Diskusi Topik Pemeriksaan Pskiatri

7/25/2019 Diskusi Topik Pemeriksaan Pskiatri

1/23

DISKUSI TOPIK

PEMERIKSAAN PSIKIATRI DAN PEMBUATAN STATUSPSKIATRI

Pembimbing:

dr. Desmiarti Sp.KJ

Disusun !e":

Au!ia T"u#ae! A!#arisi

$$%&%$%%'&

KEPANITERAAN K(INIK I(MU KESE)ATAN JI*A

RUMA) SAKIT JI*A Dr. SOE)ARTO )EERDJAN

PERIODE $+ MEI , $- JUNI &%$

/AKU(TAS KEDOKTERAN UNI0ERSITAS 1ARSI JAKARTA

0


2/23

BAB I

PENDA)U(UAN

Psikiatri atau ilmu kedokteran jiwa adalah suatu cabang spesialistik di bidang ilmu

kedokteran yang mempunyai kedudukan dan sifat yang khusus, dalam arti ilmu ini tidak

seluruhnya terletak di bidang ilmu kedokteran fisik, tetapi secara primer mempunyai corak

spesifik yaitu mempelajari kesatuan fungsional yang khas pada tiap diri manusia yang disebut

kepribadian atau fungsi mental.

Psikiatri atau ilmu kedokteran jiwa adalah cabang ilmu kedokteran yang mempelajari

segala segi kejiwaan dari manusia dalam keadaan sehat maupun sakit dengan tujuan untuk

meneliti proses terjadinya, menegakkan diagnosa, merencanakan dan melaksanakan pengelolaan

dan pengobatan dari segala macam gangguan dan penyakit jiwa termasuk segala tingkah laku

manusia serta bertujuan untuk melakukan pencegahan, diagnosa dini dan pengobatan, serta

rehabilitasi dari penderita dengan tujuan untuk meningkatkan taraf kesehatan jiwa manusia. 1

Walaupun psikiatri merupakan cabang dari ilmu kedokteran di mana cara pemeriksaan

yang digunakan untuk menegakkan diagnosa berbeda dengan cara pemeriksaan pada ilmu

kedokteran fisik pada umumnya karena adanya penekanan pada fungsi mental atau kepribadian

tanpa mengacuhkan keadaan kesehatan fisik dalam diri pribadi tersebut, sehingga diagnosa pada

pasien psikiatri berbeda dalam beberapa hal dengan diagnosa dari pasien-pasien dengan masalah

kesehatan fisik. Diagnosa dalam bidang psikiatri jarang sekali didasarkan pada etiologi

melainkan berpedoman pada teori-teori yang berusaha menjelaskan keluhan-keluhan berdasarkan

teori dasar dari perilaku-perilaku umum yang diterima oleh masyarakat. al ini tentu saja

berbeda dengan cara diagnosa dari kedokteran fisik yang menekankan etiologi dari gangguan-

gangguan fisik yang dialami oleh setiap manusia serta tidak adanya patokan-patokan eksternal

yang sah dalam diagnosa psikiatri, sedangkan pada kedokteran fisik diagnosa didasarkan pada

patokan-patokan yang sah dan telah disepakati bersama oleh komunitas kedokteran di dunia.1

!ujuan dari pemeriksaan psikiatri adalah untuk memperoleh informasi yang dapat

digunakan oleh pemeriksa untuk menegakkan diagnosis pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan

melakukan wawancara terhadap pasien "autoanamnesis# maupun dengan orang lain yang dekat

dengan pasien "alloanamnesia# ataupun dengan obser$asi terhadap keadaan, perilaku maupun

tingkah lakunya di mana semuanya memberikan makna yang penting dalam hal penegakan suatu

1


3/23

diagnosis. Dengan ditegakkannya suatu diagnosis maka seorang dokter dapat membuat suatu

perkiraan mengenai prognosis suatu penyakit dan tentu saja menentukan respon dokter tersebut

terhadap jenis dan macam pengobatan yang akan diberikan terhadap suatu pasien.%

&ntuk mengobati seorang pasien psikiatri secara efektif maka seorang psikiatri harus

membuat diagnosis yang akurat dan dapat dipercaya. Dan untuk menyusun sebuah diagnosis

yang baik, maka dokter tersebut haruslah belajar mengenai pengaruh-pengaruh genetika,

temperamental, biologi, perkembangan social dan psikologis. 'eorang psikiatri juga haruslah

mampu untuk menyampaikan keprihatinan, empati, rasa hormat, dan kemampuan kepada pasien

untuk menciptakan suatu hubungan "raport#, kepercayaan yang memungkinkan pasien untuk

berbicara jujur dan akrab. Dengan persiapan diatas maka seorang psikiatri dapat membuat

sebuah wawancara yang baik yang dapat digunakan untuk membuat suatu diagnosis secara tepat.

%


4/23

BAB II

PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

II.$ *A*AN2ARA

&ntuk mengobati seorang pasien psikiatrik, secara efektif, apakah dengan medikasi,

manipulasi lingkungan atau psikoterapi-psikodinamika, maka seorang dokter psikiatrik harus

membuat diagnosis yang akurat dan dapat dipercaya. Dan untuk menyusun sebuah diagnosis

yang baik, maka dokter tersebut haruslah belajar mengenai pengaruh-pengaruh genetika,

temperamental, biologi, perkembangan sosial, dan psikologis. 'eorang dokter psikiatrik

seharusnya mampu untuk menyampaikan keprihatinan, empati, rasa hormat, dan menciptakan

suatu rapport dan kepercayaan yang memungkinkan pasien untuk berbicara secara jujur dan

akrab.1

Wawancara psikiatrik adalah suatu wawancara yang dilakukan oleh seorang dokter dan

pasien psikiatik yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi penting untuk menilai kondisi

pasien dan membentuk hubungan terapetik antara dokter dan pasien. Dalam wawancara

psikiatrik biasanya pasien mengungkapkan hal-hal yang bersifat pribadi dan intim tentang

penderitaan dan kehidupannya kepada dokter. Wawancara ini dapat menjadi sulit karena tidak

semua pasien psikiatri secara sukarela mencari pertolongan dokter, sehingga keinginan untuk

bekerja sama terganggu, misalnya pada seorang psikiatrik yang diantar oleh polisi atau

keluarganya. Dengan demikian maka sebagian besar waktu dokter untuk mendengarkan,

pengamatan, dan interpretasi yang sangat penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat.%

Dokter psikiatrik harus mengembangkan keterampilan dan teknik wawancara paling

efektif yang memungkinkan pasien menggambarkan tanda dan gejala yang secara bersama-sama

berperan dalam berbagai sindroma yang kemungkinan dapat dijelaskan dan diobati. Pasien-

pasien terentang dari mereka yang pandai berbicara dengan jelas, dan mudah untuk

diikutsertakan sampai mereka yang mengalami gangguan berpikir, paranoid, berespon terhadap

stimuli internal, dan mengalami disorganisasi yang berat. Wawancara itu sendiri mungkin

ber$ariasi, tergantung pada tantangan spesifik yang ditemukan pada tiap-tiap pasien. (eberapa

teknik adalah berlaku uni$ersal pada semua situasi, teknik lain terutama dapat diterapkan pada

jenis wawancara tertentu. 1

)


5/23

*ancy +nderson dan Donald (lack telah menuliskan 11 teknik yang sering pada sebagian

besar situasi wawancara psikiatrik.1

1. Dapatkan rapport seawall mungkin pada wawancara

%. !entukan keluhan utama pasien

). unakan keluhan utama untuk mengembangkan diagnosis banding sementara

. 'ingkirkan atau masukkan berbagai kemungkinan diagnostic dengan menggunakan

pertanyaan yang terpusat dan terperinci

. /kuti jawaban yang samar-samar atau tak jelas dengan cukup gigih untuk menentukan

dengan akurat jawaban atas pertanyaan

. (iarkan pasien berbicara dengan cukup bebas untuk mengamati bagaimana kuatnya

pikiran berkaitan

. unakan campuran pertanyaan terbuka dan tertutup

2. 3angan takut untuk menanyakan tentang topic yang anda atau pasien rasakan sulit atau

memalukan

4. !anyakan tentang pikiran atau ide bunuh diri

10. (erikan pasien kesempatan untuk menanyakan pertanyaan pada akhir wawancara

11. 'impulkan wawancara awal dengan mendapatkan rasa kepercayaan, dan jika mungkin

harapan.

Dengan persiapan-persiapan di atas maka seorang dokter psikiatri dapat membuat sebuah

wawancara yang baik, memperoleh kepercayaan dari pasien, yang dapat digunakan untuk

membuat suatu diagnosis yang tepat.

II.$.$ Penata!a3sanaan *a3tu

&ntuk sebuah konsultasi awal hendaklah suatu wawancara berkisar antara )0 menit

hingga 1 jam, tergantung pada keadaan. Wawancara dengan pasien psikotik atau pada pasien

dengan penyakit medis biasanya singkat, hal ini dikarenakan oleh pasien yang mungkin

merasakan bahwa wawancara adalah suatu hal yang menegangkan. Wawancara yang panjang

mungkin diperlukan di ruang gawat darurat. 5unjungan yang kedua maupun kunjungan

selanjutnya beserta wawancara psikiatrik yang terus menerus juga ber$ariasi dalam lamanya. 1


6/23

Penatalaksanaan waktu perjanjian juga mengungkapkan aspek penting dari kepribadian

dan penanganan. 'eringkali, pasien datang lebih awal baik beberapa menit maupun jam dan

mungkin sangat awal. Dari sini kita menggali suatu kesimpulan apakah pasien sedang

mengalami suatu kecemasan ataupun suatu kebutuhan yang mendesak "dalam hal ini dapat

dianggap sebagai suatu petunjuk berat ringannya suatu keluhan#. Dan jika pasien terlambat atau

bahkan absen maka dapat pula ditanyakan penyebab keterlambatannya apakah karena lupa

ataupun disebabkan suatu keengganan untuk berkunjung dan berobat ke dokter.1

(agi dokter psikiatrik itu sendiri waktu juga merupakan suatu hal yang penting di dalam

wawancara. 3ika seorang dokter psikiatrik sungguh-sungguh tidak dapat menghindarkan

keterlambatan untuk suatu wawancara, sebaiknya dokter dapat mengungkapkan penyesalannya.

al ini berguna untuk menjaga sebuah hubungan yang baik antara pasien dengan seorang dokter.Pada umumnya setelah wawancara yang pertama, wawancara yang berikutnya

memungkinkan seorang pasien untuk memperbaiki kesalahan-kesalahan informasi yang telah

diberikan pada kesalahan pertama. &ntuk itu perlu untuk ditanyakan apakah ia telah berpikir

mengenai wawancara yang pertama. Pada umumnya, saat rasa nyaman dan akrab pasien dengan

dokter meningkat, mereka menjadi semakin mampu untuk mengungkapkan perincian tentang

kehidupan mereka.1

II.$.& Susunan Tempat Dudu3

6ara kursi disusun di tempat periksa dokter psikiatrik dapat mempengaruhi wawancara.

5edua kursi harus kira-kira sama tingginya, sehingga tidak ada yang melihat ke bawah untuk

melihat lawan bicaranya. 'ebagian besar dokter psikiatrik berpikir bahwa lebih disukai untuk

menyusun kursi tanpa adanya perabot lain di antara dokter dan pasien. 3ika terdapat beberapa

kursi, maka dokter psikiatrik menentukan kursinya sendiri dan selanjutnya membiarkan pasien

memilih kursi di mana ia akan merasa paling nyaman.1

3ika pasien yang sedang diwawancara adalah seorang yang kira-kira berbahaya, maka

pintu ruang wawancara harus dibiarkan terbuka, dokter psikiatrik harus duduk di tempat yang

paling dekat dengan pintu, tanpa ada sesuatu yang menghalangi gerak dokter menuju pintu, dan

jika diperlukan orang ketiga harus diminta untuk berdiri di luar atau bahkan di dalam ruangan,

untuk berjaga-jaga jika terdapat masalah.1

II.$.4 Tempat Peri3sa D3ter Psi3iatri3

'eorang dokter psikiatrik tidak boleh tidak dikenal sama sekali oleh pasiennya. 7leh

karena itu perlu bagi seorang dokter psikiatrik untuk membangun sebuah image yang baik


7/23


8/23

+lasan lain untuk bersikap spesifik dalam bertanya kepada pasien depresi adalah bahwa

pasien mungkin tidak menyadari bahwa gejala tertentu seperti berjalan selama malam

atau meningkatnya keluhan somatik adalah berhubungan dengan gangguan depresi. 1

'alah satu aspek yang paling sulit dalam menghadapi pasien depresi adalah

mengalami keputusasaannya. (anyak pasien yang mengalami depresi berat percaya

bahwa perasaanya yang sekarang akan terus tidak terbatas dan tidak ada harapan. Dokter

psikiatrik harus berhati-hati untuk tidak menentramkan pasien tersebut secara prematur

bahwa segala sesuatu akan menjadi baik, karena pasien kemungkinan akan merasakan

penentraman tersebut sebagai suatu indikasi bahwa dokter psikiatrik tidak mengerti

derajat penderitaan yang mereka rasakan. Pendekatan yang tepat bagi dokter psikiatrik

adalah menyatakan bahwa ia merasakan betapa sulitnya perasaan pasien, bantuan tersebut

tentu dimungkinkan dan pada saat itu dapat dimengerti bahwa pasien tidak percayabahwa mereka akan ditolong. 'elain itu, dokter psikiatrik harus memperjelas bahwa ia

memutuskan untuk membantu pasien agar merasa lebih baik. !iap orang yang mengalami

depresi berharap secara disadari maupun tidak disadari, bahwa dokter psikiatrik akan

secara ajaib dan segera menyembuhkan mereka, tetapi sebagian besar orang yang mau

mengikuti jalur terapetik bahkan jika sebagian dari mereka percaya bahwa tidak ada

harapan. Dokter psikiatrik yang melakukan wawancara harus berhati-hati untuk tidak

membuat janji bahwa pengobatan spesifik adalah pemecahannya. 3ika pengobatan

tersebut ternyata tidak bekerja pada pasien, kekecewaan akan menghilangkan harapan

terakhir pasien.1

Permasalahan khusus saat mewawancarai pasien yang mengalami depresi adalah

kemungkinan untuk bunuh diri. /ngatlah bahwa kemungkinan bunuh diri adalah sangat

penting, jika melakukan wawancara pada setiap pasien depresi, bahkan jika tidak tampak

resiko bunuh diri.b. Pasien kasar

Pasien yang kasar tidak boleh diwawancarai sendirian. 'ekurangnya satu orang

lainnya harus selalu ada. Di dalam situasi tertentu orang tersebut harus dijaga oleh

seorang petugas keamanan atau polisi. !indakan berjaga-jaga lainnya adalah dengan

membiarkan pintu ruang wawancara terbuka dan pewawancara duduk diantara pasien dan

pintu, sehingga pewawancara mempunyai jalan keluar yang tidak terhalangi jika

diperlukan. Dokter harus memperjelas dengan cara yang tegas tetapi tidak dengan dengan


9/23

kemarahan, bahwa pasien boleh mengatakan atau merasakan sesuatu tetapi tidak bebas

untuk bertindak dengan cara kekerasan.1

c. Pasien dengan waham

Waham dari seorang pasien tidak boleh ditentang secara langsung. Waham

mungkin merupakan pikiran sebagai suatu strategi pertahanan dan perlindungan diripasien, walaupun maladaptif yaitu untuk melawan ancaman kecemasan, penurunan harga

diri dan kebingungan.1

9enantang suatu waham dengan menegaskan bahwa hal tersebut tidak benar atau

tidak mungkin hanya meningkatkan kecemasan pasien dan seringkali menyebabkan

pasien yang terancam mempertahankan keyakinannya bahkan secara mati-matian. !idak

dianjurkan untuk berpura-pura mempercayai waham pasien.1

II.& /ORMU(ASI (APORAN PSIKIATRIK

:ormulasi psikiatrik adalah suatu susunan ; rangkaian laporan yang di dalamnya termuat

hal-hal yang penting dalam pemeriksaan psikiatri baik dari wawancara maupun obser$asi

terhadap pasien. Pemeriksaan psikiatri dan status mental sangat berperan penting dalam hal

penegakan diagnosa oleh karena itu kedua bagian ini haruslah dibuat dan dilaporkan dengan

sedetail dan seinformatif mungkin agar memudahkan para dokter psikiatri untuk menarik

kesimpulan dari hasil pemeriksaan psikiatri serta menyingkirkan diagnosa-diagnosa pembanding

sehingga didapatkan suatu diagnosa yang tepat dan dapat pula dilakukan pengobatan ataupun

terapi yang tepat agar pasien dapat menjalani lagi kehidupannya dengan lebih baik.%

Dengan selesainya suatu wawancara dan obser$asi maka hasil dari pemeriksaan tersebut dapat

dituangkan dalam suatu laporan yang disebut laporan psikiatrik.


10/23

Dalam penyusunan suatu laporan psikiatrik diperlukan suatu formulasi yang baku yang

telah disepakati oleh suatu komunitas kedokteran dunia sehingga memudahkan para dokter

psikiatri untuk mencari data dan mengumpulkan informasi yang membantu dokter tersebut untuk

dalam menegakkan diagnosis.

II.4 KOMPONEN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

II.4.$ Ri5a7at Psi3iatri

>iwayat psikiatri adalah suatu catatan mengenai kehidupan pasien. 6atatan ini

memungkinkan seorang psikiater untuk memahami siapa pasiennya, dari mana pasien berasal,

dan kemana kemungkinan pasien pergi di masa yang akan datang. >iwayat adalah suatu cerita

kehidupan dari pasien yang diceritakannya kepada psikiater dengan menggunakan bahasa dari

pasien sendiri serta berdasarkan sudut pandang dari pasien itu sendiri. 'eringkali, riwayat ini

juga mengandung informasi yang tidak hanya diperoleh dari pasien sendiri tetapi juga berasal

dari sumber-sumber yang lain, seperti orang tua, pasangan hidup dari pasien, ataupun dari teman-

teman pasien. 9emperoleh suatu cerita yang lengkap yang berasal dari pasien dan bila perlu

berasal dari sumber-sumber yang informati$e dan dapat dipercaya adalah amat sangat penting

untuk membuat diagnosis yang tepat dan menyusun rencana pengobatan yang efektif dan

spesifik. 'eperti telah disebutkan diatas bahwa riwayat psikiatrik dengan riwayat yang didapat

pada kedokteran umum sedikit berbeda karena yang digali pada riwayat kedokteran psikiatri

adalah suatu keadaan yang menceritakan kebiasaan hidup, perilaku sehari-hari dari pasien

sampai pada keadaan saat dia sakit, sedangkan riwayat pada kedokteran umum menceritakan

mengenai keadaan fisik seorang pasien serta perubahan-perubahan yang terjadi secara fisik pada

tubuh pasien yang berhubungan dengan penyakit yang dideritanya. >iwayat psikiatrik

memberikan gambaran mengenai riwayat karakteristik kepribadian pasien secara indi$idual

termasuk di dalamnya adalah kekurangan-kekurangan dan kelebihan-kelebihan dari pasien

tersebut.1

(erikut adalah keterangan mengenai garis besar dari riwayat psikiatrik =

a. Data Identi#i3asi

Di dalam data identifikasi diberikan ringkasan demografi yang ringkas mengenai

nama pasien, usia, jenis kelamin, status perkawinan, agama, status pendidikan, alamat,

nomor telepon, pekerjaan dan sumber informasi. Data identifikasi ini dapat memberikan

4


11/23

suatu gambaran sekilas mengenai karakteristik dari pasien yang mempunyai

kemungkinan mempengaruhi diagnosis, prognosis, perawatan dan komplikasinya.

b. Ke!u"an Utama

5eluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan oleh pasien yang

menyebabkan ia datang atau dibawa untuk mendapatkan pertolongan. 5eluhan ini

biasanya dikatakan dengan kata-kata pasien sendiri, ataupun jika pasien tidak mampu

untuk berbicara dengan baik maka gambaran tentang orang yang memberikan informasi

juga harus dimasukkan.

6. Ri5a7at Pen7a3it Se3arang

Didalamnya diceritakan secara lengkap mengenai kronologi peristiwa yang menjadi

penyebab ataupun memicu keadaan pasien menjadi seperti pada saat ini. (agian ini

mungkin merupakan bagian dari riwayat psikiatri yang paling penting dan menentukandalam membuat suatu diagnosis. Di dalam bagian ini diceritakan mengenai

perkembangan gejala dari onset penyakit sampai keadaan saat ini, hubungannya dengan

kejadian-kejadian dalam hidupnya, adanya stresor, penggunaan obat dan taraf-taraf

perubahan dari fungsi yang normal.

d. Ri5a7at Pen7a3it Da"u!u

>iwayat penyakit dahulu adalah suatu transisi dari riwayat penyakit sekarang dan

riwayat pribadi pasien. Di sini diceritakan keadaan ; episode sakit baik dalam hal psikiatri

maupun kesehatan umum. ejala-gejala pada pasien baik adanya suatu inkapasitas, jenis

pengobatan yang telah diterima, tempat perawatan ; berobat pasien sebelumnya dan

derajat kepatuhan pasien terhadap pengobatan sebelumnya harus dicatat dan digali secara

kronologis. Perhatian khusus pada bagian ini harus diberikan pada episode yang

menandakan onset dari suatu penyakit, karena episode tersebut sering memberikan suatu

data yang penting mengenai peristiwa-peristiwa pencetus, kemungkinan-kemungkinan

diagnosis dan kemampuan untuk mengatasi penyakit tersebut. 9engingat pada riwayat

medis, seorang psikiatri seharusnya mendapatkan tinjauan medis mengenai gejala dan

mencatat tiap penyakit medis atau bedah dan trauma berat, khususnya yang memerlukan

perawatan di rumah sakit yang dialami oleh pasien.

e. Ri5a7at Pribadi

Dalam rangka untuk mempelajari penyakit pasien sekarang dan situasi kehidupan

saat ini, seorang psikiater membutuhkan pemahaman yang menyeluruh mengenai masa

10


12/23

lalu dari pasien dan hubungannya dengan masalah mental sekarang. Disini dicatat setiap

perubahan emosi dari setiap periode kehidupan. >iwayat pribadi terdiri dari saat =

e.i Ri5a7at Prenata! dan Perinata!

'eorang psikiatri harus memperhitungkan keadaan dan situasi rumah di mana

pasien dilahirkan dan apakah pasien adalah anak yang direncanakan dan diinginkan untuk

dilahirkan. 5eadaan persalinan juga harus ditanyakan apakah cukup bulan atau tidak,

macam persalinan "spontan atau cesarian#, obat yang diminum selama kehamilan, ada ;

tidaknya komplikasi saat lahir dan defek saat bayi lahir. al- hal di atas adalah

pertanyaan yang harus ditanyakan oleh psikiatri untuk mengetahui riwayat pribadi pasien

pada saat kelahiran.e.ii Masa Ana38Ana3 A5a! 9sea3 !a"ir sampai usia 4 ta"un;

Periode ini merupakan masa anak-anak awal yang terdiri dari ) tahun pertama

kehidupan pasien. Pada masa ini hal-hal yang perlu diamati adalah mengenai hubungan

antara ibu dan anak "interaksi melalui pemberian makanan dan pengajaran ke toilet#, ada ;

tidaknya gangguan dalam hal tidur dan makan, bagaimana sifat anak tersebut "pemalu,

o$eraktif, menarik diri, senang belajar , takut-takut, senang bepergian, ramah ; tidak#,

perilaku yang aneh ada ; tidak "membenturkan kepala ke tembok#, ada ; tidaknya

pengasuh yang lain selain ibu kandung, dan perkembangan awal baik dalam hal berjalan,

berbicara, berbahasa, perkembangan fisik, perkembangan motorik, pola tidur, dansebagainya.

e.iii Masa Ana38Ana3 Pertenga"an 9usia 4 ta"un 8 $$ ta"un;

Pada masa ini psikiater dapat memusatkan perhatian pada hal-hal penting antara

lain bagaimana cara pemberian hukuman pada pasien di rumah, bagaimana proses

identifikasi jenis kelamin, ada tidaknya riwayat sakit dan trauma serta pengalaman

tentang sekolah awal dari pasien, khususnya bagaimana pasien pertama kali berpisah

dengan ibunya. al penting lainnya yang tidak boleh dilupakan adalah bagaimana cara

dia bergaul dan membawakan peran dalam pergaulannya, apakah dia sebagai seorangpemimpin, pemalu, lebih gemar bermain sendirian, serta popularitasnya di kalangan

teman-teman sepermainannya. Perilaku anak tersebut juga harus diperhatikan apakah

suka menyiksa hewan, mimpi malam yang buruk, fobia, ngompol, tindakan yang

menimbulkan bahaya kebakaran, dan riwayat masturbasi yang harus digali.

e.i< Masa Ana38Ana3 A3"ir 9pubertas sampai masa remaa;

11


13/23

'elama masa ini, anak-anak cenderung untuk mengembangkan kemandirian dari

orang tua mereka "pemisahan diri# yang ditunjukkan dalam hubungan dengan teman

sebaya, dan di dalam akti$itas kelompok bermain. Pada fase ini anak-anak biasanya

mempunyai sosok figur yang diidolainya dan hal ini perlu untuk diketahui oleh dokter.

al-hal yang perlu diperhatikan pada masa ini adalah onset dari pubertas, prestasi

akademik, bagaimana akti$itas diluar sekolah "olah raga dan klub#, jenis kegiatan yang

diminatinya, keterlibatan hal-hal seksual, ketertarikannya pada lawan jenis dan

pengalaman seksual "masturbasi, berhubungan seks dan mimpi basah#, pengalaman

bekerja, riwayat penggunaan alkohol dan penggunaan 8at psikoaktif serta ada ; tidaknya

gejala-gejala pada saat puber "mood, ketidakteraturan dalam makan dan tidur, bagaimana

dia bertengkar dan berargumentasi#.

e.< Masa De5asaa. >iwayat pekerjaan

Pada bagian ini seorang psikiatri mendeskripsikan pilihan pekerjaan pasien,

keperluan pelatihan dan persiapannya, konflik yang berhubungan dengan kerja,

dan ambisi serta tujuan jangka panjang. Psikiatri juga harus menggali perasaan

pasien terhadap pekerjaan yang dilakukannya sekarang apakah ia merasa senang,

terpaksa, jenuh ataupun tidak puas atas pilihan pekrjaannya tersebut. Disamping

itu perlu juga ditanyakan riwayat pekerjaannya , lama ia bekerja, apakah pernah

pindah kerja, bila ya tanyakan juga alasannya, frekuensinya serta hubungannya

dengan teman sekerjanya.b. >iwayat perkawinan dan persahabatan.

Di dalam bagian ini dokter menggambarkan setiap status pernikahan, sah

;sesuai dengan hukum adat yang berlaku. ubungan yang bermakna yang terjalin

antara dokter dengan pasiennya juga haruslah ditanyakan. >iwayat perkawinan

atau hubungan jangka panjang yang dideskripsikan haruslah memberikan

gambaran tentang perkembangan hubungan, dimulai saat pasien baru menikah

sampai keadaan pasien saat ini.c. >iwayat agama

'eorang psikiater juga perlu untuk menggali lebih dalam mengenai latar

belakang agama kedua orang tua pasien, pasien sendiri serta bagaimana

pelaksanaannya di dalam keluarga. 'ikap pasien dan keluarganya tersebut apakah

1%


14/23

longgar, ketat, dan apakah terdapat konflik keagamaan antara orang tua pasien dan

pasien sendiri dan bagaimana mereka mengatasinya.d. +kti$itas sosial

Dokter psikiatrik haruslah menggambarkan kehidupan sosial pasien dan

sifat persahabatan, dengan penekanan pada kualitas kedalaman hubunganmanusia. 3enis hubungan yang dimiliki pasien bersama teman-temannya, apa

kegiatan mereka selama ini dan apakah terdapat saling perhatian diantara mereka.

#. Ri5a7at psi3se3sua!

'eorang dokter psikiatri perlu untuk menanyakan riwayat seksual dari pasien. al ini

diperlukan untuk mengetahui apakah adanya kelainan dari perkembangan seksual pasien

sampai pada saat ini. (anyak riwayat seksual infantil yang tidak diungkapkan pemeriksaan

psikiatri yang disebabkan oleh tidak diperhatikannya riwayat tersebut, karena kesulitan

mendapatkan informasi. 3uga perlu ditanyakan riwayat seksual contohnya pertama kalimelakukan onani ; masturbasi, apakah memperoleh kepuasan atau tidak, frekuensinya,

kualitas hubungan seksnya dan apakah ia puas dengan itu atau terdapat penyimpangan dari

perilaku seksualnya. 'emua hal tersebut perlu digali secara mendalam sebab seringkali

memberikan arti yang penting dalam hal pengumpulan data psikiatri dan penyimpulan

diagnosis dari suatu pasien.

g. Ri5a7at Ke!uarga

'ebuah laporan yang singkat dan jelas mengenai tiap penyakit psikiatrik, perawatan

keluarga di rumah sakit serta pengobatan anggota keluarga dekat pasien harus dimasukkan ke

dalam bagian dari laporan ini juga. Perlu ditanyakan juga ada atau tidaknya riwayat

penggunaan alkohol atau 8at-8at yang lain ataupun perilaku antisosial yang terdapat dalam

keluarga. Di samping itu riwayat keluarga juga harus memberikan gambaran mengenai

riwayat psikiatrik, kesehatan umum dan penyakit genetik pada ayah, ibu, dan kerabat yang

lainnya. Perlu juga ditanyakan mengenai sikap keluarga terhadap keadaan sakit pasien,

apakah mereka mendukung terhadap pengobatan pasien atau tidak. 5alau perlu ditanyakan

keadaan finansial keluarga, siapa yang bekerja dan apakah cukup untuk keluarga.

'emua penjelasan singkat tersebut diatas adalah hal-hal mengenai riwayat psikiatri pasien

yang perlu ditanyakan secara lengkap, detail sehingga dapat memberikan gambaran yang jelas

mengenai pasien dan keadaan kehidupannya serta saat sakitnya. al ini akan membantu kita

sebagai seorang psikiater untuk memahami seorang pasien sebagai seorang manusia secara utuh

baik jasmani maupun fisik.

1)


15/23

al lain yang dapat membantu mengenai pemahaman kita akan keadaan sakit pasien

adalah dengan melakukan pemeriksaan mental yang kemudian dicatat dalam status pemeriksaan

mental. 'tatus pemeriksaan mental adalah bagian dari pemeriksaan klinis yang menggambarkan

jumlah total obser$asi pemeriksa dan kesan atau impresi tentang pasien psikiatri saat wawancara.

Pada status mental ini kita melakukan pemeriksaan terhadap koordinat psikiatri ; fungsi mental ;

fungsi kepribadian yaitu kesadaran, alam pikiran, alam perasaan dan perilaku pasien. &ntuk

melakukannya dan mendapatkan hasil yang optimal diperlukan obser$asi secara cermat dan

menyeluruh mengenai pasien juga tidak dilupakan adalah teknik wawancara yang digunakan

untuk menemukan kelainan-kelainan dalam fungsi mental pasien.)

II.' PEMERIKSAAN STATUS MENTA(

II.'.$ =ambaran Umum

+dalah gambaran tentang penampilan pasien dan kesan fisik secara keseluruhan

yang dicerminkan oleh sikap, postur perawakan, pakaian, perawatan diri dan dandanan.

al lain yang perlu dinilai adalah apakah tampak sesuai usia, tampak sehat atau sakit,

tenang, bingung, tidak ramah, kekanak-kanakan, sikap saat berbicara, kesadarannya baik

secara neurologis "compos mentis sampai koma#, psikologis "menciut atau berubah#

ataupun kesadaran secara sosial "baik atau tidak# dan tingkah laku saat wawancara

"terdapatnya tik, stereotipi, mannerisme, agitasi, melawan, hiper;hipoakti$itas, stupor,

dsb.#. 'emua hal diatas haruslah diperhatikan saat wawancara dengan melakukan

obser$asi terhadap pasien secara teliti.1

II.'.& Keadaan a#e3ti# dan )idup Emsi

5eadaan afektif didefinisikan sebagai emosi yang menetap, berlangsung lama,

internal, dan mempengaruhi persepsi ; perilaku seseorang tentang dunia sekitarnya.

'ecara objektif dapat dilihat dari cara berbicaranya, ekspresi wajahnya, gerak-gerik

tubuhnya, nada suaranya apakah euthym, dysthym, hiperthym, hipothym, dsb.

idup emosi adalah respons emosional secara eksternal, yang tampak pada saat

wawancara, emosi yang sesaat ; jangka pendek? tampak dari reaksi yang timbul setelah

membicarakan sesuatu hal. Pemeriksaan hidup emosi ini didasarkan obser$asi pada

1


16/23

stabilitas, pengendalian, empati, echt ; unecht, dalam ; dangkal, skala diferensiasi, dan

serasi ; tidaknya.)

II.'.4 Bi6ara

(icara adalah gagasan, pikiran, perasaan yang diekspresikan melalui bahasa?

komunikasi melalui penggunaan kata-kata dan bahasa. (agian ini adalah bagian darilaporan psikiatri yang menggambarkan karakteristik saat pasien berbicara. @ang dinilai

dalam hal bicara ini adalah baik dalam kuantitas maupun kualitatifnya. 'ecara kuantitas

yang dimaksud adalah dari jumlah pembicaraannya apakah pasien banyak atau sedikit

pembicaraan yang terjadi khususnya pasien, sedangkan secara kualitas adalah dapat

dilihat dari isi bicaranya, apakah memberikan informasi yang banyak atau sedikit.

Disamping itu juga perlu diperhatikan adanya gangguan dalam berbicara misalnya =

disartria, dypsoprody, gagap, gangguan pada afasia ,dsb.1

II.'.' =angguan persepsiPersepsi adalah daya mengenal kualitas, hubungan serta perbedaan suatu benda,

melalui proses mengamati, mengetahui dan mengartikan. 9emindahkan stimuli fisik

menjadi informasi psikologik, sehiingga stimulus sensoris berada dalam genggamannya.

angguan ini dapat berupa distorsi sensorik dan desepsi sensorik. (entuk-bentuk distorsi

sensorik antara lain terjadi perubahan intensitas, perubahan kualitas, perubahan bentuk ;

dismegalopsia. 'edangkan desepsi sensorik adalah gangguan sensorik berupa munculnya

persepsi baru dengan atau tanpa objek luar, contohnya adalah halusinasi dan ilusi.

angguan ini dapat melibatkan berbagai sistem sensorik dalam tubuh kita antara lain

penglihatan, pembauan, pendengaran, taktil dan penciuman. 5eadaan halusinasi dan

onset dari halusinasi terjadi adalah penting karena itu wajib untuk digali dan diketahui

oleh para dokter psikiatri yang bersangkutan.1

II.'. Pi3iran

Pikiran adalah suatu aliran gagasan, asosiasi dan symbol yang mengarah pada

tujuan, dimulai dari adanya masalah atau tugas dan mengarah pada kesimpulan yang

berorientasi kenyataan serta terjadi dalam urutan yang logis. Disini, gangguan pada

pikiran dibagi menjadi % yaitu gangguan proses pikir ; bentuk pikir dan gangguan isi

pikir. 6ontoh gangguan pada proses berpikir adalah adanya gangguan dalam hal

produkti$itas, kontinuitas pikiran dan hendaya berbahasa. 'edangkan gangguan pada isi

pikir adalah terdapatnya preokupasi dan waham. Pada bagian ini pemeriksa dapat

menemukan adanya gangguan dalam hal berpikir antara lain terdapatnya waham yang

1


17/23

biasanya sering muncul pada orang dengan gangguan jiwa, juga dapat diketemukan pula

adanya pembicaraan yang tak berujung pangkal atau juga adanya suatu

ketidaksinambungan antara jawaban pasien dengan pertanyaan yang diberikan oleh kita

sebagai seorang psikiatri. Pasien juga dapat memberikan penjelasan seolah-olah bahwa

pikirannya dapat dibaca orang lain, sepreti disiarkan atau juga disedot sehingga

pikirannya menjadi kosong. 9acam-macam keanehan ini dapat diperoleh oleh psikiatri

dengan cara mengadakan wawancara dan melakukan obse$asi dengan baik. 1

II.'.> Orientasi

7rientasi adalah kemampuan pasien untuk mengenali dirinya dan keadaan

sekitarnya. !erdiri dari =1

Orientasi Waktu, @aitu kemampuan pasien untuk mengenal waktu sekarang ini.

Orientasi terhadap Orang, @aitu kemampuan pasien untuk mengenali orang-orang yang

ada disekitarnya.Orientasi Tempat, @aitu kemampuan pasien untuk mengenali tempat keberadaan pasien

*amun kesemuanya itu bersifat situasional.

II.'.? In#rmasi Umum dan Da7a Ingat

/nformasi umum didapatkan dengan cara menanyakan pasien pertanyan-

pertanyaan spesifik berdasar topik yang ada sekarang ini, seperti nama-nama lima

presiden terakhir, kejadian-kejadian aktual, ataupun informasi tentang sejarah atau

geografi. &ntuk mendapatkan informasi umum dari pasien haruslah disesuaikan dengan

tingkat pendidikan pasien. Pemeriksaan ini penting untuk mengetahui kemungkinan

terjadinya demensia pada pasien.):ungsi daya ingat "memori# biasanya dibagi menjadi empat bidang = ingatan jauh

"remote memory#, daya ingat masa lalu yang belum lama "recent memory#, dan

penyimpanan daya ingat segera "immediate retention and recall#.1

Daya ingat yang baru saja dapat diperiksa dengan bertanya pada pasien tentang

bagaimana nafsu makan mereka selanjutnya bertanya pada pasien apa yang mereka

makan sabagai sarapan atau makan malam pada kemarin malam. 9eminta pasien untuk

mengulangi enam angka maju dan selanjutnya mundur untuk pemeriksaan daya ingat

segera.1Daya ingat jauh dapat diperiksa dengan bertanya pada pasien tentang informasi

masa kanak-kanak mereka selanjutnya dapat diperjelas. 9intalah pada pasien untuk

mengingat peristiwa-peristiwa baru yang penting dari beberapa bulan terakhir untuk

menilai daya ingat masa lalu yang belum lama. 1

II.'.+ /ungsi Inte!e3tua!

1


18/23

(agian dari pemeriksaan status mental ini mencari petunjuk fungsi organ organik,

intelegensia pasien, kapasitas berpikir abstrak dan tilikan dan perkembangan. Disini

dinilai antara lain daya ingat pasien, pengetahuan pasien, gambaran dia berpikir abstrak

serta bagaimana kemampuan dia dalam menolong dirinya sendiri. Disini seorang psikiatri

dapat melakukan tes dengan cara memberikan pertanyaan yang sederhana dan biasanya

berkaitan dengan kehidupan sehari-hari pasien. Dapat juga dilakukan tes /A dengan

bantuan psikiatri bila kita curigai adanya gangguan pada perkembangan mental pada

pasien tersebut. 5onsentrasi dan perhatian pada pasien ini juga perlu diuji, contohnya

dengan menggunakan se$en serial tes. 'edangkan untuk daya berpikir abstrak maka

pasien dapat dinilai dari gambar yang diberikan oleh kita kepada pasien untuk dilukis dan

kemudian kita minta pasien untuk menginterpretasikan gambar hasil lukisan tersebut.)

II.'.- Pertimbangan dan Ti!i3an'elama proses menggali riwayat penyakit, dokter psikiatrik harus mampu menilai

banyak aspek kemampuan pasien dalam hal pertimbangan sosial. 9aksudnya adalah

apakah pasien dapat mengerti akibat perilaku atau perbuatannya terhadap orang lain.

Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan memberikan contoh pengandaian suatu

keadaan ,mis = Bbila di taman ada orang yang pingsan apa yang akan kamu lakukanC

pertanyaan ini akan memancing pendapat dari pasien dan hal inilah yang akan kita nilai.1

!ilikan adalah derajat kesadaran dan pengertian pasien bahwa mereka sakit.

Pasien mungkin menunjukkan penyangkalan penyakitnya sama sekali atau mungkin

menunjukkan kesadaran bahwa mereka sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang

lain, faktor eksternal atau bahkan faktor organik yang lain.!ilikan dibagi menjadi

derajat, yaitu=1

- tilikan derajat 1 menyangkal bahwa dirinya sakit

- tilikan derajat % 9engakui dan menyangkal bahwa dirinya sakit pada saat

yang bersamaan.- tilikan derajat ) menyalahkan orang lain;faktor eksternal sebagai penyebab

sakitnya

- tilikan derajat sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak

diketahui dalam dirinya

- tilikan derajat sadar bahwa dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan dalam

mengatasinya "tilikan intelektual#

- tilikan derajat sadar bahwa dirinya sakit dan sudah bisa menerapkannya

sampai kesembuhannya "tilikan emosional sejati#

1


19/23

II.'.$% Re!iabi!itas

(agian ini adalah bagian terakhir dari status pemeriksaan mental. (agian ini

menyimpulkan kesan dokter psikiatrik terhadap reliabilitas pasien dan kemampuan pasien

untuk melaporkan situasi dan keadaannya dengan tepat. (agian ini merupakan penilaian

dokter terhadap pada kebenaran dan kejujuran pasien. 5arena itu dokter psikiatri harus

berhati-hati pada kasus-kasus tertentu yang memungkinkan pasien untuk lebih sering

berbohong baik karena malu ataupun tidak ingin keburukannya diketahui orang lain.1

Dari kedua buah laporan diatas kita dapat memperoleh sebagian besar informasi

yang kita perlukan untuk memperoleh suatu diagnosa. !etapi untuk lebih memastikan

suatu diagnosis dan menyingkirkan diagnosa pembanding dapat pula dilakukan

pemeriksaan laboratorium contohnya = foto roentgen, tes obat-obatan, dll yang dilakukan

sesuai dengan indikasi yang diharapkan. 3uga perlu dilakukan pula pemeriksaan fisik

pada pasien untuk mengetahui ada ; tidaknya hubungan sakit mental pada pasien dengan

sakitnya secara fisik, contohnya pada penyakit typhus dapat timbul suatu keadaan yang

disebut dengan delirium, keadaan ini adalah suatu penurunan kesadaran yang disertai

dengan gejala mirip gejala pada penyakit gangguan mental.%

II. PEMERIKSAAN DIA=NOSTIK (ANJUTAN

II..$ Status Internus'tatus internus adalah pemeriksaan fisik secara umum sesuai dengan bidang

penyakit dalam untuk mengetahui penyakit-penyakit yang diderita pasien.

Pemeriksaan fisik umum harus mengikuti format standar yang berlaku, meliputi

sistem-sistem per organ di tubuh mulai dari kepala hingga kaki.%

II..& Status neur!gis'tatus neurologis adalah pemeriksaan fisik di bidang neurologi. E$aluasi

neurologis secara detail, umumnya penting pada pasien psikiatrik untuk

mengetahui fokal sign yang mungkin dikeluhkan oleh pasien.%

II..4 *a5an6ara diagnsti3 !anutanII..' Wawancara dengan anggota keluarga, teman atau tetangga oleh pekerja sosial

II.. !es psikologis, neurologis, atau laboratorium sesuai indikasi@ seperti?

elektroensefalogram, scan tomografi computer pencitraan resonansi magnetik, tes

untuk gangguan medis lainnya, tes pemahaman membaca dan menulis, tes untuk

afasia, tes psikologi proyektif, tes supresi deksametasone, tes urine % jam untuk

intoksikasi logam berat.1

12


20/23

II.> DIA=NOSIS

5lasifikasi diagnostik dibuat menurut edisi empat BAmerican Psychiatric Associations

Diagnosis dan Statistical Manual of Mental Disorder "D'9-/F#. D'9-/F menggunakan suatu

skema klasifikasi multiaksial yang terdiri dari lima aksis, masing-masing harus dicantumkan

dalam diagnosis.1

1. +ksis /, terdiri dari semua sindroma klinis "contoh = gangguan suasana perasaan,

ski8ofrenia, gangguan kecemasan umum# dan kondisi lain yang merupakan pusat

perhatian klinis.

%. +ksis //, terdiri dari ganguan kepribadian dan retardasi mental.

). +ksis ///, terdiri dari tiap penyakit medis " contoh = epilepsi, penyakit kardio$askuler,

penyakit gastrointestinal, gangguan endokrin#.

. +ksis /F, dimaksudkan pada masalah psikologi dan lingkungan " contoh = perceraian,

kematian orang yang dicintai,dll#.

. +ksis F, berhubungan dengan penilaian global yang ditunjukkan oleh pasien selama

wawancara "contoh = fungsi sosial, pekerjaan, dan psikologis#= digunakan skala ranking

yang berurutan dari 100 "berfungsi superior# sampai 1 "fungsi sangat terganggu#.

II.? PRO=NOSIS

Prognosis adalah suatu pendapat tentang kemungkinan perjalanan segera dan di masa

datang, tingkat dan akibat gangguan. :aktor prognosis yang baik dan buruk, seperti yang telah

diketahui dan dituliskan.1

II.+ /ORMU(ASI PSIKODINAMIKA

:ormulasi psikodinamika adalah suatu ringkasan dari pengaruh psikologis yang diajukan

pada masalah yang menyebabkan gangguan pasien? pengaruh-pengaruh dalam kehidupan pasien

yang berperan dalam penyakit sekarang? faktor lingkungan dan kepribadian yang rele$an dalam

menentukan gejala pasien dan bagaimana pengaruh-pengaruh tersebut telah berinteraksi dengan

susunan genetika, temperamental, dan biologis pasien? tujuan primer dan sekunder. 'uatu garis

besar tentang mekanisme pertahanan utama yang digunakan harus dituliskan.1

14


21/23

II.- ANJURAN8ANJURAN

Dalam menyusun rencana pengobatan, dokter harus mencatat apakah pasien membutuhkan

pengobatan psikiatrik pada saat itu dan jika demikian pada masalah dan gejala sasaran mana

pengobatan ditunjukkan, jenis pengobatan atau kombinasi pengobatan mana yang harus diterima

pasien, dan lingkungan pengobatan mana yang tampaknya paling sesuai. 'ebagai contoh,

pemeriksa menilai peranan medikasi, pengobatan rawat jalan ataupun rawat inap, frekuensi sesi,

kemungkinan lama terapi dan jenis psikoterapi. !ujuan spesifik dari pengobatan harus dicatat.

3ika dianjurkan perawatan di rumah sakit, dokter harus menyebutkan alasan perawatannya di

rumah sakit tersebut, jenis perawatan yang diindikasikan, dan mendesaknya kebutuhan pasien

untuk dirawat, dan kemungkinan lama perawatan rawat inap. Dokter harus memperkirakan

lamanya pengobatan. 3ika baik pasien maupun anggota keluarga tidak mau menerima anjuran

pengobatan dan dokter berpikir bahwa penolakan tersebut dapat mempunyai akibat yang serius,

pasien "atau orangtua; penjaganya# harus menandatangani suatu pernyataan bahwa anjuran

pengobatan telah ditolak.1

%0


22/23

BAB III

KESIMPU(AN

!ujuan dilakukannya pemeriksaan psikiatrik dan status mental dengan baik adalah

untuk mendapatkan kepercayaan dari pasien dan keluarganya, sehingga dokter dapat

mengetahui pasien secara keseluruhan, dan dapat menentukan diagnosis serta pengobatan

yang paling tepat kepada pasien.

5omponen utama dalam melakukan pemeriksaan psikiatri dengan baik adalah

dengan melakukan wawancara, obser$asi, dan pemeriksaan status mental secara benar. al

ini perlu didukung oleh kemampuan dokter sebagai ahli psikiatri. 9enangani pasien secara

holistik dapat memudahkan dokter untuk mendapat gambaran pasien secara keseluruhan,

sehingga dokter dapat mengetahui berbagai riwayat kehidupan pasien, dapat menggali faktor

pencetus untuk penyakitnya, dan faktor-faktor lain yang berkaitan seperti lingkungan.

Dengan adanya data yang lengkap, akan sangat membantu dokter dalam menentukan

langkah diagnosis dan terapi yang tepat. Pengobatan yang lengkap meliputi pengobatan

fisik, psikologis dan sosiobudaya yang tidak hanya tertuju pada obat-obatan saja, namun

juga terapi yang memang dibutuhkan pasien, yang sesuai dengan penyebab timbulnya

penyakit pada pasien, sehingga kemungkinan untuk berulangnya penyakit akan semakin

kecil.

%1


23/23

DA/TAR PUSTAKA

1. rebb, 3ack +. 5aplan, arold /, 'adock, (enjamin 3 = 5aplan and 'adock. Behavioural

Sciences Clinical psychiatry, 'e$en edition, William G Wilkins %2 East Preston 'treet,

(altimore, 9aryland %1%0%,&'+ 144.

%. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, fourth edition,+merican Psychiatric

+ssociation, Washington D6.

). W.: 9aramis. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. 'urabaya= Penerbit +irlangga &ni$ersity

Press, %00.

%%

Diskusi Topik Pemeriksaan Pskiatri

Documents

Transcript of Diskusi Topik Pemeriksaan Pskiatri