrogen eksogenKontrasepsi oralKegemukanDiet tinggi lemakKonsumsi alkoholMerokokBervariasi di tempat yang berbeda setelah 30 tahun1.2 3.01.31.5 2.01.5

1.92.0 3.0

3.01.94.4

6.9 12.0

Variasi Geografik. Terdapat perbedaan yang mengejutkan di antara berbagai negara dalam angka insidensi dan angka kematian akibat kanker payudara. Risiko untuk neoplasia ini secara bermakna lebih tinggi di Amerika Utara dan Eropa barat dibandingkan di Asia dan Afrika. Sebagai contoh, insidensi dan angka kematian lima kali lebih tinggi di Amerika Serikat daripada di Jepang. Perbedaan ini tampaknya lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada faktor geografik karena kelompok migran dari daerah dengan insidensi rendah ke daerah dengan insidensi tinggi cenderung mencapai angka negara tujuan, dan demikian sebaliknya. Makanan, pola produksi, dan kebiasaan menyusui diperkirakan berperan.3 Usia. Kanker payudara jarang terjadi pada perempuan berusaia kurang dari 30 tahun. Setelah itu, risiko meningkat secara tetap sepanjang usia, tetapi setelah menopause bagian menanjak dari kurva hampir mendatar.3Genetika dan Riwayat Keluarga. Sekitar 5 hingga 10 % kanker payudara berkaitan dengan mutasi herediter spesifik. Perempuan lebih besar kemungkinannya membawa gen kerentanan kanker payudara jika mereka mengidap kanker payudara sebelum menopause, mengidap kanker payudara bilateral, mengidap kanker terkait lain (misal, kanker ovarium), memiliki riwayat keluarga yang signifikan (yaitu banyak anggota keluarga terjangkit sebelum menopause), atau berasal dari kelompok etnik tertentu. Sekitar separuh perempuan dengan kanker payudara herediter memperlihatkan mutasi di gen BRCA1 (pada kromosom 17q21.3) dan sepertiga lainnya mengalami mutasi di BRCA2 (di kromosom 13q12-13). Gen ini berukuran besar dan kompleks serta tidak memperlihatkan homologi yang erat di antara keduanya, juga dengan gen lain yang diketahui. Meskipun peran pasti karsino genesis dan spesifisitas relatifnya terhadap kanker payudara masih diteliti, kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh mutasi somatik berikutnya. Tersedia uji genetik, tetapi uji ini diperumit oleh terdeteksinya ratusan mutasi yang berlainan, dan hanya sebagian yang berkaitan dengan kerentanan terhadap kanker. Derajat penetrasi, usia saat onset kanker, dan keterkaitan dengan kerentanan terhadap kanker tipe lain dapat berbeda-beda sesuai jenis mutasi. Namun, sebagian besar pembawa sifat akan terjangkit kanker payudara pada usia 70 tahun, dibandingkan dengan hanya 7% dari perempuan yang tidak memiliki mutasi. Peran gen ini pada kanker payudara sporadik non herediter belum jelas karena pada tumor ini jarang ditemukan mutasi. Pada kanker sporadik, mungkin yang berperan adalah mekanisme lain, seperti metilasi regio regulatorik yang menyebabkan inaktivasi gen. penyakit genetik yang lebih jarang yang berkaitan dengan kanker payudara adalah sindrom Li-Fraumeni (disebabkan oleh mutasi sel germinativum di TP53; penyakit Cowden (disebabkan oleh mutasi sel germinativum di PTEN; dan pembawa gen ataksia-telangaiektasia.3Faktor Risiko Lain:3 Pajanan lama ke estrogen eksogen pascamenopause, yang dikenal sebagai terapi sulih estrogen (ERT, estrogen replacement therapy), diakui dapat mencegah atau paling tidak menunda onset osteoporosis dan melindungi pemakai dari penyakit jantung dan stroke. Namun, terapi ini juga menyebabkan peningkatan moderat insidensi kanker payudara. Insidensi sedikit lebih tinggi pada perempuan yang menggunakan kombinasi estrogen dan progestagen. Namun, para perempuan ini umumnya datang dengan kanker yang stadium klinisnya belum terlalu lanjut dan memperlihatkan angka mortalitas lebih rendah dibandingkan dengan kanker yang timbul pada perempuan yang belum pernah mendapat terapi sulih hormon. Jika semua pro dan kontra dipertimbangka, manfaat TSE jauh lebih besar daripada kemungkinan efek simpangnya dalam kaitannya dengan peningkatan keseluruhan usia harapan hidup bagi sebagain besar perempuan. Kontrasepsi oral juga dicurigai meningkatkan risiko kanker payudara. Walaupun buktinya juga saling bertentangan, formulasi yang baru berupa dosis rendah seimbang estrogen dan progestin hanya sedikit meningkatkan risiko, yang lenyap 10 tahun setelah penghentian pemakaiannya. Radiasi pengion ke dada meningkatkan risiko kanker payudara. Besar risiko bergantung pada dosis radiasi, waktu sejak pajanan, dan usia. Hanya perempuan yang diradiasi sebelum usia 30 tahun, saat perkembangan payudara, yang tampaknya terkena. Sebagai contoh, 20 % sampai 30 % perempuan yang diradiasi untuk penyakit Hodgkin saat remaja dan usia 20 tahunan akan terjangkita kanker payudara, tetapi risiko untuk perempuan yang diterapi pada usia setelah itu tidak meningkat. Dosis radiasi yang rendah pada penapisan mamografi hampir tidak berefek pada insidensi kanker payudara. Setiap kemungkinan efek dikompensasi oleh manfaat deteksi dini kanker payudara.Berdasarkan penelitian epidemiologi, banyak faktor risiko lain yang belum dipastikan, misalnya kegemukan, konsumsi alkohol, dan diet tinggi lemak, diperkirakan berperan dalam terbentuknya kanker payudara walaupun bukti umumnya bersifat kesimpulan.EtiologiSeperti kanker lainnya, penyebab dari kanker payudara belum diketahui.2PatogenesisTerdapat tiga faktor yang tampaknya penting yaitu perubahan genetik, pengaruh hormon, dan faktor lingkungan.11. Perubahan Genetik. Selain yang menyebabkan sindrom familial di atas, perubahan genetik juga diduga berperan dalam timbulnya kanker payudara sporadik. Seperti pada sebagian besar kanker lainnya, mutasi yang mempengaruhi protoonkogen dan gen penekan tumor di epitel payudara ikut serta dalam proses transformasi onkogenik. Di antara berbagai mutasi tersebut, yang paling banyak dipelajari adalah ekspresi berlebihan protoonkogen ERBB2 (HER2/NEU), yang diketahui mengalami amplifikasi pada hampir 30 % kanker payudara. Gen ini adalah anggota dari famili reseptor faktor pertumbuhan epidermis, dan ekspresi berlebihannya berkaitan dengan prognosis yang buruk. Secara analog, amplifikasi gen RAS dan MYC juga dilaporkan terjadi pada sebagian kanker payudara manusia. Mutasi gen penekan tumor RB1 dan TP53 juga ditemukan. Dalam transformasi berangkai sel epitel normal menjadi sel kanker, kemungkinan besar terjadi banyak mutas didapat.2. Pengaruh Hormon. Kelebihan estrogen endogen, atau yang lebih tepat, ketidakseimbangan hormon, jelas berperan penting. Banyak faktor risiko yang telah disebutkan usia subur yang lama, nuliparitas, dan usia lanjut saat memiliki anak pertama mengisyaratkan peningkatan pajanan ke kadar estrogen yang tinggi saat daur haid. Tumor ovarium fungsional yang mengeluarkan estrogen dilaporkan berkaitan dengan kanker payudara pada perempuan pasca menopause. Estrogen merangsang pembentukan faktor pertumbuhan oleh sel epitel payudara normal dan oleh sel kanker. Dihipotesiskan bahwa reseptor estrogen dan progesteron yang secara normal terdapat di epitel payudara, mungkin berinteraksi dengan promotor pertumbuhan, seperti transforming growth factor (berkaitan dengan faktor pertumbuhan epitel), platelet-derived growth-factor, dan faktor pertumbuhan fibroblas yang dikeluarkan oleh sel kanker payudara, untuk menciptakan suatu mekanisme autokrin perkembangan tumor.3. Faktor Lingkungan. Pengaruh lingkungan diisyaratkan oleh insidensi kanker payudara yang berbeda-beda dalam kelompok yang secara genetis homogen dan perbedaan geografik dalam prevalensi, seperti telah dibicarakan. Faktor lingkugan lain yang penting adalah iradiasi dan estrogen-estrogen.Klasifikasi dan StadiumKanker payudara sedikit lebih sering mengenai payudara kiri daripada kanan. Pada sekitar 4 % pasien ditemukan tumor bilateral atau tumor sekuensial di payudara yang sama. Lokasi tumor di dalam payudara adalah sebagai berikut:41. Kuadran luar atas50%2. Bagian sentral20%3. Kuadran luar bawah10%4. Kuadran dalam atas10%5. Kuadran dalam bawah10%Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah (invasif). Bentuk utama karsinoma payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut :A. Noninvasif1. Karsinoma duktus in situ (DCIS; karsinoma intraduktus)2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)B. Invasif (infiltratif)1. Karsinoma duktus invasif2. Karsinoma lobulus invasif3. Karsinoma medularis4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)5. Karsinoma tubulus6. Tipe lainDari tumor-tumor ini, karsinoma duktus invasif merupakan jenis tersering. Karena biasanya memiliki banyak stroma, karsinoma ini juga disebut sebagai Scirrhous carcinoma.4Penentuan Stadium Kanker Payudara. Faktor prognostik terpenting untuk kanker payudara adalah ukuran tumor primer, metastasis ke kelenjar getah bening, dan adanya lesi di tempat jauh. Faktor prognostik lokal yang buruk adalah invasi ke dinding dada, ulserasi kulit, dan gambaran klinis karsinoma peradangan. Gambaran ini digunakan untuk mengklasifikasikan perempuan ke dalam kelompok prognostik demi kepentingan pengobatan, konseling, dan uji klinis. Sistem penentuan stadium yang tersering digunakan telah dirancang oleh American Joint Committee on Cancer Staging dan International Union Against Cancer, seperti terlihat berikut ini. Harapan hidup 5 tahun untuk perempuan berkisar dari 92% untuk penyakit stadium 0 hingga 13% untuk penyakit stadium IV.4American Joint Committee on Cancer Staging of Breast Carcinoma4Stadium 0DCIS (termasuk penyakit Paget pada puting payudara) dan LCISStadium IKarsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang serta kelenjar getah bening negatif.Stadium IIAKarsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang disertai metastasis kelenjar(-kelenjar) getah bening atau karsinoma invasif lebih dari 2 cm, tetapi kurang dari 5 cm dengan kelenjar getah bening negatif.Stadium IIBKarsinoma invasif berukuran garis tengah lebih dari 2 cm, tetapi kurang dari 5 cm dengan kelenjar (-kelenjar) getah bening positif atau karsinoma invasif berukuran lebih dari 5 cm tanpa ketelibatan kelenjar getah bening.Stadium IIIAKarsinoma invasif ukuran berapa pun dengan kelenjar getah bening terfiksasi (yaitu invasi ekstranodus yang meluas di antara kelenjar getah bening atau menginvasi ke dalam struktur lain) atau karsinoma berukuran garis tengah lebih dari 5 cm dengan metastasis kelenjar getah bening nonfiksasi.Stadium IIIBKarsinoma inflamasi, karsinoma yang menginvasi dinding dada, karsinoma yang menginvasi kulit, karsinoma dengan nodus kulit satelit, atau setiap karsinoma dengan metastasis ke kelenjar (-kelenjar) getah bening mamaria interna ipsilateralStadium IVMetastasis ke tempat jauhDiagnosisA. AnamnesisGejala yang yang paling sering meliputi:51. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiakb. Puting susu terasa mengeras2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudarab. Puting susu tertarik ke dalam payudarac. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susuPada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.5Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.5B. Pemeriksaan fisik 1. Inspeksi. Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.5

2. Palpasi. Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.5

C. Pemeriksaan Menunjang1. Pemeriksaan LaboratoriumPada penyakit yang terlokalisasi tidak didapatkan kelainan hasil pemeriksaan laboratorium. Kenaikan kadar alkali fosfatase serum dapat menujukkan adanya metastasis pada hepar. Pada keganasan yang lanjut dapat terjadi hiperkalemia. Pemeriksaan laboratorium lain meliputi:6a) Kadar CEA (Carcino Embryonic Antigen)b) MCA (Mucinoid-like Carcino Antigen)c) CA 15-3 (Carbohydrat Antigen), Antigen dari globulus lemak susud) BRCA1 pada kromosom 17q dan BRCA2 dari kromosom 13.e) Gen AM (ataxia-telangiectasia): ditemukan gen ini pada pasien bisa sebagai predisposisi timbulnya Ca mammae

2. Radiologi6,7a) X-foto thorax. Dapat membantu mengetahui adanya keganasan dan mendeteksi adanya metastase ke paru-parub) Mammografi. Dapat membantu menegakkan diagnosis apakah lesi tersebut ganas atau tidak. Dengan mammografi dapat melihat massa yang kecil sekalipun yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologis dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vascularisasi, perubahan posisi papilla dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tunika dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi jaringan lunak belakang mammae dan adanya metastasis ke kelenjar.c) USG (Ultrasonografi). Dengan USG selain dapat membedakan tumor padat atau kistik, juga dapat membantu untuk membedakan suatu tumor jinak atau ganas. Ca mammae yang klasik pada USG akan tampak gambaran suatu lesi padat, batas ireguler, tekstur tidak homogen. Posterior dari tumor ganas mammae terdapat suatu Shadowing. Selain itu USG juga dapat membantu staging tumor ganas mammae dengan mencari dan mendeteksi penyebaran lokal (infiltrasi) atau metastasis ke tempat lain, antara lain ke KGB regional atau ke organ lainnya (misalnya hepar).

3. Pemeriksaan Histopatologi5,6a) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB). FNAB dilanjutkan dengan FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology) merupakan teknik pmeriksaan sitologi dimana bahan pemeriksaan diperoleh dari hasil punksi jarum terhadap lesi dengan maupun tanpa guiding USG. FNAB sekarang lebih banyak digunakan dibandingkan dengan cutting needle biopsy karena cara ini lebih tidak nyeri, kurang traumatic, tidak menimbulkan hematoma dan lebih cepat menghasilkan diagnosis. Cara pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, namun tidak dapat memastikan tidak adanya keganasan. Hasil negatif pada pemeriksaan ini dapat berarti bahwa jarum biopsi tidak mengenai daerah keganasan sehingga biopsy eksisi tetap diperlukan untuk konfirmasi hasil negative tersebut.b) Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.c) Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.TatalaksanaStadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif. Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau modified radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.4,7,8

Macam-macam operasi carcinoma mammae

Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan keemoterapi.7,8Prognosis5-year survival rate untuk stadium I yaitu 94%, untuk stadium IIa yaitu 85%, untuk stadium IIb yaitu 70%, sedangkan untuk stadium IIIa yaitu 52%, stadium IIIb yaitu 48% dan untuk stadium IV yaitu 18%.1Pencegahan Pencegahan dapat diberikan obat kemoprofilaksis yaitu tamoxifen. Pemberian tamoxifen dalam upaya pencegahan kanker payudara masih kontroversi. Sebuah studi yang dilakukan di Amerika menunjukkan bahwa terdapat penurunan angka kejadian kanker payudara dengan pemberian tamoxifen, tetapi penelitian di Inggris dan Italia menunjukkan hasil yang kurang memuaskan. Hal ini mungkin disebabkan karena kelompok wanita pada studi berbeda. Disamping penggunaan tamoxifen sebagai kemoterapi, penggunaan derivat asam retinoit yaitu fenretinide juga menunjukkan hasil yang memuaskan sebagai kemoprofilaksis. Hal ini ditunjukkan dengan berkurangnya faktor resiko kejadian kanker payudara baik kontralateral dan atau ipsilateral pada wanita menopause. Agen lain seperti raloxifene juga menunjukkan hasil yang baik sebagai kemoprofilaksis.1SUMBER:1. Greenall M.J, Wood W.C. 2000. Cancer of the Breast. In: Morris J.P, Wood W.C, ed. Oxford Textbook of Surgery. Second edition. Oxford University Press. p 1072. Henry M.M, Thompson J.N. 2007. Breast Disease. Clinical Surgery. Second edition. Elsevier. p 4533. Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y. 2006. Diagnostic Procedures. In: Schroder G, ed. Atlas of Breast Surgery. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. p 19-214. Schnitt S.J, Connolly J.L. 2000. Staging of Breast Cancer. In: Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, ed. Disease of the Breast. Second edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. p 34.5. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.6. Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y. 2006. Surgery for Breast Carcinoma. In: Schroder G, ed. Atlas of Breast Surgery. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 67, 81-827. Kirby I.B. 2006. The Breast. In: Brunicardi F.C et all, ed. Schwartzs Principles of Surgery. Eight edition. New York: McGraw-Hill Books Company.8. Cohen S.M, Aft R.L, and Eberlein T.J. 2002. Breast Surgery. In: Doherty G.M et all, ed. The Washington Manual of Surgery. Third edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. p 40.Hubungan Kehamilan dengan Ca MammaeMeningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan risiko kanker.9SUMBER: Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.TATALAKSANA DAN PROGNOSIS KASUSSelama trimester pertama, modifi ed radical mastectomy merupakan terapi pilihan. Operasi breast conserving (BCS) seperti lumpektomi dengan terapi radiasi dihindari karena pajanan radiasi dosis tinggi pada janin. Risiko radiasi paling tinggi pada trimester pertama dan dapat menimbulkan organogenesis, atau malformasi kongenital terutama mikrosefali. Risiko radiasi tidak berkurang walaupun fetus dilindungi dengan pelindung radiasi. Pilihan mengakhiri kehamilan jika radiasi sangat diperlukan, namun tidak ada bukti peningkatan survival dengan mengakhiri kehamilan. BCS dapat menjadi pilihan terapi setelah trimester ketiga sebab radioterapi dapat diberikan setelah bayi lahir. Dalam kehamilan, jika pada operasi ditemukan metastasis pada KGB aksila dianjurkan kemoterapi.Kemoterapi selama kehamilan trimester pertama memiliki risiko teratogenik. Antimetabolit seperti metotreksat menyebabkan abortus pada trimester pertama. Alkylating agent dan antimetabolit dosis rendah dapat menimbulkan malformasi. Tidak ada risiko abnormalitas morfologi yang signifi kan setelah trimester pertama. Paparan kemoterapi pada trimester ketiga hanya menyebabkan peningkatan insidens perlambatan pertumbuhan intrauterin dan persalinan prematur. Efek jangka lama pada neonatus tidak diketahui. Perlu diwaspadai abnormalitas neurologi, disfungsi gonad, dan malignansi pasca kelahiran. Keputusan pemberian kemoterapi harus dijelaskan dengan seksama kepada pasien.Terapi Berdasarkan Stadium1. Stadium Dini (Stadium I dan II)Pembedahan dianjurkan sebagai terapi pilihan utama kanker payudara pada kehamilan. Radiasi tidak diberikan karena sangat berpotensi mengganggu perkembangan janin. Terapi radiasi diberikan setelah melahirkan. Kemoterapi dapat diberikan setelah trimester pertama, hal ini tidak menimbulkan risiko tinggi malformasi janin, tetapi mungkin menyebabkan kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah. Penelitian terapi hormonal saja atau kombinasi dengan kemoterapi pada kanker payudara selama kehamilan sangat terbatas. Radioterapi bila diperlukan, harus ditangguhkan sampai setelah bayi lahir, karena mengganggu perkembangan janin selama kehamilan.2. Stadium Lanjut (Stadium III dan IV)Radioterapi pada trimeter pertama harus dihindari. Kemoterapi dapat diberikan setelah trimester pertama. Mengingat ibu mungkin memiliki harapan hidup terbatas (5-year survival rate pasien kanker payudara pada kehamilan stadium II dan IV adalah 10%), dan kemungkinan besar kerusakan janin akan terjadi selama terapi pada trimester pertama, kelanjutan kehamilan harus didiskusikan, tetapi terapi aborsi tidak memperbaiki prognosis.PrognosisKanker payudara pada kehamilan dan laktasi merupakan kasus jarang dijumpai. Penelitian retrospektif kebanyakan hanya melaporkan sedikit pasien sehingga sulit dianalisis. Hampir seluruhnya mempertimbangkan kesamaan antara laktasi dan kehamilan. Wanita hamil dan menyusui yang didiagnosis lebih awal dengan KGB aksila negatif memiliki hasil terapi yang mirip dengan wanita tidak hamil. Nugent dan OConnell membandingkan distribusi stadium penyakit kanker payudara pada wanita hamil dengan wanita yang lebih muda dari 40 tahun yang tidak hamil. Kecenderungan menunjukkan stadium penyakit yang lebih tinggi pada wanita hamil (74% memiliki kelenjar positif dibandingkan dengan 37% pada wanita tidak hamil).Sebagian besar bukti mendukung pendapat bahwa kehamilan tidak memperburuk penyakit tapi menutupi penyakit sehingga metastasis berlanjut. Diperlukan peningkatan kewaspadaan dokter saat pemeriksaan selama kehamilan.Valentgas mendapatkan bahwa wanita hamil dengan kanker payudara invasif stadium I dan II yang diterapi, mempunyai risiko kekambuhan yang lebih rendah. Petrek mengevaluasi 56 pasien kanker payudara yang hamil dan 166 pasien kanker payudara yang tidak hamil dan mendapatkan 5 dan 10-year survival rate yang sama. Zemlickis et al., membandingkan 102 pasien hamil dan 269 pasien tidak hamil, menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan survival rate yang signifikan. Tetapi Tretli et al., berdasarkan penelitian retrospektif pada 20 pasien kanker yang hamil mendapatkan survival rate signifi kan lebih buruk pada wanita hamil, dengan membandingkan umur dan stadium saat didiagnosis. Hampir semua laporan menyebutkan bahwa pasien hamil ditemukan pada stadium lanjut saat didiagnosis, namun ditinjau menurut stadium penyakit didapatkan survival rate yang sama antara pasien hamil dan pasien yang tidak hamil.Prognosis dipengaruhi oleh beberapa variabel:a. Ukuran karsinoma primer : pasien dengan ukuran karsinoma invasif < 1 cm, prognosis lebih baik.b. Keterlibatan KGB dan jumlah KGB yang terkena metastatis: jika tidak ada KGB yang terkena, angka harapan hidup selama 5 tahun mendekati 90% dan menurun setiap KGB yang terkena.c. Derajat karsinoma: karsinoma berdiferensiasi baik prognosis lebih baik dibandingkan karsinoma berdiferensiasi sedang lebih baik daripada karsinoma berdiferensiasi buruk.d. Tipe histologik karsinoma: tipe khusus karsinoma payudara prognosisnya lebih baik daripada karsinoma tanpa tipe khusus.e. Invasi limfovaskular: adanya tumor di dalam rongga vaskular di sekitar tumor primer faktor prognostiknya buruk.f. Ada tidaknya reseptor estrogen dan progesteron: adanya reseptor hormon menyebabkan prognosis sedikit membaik jika dihubungkan dengan respon terhadap terapi antiestrogeng. Laju proliferasi kanker: laju proliferasi yang tinggi berkaitan dengan prognosis yang lebih burukh. Aneuploidi: karsinoma dengan kandungan DNA abnormal (aneuploidi) memiliki prognosis sedikit lebih buruk dibandingkan karsinoma dengan kandungan DNA serupa sel normal.i. Ekspresi berlebihan ERBB2: ekspresi berlebihan berkaitan dengan prognosis yang buruk, dihubungkan dengan respon terhadap antibodi monoklonal terhadap gen ini.SUMBER:Azamris. Laporan Kasus: Kanker Payudara dalam Kehamilan. Sumatera Barat: Bagian Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RS. Dr. M. Djamil, 2013.

FIBROKISTIK MAMMAEAda sejumlah perubahan jaringan payudara yang berhubungan dengan penyakit fibrokistik. Yang termasuk didalamnya adalah pembentukan kista, proliferasi duktus epitalia, papilomatosis difusa, dan adenosis duktus dengan pembentukan jaringan fibrosa. Secara klinis, perubahan-perubahan ini dapat menimbulkan nodula yang teraba, massa, dan keluarnya cairan dari puting. Penyakit fibrokistik payudara terjadi pada masa dewasa; penyebab kemungkinan besar berhubungan dengan kelebihan estrogen dan defisiensi progesteron selama fase luteal siklus menstruasi. Sekitar 50% perempuan mengalami penyakit fibrokistik payudara. Keadaan ini biasanya terjadi bilateral.1,2Penyakit fibrokistik merupakan kelainan payudara yang paling sering ditemukan pada wanita dan biasanya didapatkan pada wanita pada usia dekade 34. Penyakit fibrokistik lebih tepat di sebut kelainan fibrokistik. Pasien biasanya datang dengan keluhan pembesaran multipel dan sering kali payudara disertai rasa nyeri pada payudara bilateral terutama menjelang menstruasi. Ukuran dapat berubah yaitu menjelang menstruasi terasa lebih besar dan penuh dan rasa sakit bertambah, bila setelah menstruasi maka sakit hilang/ berkurang dan tumor pun mengecil.1,2,3Etiologi pasti keadaan ini tidak diketahui, meskipun jelas ada hubungannya dengan kadar hormon, mengingat bahwa keadaan ini mereda setelah menopause dan terkait dengan siklus menstruasi. Penyakit ini merupakan proses kumulatif yang sebagian disebabkan oleh perubahan hormonal bulanan. Hormon terkait yang paling penting adalah estrogen, progesteron dan prolaktin. Hormon ini berkaitan langsung dengan jaringan payudara karena menyebabkan pertumbuhan dan multiplikasi sel. Sejumlah hormon lain, seperti TSH, insulin, growth hormon dan faktor pertumbuhan seperti TGF-beta bekerja langsung dan tidak langsung untuk memperkuat dan mengatur pertumbuhan sel. Fluktuasi hormon yang berlangsung berulang kali selama bertahun-tahun menyebabkan terbentuknya kista kecil dan atau pembentukan daerah padat atau jaringan fibrotik.2Sekitar 30% perempuan dengan penyakit fibrokistik yang terbukti dengan biopsi, mengalami hiperplasia proliferatif; hal ini penting karena jenis perubahan ini berkaitan dengan peningkatan resiko berkembangnya karsinoma di masa yang akan datang. Untuk pasien dengan hiperplasia epitelial sederhana (sekitar 25% dari semua kasus penyakit fibrokistik) resiko berkembangnya karsinoma selanjutnya adalah dua kali lebih besar. Pada kasus lain, terdapat beberapa abnormalitas dalam sitologi sel dan arsitekturnya, namun tidak semua gambaran karsinoma in situ menggunakan istilah atipikal hirperplasia. Pada perempuan dengan atipikal hiperplasia (sekitar 5% dari kasus), resiko berkembangnya karsinoma selanjutnya adalah lima kali lebih besar.3

Detail mikroskopik perubahan fibrokistik. Payudara memperlihatkan dilatasi duktus yang menyebabkan terbentuknya mikroskista dan, di kanan, dinding sebuah kista besar dengan sel epitel yang melapisinya.

SUMBER: 1. Bland KI, Verenidis MP, Edwar M. Copeland EM. Breast. In: Schwartzs Principle of Surgery. 7th ed. New York. Mc Graw Hill International. 1999 : 533-99.2. 2. Pisi Lukito dkk. Kelainan Fibrokistik Dalam: Sjamsuhidajat, Wim de Jong penyuntingBuku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC. 1997: 512-55.3.3. Iglehart JD. The Breast. In : Sabistons Textbook of Surgery. 14th ed. Philadelphia. WBSaunders. 1991: 510-50.

Sistem Staging KankerMengetahui stadium tumor sangat penting artinya untuk menentukan tindakan apa yang akan diberikan dan juga prognosis penyakit. Beberapa cara menentukan stadium dari tumor, antara lain berdasarkan:1. Letak topografi tumor beserta ekstensi dan metastasenya dalam organ2. Sistem TNM3. Pentahapan menurut AJCC ( American Joint Committee on Cancer )4. Berdasarkan kesepakatan para ahli ( konvensi )Stadium tumor berdasarkan letak topografi tumor beserta ekstensi dan metastasenya dalam organ1. Stadium lokal: pertumbuhannya masih terbatas pada organ semula tempatnya tumbuh.2. Karsinoma in situ: pertumbuhannya masih terbatas intraepitelial, intraduktal, intra lobuler. Istilah ini hanya dikenal pada tumor ganas epitelial.3. Infiltrasi lokal atau invasif: tumor padat telah tumbuh melewati jaringan epitel, duktus, atau lobulus, tetapi masih dalam organ yang bersangkutan (pengertian patologi: telah melewati stratum papilare atau membran basalis) atau telah menginfiltrasi jaringan sekitarnya (pengertian klinis : sudah ada perlekatan dengan organ sekitarnya).4. Stadium metastase regional: tumor padat telah metastase ke kelenjar limfe yang berdekatan (kelenjar limfe regional).5. Stadium metastase jauh: tumor padat telah metastase pasa organ yang letaknya jauh dari tumor primer.Secara klinis kadang kadang dipakai dua istilah diatas sekaligus untuk menyebut stadium tumor padat yaitu Stadium lokoregional, oleh karena pada kenyataannya sering ditemukan stadium lokal dan regional secara bersamaan pada waktu dilakukan pemeriksaan klinis.Stadium tumor berdasarkan sistem TNM (stadium TNM)Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh seorang sarjana Perancis Piere de Noix, kemudian dipergunakan dan disempunakan oleh UICC (Union Internationale Contre le Cancere), dan sejak 1958 sistem ini dipergunakan secara luas di berbagai belahan dunia.Sistem TNM ini berdasarkan 3 kategori, yaitu: T (Tumor primer), N (Nodul regional, metastase ke kelenjar limfe regional), dan M (Metastase jauh). Masingmasing kategori tersebut dibagi lagi menjadi subkategori untuk melukiskan keadaan masingmasing kategori dengan cara memberi indeks angka dan huruf di belakang T, N, dan M, yaitu :1. T = Tumor Primera) Tx = Syarat minimal menentukan indeks T tidak terpenuhi.b) Tis = Tumor in situc) T0 = Tidak ditemukan adanya tumor primerd) T1 = Tumor dengan f maksimal < 2 cme) T2 = Tumor dengan f maksimal 2 5 cmf) T3 = Tumor dengan f maksimal > 5 cmg) T4 = Tumor invasi keluar organ.2. N = Nodul, metastase ke kelenjar regional.a) N0 = Nodul regional negativeb) N1 = Nodul regional positif, mobile ( belum ada perlekatan )c) N2 = Nodul regional positif, sudah ada perlekatand) N3 = Nodul jukstregional atau bilateral.3. M = Metastase organ jauha) M0 = Tidak ada metastase organ jauhb) M1 = Ada metastase organ jauhc) M2 = Syarat minimal menentukan indeks M tidak terpenuhi.Stadium tumor berdasarkan pentahapan menurut AJCC (American Joint Committee on Cancer)Setelah sistem TNM diperkenalkan dan dipakai secara luas pada tahun 1958, kelompok para ahli yang menangani kanker di USA, pada tahun 1959 juga mengemukakan suatu skema pentahapan kanker yang merupan penjabaran lebih lanjut dari sistem TNM. Kelompok para ahli tersebut semula bernama : The American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting ( disingkat AJC ). AJC tersebut kemudian berubah nama pada tahun 1980 menjadi American Joint Committee on Cancer ( disingkat AJCC ). Tujuan pembuatan staging kanker tersebut adalah agar lebih praktis dan lebih mudah pemakaiannya di klinik. Buku manual stadium kanker ( Manual for Staging of Cancer ) edisi satu hasil kerja AJCC dipublikasikan pertama kali pada tahun 1977 dan diperbarui setiap beberapa tahun sehingga pada tahun 2002 sudah dikeluarkan edisi 6 sampai saat ini dipakai secara luas.Staging menurut AJCC ini pertama harus menentukan T, N, M dari tumor padat tersebut sesuai ketentuan yang ada, dan selanjutnya dikelompokkan dalam stadium tertentu yang dinyatakan dalam angka romawi ( I IV ) dan angka arab ( khusus untuk stadium 0 ). Lebih mudahnya, sebagai contoh dapat dilihat staging kanker payudara menurut AJCC pada table berikut.Pentahapan Karsinoma Payudara Menurut AJCC Edisi 6 Tahun 2002

StadiumDeskripsi TNM

Stadium 0TisN0M0

Stadium IT1N0M0

Stadium II AT0N1M0

T1N1M0

T2N0M0

Stadium II BT2N1M0

T3N0M0

Stadium III AT0N2M0

T1N2M0

T3N1M0

T3N2M0

Stadium III BT4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

Stadium III CSembarang TN3M0

Stadium IVSembarang TSembarang NM1

Stadium tumor berdasarkan kesepakatan para ahli (Konvensi)Beberapa jenis tumor padat stagingnya didasarkan pada kesepakatan para ahli di bidangnya masingmasing . Beberapa contohnya antara lain:1. Stadium Dukes, untuk karsinoma kolorektal,2. Stadium Ann Arbor, untuk limfoma maligna,3. Stadium FIGO, untuk karsinoma serviks dan tumor ginekologi,4. Stadium Jewett, untuk karsinoma bladder (kantung kencing),5. American staging for prostate cancer, untuk kanker prostat,6. Staging melanoma maligna menurut Clark, dan Breslow, dan lain-lain.SUMBER:Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IVJilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2006.