diskusi topik ika.doc
Transcript of diskusi topik ika.doc
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
1/42
Daftar Isi
I. Definisi 3
II. Epidemiologi
3
III. Fisiologi Bilirubin 4
IV. Etiologi dan Patofisiologi
6
1. Ikterus fisiologis
1.1 Sistem hepatic yang imatur
6
1.2 Pemasukan enteral yang terhambat
4
1.3 Rendahnya kadar albumin 4
2. Ikterus patologis
2.1.1 Peningkatan produksi bilirubin 8
2.1.2 Inkompatibilitas Rh
9
2.1.3 Inkompatibilitas ABO 9
2.1.4 Terdapat darah ekstravaskuler di dalam tubuh
10
2.1.5 Kelainan eritrosit 10
2.1.6 Kelainan enzim
2.1.6.1 Glucose-6-phosphate-dehydrogenase Deficiency
11
2.1.6.2 OTAP 2 - organic anion transporter 2
1
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
2/42
12
2.1.6.3 UGT1A1 - UDP- glucuronsyltransferase 1A1
12
2.1.7 Oksitosin 12
2.1.8 Polisitemia 12
2.1.9 Penurunan ekskresi bilirubin 13
2.2.1 Peningkatan bilirubin sirkulasi enterohepatik
14
2.2.2 Hambatan dalam pasase mekonium
2.2.2.1 Hirschprung disease
15
2.2.2.2 Ileus mekonium 15
2.2.3 Pemberian ASI 16
2.2.4 Inborn error of metabolism
19
2.2.5 Kelainan hormon 19
2.2.6 Obat-obatan
20
2.2.7 Prematuritas
20
2.3 peningkatan produksi dan penurunan sekresi bilirubin
20
V. Manifestasi dan Gejala Klinis 21
VI Kernikterus 23
VII. Faktor Resiko
2
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
3/42
25
VIII. Diagnosis 26
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
27
IX. Penanganan Jaundice Neonatarum
31
X. Prognosis 38
XI. Daftar Pustaka 39
3
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
4/42
I. Definisi
Ikterus adalah deskolorasi kuning pada kulit, membran mukosa, dan sclera
akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Orang dewasa tampak kuning bila
kadar bilirubin serum > 2 mg/dl, sedangkan pada neonatus bila kadar bilirubin > 5
mg/dl.1
II. Epidemiologi
Insiden terjadinya ikterus pada bayi bervariasi antar etnik dan geografi. Insiden
lebih tinggi di daerah Asia Timur dna Amerika dan lebih rendah pada orang kulit hitam.
Insiden juga lebih tinggi pada populasi yang tinggal pada daerah tinggi. Pada tahun
1984, Moore et al melaporkan 32.7 % bayi dengan serum bilirubin lebih dari 12 mg/dl
pada ketinggian 3100 meter diatas permukaan laut.10
Sebuah studi di Turki melaporkan ikterus yang signifikan pada 10.5 % bayiaterm dan pada 25.3% bayi yang mendekati aterm. Ikterus yang signifikan didefinisikan
menurut umur getasi dan pada kadar 14 mg/dl pada hari ke-4 bayi premature dan 17
mg/dl pada bayi aterm.10
Studi menyebutkan bahwa adanya variasi insiden berdasarkan etnik dikarenakan
perbedaan gen pada metabolisme bilirubin. 10
Kernikterus terjadi pada 1.5 dari 100,000 kelahiran di Amerika Serikat.
kematian dari ikterus fisiologis tidak dilaporkan. kematian karena kernikterus terjadi
pada daerah yang belum berkembang system kesehatannya. pada suatu studi di
Nigeria, 31% bayi dengan ikterus terjadi karena G6PD dan 36% kematian pada bayi
karena kerikterus terjadi pada bayi dnegan G6PD dibandingkan dengan pada 3% bayi
yang hasil skeining G6PD nya normal.10
Pengaruh polimorfism genetic pada variasi etnik dapat terjadi. pada suatu studi
di Taiwan, Huang et al melaporkan kalau neonatal yang membaw agen 211 dan 388pada UGT1A1 dna OATP2 yang diberikan ASI beresiko tinggi mendapatkan
4
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
5/42
hiperbilirubinemia berat.10
Resiko menderita ikterus pada bayi lebih tinggi pada bayi laki-laki. hal ini tidak
berhubungan dengan laju produksi bilirubin yang sam pada bayi perempuan. resiko
menderita ikterus pada bayi juga nerhubungan dengan umur gestasi.10
Terjadi pergeseran dimana lama rawat ibu setelah melahirkan lebih singkat. Dua
decade yang lalu, para ibu dan bayi dirawat di rumah sakit lebih dari 1 minggu setelah
kelahiran normal tanpa komplikasi setelah perawatan. Selama di rumah sakit, jaundnice
dinilai setiap hari oleh para dokter dan perawat sehingga dapat didiagnosis dan diterapi,
sesuai dengan kegawatan tingginya kadar bilirubin baru-baru ini, dengan kenaikan
biaya kesehatan yang begitu tinggi dan adanya organisasipelayanan kesehatan untuk
mengurangi biaya ini, lama perawatan menjadi 2 hari untuk kelahiran spontan dan 4
malam untuk kelahiran secara section caesaria. Banyak orang yakin bahwa dalam
decade berikutnya, lama perawatan akan menjadi 6-12 jam setelah melahirkan. Pada
beberapa penelitian besar ditemukan bahwa bayi-bayi yang terlalu cepat dibawa pulang
(
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
6/42
III. Fisiologi Bilirubin
Bilirubin merupakan sisa dari pemecahan heme yang terdapat pada sel darah
merah5. Bayi memproduksi bilirubin dua kali lebih banyak daripada orang dewasa5.
Terdapat dua tipe bilirubin yaitu bilirubin tidak terkonjugasi atau indirek dan bilirubin
terjonjugasi atau direk.
Bilirubin indirek bersifat larut lemak, belum dimetabolisme oleh hati dan sering
menyebabkan ikterus pada bayi baru lahir. Bila tidak dikonversikan menjadi bilirubin
direk ia akan terdeposit pada kulit dan menyebabkan ikterus atau terdeposit pada otak
dan menyebabkan kerikterus.
Bilirubin direk atau terkonjugasi bersifar larut air, dimetabolisme oleh hati dan
dikeluarkan lewat fese dan beberapa lewat urin.
Metabolisme bilirubin
6
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
7/42
(diambil dari http://flipper.diff.org/app/items/info/2099 diakses 25 Juni 2012)
*sel darah merah dipecah menjadi hemoglobin yang kemudian dipecah menjadi heme
dan globin.
*heme dipecah menjadi biliverdin dan kemudian oleh biliverdin reductase menjadi
bilirubin tidak terkonjugasi
*bilirubin tidak terkonjugasi dibawa ke hati oleh albimun
*hati mengkonversi bilirubin indirek menjadi bilirubin direk yang kemudian
dikeluarkan lewat usus
*usus mengkonversi bilirubin direk menjadi urobilinogen dan sterkobilin. Urobilinogen
dikeluarkan lewat urin dan sterkobilin dikeluarkan lewat feses
V. Etiologi dan Patofisiologi
Peningkatan bilirubin pada neonatus sering terjadi akibat: 151
- Selama masa janin, bilirubin diekskresi (dikeluarkan) melalui plasenta ibu,sedangkan setelah lahir harus diekskresi oleh bayi sendiri dan memerlukan
waktu adaptasi selama kurang lebih satu mingguw
- Jumlah sel darah merah lebih banyak pada neonatusJ
- Lama hidup sel darah merah pada neonatus lebih singkat dibanding lama hidup
sel darah merah pada usia yang lebih tuas
- Jumlah albumin untuk mengikat bilirubin pada bayi prematur (bayi kurang
bulan) atau bayi yang mengalami gangguan pertumbuhan intrauterin (dalamkandungan) sedikit.k
- Uptake (ambilan) dan konyugasi (pengikatan) bilirubin oleh hati belum
sempurna, terutama pada bayi prematur
- Sirkulasi enterohepatik meningkat
7
http://flipper.diff.org/app/items/info/2099http://flipper.diff.org/app/items/info/2099 -
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
8/42
1. Ikterus fisiologis
Merupakan proses yang berlebihan dari proses normal yang terjadi pada 60%
bayi cukup bulan dan 80% bayi kurang bulan atau premature. Biasanya ikterus
fisiologis terjadi pada minggu pertama dari kehidupan. Ikterus fisiologis
biasanya aman dan dapat sembuh dengan sendirinya. Ikterus fisiologis terjadi
bila kadar bilirubin lebih dari 5-5 mg/dl5.
Factor yang menyebabkan ikterus fisiologis adalah prematuritas dan polisitemia.
Bayi premature lebih mungkin terjadi hiperbilirubinemia dikarenakan
1.1. Sistem hepatic yang imatur
System hepatic yang imatur menyebabkan penurunan dalam eliminasi bilirubin
dari system sehingga terjadi peningkatan kadar bilirubin indirek pada darah yang
menyebabkan hiperbilirubinemia
1.2. Pemasukan enteral yang terlambat
Bila pemberian makanan atau cairan enteral terlambat akan menyebabkan
penurunan motilitas intestin dan pembuangan dari mekonium sehingga menyebabkan
reabsorbsi dari bilirubin indirek sehingga kembali dikonversikan menjadi nilirubin
indirek yang berarti peningkatan bilirubin di darah dan terjadi hiperbilirubinemia7
1.3. Rendahnya kadar albumin
Bila terjadi penurunan pada reseptor albumin, bilirubun tidak akan terkonjugasi
dengan dengan albumin sehingga terdapat bilirubin bebas sehingga terjadi peningkatan
kadar bilirubin di darah dan terjadi hiperbilirubinemia5
8
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
9/42
2. Ikterus patologis
Terjadi karena factor yang mengganggu proses metabolisme bilirubin. Biasanya ikterus
patologis terjadi dalam 24 jam kehidupan atau setelah lahir. Terjadi karena peningkatan
bilirubin 0.5mg/dl/jam atau 5mg/dl per hari. Ikterus patologis terjadi biasanya lebih dari
7 sampai 10 hari7
Penyebab ikterus patologis
2.1 Peningkatan produksi bilirubin
Hemolitik anemia merupakan inkompatibilitas antara darah ibu dengan fetal. Hal ini
terjadi karena inkompatibilitas Rh atau darah ABO. Penyebab tersering jaundice dini
atau ikterus pada bayi adalah inkompatibilitas golongan darah fetus ibu dengan akibat
isoimunisasi. Imunisasi ibu terjadi jika eritrosit bocor dari fetus ke sirkulasi maternal.
Ertrosit fetus membawa antigen yang berbeda yang dikenal sebagi benda asing oleh
system imun ibu yang membentuk antibody untuk melawannya (sensitisasi ibu).
Antibody ini (IgG) melewati barier plasen ta ke dalam sirkulasi fetal dan terikat ke
eritrosit fetal. Pada inkompatibilitas Rh, sekuestrasi dan penghancuran eritrosit yang
berlapis antibody mengmabil tempat dalam system retikuloendoteliat fetus. Pada
inkompatibilitas ABO, hemolisis terjadi intravascular, complemen-mediated dan
biasanyatidak seberat pada Rh disease, misalnya Kell. Walaupun hemolisis berkaitan
dengan peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi, fraksi bilirubin terkonjugasi juga
dapat meningkat1
2.1.1 Inkompatibilitas Rh
Inkompatibilitas RH terjadi saat ibu tidak memiliki factor RH pada permukaan
9
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
10/42
sel darah merahnya namun bayi lahir dengan factor RH pada sel darah merah nya. Hal
ini terjadi pada 15% populasi orang ras Kaukasia dan 7% populasi ras Amerika Afrika.
Hal ini tidak terjadi pada anak pertama. Pada inkompatibilitas RH terdapat potensi
bahwa darah bayi memasuki system ibu dan bila hal ini terjadi ibu akan membentuk
antibody terhadap sel darah bayi dan antibody tersebut dapat menyebrangi plasenta dan
merusak sel darah merah bayi. Peningkatan dalam penghancuran sel darah merah
menyebabkan peningkatan kadar bilirubin darah dan menyebabkan terjadi
hiperbilirubinemia dan ikterus12
Inkompablitas Rh biasanya baru terjadi pada kehamilan kedua. Pemetiksaan
golongan darah sebelum kelahiran dan serial testing ibu-ibu dnegan Rh negatif untuk
antibody Rh memberi informasi penting sebagai pedoman penanganan intrauterine. Jika
antibody Rh ibu muncul selama kehaimilan, pengukuran-pengukuran yang dapat
membantu termasuk amniosentesis serial (dengan pengukuran bilirubin), USG fetus,
tranfusi intrauterine, dan partus prematurus. Terapi profilaksis anti-D globulin
merupakan yang paling membantu untuk mencegah sensitisasi Rh. Bayi yang baru lahir
dengan inkompatibilitas Rh tampak pucat, hepatosplenomegali, dan cepat menjadi
jaundice atau ikterik dalam umur beberapa jam. Jika masalahnya berat, bayi dapat lahir
dengan edeme generlisata. (hidrops fetalis). Hasil pemeriksanan laboraorium nya adalahretikulositosis, anemia, Coombs test (+) dan peningkatan kadar bilirubin serum yang
cepat. Exchange transfusions meruapakn terapi penting untuk bayi dengan kasus berat. 1
2.1.2 Inkompatibilitas ABO
Inkompatibilitas golongan darah ABO dapat terjadi pada golongan darah
apapun namun lebih sering bila ibu memiliki golongan darah 0 dan bayi memiliki
golongan darah A, B, atau AB. Sel darah fetus dapat menyebrangi plasenta dan
memasuki system darah ibu dan bila hal ini terjadi tubuh ibu akan membentuk antibody
terhadap sel darah bayi. Antibody tersebut cukup kecil untuk menyebrang kembali
melalui plasenta ke dalam sirkulasi darah bayi dan menyebakan perusakan pada seldarah merah bayi sehingga terjadi peningkatan kadar bilirubin darah dan terjadi
10
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
11/42
hiperbilirubinemia dna ikterus6
Inkompatibilitas ABO biasanya timbul pada kehamilan pertama. ABO
hemolytic disease terbatas pada bayi dengan golongan darah A atau B yang lahir dari
ibu dnegan golongan darah O. ABO hemolytic disease jarang timbul pada ibu dengan
golongan darah A atau B. jaundice yang timbul tidak secepat Rh disease, dan kadar
bilirubin serum > 12 mg/dL pada umur 3 hari adalah tipikal. Abnormalitas laboratorium
termasuk retikulositosis (>10%) dan Coombs test yang + lemah, walaupin kadang -.
Antibody anti A dan anto B dapat tampak pada serum sang bayi jika diperiksa pada
umur ebberapa hari sebelum antibody ini hilang dengan cepat., sferositosis merupakan
gambaran tersering yang ditemukan padas ediaan apus darah tepi dari inkompatibilitas
ABO.1
2.1.3 Terdapat darah ekstravaskuler di dalam tubuh
Darah ekstravaskular di dalam tubuh dapat dimetabolisme dengan cepat menjadi
bilirubin oleh makrofag jaringan. Contoh peningkatan bilirubin termasuk sefalhematom, ekimosis, petechie, dan hemoragis. Perdarahan intracranial, intestinal,
maupun pulmonal juga dapat meneybabkan hiperbilirubinemia. Hal yang serupa juga
terjadi jika darah tertelan, yang akan dikonversi menjadi bilirubin oleh heme-
oksigenase epitel intestinum. Tes apt dapat digunakan untuk membedakan darah ibu
atau darah fetus karena adanya perbedaan resistensi alkali anatar Hb fetus dengan Hb
orang dewasa. 1
2.1.4 Kelainan eritrosit
Sferositosis dan ovalositosis
Jumlah abnormalitas spesifik yang berhubungan dengan eritrosit dapat
menyebabkan neonatal jaundice, termasuk hemoglobinopati. Sferositosis herediter
bukan merupakan masalah neonatal, tetapi krisis hemolitik dapat timbul dan tampak
sebagi peningkatan kadar bilirubin dan penurunan hematokrit. Adanya riwayat keluarga
dengan sferositosis, anemia, atau penyakit batu empedu pada usia < 40 tahun, dapat
11
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
12/42
membanti menegakan diagnosis ini. Karakteristik sferositosis yang tampak pada apusan
darah tepi tidak mungkin dapat dibedakan dari yang etrjadi pada hemolitik ABO. 1
Anemia hemolitik anemia lainnya yang berhubungan dengan neonatal jaudice
termasuk hemolisis akibat obat-obatan, dan hemolisis yang diinduksi oleh vitamon A
dan bakteri. Thalasemia beta dapat mengakibatkan hemolisis berat dan hidrops fetalis
letal. Talasemia beta juga dapat tampak sebagai hemolisis dan hiperbilirubin neonatal
berat. 1
Ovalositosis pada orang-orang Asia Tenggara berhubungan dengan
hiperbilirubinemia berat. Obat-obatan atau zat dapat melewati plasenta ke dalam fetus
atau emlalui ASI.1
2.1.5 Kelainan enzim
2.1.5.1 Glucose-6-phosphate-dehydrogenase (G6PD) Deficiency
Fungsi dari enzyme adalah untuk menginisiasi oksidasi atau reaksi reduksi.
Oksidasi atau reasi reduksi adalah proses mentransfer electron dar satu molekul ke
molekul lainnya. Oksidasi adalah lepasnya electron dan reduksi adalah menempelnya
electron. Enzim G6PD bertanggung jawab dalam mengurangi NADP+ (nicotinamide
adenine dinucleotide phosphate) menjadi NADPH (reduced nicotinamide adenine
dinucleotide phosphate).3
12
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
13/42
Tanpa level yang adekuat dari NADPH, sel darah merah akan menjadi lebih rentan
terhadap stress dan oksidasi sehingga menyebabkan hemolisis dari sel darah merah.
Bila terdapat defisiensi G6PD akan terjadi rendahnya kadar NADPH hingga terjadi
peningkatan hemolisis dari sel darah merah. Peningkatan dari hemolisis akan
meningkatkan kadar bilirubin hingga terjadi hiperbilirubinemia dan ikterus.3
2.1.5.2 OTAP 2 - organic anion transporter 2
Fungsi dari enzim OATP 2 adalah menyangkut uptake hepatic dari bilirubin
tidak terkonjugasi. Dalam suatu studi disebutkan adanya polymorphism pada enzim
OATP 2 yang sering ditemukan pada ras ASIA hingga menyebabkan peningkatan
resiko hiperbilirubinemia pada ras ASIA. 6
2.1.5.3 UGT1A1 - UDP- glucuronsyltransferase 1A1
Fungsi dari enzim UGT1A1 adalah mengkonversi bilirubin tidak terkonjugasi
atau indirek menjadi bilirubin terkonjugasi atau bilirubin direk. Pada studi juga
disebutkan adanya polymorphism pada enzim UGT1A1 pada ras ASIA hingga
13
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
14/42
menyebabkan peningkatan resiko hiperbilirubinemia pada ras ASIA.6
2.1.6 Oksitosin
Induksi partus dengan oksitosin tampak berhubungan dengan neonatal jaundice
atau ikterik. Ada hubungan yang signifikan antara hiponatremia dan ikterus pada bayi
atau ibi yang mendapatkan oksitosin untuk induksi partus. Efek vasopressin like action
dan oksitosin memacu transpor elektrolit dan air seperti pembengkakan erotrosit dan
peningkatan fragilitas osmotic dan dapat meneybabkan hiperbilirubinemia. Pemberian
steroid pada permulaan oksitosin dan 4 jam berikutnya dapat mencegah
hiperbilirubinemia ini.1
2.1.7 Polisitemia
Polisitemia merupakan peningkatan kadar sel darah merah di sitem sirkulasi. Infan
atau bayi memiliki sel darah merah yang lebih tinggi daripada orang dewasa dan umur
sel darah merah bayi lebih pendek daripada orang dewasa. Peningkatan sel darah merah
dan umur yang pendek dari sel darah merah menyebabkan peningkatan kadar bilirubin
darah sehingga terjadi hiperbilirubinemia.
Beberapa factor dapat menyebabkan polisitemia neonatus (PCV> 65%). Selama
pemisahan plasenta saat lahir, dapat terjadi perdarahan dari sirkulasimaternal ke
sirkulasi fetal (maternal-fetal transfusion) atau karena keterlambatan penjepitan tali
pusar. Twin to twin transfusion juga dapat menyebabkan polisitemia. Begitu juga
hipoksia intrauterine dan penyakit-penyakit pada ibu seperti diabetes mellitus dapat
menyebabkan polisitemia neonatus. Terapi untuk polisitemia simtomatik adalah partial
exchange transfusion, sedangkan untuk terapi polisitemia yang asimtomatik masih
controversial.
Polisitemia merupakan salah satu jenis penyakit mieloploriferatif yang ditandai
oleh peningkatan jumlah eritrosit, hemoglobin, atau hematokrit di dalam sirkulasi.
Kelompok studi polisitemia membagi polisitemia menjadi polisitemia vera, polisitemia
sekunder, dan polisitemia relatif.
14
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
15/42
Polisitemia vera dan polisitemia sekunder berhubungan dengan peningkatan masa
sel darah merah, sedangkan polisitemia relatif massa sel darah merah normal namun
volume plasma yang menurun.
Polisitemia sekunder terjadi sebagai akibat peninggian kadar eritropoetin sebagai
manifestasi menurunnya oksigenasi jaringan atau terjadi sebagai akibat tidak teraturnya
sekresi eritropoetin (inappropriate eritopoetin secretion). Polisitemia dapat diturunkan
secara autosomal resesif atau dominan inheritance.
Pada hampir semua pasien polisitemia harus digali mengenai riwayat penyakitnya,
dilakukan pemeriksaan fisik dan dilakukan pengukuran volume total sel darah merah
dengan sel darah merah yang telah diberi label radioaktif, saturasi oksigen pada
pembuluh arteri dan tekanan oksigen pada saturasi hemoglobin 50%.
Diagnosis untuk polisitemia vera dengan criteria sebagai berikut:
Kategori A :
i. peningkatan volume eritrosit pada laki-laki >= 36 mL/kg, pada wanita >= 32
mL/kg
ii. saturasi oksigen arterial >= 92%
iii. splenomegali
Kategori B :
i. trombositosis (>400.000/uL)
ii. leukositosis (>12.000/uL)
iii. alkali fosfatase leukosit meningkat
iiii. peningkatan kadar vitamin B12 unsaturated ( > 2200 pg/mL)
Diagnosis polisitemia vera ditegakan bila didapatkan ketiga butir pada kategori A
atau didapatkan kategori A1 dan a2 ditambah dua dari kategori B.
Gejala dan komplikasi yang dapat timbul akibat polisitemia vera dapat berupa
15
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
16/42
volume darahmeningkat, viskositas darah meningkat, gejala pusing, lemah,
keringat malam betlebihan, penurunan berat badan, pembesaran hati dan limpa
pada sebagian pasien dan pruritus.
Sum-sum tulang akan menunjukan gambaran hiperseluler dengan peningkatan
megakariosit.2
2.2 Penurunan ekskresi bilirubin
2.2.1 Peningkatan bilirubin dalam sirkulasi enterohepatik
Peningkatan bilirubin dalam sirkulasi enterohepatik diyakini merupakan hal
yang penting dalam neonatal jaundice. Neonatal beresiko untuk mengabsorbsi bilirubin
intestinal karena empedu neonatus mengandung kadar bilirubin monoglukoronida yang
tinggi sehingga lebih mudah dikonversikan menjadi bilirubin, juga mengandung
sejumlah glukoronidase dalam lumen intestinal yang menghirolisis bilirubin
terkonjugasi menjadi bilirubin yang mudah diabsorbsi dari intestinal. Empedu nenatus
kurang mengandung flora intestinal untuk mengubah bilirubin terkonjugasi menjadi
urobilinoid dan mekonium, intestinal mengandung akumulasi selama kehamilan,
mengandung bilirubin dalam jumlah yang signifikan.1
2.2.2 Hambatan pasase mekonium
Keadaan-keadan yang memperlama pasase mekonium (hirschprung, ileus
mekonium, meconium pludge syndrome) berhubungan dengan hiperbilirubinemia.
Pasase dini mekonium tampak berhubungan dengan kadar bilirubin serum yang lebih
rendah. Hal ini dapat dipicu dengan pengukuran-pengukuran suhu rectal selama periode
neonatal. Sirkulasi enterohepatik bilirubin dapat dihambat dengan pemverian secara
parenteral zat yang mengikat bilirubin sperti agar, charcoal, dan kolestiramin. 1
2.2.2.1 Hirschprung disease
Terjadi karena tidak adanya neuron enteric dalam pleksus myenterik dan
16
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
17/42
pleksus submukosal pada rectum atau kolon. Sel neuron enteric terbentuk pada kolon
proksimal pada minggu ke delapan gestasi dan di rectum pada minggu ke duabelas
gestasi. Tidak terjadinya migrasi neuron enteric di konlon dan rectum menyebabkan
timbulnya segmen aganglionik yang disebut penyakit Hirschprung.12
(diambil dari http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-
treatments/22828 diakses 25 Juni 2012)
2.2.2.3 Ileus mekonium
Mekonium ileus merupakan obstruksi dari ileum terminal oleh mekonium
abnormal, hampir terjadi pada semua bayi dengan cyctic fibrosis. Ileus mekonium
terjadi pada 33% neonatal dengan obstruksi usus kecil. Gejala nya termasuk muntah
bilirubin (bilious), distensi abdominal, dan kegagalan untuk mengeluarkan mekonium.
Diagnosis berdasarkan gejala klinis dan xray. Penanganan adalah dengan enema dnegan
kontras menggunakan fluoroskopi dan operasi bila enema gagal.14
2.2.3 Pemberian ASI
17
http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828 -
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
18/42
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek. Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI, yaitu
(1) Jenis pertama: ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan disebabkan oleh
asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang pada hari pertama dan
(2) Jenis kedua: ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama, bersifat familial
disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI.151
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus. Ikterus ini
disebabkan oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama. Bayi
mengalami kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai
usus tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan.
Di dalam usus, bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan diserap
kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik.
Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air putih atau air gula.15
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963. Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama, berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12 minggu
dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus. Ikterus karena ASI
berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan biasanya akan timbul
ikterus pada setiap bayi yang disusukannya. Selain itu, ikterus karena ASI juga
bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin indirek (misalnya bayi
prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus).15
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang diperkirakan
memegang peran, yaitu151
- terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol
di dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)d
- peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang
menghambat fungsi glukoronid transferase di hatim
- peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi.g
- defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert.
18
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
19/42
1
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan. Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus. Sekitar 70% bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula.
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini. Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar bilirubin
telah mencapai di atas 16 mg/dl selama lebih dari 24 jam adalah dengan memeriksa
kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan pemberian ASI
selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan lain berupa ASI
dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi ASI tidak
berkurang). Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang, bila penurunannya lebih
dari 2 mg/dl maka diagnosis dapat dipastikan.15
Bila kadar bilirubin telah mencapai < 15 mg/dl, maka ASI dapat diberikan
kembali. Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan
kembali.15
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut, sehingga
apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan kemudian berangsur
menurun.15
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI
dilanjutkan sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam. Apabila
kadar bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam
maka jelas penyebabnya bukan karena ASI. ASI boleh diberikan kembali sambilmencari penyebab ikterus lainnya.15
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau
dihentikan sementara pada keadaan ikterus karena ASI. Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara . 15
Pemberian ASI telah diidentifikasi sebagai factor yang berhubungan dengan
ikterus pada bayi. Bayi-bayi yang mendapat ASI mempunyai kadar bilirubin serum
yang lebih tinggi dibandingkan bayi yang mendapat susu formula. Pada usia 5 hari
19
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
20/42
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ini dapat bertahan selama beberapa minggu sampai
beberapa bulan. Jaundice selama minggu pertama kehidupan sering disebut sebagai
breast feeding jaundice untuk membedakan dengan breast milk jaundice yang
berhubungan dengan kurang nya intake ASI. Mungkin ada overlapping antara keadaan-
kedaan ini dengan jaundice fisiologis. Laporan terbaru yang menghubungkan breast
milk jaundice dan neonatal jaudice dengan steroid-pregnane 3alfa,20beta-diol dalam
sample susu belum terbukti dari penelitian terbaru dengan sample yang lebih besar dan
metode yang lebih sensitive. Diduga sirkulasi emterohepatik dapat dipicu dengan
glukoronodase atau zat lain di dalam ASI, yang menyebabkan kadar lemak bebas yang
dapat menghambat glukoroniltransferase hepatic. 1
Factor lain yang mungkin berhubungan dengan jaundice pada bayi yang
mendapat ASI antara lain intake kalori, intake cairan, penurunan berat badan,
keterlambatan pasase mekonium, flora intestinal, dan hambatan bilirubin gkukoronil
transferase oleh suatu factor dalam susu yang tidak dapat di identifikasi. 1
Lascari menyatakan bahwa bayi sehat yang mendapat ASI dengan
hiperbilirubinemia yang tak terkonjugasi, mempunyai kadar Hb, retikulosit dan apusan
darah yang normal, tanpa inkompatibilitas golongan darah dan tanpa kelainan lain pada
pemeriksaan fisik dianggap mengalami early breast feeding jaundice. 1
Karena tidak ada pemeriksaan laboratorium spesifik untuk menegakan diagnosa
breat milk jaundice maka penting untuk menyinkirkan penyebab-penyebab jaundice
yang dapat diobati sebelum menghubungkan hiperbilirubinemia dengan ASI. Beberapa
bayi dengan breast milk jaundice menunjukan peningkatan kadar asam empedu,
menunjukan adanya disfungsi hati ringan atau kolestasis walaupin pada umumnya ini
bukanlah masalah. Marsele dan Gifford menyerankan untuk menunggu sampai kadar
bilirubin serum mencapai 15 mg/dl sebelum evaluasi pada bayi sehat yang mendapat
ASI.
2.2.4 Inborn eror of metabolism
Beberapa inborn eror of metabolism dapat tampak sebagai neonatal
hiperbilirubinemia, mungkin yang lebih impresif adalah sindroma Crigler-Najjar ataujaundice nonhemolitik congenital yang ditandai dengan defisiensi bilirubin glukoronil
20
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
21/42
trabferase hepatic herediter. Tanpa kemampuan mengkonjugasi dan mengikat bilirubin,
bayi-bayi ini akan tampak jaundice dalam usia beberapa hari walaupun tes fungsi
hatinya normal, jika tidak diterapi kadar bilirubin serumnya dapat mencapai 25-35
mg/dl, dan beresiko untuk menjadi kerikterus. Ada 3 tipe sindroma Crigler-Najjar. Tipe
I dan II dibedakan dengan terapi fenobarbital, tipe satu tidak memberikan respon
terhadap terapi ini dan tidak terdapat jumlah bilirubin yang terkonjugasi yang signifikan
di dalam empedu. Pasien tipe I membutuhkan terapi seumur hidup dengan fototerapi
nocturnal dan pencegahan sirkulasi enterohepatik. Pada tipe II atau sindrom Arias,
fenobarbital menyebabkan ekskresi bilirubin mono dan diglukoronida. Walaupun hal
ini berhubungandengan penurunan kadar bilirubin serum, jaudice tetap ada secara
signifikam kurang lebih 15mg/dl yang akhir-akhir ini disebut tipe III, tidak seperti tipe I
dalam hal tidak ada ekskresi bilirubin glukoronida, tetapi pasien tipe II mengekskresi
bilirubin mono dan diglukoronida terkonjugasi. Walaupun tidak separah sindroma
Crigler-Najjar, GS juga berhubungan dengan meningkatnya neonatal jaundice. 1
2.2.5 Kelainan hormon
Beberapa hormon dapat menyebabkan timbulnya hiperbilirubinemia neonataltak terkonjugasi, pasien-pasien dengan hipotiroidisme congenital dapat mempunyai
kadar bilirubin serum > 12 mg/dl. Prolonged jaundice tampak padas epetiga bayi
dengan hipotiroidisme congenital, serupa jugadengan itu, hipopituitarisme dan
anensefali berhubungan dengan jaundice akibat tiroksin yang tidak adekuat, yang
diperlukan untuk klirens bilirubin hepatic. 1
2.2.6 Obat-obatan
Obat-obatan tertentu berpengaruh terhadap metabolisme bilirubin
danmenyebabkan hiperbilirubinemia atau pergeseran bilirubin dari albumin.
Penempatan ini meningkatkan resiko kerikterus dan dapat disebabkan oleh sulfonamid,
moxalactam, dan seftriakson. Pankuronium bromida dan kloralhidrat dikatakan
merupakan penyebab neonatal hiperbilirubinemia. Bayi dari ibu diabetes beresiko
21
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
22/42
mempunyai kadar bilirubin yang lebih tinggi dan mempunyai resiko hiperbilirubinemia
yang lebih tinggi dibandingkan neonatus normal. Pasien-pasien ini menunjukan korelasi
yang positif antar bilirubin total dan hematokrit yang menandakan polisitemia. Alasan
potensial lain untuk hiperbilirubinemia termasuk prematuritas, defisiensi glukoronidase
(akibat hipoglikemia) dan perfusi hati yang buruk (baik akibat distress pernafasan,
sirkulasi fetal persisten, maupun kardiomiopati). 1
2.2.7 Prematuritas
Sering kali prematuritas berhubungan dengan hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi pada masa neonatus. Aktifitas uridine difosfat glukoronil transferase
hepatic jelas menurun pada bayi premature atau naik sejak usia kehamilan 30 minggu
sampai mencapai kadar dewasa pada 14 minggu setelah lahir. Sebagai tambahan,
mungkin ada defisiensi uptake maupun sekresi. Klirens bilirubin meningkat cepat
setelah lahir. Hipoperfusi hati dapat menyebabkan neonatal jaundice. Perfusi hati yang
inadekuat dapat menganggu uptake dan metabolisme bilirubin hepatosit. Penyebabnya
dapat berupa duktus venosus paten (misalnya dengan sindroma distress pernafasan),
gagal jantung kongestif dan trombosis vena porta penyakit-penyakit hati spesifik jugadapat menyebabkan neonatal jaundice. 1
2.3 Peningkatan produksi dan penurunan sekresi bilirubin
Pada penyakit neonatus dengan jaundice akibat peningkatan produksi dan
penurunan ekskresi bilirubin, baik bilirubin terkonjugasi maupun bilirubin tak
terkonjugasi dapat meningkat. Sepsis bakterialis meningkatkan produksi bilirubin
dengan menyebabkan hemolisis eritrosit akibat hemolisis yang dihasilkan oleh kuman. 1
22
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
23/42
V. Manifestasi dan gejala klinis16
Gejala awal
- letargi
- tidak mau menyusui
- high pitch cry
- hipotonia
Gejala lama
- iritabilitas
- opistotonus
- kejang
- apnu
- krisis okulogirik
- hipertonia
- demam
Gejala kronik
- athetoid cerebral palsy
- hilang pendengnaran frekuensi tinggi
- paralisis upward gaze
- displasia dental
- retardasi mental ringan
23
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
24/42
VI. Kernikterus
Kernikterus merupakan kondisi yang jarang, dan merupakan komplikasi
ireversibel dari hiperbilirubinemia. Bila kadar bilirubin meningkat banyak, bilirubin
tidak terkonjugasi akan menyebrangi blood brain barier atau sawar darah otak5 dan
mencemari jaringan otak. Bila terjadi pencemaran jaringan otak akan terjadi kerusakan
permanen pada bagian area dari otak hingga menyebabkan kerusakan neurologis.7
Kernikterus digunakan untuk mendeskripsikan pewarnaan kuning dari nucleus
otak seperti yang terlihat saat otopsi. Kernikterus meruapakn temuan temuan
neuropatologis yang berhubungandengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi berat dan
dinamakan demikian karena timbulnya warna kuning pada beberapa tempat di otak,
misalnya ganglia basalis, cerebellum, dan nuclei di dasar ventrikel ke IV. Manisfestasi
klinis yang berhubungan dengan kerikterus disebut bilirubin ensefalopati termasuk
gangguan refleks moro, opistotonus, hipotonia, vomitus, high pitch cry, hiperpireksia,
kejang, setting sun sign, krisis okulogirik, dan kematian. Manisfestasi jangka panjang
berupa spastisitas, koreoatetosis, dan tuli sensori neural. Bentuk ringan bilirubin
ensefalopati termasuk disfungsi kognitif dan gangguan belajar. Pada anak laki-laki 17
tahun mempunyai resiko IQ 20 mg/dl. Walaupun periode neonatal
merupakan waktu yang paling sering timbulnya kerusakan otak akibat bilirubin, efek
neurotoksisitas bilirubin juga tampak pada sindroma Crigler-najjar tipe 1. 1
24
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
25/42
Tanda awal dari kerinkterus adalah letargi, tidak mau makan, temperatur yang
tidak stabil, dan hipotonia. Gejala lalu betlanjut menjadi hipertonia, opistotonus,arching, demam, kejang, dan menangis high pitched atau tinggi. Akibat jangka panjang
dari kernikterus adalah choreoathenoid cerebral palsy, retardasi mental, kehilangan
pendenganran sensorineural, upward gaze paresis.
25
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
26/42
VII. Faktor Resiko
Factor resiko ikterus pada bayi cukup bulan atau aterm3
(diambil dari http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5023a4.htm , diakses
24 Juni 2012)
Faktor Ibu16
- golongan darah ABO atau inkompatibilitas Rh
- menyusui
- Obat ( diazepam, oksitosin)
- Etnik (ASIA, Amerika Indian)
- Penyakit Ibu (diabetes pada masa kehamilan)
Faktor bayi16
- trauma saat lahir (cephalohematoma, memar, lahir dengan bantuan alat)
- Obat sulfisoxazole acetyl dengan eritromisin etilsucinate, kloramfenikol)
- Penurunan berat badan yang banyak setelah lahir
- Infeksi TORCH
26
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5023a4.htmhttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5023a4.htm -
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
27/42
- Makan yang jarang
- Jenis kelamin laki-laki
- Polisitemia
- Prematuritas
- Memiliki saudara kandung dengan hiperbilirubinemia
VIII. Diagnosis
Evaluasi laboratorium pada bayi aterm16
27
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
28/42
Kadar bilirubin dan resiko hiperbilirubinemia
(diambil darihttp://www.aafp.org/afp/2002/0215/p599.html diakses 25 Juni
2012)
Pemeriksaan fisik dan penunjang
1. cek kadar bilirubin
2. cek complete blood count
3. cek kadar retikulosit
4. Coombs test
5. Golongan darah dan Rh
6. Kadar G6PD
7. Kadar albumin
8. Assesmen visual
28
http://www.aafp.org/afp/2002/0215/p599.htmlhttp://www.aafp.org/afp/2002/0215/p599.htmlhttp://www.aafp.org/afp/2002/0215/p599.html -
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
29/42
1. Kadar bilirubin
Kadar bilirubin di cek untuk mengukur kadar bilirubin dalam darah, bila terjadi
peningkatan menunjukan adanya hiperbilirubinemia. Pada bayi aterm kadar bilirubin
normal adalah 1.0 10.0 mg/dL.4
2. Complete Blood Count
Digunakan untuk melihat adanya peningkatan sel darah merah yang menunjukan
adanya polisitemia. Bayi dengan hematokrit lebih dari 65% memiliki resiko untuk
terjadi nya hiperbilirubinemia
3. Kadar retikulosit
Untuk mengukur kadar retikulosit atau sel darah merah baru4. Bila retikulosit kadarnya
lebih dari 5% pada minggu pertama kehidupan, menunjukan tubuh bayi sedang
mencoba mengganti sel darah merah yang rusak
4. Golongan darah dan Rh
Penggolongan darah dan Rh dikonfirmasi dengan memeriksa sel darah merah apakah
terdapat antigen golongan darah dan antibody terhadap antigen tersebut.4
5. Coomb test direk atau langsung
Merupakan pengukuran langsung untuk mengukur kadar antibody ibu yang melapisi sel
darah merah bayi5. Bila terdapat antibody, hasil test nya positif.
29
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
30/42
(diambil dari http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Coombs_test_schematic.png
diakses tanggal 24 Juni 2012).
6. Coomb test indirek atau tidak langsung
Coombs test indirek mengukur efek dari sample serum bayi (bila mengandung antibody
ibu) dengan sel darah merah orang dewasa yang tidak berhubungan). Bila serum bayi
terdapat antibody, mereka akan berinteraksi dan melapisi sel darah merah dewasa ( tes
positif ).
(diambil dari http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Coombs_test_schematic.png
30
http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Coombs_test_schematic.pnghttp://en.wikipedia.org/wiki/Image:Coombs_test_schematic.pnghttp://en.wikipedia.org/wiki/Image:Coombs_test_schematic.pnghttp://en.wikipedia.org/wiki/Image:Coombs_test_schematic.png -
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
31/42
diakses tanggal 24 Juni 2012).
7. Kadar G6PD
Menggunakan Beutler fluorescent spot test. Merupakan tes yang cepat dan tidak mahal
yang mengidentifikasi NADPH yang diproduksi oleh G6PD dibawah lampu ultraviolet.
Saat darah tidak berubah warna, hasil test positif.
8. Kadar albumin
Tes ini untuk mengukur kadar albumin yang ada untuk binding atau bergabung dengan
bilirubin indirek.. Normal albumin level adalah antara 2.6 3.6 gr/dL.4
9. Assemen visual
Kamer menemukan kadar bilirubin indirek serum sebagai perkembangan
jaundice, kepala dan leher = 4-8 mg/dl, tubuh sebelah atas = 5-12 mg/dl, tubuh sebelah
bawah dan paha = 8-16 mg/dl, lengan dan tungkai bawah = 11-18 mg/dl, telapak tangan
dan telapak kaki jika > 15 mg/dl, walaupun demikian jika kadar bilirubin > 15 mg/dl,
seluruh tubuh akan ikterik. Cara terbaik untuk melihat jaundice adalah dengan menekan
kulit secara hati-hati dengan jari dibawah penerangan yang c ukup. Setidaknya 1/3 bayi
akan tampak jaundice. Kombinasi analisis pada beberapa penelitian besar yang
melibatkan ribuan bayi berusia 1 minggu menunjukan bahwa moderate jaundice (kadar
bilirubin < 12 mg/dl) tampak pada sekitar 12% bayi-bayi yang mendapatkan ASI dan
4% bayi yang mendapat PASI, severe jaundice (kadar bilirubin > 15 mg/dl) tampak
pada 2% bayi yang mendapatkan ASI dan 0.3 % bayi yang mendapat PASI.1
31
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
32/42
IX. Penanganan Jaundice Neonatarum
Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai berikut151
- bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menitb
- posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benarp
- berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera. Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan, bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan
kadar bilirubin dalam darah.k
- bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari.b
- jangan diberikan air putih, air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar
karena akan mengurangi asupan susu.k
- monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling
kurang 6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari.
Penanganan Inkompatibilitas Rh
32
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
33/42
Terdapat injeksi yang disebut immunoglobulin Rh (Rhogam) yang dapat diberikan pada
ibu hamil pada minggu ke-28 kehamilan dan dalam 72 jam kelahiran bayi yang Rh nya
positif. Injeksi ini mencegah tubuh ibu untuk membentuk antibody terhadap factor Rh
pada sel darah merah fetus. Bila ibu sudah disensitisasi yaitu tubuhnya sudah
membentuk antibody terhadap factor Rh, injeksi immunoglobulin akan menjadi tidak
efektif. Injeksi immunoglobulin mencegah sensitisasi pada lebih dari 95% ibu dengN
Rh negatif.
Penanganan ikterus dini
Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai berikut151
- bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menitb
- posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benarp
- berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera. Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan, bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan
kadar bilirubin dalam darah.k
- bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari.b
- jangan diberikan air putih, air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar
karena akan mengurangi asupan susu.k
- monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling
kurang 6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari.
Pada hiperbilirubinemia, bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti
dengan air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi. Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar. Transfusi tukar jarang dilakukan pada ikterus
dini atau ikterus karena ASI. Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai dengan tata
laksana hiperbilirubinemia.
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
33
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
34/42
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan menggunakan
cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus. Bila gagal menggunakan
cangkir, maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau nasogastrik, tetapi harus
segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya. Kegiatan menyusui harus
sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi, kecuali pada bayi kuning yang tidur
terus, dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali. Jika ASI tidak cukup maka lebih baik
diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI saja.
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30% bayi,
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut :
- jika pemeriksaan fisik, urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja.
- dilakukan skrining hipotiroid
- jika menetap sampai 3 minggu, periksa kadar bilirubin urin, bilirubin direk dan total.
Penanganan ikterus pada bayi
Hiperbilirubinemia merupakan alasan paling sering bayi dibawa kembali ke
rumah sakit pada umur beberapaminggu. Langkah paling penting penanganan jaundiceadalah menentukan penyebabnya. Terlepas dari penyebabnya, peningkatan fraksi
bilirubin tak terkonjugasi dalam serum dapat menyebabkan kerikterus seperti yang telah
dibahas sebelumnya. Jika fraksi bilirubin tak terkonjugasi meningkat, langkah
penanganan yang harus diambil mencegah pemberian zat-zat yang mengikat albumin
dan menggeser bilirubin sehingga menyebabkan kerikterus. Walaupun sudah diketahui
bahwa sulfonamid merupaka zat yang paling dapat menggeser bilirubin, obat yang lebih
baru misalnya seftriakson juga kuat menggeser bilirubin, sehingga potensial untuk
menyebabkan bilirubin ensefalopati. Pilihan terapi untuk menurunkan kadar bilirubin
tidak terkonjugasi antara lain fototerapi, exchange transfusion, pemutusan sirkulasi
enterohepatik, dan induksi enzim. Pilihan-pilihan terapi ini masih terus diteliti.
Fototerapi terdiri dari radiasi bayi jaundice dengan lampu energi foton yang
berasal dari lampu akan menrubah struktur molekul bilirubin dengan dua cara sehingga
bilirubin diekskresi ke empedu atau urin tanpa membutuhkan glukoronidase hepatic
seperti biasanya. Perubahan rotasi 18 derajat di sekitar ikatan rangkap antara cincin a-B
atau C-D, merubah konfigurasi Z yang normal menjadi konfigurasi E 4Z, !% E.
34
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
35/42
bilirubin di-re-isomerai secara spontan menjadi bilirubin alami , leih penting lagi
struktur cincin ketujuh dapat dibentuk antara cincin A dan B dan menghasilkan
hemirubin dan siklobilirubin. Sekarang terlihat bahwa pembentukan hemirubin terjadi
melalui intermediate isomer 4E, 15Z, kedua perubahan mempengaruhi ikatan hydrogen
internal dalam bilirubin alami , dengan menambahkan kelompok asam proprionat
akanmmenajdi isomer E yang lebih polar dan hemiruin dapat langsung diekskresikan ke
dalam empedu. Tampaknya, hemirubin merupakan cara utama eliminasi bilirubin
dengan fototerapi. Pilihan lampu yang digunakan masih diperdebatkan. Sinar biru
khusus (atau biru super, tapi bukan biru biasa) tampaknya lebih baik daru sinar putih
atau hijau, walaupun putih lebih tidak menganggu terhadap paramedis. Saat ini sudah
tersedia fototerapi baru menggunakan woven fiberoptic pads, yang efektif (diandingkan
dengan foto konvensonal) dan aman. Secara umum fototerapi digunakan untuk
mencegah supaya bilirubintidak mencapai kadar yang memerlukan exchange
transfusion. Saat ini fototerapi banyak dilakukan dirumah, suatu praktek yang
dianjurkan oleh American Academy of Pediatrics. Selain komplikasi yang telah
diketahaui, fototerapi sudah digunakan secara luas dan secara umum dianggap aman.
Walaupun fototerapi memang mempengaruhi cardiac output dan aliran darah ke organ
lain (misalnya, meningkatkan aliran darah ke otak), dan dapat dihubungkan dengan
pembukaan duktus arteriosus, efek ini secara umum bukanlah masalah pada bayi yang
ekstrim premature (berat badan lahir kurang dari 800 gram). Prolonged fototherapy dan
rendahnya kadar bilirubin serum (9,4 mg/dl) dikatakn berhubungand engan kebutaan.
Hal ini dapat berkaitan dengan efek langsung sinar pada mata imatur yang tidak
dilindungi atau penurunan proteksi antioksidan akibat rendahnya kadar bilirubin serum.
Fototerapi sebaiknya tidak dilakukan tanpa sebelumnya dilakukan evaluasi diagnostik
penyebab jaundice. Walaupun sudah dianjurkan agar posisi bayi diubah tiap 6 jam
selama mendapat fototerapi, tetapi ada data dari suatu penelitian bahwa perubahan
posisi tidak berpengaruh terhadap kadar bilirubin serum. Suatu penelitian yang
melibatkan 164 bayi (beberapa diantarnya dengan jaundice hemolitik) yang mendapat
fototerapi selama 121 jam tidak mengalami rebound hyperbilirubinemia. Hal serupa
juga didaoatkan pada 163 bayi matur dengan jaudice nonhemolitik yang mendapat
fototerapi selama 54-65 jam. Bayi-bayi sehat cukup bulan, fototerapi dapat dihentikan
jika kadar bilirubin serum sudah < 14-15 mg/dl, sehingga bayi dapat dipulangkan tanpa
perlu mengamati reboun.
35
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
36/42
(diambil dari http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Infant_jaundice_treatment.jpg
diakses tanggal 25 Juni 2012)
Exchange transfusion merupakan metode tercepat untuk menurunkan
konsentrasi bilirunin serum. Indikasi exchanger transfusion beragam dan dapat
berhubungan dengan adanya anemia maupun peningkatan kadar bilirubin serum. Pada
penyakit hemolitik neonatal, indikasi transfusi adalah antara lain anemia (hematokrit 4mg/dl,
peningkatan kadar bilirubin serum > 1mg/dl/jam selama lebih dari 6 jam,anemiaprogresif dan kecepatan peningkatan bilirubin serum >0.5 mg/gl/jam. Kadang-
kadang exchange transfusion untuk kasus hemolisis dapat dihindari dengan
menggunakan immunoglobulin intravena dosis tinggi. Indikasi exchange transfusion
atas hiperbilirubinemia sendiri adalah (1) kadar bilirubin > 15mg/dl selama lebih dari
48 jam, (2) indeks saturasi salisilat > 8.0 dan HABA binding < 50% pada 2x
pengambilan berjarak 4 jam, (3) rasio kadar bilirubin total serum (mg/dl) dibnading
kadar protein total serum > 0.7. walaupun banyak resiko exchange transfusion yang
telah dijabarkan, angkat mortalitas masih rendah (
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
37/42
bilirubin oksidase parenteral, suatu enzim yang memecah bilirubin menjadi biliverdin,
diperol dan produk lainnya, merupakan cara lain untuk menghambat sirkulasi
enterohepatik, yang sampai saat ini masih diuji coba. Pendekatan eksperimental lain
menggunakan bilirubin oksidase intravena.
Karena aktivitas BUGT hepatic neonatal masih rendah, tidaklah mengherankan
bahwa induksi BUGT hepatic menyebabkan penurunan kadar bilirubin. Induksi
semacam ini pada neonatus dapat dilakukan dengan pemberian fenobarbital atau
difenilhidantoin pada ibu sebelummelahirkan, bahkan bayi dengan berat badan lahir
rendah (
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
38/42
memberikan ASI dengan menggunakan pompa payudara. Pada suatu penelitian,
penghentian ASI selama 24-48 jam berhasil menurunkan kadar bilirubin serum dan
menurunkan kebutuhan fototerapi pada 81-87 bayi jaundice. Pemberian susu formula
pada bayi-bayi ASIA menunjukan penerunan kadar bilirubin serum yang lebih besar
daripada bayi-bayi yang mendapat ASI. Konseling yang cermat dan pemberian
dukungan dapat mencegah penghentian ASI sementara supaya tidak dihentikan
selamanya.
Pendekatan alternatif untuk mengatasi neonatal hiperbilirubinemia adalah
dengan menahan enzim pertama yang bertanggung jawab terhadap produksi bilirubin
adalah heme oksigenase. Sn-protiporfirin telah sukses digunakan pada terapi
eksperimental jaundice pada neonatal jaundice dengan inkompatibilitas ABO.
Penanganan neonatal jaundice dengan penghambatan heme oksigenase saat ini masih
dalam tahap eksperimen, walaupun penelitian klinik tampak menjanjikan. Sebagai
tambahan, untuk menghambat produksi bilirubin, metaloporfirin merupakan
fotosensitizer yang dapat mempercepat destruksi bilirubin oleh cahay, tetapi juga dapat
menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan. Sekarang CO dianggap merupakan
neurotransmitter yang signifikan dna penghambatan aktivitas heme oksigenase pada
awal kehidupan bukanlah merupakan proses yang tidak berbahaya. Pemikiran besartentang metaloporfirin masih memerlukan penelitian jangka panjang untuk mengetahui
keamannya.
Terapi percobaan lain untuk hiperbilirubinemia neonatal adalah hemoperfusion.
Penelitian tentang metode ini telah menjalankan hemoperfusion dengan ion-exchange,
bilirubin oksidase dan sorben. Hemoperfusi sodium bezoat-augmented memberikan
hasil yang memuskan pada anjing.
X. Prognosis
Prognosis ikterus pada bayi bagus bila pasien menerima penanganan
sesuai guideline. Kerusakan otak akibat kerikterus tetap emnjadi
38
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
39/42
resiko, dan peningkatan insidensi kernikterus selama beberapa tahun
terakhir dapat disebabkan pengetahuan yang salah bahwa ikterus
pada bayi aterm sehat tidak berbahaya dan sering diabaikan.10
XI. Daftar Pustaka
39
-
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
40/42
1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012.Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi.
Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia: Jakarta.
2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012.Buku Ajar Neonatologi. Pengurus Pusat Ikatan
Dokter Anak Indonesia: Jakarta.
3. 2.Center for Disease Control and Prevention. (2001). Kernicterus
in full-term infants-United States. Morbidity and Mortality Weekly
Report, 50(23), p. 494. Diakses 25 Juni 2012 dari
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5023a4.htm
4. Ethnasios, R. (2003). Physiology of G6PD. Diakses 25 Juni 2012
dari http://www.rialto.com/g6pd/physiolo.htm
5. Blackburn, S. (1995). Hyperbilirubinemia and neonatal jaundice.
Neonatal Network, 14(7), 15-29.
6. Huang, M., Kua, K., Teng, H., Tang, K., Weng, H., & Huang, C.
(2004). Risk factors for severe hyperbilirubinemia in neonates.Pediatric Research, 56(5), 682-89.
7. Juretschke, L. (2005). Kernicterus: Still a concern. Neonatal
Network, 24(2), 7-19.
8. Kakkilaya, B., M.D. (2005). Glucose 6 phosphate dehydrogenase
deficiency. Diakses 25 Juni 2012 dari
http://www.malariasite.com/malaria/g6pd.htm
9.March of Dimes Birth Defects Foundation. (2001). Quick reference
40
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5023a4.htmhttp://www.rialto.com/g6pd/physiolo.htmhttp://www.malariasite.com/malaria/g6pd.htmhttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5023a4.htmhttp://www.rialto.com/g6pd/physiolo.htmhttp://www.malariasite.com/malaria/g6pd.htm -
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
41/42
and fact sheets: Rh disease. Diakses 25 Juni 2012 dari :
http://www.marchofdimes.com/printableArticles/681_1220.asp?
printable=true
10. Neonatal jaundice. Emedicine. Diakses 25 Juni 2012 dari
http://emedicine.medscape.com/article/974786-overview#a0199
11. Jaundice Disease. Flipper e nuvola beta. Diakses 25 Juni 2012
dari http://flipper.diff.org/app/items/info/2099
12. Pediatric Hirscprung Disease. Emedicine. Diakses 25 Juni 2012
dari http://emedicine.medscape.com/article/929733-overview#a0104
13. Hirschprung Disease. University of Virginia Children Hospital.
Diakses 25 Juni 2012 dari http://uvahealth.com/services/childrens-
hospital/conditions-treatments/22828.
14. Meconium Ileus. The Merck Manual. Diakses 25 Juni 2012 dari
http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/gastrointestina
l_disorders_in_neonates_and_infants/meconium_ileus.html
15. Air Susu Ibu dan Ikterus. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Diakses
25 Juni 2012 dari http://www.idai.or.id/asi/artikel.asp?
q=20109693639
41
http://www.marchofdimes.com/printableArticles/681_1220.asp?printable=truehttp://www.marchofdimes.com/printableArticles/681_1220.asp?printable=truehttp://emedicine.medscape.com/article/974786-overview#a0199http://flipper.diff.org/app/items/info/2099http://emedicine.medscape.com/article/929733-overview#a0104http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/gastrointestinal_disorders_in_neonates_and_infants/meconium_ileus.htmlhttp://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/gastrointestinal_disorders_in_neonates_and_infants/meconium_ileus.htmlhttp://www.idai.or.id/asi/artikel.asp?q=20109693639http://www.idai.or.id/asi/artikel.asp?q=20109693639http://www.marchofdimes.com/printableArticles/681_1220.asp?printable=truehttp://www.marchofdimes.com/printableArticles/681_1220.asp?printable=truehttp://emedicine.medscape.com/article/974786-overview#a0199http://flipper.diff.org/app/items/info/2099http://emedicine.medscape.com/article/929733-overview#a0104http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/gastrointestinal_disorders_in_neonates_and_infants/meconium_ileus.htmlhttp://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/gastrointestinal_disorders_in_neonates_and_infants/meconium_ileus.htmlhttp://www.idai.or.id/asi/artikel.asp?q=20109693639http://www.idai.or.id/asi/artikel.asp?q=20109693639 -
7/31/2019 diskusi topik ika.doc
42/42
16. Hyperbilirubinemia in Term Newborn. American Family Physician.
Diakses 25 Juni 2012 dari
http://www.aafp.org/afp/2002/0215/p599.html
http://www.aafp.org/afp/2002/0215/p599.htmlhttp://www.aafp.org/afp/2002/0215/p599.html