Distraksi Maksila1

7/27/2019 Distraksi Maksila1

1/15

DISTRAKSI MAKSILA

PENDAHULUAN

Distraksi Osteogenesis adalah suatu teknik pembedahan untuk rekonstruksi

deformitas pada tulang. Peningkatan jumlah tulang dan jaringan lunak adalah sebagai

hasil dari perpindahan secara bertahap akibat fraktur yang dibuat pada saat

pembedahan. Karena teknik distraksi ini menghasilkan tulang yang baru, morbiditas

dari sisi tulang yang lain harus disingkirkan.1

Dalam hal teknik pembedahan, secara konvensional, tindakan osteotomy padasepertiga tengah wajah dan graft tulang terkait dengan tingginya tingkat morbiditas

dan regresi dari sepertiga tengah wajah. Distraksi pada sepertiga tengah wajah

menurunkan morbiditas intra operatif dan tingkat regresi post operatif sepertiga

tengah wajah.1

Kedua faktor ini menyebabkan meningkatnya popularitas distraksi pada

sepertiga tengah wajah, hal ini terlihat pada hasil survey dari ahli bedah kraniofasial

yang melaporkan bahwa distraksi dari sepertiga tengah wajah sebesar 28% dari

semua lokasi distraksi yang dilakukan.1

Gambar 1 & 2. Sindroma Apert gambaran frontal dan lateral.


2/15

Gambar 3. Sindroma Crouzon gambaran lateral

Gambar 4 & 5. Sindroma Pfeiffer gambaran frontal dan lateral.

Distraksi osteogenesis adalah hasil dari evolusi teknik untuk fiksasi tulang,

traksi skeletal dan osteotomy. Distraksi osteogenesis pertama kali digunakan oleh

orthopaedi untuk memperpanjang tulang setelah perencanaan osteotomy. Namun

tingkat komplikasi tetap tinggi dan teknik yang belum dapat dipahami, sampai

Gavriel Ilizarov, seorang ahli bedah ortopaedi dari Rusia, melakukan studi rinci pada

tahun 1952. Bekerja di sebuah klinik pedesaan di Siberia, Ilizarov tidak memiliki


3/15

peralatan yang diperlukan untuk ahli bedah yang digunakan saat itu. Oleh karena itu,

ia melakukan studi dengan menggunakan peralatan dan prosedur sendiri, yang

terbukti lebih efektif daripada prosedur kontemporer, sebagaimana dibuktikan dengan

menggunakan metode modern.1

Distraksi pada maksila pertama kali dilakukan dengan memperluas jahitan

midpalatal pada monyet pada tahun 1965. Aplikasi pada manusia pertama kali

dilakukan dalam operasi kraniofasial maksilaris yaitu distraksi pada mandibula pada

tahun 1989. Laporan kasus penerapan distraksi maksila diterbitkan pada tahun 1992.1

PATOFISIOLOGI

Prinsip distraksi osteogenesis didasarkan pada pembentukan tulang baru yang

berkembang ketika daya tekan diaplikasikan. Pembentukan tulang baru ini

merupakan hasil dari osifikasi membran.1

Kelangsungan hidup sel-sel tulang (osteosit dan osteoblast) sangat penting

dalam distraksi osteogenesis. Viabilitas tulang dapat ditingkatkan dengan membatasi

kerusakan korteks dengan membuat luka yang berbeda. Viabilitas tulang juga dapatditingkatkan dengan menjaga suplai darah ke tulang, yang diperlukan untuk

pertumbuhan dengan meninggalkan jaringan lunak yang menutupi secara adekuat. Sel

endotel akan merangsang angiogenesis dan memainkan peran yang penting.1

Histogenesis distraksi adalah istilah yang menggambarkan peningkatan

bertahap dari volume jaringan lunak dalam menanggapi kekuatan tegangan yang

diterapkan pada distraksi pada tulang. Teknik untuk sepertiga wajah tengah secara

tradisional memberikan koreksi pada tulang secara cepat tetapi tidak memungkinkanuntuk kompensasi pertumbuhan dari jaringan lunak. Sebagai hasilnya adalah jaringan

parut, jaringan lunak sering terjadi kontraksi pada saat pre operatif. Hal ini diduga

menjadi alasan utama tingginya tingkat relaps dari insufisiensi sepertiga tengah wajah

setelah penggunaan teknik tradisional. Sebaliknya teknik distraksi membuat


4/15

peningkatan secara bertahap dari jumlah jaringan lunak dengan cara mencegah

terjadinya kontraksi.1

INDIKASI

Indikasi untuk distraksi osteogenesis maksila adalah anomali kraniofasial,

facial cleft, severe sleep apnea, microsomia hemifasial, defisiensi tulang alveolar dan

trauma yang komplek.1

Anomali kraniofasial merupakan indikasi yang paling banyak untuk

dilakukannya distraksi maksila. Distraksi dapat meningkatkan estetika kontur dari

wajah, mengatasi sleep apnea dan meningkatkan orthognatik. Distraksi dapat

diterapkan untuk berbagai anomali dengan defisiensi maksila, sindroma Crouzon dan

sindroma Pfeiffer merupakan kasus yang sering dilaporkan. Memajukan maksila yang

rendah, seperti pada osteotomy Le Fort I atau memajukan sepertiga tengah wajah

secara lengkap seperti pada prosedur Le Fort III dapat dicapai. Distraksi tidak hanya

dapat mencapai tujuan estetika dari penataan kembali tetapi juga menyelesaikan

masalah apnea dan menghindarkan prosedur trakeostomi.1

Pasien dengan facial cleft sering mengalami hipoplasia maksila. Bahkan

setelah dilakukannya operasi penutupan celah dan perawatan orthodontik, defisiensi

maksila yang parah tetap ada. Secara tradisional, pada pasien-pasien tersebut

dilakukan tindakan osteotomy Le Fort I dengan fiksasi internal. Pendekatan tersebut

sering gagal karena terbentuknya jaringan parut di daerah palatal, kurangnya jaringan

lunak dan timbulnya jaringan parut. Distraksi eksternal menyebabkan perlambatan

ekspansi dari jaringan sekitarnya, sehingga tubuh dapat mengakomodasi posisi yang

baru dari maksila. Krimmel dan kawan-kawan menemukan bahwa distraksi eksternal

lebih baik daripada teknik tradisional pada pasien facial cleft dengan hipoplasia

maksila.2


5/15

Sleep apnea pada orang dewasa dengan defisiensi dimensi jalan nafas bagian

atas dapat menjadi indikasi untuk dilakukan distraksi.1

Microsomia hemifasial dapat diatasi dengan kombinasi distraksi maksila

mandibula. Sato dan kawan-kawan menemukan bahwa distraksi osteogenesis

merupakan metoda yang aman dan efektif untuk mengurangi penggunaan alat

orthodontik sekitar 7-14 tahun.3

Defisiensi tulang alveolar adalah indikasi lainnya untuk dilakukan distraksi

maksila. Defisiensi tulang alveolar dapat berasal dari berbagai keadaan seperti, avulsi

traumatik gigi insisif mandibula atau deformitas kongenital. Ekspansi dari alveolar

menciptakan ruang untuk penempatan implant dental. Hal ini dapat meningkatkan

estetika untuk penempatan pontik, atau penggantian gigi yang terpasang pada protesa

rigid maupun lepasan, dan dapat memperluas alveolus untuk memungkinkan

pergerakan gigi pada perawatan orthodontik.1

Distraksi juga dapat menjadi indikasi pada kasus-kasus yang komplek, fraktur

sepertiga tengah wajah, terutama ketika terjadi delayed union.1

KONTRAINDIKASI

Selama tulang dimana alat distraksi diletakkan adekuat, prosedur ini

mempunyai sedikit kontraindikasi. Pada pasien muda harus dipilih secara hati-hati

karena rapuhnya tulang dan dikarenakan jumlah tulang yang tersedia untuk

penempatan alat tidak adekuat. Pada bayi, telah banyak penelitian menunjukkan hasil

yang sukses dengan pemilihan secara cermat dari bayi tersebut, tanpa efek yang tidak

diinginkan. Ahli bedah harus mengkonfirmasi sebelum operasi bahwa kekuatan alatdan segmen jangkar adekuat dalam menahan kekuatan mobilisasi.

1

Deformitas skeletal akibat dari penyakit sistemik pada tulang bukan suatu

kontraindikasi selama tulang yang tersedia cukup untuk proses distraksi.1


6/15

Hal terakhir adalah partisipasi dari pasien sama pentingnya dengan prosedur

yang akan dilakukan. Pasien yang tidak kooperatif dapat mengakibatkan prosedur

distraksi gagal.1

HASIL PEMERIKSAAN

Penilaian imaging

Pasien yang akan dilakukan distraksi memerlukan penilaian foto seluruh

gangguan yang ada untuk menilai kemajuan dari tindakan distraksi. Diperlukan

penilaian radiografis meliputi sefalografi, panoramik mandibula dan CT Scan. Tidak

semua ahli bedah merekomendasikan scan rekonstruksi 3D.1

Beberapa hubungan penting yang harus dipertimbangakan sebelum distraksi

dari sepertiga tengah wajah dilakukan adalah :

1. Mengukur tingkat exorbitism sangat penting terutama pada pasien sindromik.2. Hubungan yang penting termasuk maxillary plane dan occlusal plane angle.3. Menilai defisiensi secara anteroposterior pada sepertiga tengah wajah dalam

hubungan dengan struktur wajah yang tersisa juga penting.

Gambar 6. Sefalografi lateral pre operatif setelah dilakukan osteotomy.


7/15

Gambar 7 dan 8. CT Scan 3D memperlihatkan defesiensi maksila

PERAWATAN

Alat yang tersedia untuk distraksi dapat dibagi lagi menjadi alat internal dan

eksternal. Alat internal diaplikasikan di bawah jaringan lunak dengan batang kecil

untuk distraksi yang menonjol melalui kulit. Alat ini terbaik digunakan pada tulang

yang besar dan memerlukan tahap kedua untuk melepaskannya. Distraktor

ditempatkan dengan pelat penahan pada setiap sisi osteotomy. Alat eksternal

diletakkan diluar kulit dan tulang dipegang dengan pin transcutaneous.1

Alat eksternal dapat diaplikasikan pada tulang yang lebih kecil dan dilepaskan

tanpa tahap kedua. Distraktor skull anchorage yang melekat ke gigi disebut sistem

distraksi eksternal rigid, dapat memajukan sepertiga tengah wajah ke berbagai arah.1

PROSEDUR INTRAOPERATIF

1. Pasien memerlukan anestesi umum sebelum perangkat distraksi dimasukkan.Lidokain dengan epinefrin 1:100.000 disuntikkan untuk hemostasis.

2. Maksila dapat dicapai dengan berbagai macam metoda. Biasanya denganmetode Caldwell Luc sudah adekuat.


8/15

3. Untuk memastikan jumlah mukosa yang adekuat untuk penutupan, perhatiandiarahkan pada saat pembuatan insisi lebih superior, setidaknya 1 cm diatas

batas gusi. Setelah nervus infraorbitalis diidentifikasi dan skin flap sudah

terangkat secara adekuat, osteotomy dapat dilakukan pada posisi yang tepat.

4. Pada pasien dengan retrusi maksila dan exorbitsme yang berat, osteotomy LeFort III mungkin diperlukan. Pada pasien dengan sleep apnea yang berat,

osteotomy Le Fort I digunakan untuk memajukan maksila. Pada pasien

dengan fraktur wajah yang komplek, osteotomy tidak diperlukan jika tulang

sudah dimobilisasi.

5. Alat distraksi dimasukkan sebelum osteotomy selesai. Alat distraksi dilakukanpengetesan untuk memastikan alat tersebut berfungsi.

Gabungan distraksi mandibula-maksila

1. Dalam kasus dimana mandibula dan maksila bersama-sama dilakukandistraksi, harus diperhatikan secara cermat.

2. Apabila ahli bedah melakukan kortikotomy mandibula, osteotomy maksiladapat juga dilakukan.

3. Rahang atas dan rahang bawah disatukan dengan fiksasi intermaksiler ataudengan pemasangan elastik yang ditempatkan selama periode laten.

Osteotomy dengan bantuan endoskopi merupakan suatu teknik endoskopi

yang dapat menurunkan morbiditas dari distraksi pada sepertiga tengah wajah.1

POSTOPERATIF

Periode Immediate

1. Setelah prosedur dilakukan, semua pasien harus diobservasi dan dimonitorsepanjang malam di ruang rawat inap rumah sakit.

2. Pemberian antibiotik post operatif selama 7-10 hari.


9/15

3. Nyeri seharusnya sudah tidak ada selama minggu pertama.

Periode Laten

1. Periode laten adalah waktu sebelum dilakukannya fase distraksi. Periode inibervariasi lamanya tergantung ahli bedahnya, meskipun sebagian besar

merekomendasikan sekitar 4-7 hari.

2. Jika periode laten terlalu lama, pada pasien mungkin telah terjadi penyatuandini dari tulang. Terutama pada anak-anak, dimana rentan terjadi penyatuan

dini dari tulang karena tingginya tingkat metabolism tubuh.

3. Periode laten yang singkat dapat menjadi predisposisi terjadinya penyatuansecara fibrous dari dua tulang yang didistraksi, osteogenesis tidak adekuat,

dan terjadinya penurunan volume callus. Distraksi yang terlalu dini secara

teoritis mengganggu pembentukan kapiler yang baru dengan tidak terjadinya

kematangan yang cukup dari kapiler untuk menahan tekanan distraksi.

4. Beberapa studi telah menunjukkan tidak ada perbedaan dalam distraksi antaradistraksi immediate dan laten dari 1, 2 atau 3 minggu. Perbedaan mungkin

berhubungan dengan suplai darah pada tulang wajah dibandingakan dengan didaerah ekstremitas. Tulang wajah sebagian besar dibentuk oleh osifikasi

intramembraneous berbeda dengan osifikasi endochondral pada daerah

ekstremitas.

Periode distraksi

1. Periode distraksi bervariasi. Menurut beberapa studi Ilazarov pada tulangpanjang, tulang idealnya harus terus-menerus dilakukan distraksi. Pasien

dengan jadwal distraksi yang terbagi-bagi memiliki lebih sedikit cedera

jaringan lunak dan terjadinya peningkatan preservasi dari suplai darah

dibandingkan dengan yang dilakukan distraksi setiap hari. Namun


10/15

kebanyakan ahli bedah menerapkan distraksi sekali atau dua kali sehari

diakrenakan faktor kenyamanan.

2. Distraksi yang disarankan adalah sekitar 1 mm per hari. Distraksi yang terlaluagresif dapat mengakibatkan penyatuan fibrous. Distraksi yang terlalu lambat

dapat mengakibatkan penyatuan dini dari tulang.

Periode Konsolidasi

1. Periode konsolidasi adalah periode remodeling tulang. Seharusnya sekitar duakali lamanya dari periode distraksi. Alat tetap diletakkan di tulang sebagai alat

fiksasi. Konsolidasi umumnya berlangsung sekitar 10 minggu.

2. Tahap konsolidasi di wajah berbeda dibandingkan dengan pada tulangpanjang dalam hal beban fungsional yang ada pada fase ini, perbedaan dalam

hal penyembuhan tulang wajah, dan morfologi komplek dari distraksi.

3. Penurunan stabilitas segmen tulang dapat menyebabkan pembentukankartilago kemudian terjadi pembentukan tulang yang terlambat atau terjadinya

penyatuan secara fibrous. Sebaliknya stabilitas segmen dari dua tulang

mengarah pada remodeling tulang setelah stabilisasi selama 10 minggu.

Gambar 9. Gambaran lateral post operatif pada pasien dengan sindroma apert dan

distraktor eksternal.


11/15

Gambar 10. Gambaran lateral post operatif pada pasien dengan sindroma crouzon dan

distraktor eksternal.

Gambar 11 & 12. CT Scan 3D post operatif

Follow up

Setelah semua alat dilepaskan, follow up dilakukan untuk memastikan area

distraksi sesuai dengan konteks pertumbuhan normal jaringan sekitarnya. Jika pasien


12/15

yang dilakukan distraksi dikarenakan gangguan jalan nafas, harus ditindak lanjuti

oleh dokter spesialis THT anak sampai permasalahan jalan nafas terselesaikan.1

Gambar . Gambaran lateral post operatif pada pasien dengan sindroma Pfeiffer dan

distraktor internal.

KOMPLIKASI

Dalam salah satu review, dijelaskan sebanyak 3.278 kasus. Hasil penelitian

menunjukkan bahwa prosedur yang dilakukan oleh dokter bedah yang berpengalaman

mengakibatkan terjadinya komplikasi yang lebih sedikit.1

Dilaporkan komplikasi meliputi :

1. Insufisiensi velopharyngeal, Guyette dan kawan-kawan memeriksa perubahanpada cara bicara setelah dilakukan distraksi maksila.

4

Meskipun 16,7% pasien

mengalami peningkatan hipernasality, 67% mengalami peningkatan artikulasi

secara keseluruhan selama satu tahun follow up. Para penulis menyimpulkan

bahwa resiko insufisiensi velopharyngeal mirip dengan prosedur osteotomy

Le Fort I secara tradisional. Harada memeriksa enam pasien dengan facial


13/15

cleft dan berefek pada fungsi velopharyngeal. Mereka menemukan tidak

adanya perubahan dari hipernasality pada pasien yang mengalami distraksi

kurang dari 15 mm.5

2. Kegagalan alat.3. Penyatuan dini dari segmen yang dilakukan distraksi.4. Ketidakpatuhan.5. Ekstrusi alat.6. Infeksi dari luka.7. Maksila yang relaps.8. Kemungkinan interferensi dari benih gigi.9.

Fraktur dari segmen.

10.Fraktur dari penjangkar.11.Penyatuan yang tidak diinginkan.

HASIL DAN PROGNOSIS

Secara keseluruhan, jika pasien dapat mentoleransi adanya distraktor, maka

prognosisnya dan hasil yang baik untuk jangka panjang dapat diharapkan. NamunKrimmel dan kawan-kawan memeriksa sefalometri post distraksi pada pasien dengan

usia 12-31 tahun.6

Mereka menemukan distraksi stabil pada satu tahun post operatif,

namun pertumbuhan lebih lanjut pada fase remaja menyebabkan penurunan SNA dan

avaskular tulang yang nekrotik dengan peningkatan kecekungan wajah. Hasil yang

sama juga terlihat oleh Harada pada anak-anak dengan distraksi eksternal pada

maksila.5

Dibandingkan dengan osteotomy secara tradisional dan pencakokan tulang,distraksi pada sepertiga tengah wajah telah menurunkan morbiditas intraoperatif dan

regresi sepertiga tengah wajah saat post operatif. Metode tradisional telah dikaitkan

dengan beberapa komplikasi, termasuk tingkat relaps sebesar 50-60%. Wong dan

Padwa melaporkan tidak adanya relaps pada lima pasien setelah dua tahun.7

Sebuah


14/15

penelitian pada domba dewasa menunjukkan relaps yang minimal pada periode post

operatif selama tiga bulan dan tidak ada pada 6-12 bulan post operatif. Jumlah

pertumbuhan wajah di daerah lain pada anak-anak dan remaja dapat menyebabkan

sisa kecekungan wajah sebagai suatu struktur saat dewasa. Distraksi adalah suatu

prosedur pembedahan yang relative kecil dibandingkan dengan metode tradisional

dan dapat menjaga integritas saraf dan suplai vaskular.1

Sebuah penelitian terbaru oleh Lannetti dan kawan-kawan membandingkan

osteotomy Le Fort III dengan distraksi.8 Berdasarkan pemeriksaan klinis dan

sefalometri, distaksi dianggap sebagai metode pilihan bagi retrusi sepertiga tengah

wajah yang parah.

MASA DEPAN DAN KONTROVERSI

Pendekatan di masa yang akan datang untuk distraksi maksila mungkin

melibatkan alat atau teknik sebagai berikut : alat implant yang terbuat dari bahan

bioresorbable, alat internal multivektorial, memajukan sepertiga tengah wajah tanpa

osteotomy (dilakukan pada hewan percobaan untuk mencegah morbiditas dan gejala

sisa post osteotomy), penempatan dengan minimal invasif dengan menggunakan

teknik endoskopi, distraksi yang dibantu dengan menggunakan computer secara

ototmatis atau alat yang bergerak (untuk meningkatkan dan mempercepat teknik

distraksi) dan batang distraktor yang fleksibel yang memungkinkan untuk adaptasi

oklusi yang konkuren.1

Ekspansi yang cepat pada daerah maksila tetap merupakan bidang yang perlu

dilaukan penelitian.9

Koudstaal dan teman-teman menemukan bahwa ekspansi yang

cepat mengarah ke ujung segmen pada model kadafer. Hal ini terutama terlihat pada

alat tooth borne disbanding bone borne. Ekspansi yang cepat dapat menjadi kemajuan

lebih lanjut dalam distraksi.


15/15

DAFTAR PUSTAKA

1. Shah A, R, Distraction Osteogenesis of the Maxilla. 20092. Krimmel M, Cornelius CP, Roser M, Bacher M, Reinert S. External

distraction of the maxilla in patients with craniofacial dysplasia.J Craniofac

Surg. Sep 2001;12(5):458-63.

3. Satoh K, Suzuki H, Uemura T, Hosaka Y. Maxillo-mandibular distractionosteogenesis for hemifacial microsomia in children.Ann Plast

Surg. Dec 2002;49(6):572-8; discussion 578-9.

4. Guyette TW, Polley JW, Figueroa A, Smith BE. Changes in speech followingmaxillary distraction osteogenesis. Cleft Palate Craniofac

J. May 2001;38(3):199-205.

5. Harada K, Baba Y, Ohyama K, Omura K. Soft tissue profile changes of themidface in patients with cleft lip and palate following maxillary distraction

osteogenesis: a preliminary study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod. Dec 2002;94(6):673-7.

6. Krimmel M, Cornelius CP, Bacher M, Glicher D, Reinert S. Longitudinalcephalometric analysis after maxillary distraction osteogenesis.J Craniofac

Surg. Jul 2005;16(4):683-8.

7. Wong GB, Padwa BL. LeFort I soft tissue distraction: a hybrid technique.JCraniofac Surg. Jul 2002;13(4):572-6; discussion 577.

8. Iannetti G, Fadda T, Agrillo A, Poladas G, Iannetti G, Filiaci F. LeFort IIIadvancement with and without osteogenesis distraction.J Craniofac

Surg. May 2006;17(3):536-43.

9. Koudstaal MJ, Smeets JB, Kleinrensink GJ, Schulten AJ, van der WalKG. Relapse and stability of surgically assisted rapid maxillary expansion: an

anatomic biomechanical study.J Oral Maxillofac Surg. Jan 2009;67(1):10-4.

Distraksi Maksila1

Documents

Transcript of Distraksi Maksila1