DISLOKASI SENDI PINGGULBAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Dislokasi sendi pinggul terjadi ketika kaput femur keluar dari socketnya pada tulang panggul (pelvis).Secara umum, dislokasi sendi panggul dapat diklasifikasikan atas kongenital dan traumatik. Insidensi dislokasi sendi panggul kongenital setiap tahunnya adalah sekitar 2-4 kasus per 1000 kelahiran, dan sekitar 80-85%penderitanya adalah anak perempuan. Dislokasi sendi panggul kongenital biasanya disebabkan terjadinyadisplasia kaput femur.Pada sekitar 90% pasien yang mengalami dislokasi sendi panggul traumatik, tulang femur terdorong kearah belakang (dislokasi posterior) yang menyebabkan panggul menjadi kaku, bengkok dan terputar ke arah medial tubuh. Femur juga bisa terdorong ke depan (dislokasi anterior) sehingga panggul hanya bengkok sedikit,dan tungkai akan terputar menjauhi tubuh (arah lateral).

Dengan meningkatnya angka kecelakaan lalulintas, dislokasi pinggul semakin sering terjadi ditemukan. Fragmen tulang yang kecil sering menonjol karena sendi berdislokasi : kalau terdapat fragmen yang besar atau kominusi, ini dianggap sebagai jenis Fraktur dislokasi.Cedera digolongkan menurut arah dislokasi : posterior ( sejauh ini tipe ini yang paling sering ditemukan), anterior dan pusat ( fraktur kominutif atau fraktur pergeseran pada asetabulum).

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 DEFINISIDislokasi Sendi pinggul adalah keadaan dimana kaput femur keluar dari socketnya pada tulang panggul (pelvis).

Menurut Brunner dan Suddarth (2002), Dislokasi adalah suatu keadaan dimana permukaan sendi tulang yang membentuk sendi tak lagi dalam hubungan anatomis.2.2 ETIOLOGI

Klasifikasi menurut penyebabnya :

Klasifikasi dislokasi menurut penyebab dikelompokkan menjadi :

1. Dislokasi Panggul kongenital : yaitu dislokasi yang terjadi sejak lahir,akibat kesalahan pertumbuhan, paling sering terjadi pada sendi pinggul2. Dislokasi Panggul traumatic : Yaitu dislokasi akibat cidera dimana sendi mengalami kerusakan akibat kekerasan atau traumadengan gaya atau tekanan yang besar seperti kecelakaan kendaraan bermotor, pejalan kaki ditabrak mobil, kecelakaan mobil atau jatuh dari ketinggian. Diklasifikasikan menurut arah pergeseran kaput femoral: yaitu posterior, anterior dan sentral2.3 EPIDEMIOLOGI

Dislokasi pinggul posterior lebih sering ditemukan dibanding dislokasi pinggul anterior yaotu sekitar 90 % dari semua jenis dislokasi hips. Frekuensi menurun dengan dipakainya sabuk pengaman ketika berkendaraan. Anterior dan central dislokasi terjadi sekitar 10% dari seluruh dislokasi hips.Insidensi congenital hip dislocations kira kira 1 dari 500 populasi. Data penelitian menyebutkan bahwa prevalensi congenital hip dislocation kira kira 587.310 kasus.2.4 ANATOMI SENDI PINGGUL

Sendi panggul terbentuk atas sambungan kaput femur dan asetabulum dari pelvis, dan merupakan sendi dengan tipe ball-and-socket. Permukaan sendi acetabulum berbentuk tapal kuda dan dibagian bawah membentuk takik disebut incisura acetabuli. Rongga acetabulum diperdalam dengan adanya fibrocartilago dibagian pinggrinya yang disebut sebagai labrum acetabuli. Labrum ini menghubungkan incisura acetabuli dan disini dikenal sebagai ligamentum transversum acetabuli. Persendian ini dibungkus oleh capsula dan melekat di medial pada labrum acetabuli

Ligamentum

Femur diletakkan di asetabulum oleh 5 ligamen yang terpisah yaitu: Ligamen iliofemoralmeletakkan ke anterior inferior iliac spine of the pelvisDan intertrochanteric line of thefemur.

Ligamen pubofemoralberasal dari ramus pubis superior, juga meletakkan ke intertrochanteric line of thefemur. Ligamen Ischiofemoral :menghubungkan ischium ke greater trochanter of the femur Ligamen transverse acetabular Terdiri labrum menyelubungi acetabular notch. Ligamenfemoral headmenghubungkan kaput femur dengan transverse ligamentDan acetabular notch

Batas batas Articulatio coxaeAnterior : M. Iliopsoas, m.pectineus, m. rectus femoris.M. Iliopsoas dan m.pectineus memisahkan a.v. femoralis dari sendi.

Posterior : m.obturatorius internus, mm.gemelli, dan m.quadratus femoris memisahkan sendi dari n.ischiadicus.

Superior : musculus piriformis dan musculus gluteus minimus

Inferior : tendo m.obturatorius externus

Perdarahan Cabang cabang arteria circumflexa femoris lateralis dan arteria circumflexia femoris medialis dan arteri untuk caput femoris, cabang arteria obturatoria.Persyarafan Nervus Femoralis (cabang ke m.rectus femoris

Nervus Obturatorius ((bagian anterior) Nervus Ischiadicus ((saraf ke musculus quadratus femoris)

Nervus gluteus superior.

LIGAMENTUM

ARTICULATIO COXAE

NERVUS

PERDARAHAN

2.5 Jenis Jenis Dislokasi Pinggul

I. Dislokasi Pinggul Kongenital

Merupakan suatu fase ketidakstabilan sendi panggul pada bayi baru lahir. Dalam keadaan normal, panggul bayi baru lahir dalam keadaan stabil dan sedikit fleksi. Insidensi ketidakstabilan adalah 5-20 per 1000kelahiran hidup, namun biasanya pinggul menjadi stabil secara spontan dan dengan pemeriksaan ulang 3 minggu setelah kelahiran insidensi berkurang menjadi 1-3 per 1000 kelahiran hidup.

Etiologi dan patogenesis

i.faktor genetic, karena dislokasi congenital cenderung berlangsung dalam keluarga.

ii.faktor hormonal yaitu tingginya kadar esterogen,proesteron, dan relaksin pada ibu dalam beberapa minggu terakhir kehamilan dapat memperlonggar ligamentum pada bayiiii.Malposisi intrauterin (terutama posisi bokong dengan kaki yang ekstensi) dapat mempermudah terjadinya dislokasi hal ini berhubungan dengan lebih tingginya insisdensi pada bayi yang merupakan anak sulung dimana versi spontan lebih sedikit kemungkinan untuk terjadi. Dislokasi unilateral biasanya mempengaruhi pinggul kiri ini sesuai dengan posisi verteks biasa (oksiput anterior kiri) dimana pinggul kiri agak beradduksi.

iv.Faktor pasca kelahiran, dilokasi sering ditemukanpada lapps dan orang Indian amerika yang membedong bayinya dan menggendongnya dengan kaki merapat, pinggul dan lutut sepenuhnya ekstensi dan jarang pada pada orang cina selatan dan negro afrikayang membawa bayi pada pungungnya dengan kedua kaki berabduksi lebar lebar.Gambaran klinis

Asimetri pada lipatan lipatan kulit paha. Pemeriksaan klinik untuk mengetahui dislokasi

panggul bawaan pada bayi baru lahir adalah.

i.Uji Ortolani

Pada pemeriksaan ini ibu jari pemeriksa memegang paha bayi bagian medial dan jari lainnya pada trochanter mayor. Sendi panggul difleksikan 90 derajat kemudian di abduksi secara hati hati. Pada bayi normal abduksi dpat sebesar 65-80 derajat dapat dengan mudah dilakukan, dan bila abduksi kurang dari 60 derajat maka harus dicurigai adanya dislokasi panggul bawaan dan kemudian jika trochanter mayor ditekan terdengar bunyi klik maka hal ini menandakan adanya reduksi dislokasi dan kemudian pinggul berabduksi sepenuhnya dan disebut uji ortolani +. Jika abduksi berhenti ditengah jalan dan tidak ada sentakan ke dalam, mungkin adanya suatu dislokasi yang tidak dapat direduksi.

ii.Uji Barlow

Dilakukan dengan cara yang sama, tetapi disini ibu jari pemeriksa ditempatkan pada lipatan paha dan, dengan memegang paha bagian atas, diusahakan mengungkit kaput femoris ke dalam dan keluar asetabulum baik dalam keadaan abduksi dan adduksi. Bila caput femoris dapat dikeluarkan dari soketnya (asetabulum) dan dimasukkan kembali disebut dislocatable/unstable of the hip.

Pencitraan

Ultrasonografi secara luas menggantikan radiografi untuk pencitraan pinggul neonates..

Pada saat kelahiran caput femoris dan acetabulum pada bayi baru lahir tidak dapat dinilai denganvisualisasilangsung,karenacaput femur belum mengalami ossifikasi danmerupakan tulang rawantubuhyangtidakdivisualisasikanpada sinar x ray.Sinar X polos bermanfaat setelah 6 bulan pertama karena Pusat ossifikasi untuk caput femoris umumnya muncul antara tiga-enam bulan. Pengukuran digunakan untuk mengevaluasi hubungancaput femoraldanacetabulumtermaskgarisHilgenreiner,indeksacetabular,garis Perkin-Ombredanne,lineShenton-Menard.GarisPerkins-Ombredanneadalah garis yang ditariktegak lurusdengangaris-Y,melaluitepipalinglateral tulang rawan acetabular,yang sebenarnya sesuai dengan SIAI pada bayi baru lahir, aspek medial leher femoralis harusnya berada pada lower inner quadran.Munculnya salah satu daristrukturdiluarkuadran tersebutmenunjukkansubluksasi ataudislokasipinggul.

Garis Hilgenreiner atau Y-line adalah garis yang ditarik melalui bagian superior dari tulang rawan triradiate.Pada bayi normal, jarak diwakili oleh garis (ab) tegak lurus terhadap garis-Y pada titik paling proksimal dari leher femoralis harus sama pada kedua sisi panggul, sebagaimana seharusnya jarak diwakili oleh garis (bc) yang ditarikbertepatan dengan garis-Y medial ke lantai acetabular.Pada usia bayi enam sampai tujuh bulan, nilai rata-rata untuk jarak (ab) telah bertekad untuk menjadi 19,3 mm + / - 1,5 mm; untuk jarak (bc), 18,2 mm + / - 1,4 mm.Indeks acetabular adalah sudut yang dibentuk oleh garis singgung ditarik ke atap acetabular dari titik (c) di lantai acetabular di garis-Y.Nilai normal sudut ini berkisar dari 25 derajat hingga 29 derajat.Garis Shenton-Menard adalah garis yang ditarik melalui aspek medial leher femoralis di perbatasan superior foramen obturatorius

PenatalaksanaanI.3-6 BULAN PERTAMAJika uji ortolani dan barlow positif, harus dicurigai dan dirawat dengan popok dobel atau bantal abduksi selama 6 minggu. Pada stadium ini diuji lagi, bayi yang pinggulnya stabil dibiarkan bebas tetapi tetap dalam pengawasan setidaknya dalam 6 bulan pertama, jika tetap dalam ketidakstabilan maka dilakukan pembebatan abduksi yang lebih formal setidaknya selama 6 bulan, sampai rontgen sinar X memperlihatkan bahwa atap asetabulum berkembang dengan baik (biasanya 3-6 bulan). Karena 80-90% pinggul yang tak stabil pada saat kelahiran akan stabil secara spontan dalam 3 minggu, maka pembebatan tidak perlu segera dilakukan kecuali dislokasi sudah jelas terjadi. Jika setelah 3 minggu dislokasi masih terjadi maka pembebatan abduksi dilakukan. Kalau pinggul sudah mengalami dislokasi pada pengujian pertama dengan hati hati pinggul ditempatkan dalam posisi reduksi dan pembebatan abduksi dilakukan. Reduksi dipertahankan jika pinggul stabil, dan pembebtana sebaiknya dipertahankan hingga sinar-X memperlihatkan suatu atap asetabulum yang baik.

Tujuan pembebatan adalah mempertahankan pinggul agar berfleksi dan berabduksi. Untuk bayi yang baru lahir , popok dobel atau bantal abduksi cukup memadai. Bebat van rosen adalah bebat suatu bebat lunak berbentuk H yang bermanfaat karna mudah digunakan. Tiga aturan pembebatan yang terbaik adalah pinggul harus direduksi sebagaimana mestinya sebelum dibebat, posisi ekstrim harus dihindari, dan pinggul dapat digerakkan.

IIDislokasi yang menetap 6-18 bulan

Jika setelah terapi dini pinggul belum tereduksi dengan sempurna maka dapat dilakukan reduksi tertutup namun jika diperlukan operasi dan tetap direduksi hingga perkembangan asetabulum memuaskan.

-Reduksi tertutup

Ideal tetapi memiliki resiko rusaknya pasokan darah pada caput femoris dan menyebabkan nekrosis. Untuk memperkecil resiko ini reduksi dilakukan berangsur angsur, traksi dilakukan pada kedua kaki, dan berangsur angsur abduksi ditingkatkan hingga dalam 3 minggu kaki direntangkan lebar lebar. Pembebatan pinggul yang direduksi sitahan dalam spika gips dalam posisi 60 derajat fleksi, 40 derajat abduksi dan 20 derajat rotasi internal. Setalah 6 minggu spika digantikan dengan bebat yang menyebabkan abduksi dan dipertahankan selama 3-6 bulan.

Kalau reduksi belum tercapai dilakukan reduksi terbuka.

III.Dislokasi menetap 18 bulan batas umur

Pada umur 18 bulan ke atas reduksi tertutup jarang berhasil, sehingga dilakukan reduksi terbuka dan melakukan artografi.lah operasi pinggul ditahan dalam spika gips selama 3 bulan dan kemudian dengan bebat yang memungkinkan beberapa pergerakan pinggul selama 1-3 bulan selanjutnya sambil memriksa dengan sinar x apakah pinggul sudah tereduksi dan berkembang secara memuaskan.

IV.Dislokasi di atas batas umur

Istilah batas umur menerangkan diatas umurtertentu , reduksi dislokasi tidaklah bijaksana, jika dilakukan reduksi nekrosis avaskular meningkat.

Pada penderita dislokasi unilateral batas umurnya adalah 10 tahun. Bila terdapat dislokasi bilateral, risiko intervensi dengan operasi juga meningkat karna kegagalan pada satu sisi akan menyebabkan terjadinya deformitas asimetri, sehingga ahli bedah menghindari operasi diatas umur 6 tahun kecuali nyeri atau deformitasnya sangat hebat.

V.Dislokasi menetap pada orang dewasa

Untuk orang dewasa, yang sudah beradaptasi selama bertahun tahun pada usia 30-40 an tahun akan merasakan tidak nyaman yang semakin meningkat akibat dislokasi kongenital yang tidak direduksi berjalan semakin melelahkan disertai nyeri punggung.

II. Dislokasi Panggul posteriorMekanisme Cedera

Empat dari lima dislokasi pinggul traumatic adalah posterior. Biasanya fraktur ini dapat terjadi akibat traumadengan gaya atau tekanan yang besar dalam kecelakaan lalu lintas bila seseorang yang duduk dalam truk atau mobil yang terlempar kearah depan, sehingga lutut terbentur pada dashboard. Dengan demikian Femur terdorong Ke atas dan Kaput femoris keluar dari mangkuknya : sering sepotong tulang pada punggung asetabulum terpotong ( fraktur dislokasi).

Gambaran Klinik

Kaki pendek dan beradduksi

Berotasi internal

Dan sedikit berfleksi

Tetapi bila salah satu tulang panjang mengalami fraktur ( biasanya femur ) cedera pinggul dengan mudah dapat terlewat.

Pemeriksaan Rontgen

Dilakukan foto anteroposterior

Terlihat kaput femoris diluar mangkuknya dan di atas asetabulum. Segmen atap asetabular atau kaput femoris mungkin telah patah dan bergeser

Foto oblik berguna untuk menunjukan ukuran fragmen itu

CT scan adalah cara terbaik untuk menunjukan fraktur asetabulum atau setiap fragmen tulang

KLASIFIKASI

Ada beberapa klasifikasi yang digunakan untuk mendeskripsikan dislokasi posterior. KalisikasiThompson-Epstein didasarkan pada penemuan radiografi, yaitu:

II DISLOKASI ANTERIOR

Penyebab yang lazim adalah kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan penerbangan. Dislokasi bisa pada satu atau kedua pinggul bisa terjadi kasus apabila buruh tambang atau bangunan kejatuhan benda berat pada punggungnya saat mereka sedang bekerja dengan posisi kaki yang merentang lutut lurus dan punggung membungkuk kedepan.

Gambaran Klinis

Kaki Rotasi luar

Abduksi dan sedikit fleksi

Kaki tidak memendek

Tonjolan anterior pada kaput yang dislokasi tampak jelas, Bila dilihat dari arah samping

Gerakan pinggul tak dapat digerakan.

Pemeriksaan penunjang

Foto rontgren anteroposterior dislokasi dan arah lateral

Klasifikasi

III. Dislokasi Sentral

Mekanisme traumaDislokasi sentral terjadi kalau trauma datang dan arah samping sehingga trauma ditransmisikan lewat trokanter mayor mendesak terjadi fraktur acetabulum sehingga caput femors masuk ke rongga pelvis.

Gambaran klinisDidapatkan perdarahan dan pembengkakan di daerah tungkai bagian proksimal tetapi posisi tetap normal. Nyeri pada daerah trokanter. Gerakan sendi panggul sangat terbatas.

Radiologis

Adanya pergeseran dari caput femur menembus panggul, Tampak kaput femoris begerser ke medial dan lantai asetabulum mengalami fraktur.PENATALAKASANAAN

-Dislokasi posteriorDislokasi harus direduksi secepat mungkin dibawah anestesi umum. Pada sebagian besar kasus dilakukan Reduksi Tertutup ( Non operatif) .

1. Reduksi Tertutup ( seorang Asisten menahan pelvis kemudian ahli bedah memfleksikan pinggul dan lutut pasien sampai 90 derajat dan menarik paha ke atas secara vertikal. Bila terdapat kecurigaan bahwa fragmen tulang telah terperangkap didalam sendi ( diperlukan pemeriksaan CT Scan.2. Cara yang sederhana memasang traksi dan mempertahankanya selama 3 minggu.

3. Gerakan dan latihan dimulai segera setelah nyeri mereda dan pada akhir minggu ke tiga diperbolehkan berjalan dengan kruk penopang.

4. Jika pemeriksaan Sinar X atau CT pasca reduksi memperlihatkan adanya fragmen intraartikular, Fragmen itu harus dibuang dan sendi dibilas melalui pendekatan posterior

5. Fraktur dislokasia. tipe II Epstein sering diterapi (reduksi terbuka segera dan fiksasi anatomi, tetapi kalau tidak tersedia ahli bedah yang terampil maka pinggul direduksi secara tertutup dan traksi di pertahankan selama 6 minggub. Tipe III diterapi secara tertutup

c. Tipe IV dan V pada awalnya diterapi dengan reduksi tertutup, bila terdapat fragmen kaput femoris pada tempatnya ini dapat dipastikan dengan CT pasca reduksi.Metode Allis Penderita dalam posisi terlentang, Melakukan immobilisasi pada panggul, Melakukan fleksi pada lutut sebesar 90 dan tungkai diadduksi ringan dan rotasi medial, Melakukan traksi vertical dan kaput femur diangkat dari bagian posterior asetabulum, Panggul dan lututdiekstensikan secara hati- hati

Metode stimson

Pasien dalam posisi tengkurap, tungkai bawah yang mengalami traumadibiarkan menggantung, Panggul diimmobilisasi dengan menekan sacrum, Tangan ki r i dokte r memegang pergelangan kaki dan melakukan fleksi 90, Tangan ka na n m e m e g ang kebawah daerah dibawah lutut, Dengan gerakan rocking dan rotasi serta tekanan langsung dapat dilakukan reposisi

Terapi dislokasi anterior

Maneuver yang digunakan hampir sama dengan yang digunakan untuk mereduksi dilokasi posterior, kecuali bahwa, sewaktu paha yang berfleksi itu ditarik keatas, paha harus beradduksi. Terapi berikutnya mirip dengan terapi pada dislokasi posterior. Nekrosis avaskular adalah komplikasi satu-satunya

Terapi dislokasi sentralDilakukan reposisi dengan skietal traksi sehingga self reposisi pada fraktur acetabulum tanpa penonjolan kaput femur ke dalam panggul dilakukan terapi konservatif dengan traksi tulang 4-6 minggu. Pada fraktur dimana caput femur tembus ke dalam asetabulum, sebaikinya dilakukan traksi pada 2 komponene yaitu komponene longitudinal dan lateral selama 6 minggu dan setelah 8 minggu diperbolehkan untuk berjalan dengan menggunakan penopang berat badan.Indikasi operatif

1. Bila fragmen tak tereduksi ( fragmen kecil dapat dibuang sementara fragmen besar harus diganti). Lalu kaput femoris didislokasikan dan fragmen diikat pada posisinya dengan sekrup Countersunk. Pasca operasi , traksi dipertahankan selama 4 minggu dan pembebanan penuh ditunda selama 12 minggu.

2. Dislokasi yang tak dapat direduksi tertutup apabila setelah beberapa minggu dislokasi tidak diterapi sehingga diperlukan reduksi terbuka3. Terjadi fraktur collum femur ipsilateral4. Adanya lesi N. ischiadikusKomplikasi

Awal

1. Cedera nervus skiatikus. (Kadang kadang mengalami cedera tapi biasanya dapat membaik

2. Cedera pembuluh darah (Arteri gluteal superior yang terobek

3. Fraktur batang femoris yang menyertai, bila ini terjadi bersamaan dengan dislokasi pinggul , biasanya keadaan dislokasi terlewatkan.

Lanjut

1. Nekrosis avaskular

Persediaan darah pada kaput femoris sangat terganggu sebesar 10% pada dislokasi pinggul, jika penangan reduks ditunda dan lebih beberapa jam, maka angkanya meningkat jadi 40%

2. Dislokasi yang tak dapat direduksi tertutup apabila setelah beberapa minggu dislokasi tidak diterapi sehingga diperlukan reduksi terbuka.

3. Osteoarthritis sekunder

Sering terjadi dan diakibatkan oleh : kerusakan kartilago pada saat dislokasi atau adanya fragmen yang bertahan dalam sendi, nekrosis iskemik pada kaput femoris.

Komplikasi dislokasi sentralPada tahap dini seperti fraktur lainnya mungkin terjadi cedera viseral ataupun syok.

Pada tahap lebih lanjut kekakuan sendi dengan atau tanpa osteoartritis sering terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley, A graham. Cedera Tungkai Bawah dalam Buku ajar Ortopedi Fraktur system apley, edisi 7. Hal 364-672. Rasjad, chairudin. Dislokasi panggul dalam pengantar ilmu bedah ortopedi . hal: 401-03. Bintang lamumpatue.3. Apley, A graham. Cedera Tungkai Bawah dalam Buku ajar Ortopedi Fraktur system apley, edisi 7. Hal 64-681