7/24/2019 DISPENSASI REKTOR

http://slidepdf.com/reader/full/dispensasi-rektor 1/5

Hal : Permohonan dispensasi

Lampiran : Surat Keterangan Dekan FK UNS

Yth. Rektor

Universitas Sebelas Maret

Surakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : P. urdani, dr, HP!d

 N"P : #$%&'(#) #$*$'+ ) ''#

abatan : Lektor  

Unit Ker-a : Laboratorium iokimia Fakulta/ Kedokteran UNS Surakarta

0lamat 1umah : alan "rian no.* 2egalhar-o,Surakarta

Kami mohon di/pen/a/i agar anak angkat kami:

 Nama : 2ria 0gu/tina

 No. Penda3taran : ### 4 %% 5 &$(+'

0/al Sekolah : S0N # Leuwiliang 5 ogor  

 Nilai U0N : (',''

dapat diterima men-adi maha/i/wa Uni6er/ita/ Sebela/ aret 2ahun 0kademik )'##7)'#)

dengan pilihan:

1. Pendidikan Dokter

2. Biologi

Kemudian ata/ perkenan dan dikabulkann8a permohonan kami, kami mengu9apkan terima

ka/ih.

Surakarta, & uni )'##

  Pemohon,

  P. Murdani, dr, MHPed

  N"P #$%&'(#) #$*$'+ ) ''#

2embu/an Yth.:

#. Dekan Fakulta/ Kedokteran UNS

). Ketua Panitia SNP2N UNS

7/24/2019 DISPENSASI REKTOR

http://slidepdf.com/reader/full/dispensasi-rektor 2/5

DP!R"M# P#D$D$%!# #!S$&#!'

U#$(RS$"!S SB'!S M!R"

)!%U'"!S %D&%"R!#l. "r. Sutami +;0 Kentingan Surakarta (*#);2elepon ;;%#*& Fa<imilie ;+*%'' =eb/ite: http:773k.un/.a9.id> !5mail: 3kun/?telkom.net

SUR!" %"R!#*!#

 Nomor:

Dekan Fakulta/ Kedokteran Uni6er/ita/ Sebela/ aret dengan ini menerangkan bahwa:

 Nama : P. urdani, dr, HP!d

 N"P : #$%&'(#) #$*$'+ ) ''#2empat, tanggal lahir : Klaten, #) ei #$%&

Pangkat, @olongan : Penata 2K.", """7D

abatan : Lektor  

0lamat rumah : alan "rian no.* 2egalhar-o, Surakarta

enar5benar Pegawai Negeri Sipil7"enaga dukati+  AB Fakulta/ Kedokteran Uni6er/ita/

Sebela/ aret Surakarta, 8ang dituga/kan di Laboratorium iokimia Fakulta/ Kedokteran

Uni6er/ita/ Sebela/ aret Surakarta.

empun8ai anak angkat bernama: 2ria 0gu/tina

Demikian agar dapat dipergunakan /ebagaimana me/tin8a.

Surakarta, & uni )'##

Dekan

Pro+.Dr.ainal !ri+in !dnan, dr. SpPd-%R

 N"P #$(#';'# #$*$'+#'')

7/24/2019 DISPENSASI REKTOR

http://slidepdf.com/reader/full/dispensasi-rektor 3/5

lanko diata/ dilengkapi dengan:2anda Pe/erta SNP2N )'##

SKHU S0

0kta Kelahiran7KP%

7/24/2019 DISPENSASI REKTOR

http://slidepdf.com/reader/full/dispensasi-rektor 4/5

Kepada Yth

1ektor Uni6er/ita/ Sebela/ aret

Di Surakarta

Dengan hormat,

er/ama /urat ini, perkenankan /a8a, P. urdani, dr, HP!d, N"P #$%&'(#) #$*$'+ )

''#, /ebagai Ka Lab iokimia Fakulta/ Kedokteran UNS Surakarta.

Selaku wali dari :

 Nama : 2ria 0gu/tina

2empat7 tanggal lahir : ogor, )# 0gu/tu/ #$$#

0/al Sekolah : S0N # Leuwiliang, ogor  

 Nomor Penda3taran : ###5%%5&$(+'

emohon bantuann8a agar anak kami ter/ebut di ata/ dapat diterima /ebagai maha/i/wa di

Program Studi Pendidikan Dokter Fakulta/ Kedokteran UNS Surakarta tahun )'##5)'#).

0ta/ perkenan dan perhatiann8a /a8a /ampaikan terima ka/ih.

Surakarta, & uni )'##

Hormat /a8a,

P. urdani, dr, HP!d

NIP #$%&'(#) #$*$'+ ) ''#

2embu/an :

#. Dekan Fakulta/ Kedokteran UNS

). Ketua SNP2N UNS tahun )'##

7/24/2019 DISPENSASI REKTOR

http://slidepdf.com/reader/full/dispensasi-rektor 5/5

Kepada Yth

Ketua Program Studi Pendidikan D+

Kebidanan

Fakulta/ Kedokteran UNSDi Surakarta

Dengan hormat,

er/ama /urat ini, perkenankan /a8a, P. urdani, dr, HP!d, N"P #$%&'(#) #$*$'+ )

''#, /ebagai Ka Lab iokimia Fakulta/ Kedokteran UNS Surakarta.

Selaku wali dari :

 Nama : 2ria 0gu/tina

2empat7 tanggal lahir : ogor, )# 0gu/tu/ #$$#

0/al Sekolah : S0N # Leuwiliang, ogor  

 Nomor Penda3taran : #(%###*%&#

emohon bantuann8a agar anak kami ter/ebut di ata/ dapat diterima /ebagai maha/i/wa di

Program Studi D+ Kebidanan Fakulta/ Kedokteran UNS Surakarta tahun )'##5)'#).

0ta/ perkenan dan perhatiann8a /a8a /ampaikan terima ka/ih.

Surakarta, & uni )'##

Hormat /a8a,

P. urdani, dr, HP!d

NIP #$%&'(#) #$*$'+ ) ''#