diskusi topik ika.doc

download diskusi topik ika.doc

of 42

Transcript of diskusi topik ika.doc

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    1/42

    Daftar Isi

    I. Definisi 3

    II. Epidemiologi

    3

    III. Fisiologi Bilirubin 4

    IV. Etiologi dan Patofisiologi

    6

    1. Ikterus fisiologis

    1.1 Sistem hepatic yang imatur

    6

    1.2 Pemasukan enteral yang terhambat

    4

    1.3 Rendahnya kadar albumin 4

    2. Ikterus patologis

    2.1.1 Peningkatan produksi bilirubin 8

    2.1.2 Inkompatibilitas Rh

    9

    2.1.3 Inkompatibilitas ABO 9

    2.1.4 Terdapat darah ekstravaskuler di dalam tubuh

    10

    2.1.5 Kelainan eritrosit 10

    2.1.6 Kelainan enzim

    2.1.6.1 Glucose-6-phosphate-dehydrogenase Deficiency

    11

    2.1.6.2 OTAP 2 - organic anion transporter 2

    1

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    2/42

    12

    2.1.6.3 UGT1A1 - UDP- glucuronsyltransferase 1A1

    12

    2.1.7 Oksitosin 12

    2.1.8 Polisitemia 12

    2.1.9 Penurunan ekskresi bilirubin 13

    2.2.1 Peningkatan bilirubin sirkulasi enterohepatik

    14

    2.2.2 Hambatan dalam pasase mekonium

    2.2.2.1 Hirschprung disease

    15

    2.2.2.2 Ileus mekonium 15

    2.2.3 Pemberian ASI 16

    2.2.4 Inborn error of metabolism

    19

    2.2.5 Kelainan hormon 19

    2.2.6 Obat-obatan

    20

    2.2.7 Prematuritas

    20

    2.3 peningkatan produksi dan penurunan sekresi bilirubin

    20

    V. Manifestasi dan Gejala Klinis 21

    VI Kernikterus 23

    VII. Faktor Resiko

    2

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    3/42

    25

    VIII. Diagnosis 26

    Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

    27

    IX. Penanganan Jaundice Neonatarum

    31

    X. Prognosis 38

    XI. Daftar Pustaka 39

    3

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    4/42

    I. Definisi

    Ikterus adalah deskolorasi kuning pada kulit, membran mukosa, dan sclera

    akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Orang dewasa tampak kuning bila

    kadar bilirubin serum > 2 mg/dl, sedangkan pada neonatus bila kadar bilirubin > 5

    mg/dl.1

    II. Epidemiologi

    Insiden terjadinya ikterus pada bayi bervariasi antar etnik dan geografi. Insiden

    lebih tinggi di daerah Asia Timur dna Amerika dan lebih rendah pada orang kulit hitam.

    Insiden juga lebih tinggi pada populasi yang tinggal pada daerah tinggi. Pada tahun

    1984, Moore et al melaporkan 32.7 % bayi dengan serum bilirubin lebih dari 12 mg/dl

    pada ketinggian 3100 meter diatas permukaan laut.10

    Sebuah studi di Turki melaporkan ikterus yang signifikan pada 10.5 % bayiaterm dan pada 25.3% bayi yang mendekati aterm. Ikterus yang signifikan didefinisikan

    menurut umur getasi dan pada kadar 14 mg/dl pada hari ke-4 bayi premature dan 17

    mg/dl pada bayi aterm.10

    Studi menyebutkan bahwa adanya variasi insiden berdasarkan etnik dikarenakan

    perbedaan gen pada metabolisme bilirubin. 10

    Kernikterus terjadi pada 1.5 dari 100,000 kelahiran di Amerika Serikat.

    kematian dari ikterus fisiologis tidak dilaporkan. kematian karena kernikterus terjadi

    pada daerah yang belum berkembang system kesehatannya. pada suatu studi di

    Nigeria, 31% bayi dengan ikterus terjadi karena G6PD dan 36% kematian pada bayi

    karena kerikterus terjadi pada bayi dnegan G6PD dibandingkan dengan pada 3% bayi

    yang hasil skeining G6PD nya normal.10

    Pengaruh polimorfism genetic pada variasi etnik dapat terjadi. pada suatu studi

    di Taiwan, Huang et al melaporkan kalau neonatal yang membaw agen 211 dan 388pada UGT1A1 dna OATP2 yang diberikan ASI beresiko tinggi mendapatkan

    4

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    5/42

    hiperbilirubinemia berat.10

    Resiko menderita ikterus pada bayi lebih tinggi pada bayi laki-laki. hal ini tidak

    berhubungan dengan laju produksi bilirubin yang sam pada bayi perempuan. resiko

    menderita ikterus pada bayi juga nerhubungan dengan umur gestasi.10

    Terjadi pergeseran dimana lama rawat ibu setelah melahirkan lebih singkat. Dua

    decade yang lalu, para ibu dan bayi dirawat di rumah sakit lebih dari 1 minggu setelah

    kelahiran normal tanpa komplikasi setelah perawatan. Selama di rumah sakit, jaundnice

    dinilai setiap hari oleh para dokter dan perawat sehingga dapat didiagnosis dan diterapi,

    sesuai dengan kegawatan tingginya kadar bilirubin baru-baru ini, dengan kenaikan

    biaya kesehatan yang begitu tinggi dan adanya organisasipelayanan kesehatan untuk

    mengurangi biaya ini, lama perawatan menjadi 2 hari untuk kelahiran spontan dan 4

    malam untuk kelahiran secara section caesaria. Banyak orang yakin bahwa dalam

    decade berikutnya, lama perawatan akan menjadi 6-12 jam setelah melahirkan. Pada

    beberapa penelitian besar ditemukan bahwa bayi-bayi yang terlalu cepat dibawa pulang

    (

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    6/42

    III. Fisiologi Bilirubin

    Bilirubin merupakan sisa dari pemecahan heme yang terdapat pada sel darah

    merah5. Bayi memproduksi bilirubin dua kali lebih banyak daripada orang dewasa5.

    Terdapat dua tipe bilirubin yaitu bilirubin tidak terkonjugasi atau indirek dan bilirubin

    terjonjugasi atau direk.

    Bilirubin indirek bersifat larut lemak, belum dimetabolisme oleh hati dan sering

    menyebabkan ikterus pada bayi baru lahir. Bila tidak dikonversikan menjadi bilirubin

    direk ia akan terdeposit pada kulit dan menyebabkan ikterus atau terdeposit pada otak

    dan menyebabkan kerikterus.

    Bilirubin direk atau terkonjugasi bersifar larut air, dimetabolisme oleh hati dan

    dikeluarkan lewat fese dan beberapa lewat urin.

    Metabolisme bilirubin

    6

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    7/42

    (diambil dari http://flipper.diff.org/app/items/info/2099 diakses 25 Juni 2012)

    *sel darah merah dipecah menjadi hemoglobin yang kemudian dipecah menjadi heme

    dan globin.

    *heme dipecah menjadi biliverdin dan kemudian oleh biliverdin reductase menjadi

    bilirubin tidak terkonjugasi

    *bilirubin tidak terkonjugasi dibawa ke hati oleh albimun

    *hati mengkonversi bilirubin indirek menjadi bilirubin direk yang kemudian

    dikeluarkan lewat usus

    *usus mengkonversi bilirubin direk menjadi urobilinogen dan sterkobilin. Urobilinogen

    dikeluarkan lewat urin dan sterkobilin dikeluarkan lewat feses

    V. Etiologi dan Patofisiologi

    Peningkatan bilirubin pada neonatus sering terjadi akibat: 151

    - Selama masa janin, bilirubin diekskresi (dikeluarkan) melalui plasenta ibu,sedangkan setelah lahir harus diekskresi oleh bayi sendiri dan memerlukan

    waktu adaptasi selama kurang lebih satu mingguw

    - Jumlah sel darah merah lebih banyak pada neonatusJ

    - Lama hidup sel darah merah pada neonatus lebih singkat dibanding lama hidup

    sel darah merah pada usia yang lebih tuas

    - Jumlah albumin untuk mengikat bilirubin pada bayi prematur (bayi kurang

    bulan) atau bayi yang mengalami gangguan pertumbuhan intrauterin (dalamkandungan) sedikit.k

    - Uptake (ambilan) dan konyugasi (pengikatan) bilirubin oleh hati belum

    sempurna, terutama pada bayi prematur

    - Sirkulasi enterohepatik meningkat

    7

    http://flipper.diff.org/app/items/info/2099http://flipper.diff.org/app/items/info/2099
  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    8/42

    1. Ikterus fisiologis

    Merupakan proses yang berlebihan dari proses normal yang terjadi pada 60%

    bayi cukup bulan dan 80% bayi kurang bulan atau premature. Biasanya ikterus

    fisiologis terjadi pada minggu pertama dari kehidupan. Ikterus fisiologis

    biasanya aman dan dapat sembuh dengan sendirinya. Ikterus fisiologis terjadi

    bila kadar bilirubin lebih dari 5-5 mg/dl5.

    Factor yang menyebabkan ikterus fisiologis adalah prematuritas dan polisitemia.

    Bayi premature lebih mungkin terjadi hiperbilirubinemia dikarenakan

    1.1. Sistem hepatic yang imatur

    System hepatic yang imatur menyebabkan penurunan dalam eliminasi bilirubin

    dari system sehingga terjadi peningkatan kadar bilirubin indirek pada darah yang

    menyebabkan hiperbilirubinemia

    1.2. Pemasukan enteral yang terlambat

    Bila pemberian makanan atau cairan enteral terlambat akan menyebabkan

    penurunan motilitas intestin dan pembuangan dari mekonium sehingga menyebabkan

    reabsorbsi dari bilirubin indirek sehingga kembali dikonversikan menjadi nilirubin

    indirek yang berarti peningkatan bilirubin di darah dan terjadi hiperbilirubinemia7

    1.3. Rendahnya kadar albumin

    Bila terjadi penurunan pada reseptor albumin, bilirubun tidak akan terkonjugasi

    dengan dengan albumin sehingga terdapat bilirubin bebas sehingga terjadi peningkatan

    kadar bilirubin di darah dan terjadi hiperbilirubinemia5

    8

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    9/42

    2. Ikterus patologis

    Terjadi karena factor yang mengganggu proses metabolisme bilirubin. Biasanya ikterus

    patologis terjadi dalam 24 jam kehidupan atau setelah lahir. Terjadi karena peningkatan

    bilirubin 0.5mg/dl/jam atau 5mg/dl per hari. Ikterus patologis terjadi biasanya lebih dari

    7 sampai 10 hari7

    Penyebab ikterus patologis

    2.1 Peningkatan produksi bilirubin

    Hemolitik anemia merupakan inkompatibilitas antara darah ibu dengan fetal. Hal ini

    terjadi karena inkompatibilitas Rh atau darah ABO. Penyebab tersering jaundice dini

    atau ikterus pada bayi adalah inkompatibilitas golongan darah fetus ibu dengan akibat

    isoimunisasi. Imunisasi ibu terjadi jika eritrosit bocor dari fetus ke sirkulasi maternal.

    Ertrosit fetus membawa antigen yang berbeda yang dikenal sebagi benda asing oleh

    system imun ibu yang membentuk antibody untuk melawannya (sensitisasi ibu).

    Antibody ini (IgG) melewati barier plasen ta ke dalam sirkulasi fetal dan terikat ke

    eritrosit fetal. Pada inkompatibilitas Rh, sekuestrasi dan penghancuran eritrosit yang

    berlapis antibody mengmabil tempat dalam system retikuloendoteliat fetus. Pada

    inkompatibilitas ABO, hemolisis terjadi intravascular, complemen-mediated dan

    biasanyatidak seberat pada Rh disease, misalnya Kell. Walaupun hemolisis berkaitan

    dengan peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi, fraksi bilirubin terkonjugasi juga

    dapat meningkat1

    2.1.1 Inkompatibilitas Rh

    Inkompatibilitas RH terjadi saat ibu tidak memiliki factor RH pada permukaan

    9

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    10/42

    sel darah merahnya namun bayi lahir dengan factor RH pada sel darah merah nya. Hal

    ini terjadi pada 15% populasi orang ras Kaukasia dan 7% populasi ras Amerika Afrika.

    Hal ini tidak terjadi pada anak pertama. Pada inkompatibilitas RH terdapat potensi

    bahwa darah bayi memasuki system ibu dan bila hal ini terjadi ibu akan membentuk

    antibody terhadap sel darah bayi dan antibody tersebut dapat menyebrangi plasenta dan

    merusak sel darah merah bayi. Peningkatan dalam penghancuran sel darah merah

    menyebabkan peningkatan kadar bilirubin darah dan menyebabkan terjadi

    hiperbilirubinemia dan ikterus12

    Inkompablitas Rh biasanya baru terjadi pada kehamilan kedua. Pemetiksaan

    golongan darah sebelum kelahiran dan serial testing ibu-ibu dnegan Rh negatif untuk

    antibody Rh memberi informasi penting sebagai pedoman penanganan intrauterine. Jika

    antibody Rh ibu muncul selama kehaimilan, pengukuran-pengukuran yang dapat

    membantu termasuk amniosentesis serial (dengan pengukuran bilirubin), USG fetus,

    tranfusi intrauterine, dan partus prematurus. Terapi profilaksis anti-D globulin

    merupakan yang paling membantu untuk mencegah sensitisasi Rh. Bayi yang baru lahir

    dengan inkompatibilitas Rh tampak pucat, hepatosplenomegali, dan cepat menjadi

    jaundice atau ikterik dalam umur beberapa jam. Jika masalahnya berat, bayi dapat lahir

    dengan edeme generlisata. (hidrops fetalis). Hasil pemeriksanan laboraorium nya adalahretikulositosis, anemia, Coombs test (+) dan peningkatan kadar bilirubin serum yang

    cepat. Exchange transfusions meruapakn terapi penting untuk bayi dengan kasus berat. 1

    2.1.2 Inkompatibilitas ABO

    Inkompatibilitas golongan darah ABO dapat terjadi pada golongan darah

    apapun namun lebih sering bila ibu memiliki golongan darah 0 dan bayi memiliki

    golongan darah A, B, atau AB. Sel darah fetus dapat menyebrangi plasenta dan

    memasuki system darah ibu dan bila hal ini terjadi tubuh ibu akan membentuk antibody

    terhadap sel darah bayi. Antibody tersebut cukup kecil untuk menyebrang kembali

    melalui plasenta ke dalam sirkulasi darah bayi dan menyebakan perusakan pada seldarah merah bayi sehingga terjadi peningkatan kadar bilirubin darah dan terjadi

    10

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    11/42

    hiperbilirubinemia dna ikterus6

    Inkompatibilitas ABO biasanya timbul pada kehamilan pertama. ABO

    hemolytic disease terbatas pada bayi dengan golongan darah A atau B yang lahir dari

    ibu dnegan golongan darah O. ABO hemolytic disease jarang timbul pada ibu dengan

    golongan darah A atau B. jaundice yang timbul tidak secepat Rh disease, dan kadar

    bilirubin serum > 12 mg/dL pada umur 3 hari adalah tipikal. Abnormalitas laboratorium

    termasuk retikulositosis (>10%) dan Coombs test yang + lemah, walaupin kadang -.

    Antibody anti A dan anto B dapat tampak pada serum sang bayi jika diperiksa pada

    umur ebberapa hari sebelum antibody ini hilang dengan cepat., sferositosis merupakan

    gambaran tersering yang ditemukan padas ediaan apus darah tepi dari inkompatibilitas

    ABO.1

    2.1.3 Terdapat darah ekstravaskuler di dalam tubuh

    Darah ekstravaskular di dalam tubuh dapat dimetabolisme dengan cepat menjadi

    bilirubin oleh makrofag jaringan. Contoh peningkatan bilirubin termasuk sefalhematom, ekimosis, petechie, dan hemoragis. Perdarahan intracranial, intestinal,

    maupun pulmonal juga dapat meneybabkan hiperbilirubinemia. Hal yang serupa juga

    terjadi jika darah tertelan, yang akan dikonversi menjadi bilirubin oleh heme-

    oksigenase epitel intestinum. Tes apt dapat digunakan untuk membedakan darah ibu

    atau darah fetus karena adanya perbedaan resistensi alkali anatar Hb fetus dengan Hb

    orang dewasa. 1

    2.1.4 Kelainan eritrosit

    Sferositosis dan ovalositosis

    Jumlah abnormalitas spesifik yang berhubungan dengan eritrosit dapat

    menyebabkan neonatal jaundice, termasuk hemoglobinopati. Sferositosis herediter

    bukan merupakan masalah neonatal, tetapi krisis hemolitik dapat timbul dan tampak

    sebagi peningkatan kadar bilirubin dan penurunan hematokrit. Adanya riwayat keluarga

    dengan sferositosis, anemia, atau penyakit batu empedu pada usia < 40 tahun, dapat

    11

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    12/42

    membanti menegakan diagnosis ini. Karakteristik sferositosis yang tampak pada apusan

    darah tepi tidak mungkin dapat dibedakan dari yang etrjadi pada hemolitik ABO. 1

    Anemia hemolitik anemia lainnya yang berhubungan dengan neonatal jaudice

    termasuk hemolisis akibat obat-obatan, dan hemolisis yang diinduksi oleh vitamon A

    dan bakteri. Thalasemia beta dapat mengakibatkan hemolisis berat dan hidrops fetalis

    letal. Talasemia beta juga dapat tampak sebagai hemolisis dan hiperbilirubin neonatal

    berat. 1

    Ovalositosis pada orang-orang Asia Tenggara berhubungan dengan

    hiperbilirubinemia berat. Obat-obatan atau zat dapat melewati plasenta ke dalam fetus

    atau emlalui ASI.1

    2.1.5 Kelainan enzim

    2.1.5.1 Glucose-6-phosphate-dehydrogenase (G6PD) Deficiency

    Fungsi dari enzyme adalah untuk menginisiasi oksidasi atau reaksi reduksi.

    Oksidasi atau reasi reduksi adalah proses mentransfer electron dar satu molekul ke

    molekul lainnya. Oksidasi adalah lepasnya electron dan reduksi adalah menempelnya

    electron. Enzim G6PD bertanggung jawab dalam mengurangi NADP+ (nicotinamide

    adenine dinucleotide phosphate) menjadi NADPH (reduced nicotinamide adenine

    dinucleotide phosphate).3

    12

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    13/42

    Tanpa level yang adekuat dari NADPH, sel darah merah akan menjadi lebih rentan

    terhadap stress dan oksidasi sehingga menyebabkan hemolisis dari sel darah merah.

    Bila terdapat defisiensi G6PD akan terjadi rendahnya kadar NADPH hingga terjadi

    peningkatan hemolisis dari sel darah merah. Peningkatan dari hemolisis akan

    meningkatkan kadar bilirubin hingga terjadi hiperbilirubinemia dan ikterus.3

    2.1.5.2 OTAP 2 - organic anion transporter 2

    Fungsi dari enzim OATP 2 adalah menyangkut uptake hepatic dari bilirubin

    tidak terkonjugasi. Dalam suatu studi disebutkan adanya polymorphism pada enzim

    OATP 2 yang sering ditemukan pada ras ASIA hingga menyebabkan peningkatan

    resiko hiperbilirubinemia pada ras ASIA. 6

    2.1.5.3 UGT1A1 - UDP- glucuronsyltransferase 1A1

    Fungsi dari enzim UGT1A1 adalah mengkonversi bilirubin tidak terkonjugasi

    atau indirek menjadi bilirubin terkonjugasi atau bilirubin direk. Pada studi juga

    disebutkan adanya polymorphism pada enzim UGT1A1 pada ras ASIA hingga

    13

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    14/42

    menyebabkan peningkatan resiko hiperbilirubinemia pada ras ASIA.6

    2.1.6 Oksitosin

    Induksi partus dengan oksitosin tampak berhubungan dengan neonatal jaundice

    atau ikterik. Ada hubungan yang signifikan antara hiponatremia dan ikterus pada bayi

    atau ibi yang mendapatkan oksitosin untuk induksi partus. Efek vasopressin like action

    dan oksitosin memacu transpor elektrolit dan air seperti pembengkakan erotrosit dan

    peningkatan fragilitas osmotic dan dapat meneybabkan hiperbilirubinemia. Pemberian

    steroid pada permulaan oksitosin dan 4 jam berikutnya dapat mencegah

    hiperbilirubinemia ini.1

    2.1.7 Polisitemia

    Polisitemia merupakan peningkatan kadar sel darah merah di sitem sirkulasi. Infan

    atau bayi memiliki sel darah merah yang lebih tinggi daripada orang dewasa dan umur

    sel darah merah bayi lebih pendek daripada orang dewasa. Peningkatan sel darah merah

    dan umur yang pendek dari sel darah merah menyebabkan peningkatan kadar bilirubin

    darah sehingga terjadi hiperbilirubinemia.

    Beberapa factor dapat menyebabkan polisitemia neonatus (PCV> 65%). Selama

    pemisahan plasenta saat lahir, dapat terjadi perdarahan dari sirkulasimaternal ke

    sirkulasi fetal (maternal-fetal transfusion) atau karena keterlambatan penjepitan tali

    pusar. Twin to twin transfusion juga dapat menyebabkan polisitemia. Begitu juga

    hipoksia intrauterine dan penyakit-penyakit pada ibu seperti diabetes mellitus dapat

    menyebabkan polisitemia neonatus. Terapi untuk polisitemia simtomatik adalah partial

    exchange transfusion, sedangkan untuk terapi polisitemia yang asimtomatik masih

    controversial.

    Polisitemia merupakan salah satu jenis penyakit mieloploriferatif yang ditandai

    oleh peningkatan jumlah eritrosit, hemoglobin, atau hematokrit di dalam sirkulasi.

    Kelompok studi polisitemia membagi polisitemia menjadi polisitemia vera, polisitemia

    sekunder, dan polisitemia relatif.

    14

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    15/42

    Polisitemia vera dan polisitemia sekunder berhubungan dengan peningkatan masa

    sel darah merah, sedangkan polisitemia relatif massa sel darah merah normal namun

    volume plasma yang menurun.

    Polisitemia sekunder terjadi sebagai akibat peninggian kadar eritropoetin sebagai

    manifestasi menurunnya oksigenasi jaringan atau terjadi sebagai akibat tidak teraturnya

    sekresi eritropoetin (inappropriate eritopoetin secretion). Polisitemia dapat diturunkan

    secara autosomal resesif atau dominan inheritance.

    Pada hampir semua pasien polisitemia harus digali mengenai riwayat penyakitnya,

    dilakukan pemeriksaan fisik dan dilakukan pengukuran volume total sel darah merah

    dengan sel darah merah yang telah diberi label radioaktif, saturasi oksigen pada

    pembuluh arteri dan tekanan oksigen pada saturasi hemoglobin 50%.

    Diagnosis untuk polisitemia vera dengan criteria sebagai berikut:

    Kategori A :

    i. peningkatan volume eritrosit pada laki-laki >= 36 mL/kg, pada wanita >= 32

    mL/kg

    ii. saturasi oksigen arterial >= 92%

    iii. splenomegali

    Kategori B :

    i. trombositosis (>400.000/uL)

    ii. leukositosis (>12.000/uL)

    iii. alkali fosfatase leukosit meningkat

    iiii. peningkatan kadar vitamin B12 unsaturated ( > 2200 pg/mL)

    Diagnosis polisitemia vera ditegakan bila didapatkan ketiga butir pada kategori A

    atau didapatkan kategori A1 dan a2 ditambah dua dari kategori B.

    Gejala dan komplikasi yang dapat timbul akibat polisitemia vera dapat berupa

    15

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    16/42

    volume darahmeningkat, viskositas darah meningkat, gejala pusing, lemah,

    keringat malam betlebihan, penurunan berat badan, pembesaran hati dan limpa

    pada sebagian pasien dan pruritus.

    Sum-sum tulang akan menunjukan gambaran hiperseluler dengan peningkatan

    megakariosit.2

    2.2 Penurunan ekskresi bilirubin

    2.2.1 Peningkatan bilirubin dalam sirkulasi enterohepatik

    Peningkatan bilirubin dalam sirkulasi enterohepatik diyakini merupakan hal

    yang penting dalam neonatal jaundice. Neonatal beresiko untuk mengabsorbsi bilirubin

    intestinal karena empedu neonatus mengandung kadar bilirubin monoglukoronida yang

    tinggi sehingga lebih mudah dikonversikan menjadi bilirubin, juga mengandung

    sejumlah glukoronidase dalam lumen intestinal yang menghirolisis bilirubin

    terkonjugasi menjadi bilirubin yang mudah diabsorbsi dari intestinal. Empedu nenatus

    kurang mengandung flora intestinal untuk mengubah bilirubin terkonjugasi menjadi

    urobilinoid dan mekonium, intestinal mengandung akumulasi selama kehamilan,

    mengandung bilirubin dalam jumlah yang signifikan.1

    2.2.2 Hambatan pasase mekonium

    Keadaan-keadan yang memperlama pasase mekonium (hirschprung, ileus

    mekonium, meconium pludge syndrome) berhubungan dengan hiperbilirubinemia.

    Pasase dini mekonium tampak berhubungan dengan kadar bilirubin serum yang lebih

    rendah. Hal ini dapat dipicu dengan pengukuran-pengukuran suhu rectal selama periode

    neonatal. Sirkulasi enterohepatik bilirubin dapat dihambat dengan pemverian secara

    parenteral zat yang mengikat bilirubin sperti agar, charcoal, dan kolestiramin. 1

    2.2.2.1 Hirschprung disease

    Terjadi karena tidak adanya neuron enteric dalam pleksus myenterik dan

    16

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    17/42

    pleksus submukosal pada rectum atau kolon. Sel neuron enteric terbentuk pada kolon

    proksimal pada minggu ke delapan gestasi dan di rectum pada minggu ke duabelas

    gestasi. Tidak terjadinya migrasi neuron enteric di konlon dan rectum menyebabkan

    timbulnya segmen aganglionik yang disebut penyakit Hirschprung.12

    (diambil dari http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-

    treatments/22828 diakses 25 Juni 2012)

    2.2.2.3 Ileus mekonium

    Mekonium ileus merupakan obstruksi dari ileum terminal oleh mekonium

    abnormal, hampir terjadi pada semua bayi dengan cyctic fibrosis. Ileus mekonium

    terjadi pada 33% neonatal dengan obstruksi usus kecil. Gejala nya termasuk muntah

    bilirubin (bilious), distensi abdominal, dan kegagalan untuk mengeluarkan mekonium.

    Diagnosis berdasarkan gejala klinis dan xray. Penanganan adalah dengan enema dnegan

    kontras menggunakan fluoroskopi dan operasi bila enema gagal.14

    2.2.3 Pemberian ASI

    17

    http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828
  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    18/42

    Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan

    bilirubin indirek. Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI, yaitu

    (1) Jenis pertama: ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan disebabkan oleh

    asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang pada hari pertama dan

    (2) Jenis kedua: ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama, bersifat familial

    disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI.151

    Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus. Ikterus ini

    disebabkan oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama. Bayi

    mengalami kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai

    usus tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan.

    Di dalam usus, bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan diserap

    kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik.

    Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air putih atau air gula.15

    Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963. Karakteristik

    ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7

    hari pertama, berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12 minggu

    dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus. Ikterus karena ASI

    berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan biasanya akan timbul

    ikterus pada setiap bayi yang disusukannya. Selain itu, ikterus karena ASI juga

    bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin indirek (misalnya bayi

    prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus).15

    Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang diperkirakan

    memegang peran, yaitu151

    - terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol

    di dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)d

    - peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang

    menghambat fungsi glukoronid transferase di hatim

    - peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas

    glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi.g

    - defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada

    bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert.

    18

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    19/42

    1

    Semua penyebab ikterus harus disingkirkan. Orangtua dapat ditanyakan apakah

    anak sebelumnya juga mengalami ikterus. Sekitar 70% bayi baru lahir yang saudara

    sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula.

    Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi

    kelebihan bilirubin indirek ini. Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar bilirubin

    telah mencapai di atas 16 mg/dl selama lebih dari 24 jam adalah dengan memeriksa

    kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan pemberian ASI

    selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan lain berupa ASI

    dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi ASI tidak

    berkurang). Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang, bila penurunannya lebih

    dari 2 mg/dl maka diagnosis dapat dipastikan.15

    Bila kadar bilirubin telah mencapai < 15 mg/dl, maka ASI dapat diberikan

    kembali. Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan

    kembali.15

    Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi

    kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut, sehingga

    apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan kemudian berangsur

    menurun.15

    Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI

    dilanjutkan sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam. Apabila

    kadar bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam

    maka jelas penyebabnya bukan karena ASI. ASI boleh diberikan kembali sambilmencari penyebab ikterus lainnya.15

    Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau

    dihentikan sementara pada keadaan ikterus karena ASI. Biasanya kadar bilirubin akan

    menurun drastis bila ASI dihentikan sementara . 15

    Pemberian ASI telah diidentifikasi sebagai factor yang berhubungan dengan

    ikterus pada bayi. Bayi-bayi yang mendapat ASI mempunyai kadar bilirubin serum

    yang lebih tinggi dibandingkan bayi yang mendapat susu formula. Pada usia 5 hari

    19

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    20/42

    hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ini dapat bertahan selama beberapa minggu sampai

    beberapa bulan. Jaundice selama minggu pertama kehidupan sering disebut sebagai

    breast feeding jaundice untuk membedakan dengan breast milk jaundice yang

    berhubungan dengan kurang nya intake ASI. Mungkin ada overlapping antara keadaan-

    kedaan ini dengan jaundice fisiologis. Laporan terbaru yang menghubungkan breast

    milk jaundice dan neonatal jaudice dengan steroid-pregnane 3alfa,20beta-diol dalam

    sample susu belum terbukti dari penelitian terbaru dengan sample yang lebih besar dan

    metode yang lebih sensitive. Diduga sirkulasi emterohepatik dapat dipicu dengan

    glukoronodase atau zat lain di dalam ASI, yang menyebabkan kadar lemak bebas yang

    dapat menghambat glukoroniltransferase hepatic. 1

    Factor lain yang mungkin berhubungan dengan jaundice pada bayi yang

    mendapat ASI antara lain intake kalori, intake cairan, penurunan berat badan,

    keterlambatan pasase mekonium, flora intestinal, dan hambatan bilirubin gkukoronil

    transferase oleh suatu factor dalam susu yang tidak dapat di identifikasi. 1

    Lascari menyatakan bahwa bayi sehat yang mendapat ASI dengan

    hiperbilirubinemia yang tak terkonjugasi, mempunyai kadar Hb, retikulosit dan apusan

    darah yang normal, tanpa inkompatibilitas golongan darah dan tanpa kelainan lain pada

    pemeriksaan fisik dianggap mengalami early breast feeding jaundice. 1

    Karena tidak ada pemeriksaan laboratorium spesifik untuk menegakan diagnosa

    breat milk jaundice maka penting untuk menyinkirkan penyebab-penyebab jaundice

    yang dapat diobati sebelum menghubungkan hiperbilirubinemia dengan ASI. Beberapa

    bayi dengan breast milk jaundice menunjukan peningkatan kadar asam empedu,

    menunjukan adanya disfungsi hati ringan atau kolestasis walaupin pada umumnya ini

    bukanlah masalah. Marsele dan Gifford menyerankan untuk menunggu sampai kadar

    bilirubin serum mencapai 15 mg/dl sebelum evaluasi pada bayi sehat yang mendapat

    ASI.

    2.2.4 Inborn eror of metabolism

    Beberapa inborn eror of metabolism dapat tampak sebagai neonatal

    hiperbilirubinemia, mungkin yang lebih impresif adalah sindroma Crigler-Najjar ataujaundice nonhemolitik congenital yang ditandai dengan defisiensi bilirubin glukoronil

    20

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    21/42

    trabferase hepatic herediter. Tanpa kemampuan mengkonjugasi dan mengikat bilirubin,

    bayi-bayi ini akan tampak jaundice dalam usia beberapa hari walaupun tes fungsi

    hatinya normal, jika tidak diterapi kadar bilirubin serumnya dapat mencapai 25-35

    mg/dl, dan beresiko untuk menjadi kerikterus. Ada 3 tipe sindroma Crigler-Najjar. Tipe

    I dan II dibedakan dengan terapi fenobarbital, tipe satu tidak memberikan respon

    terhadap terapi ini dan tidak terdapat jumlah bilirubin yang terkonjugasi yang signifikan

    di dalam empedu. Pasien tipe I membutuhkan terapi seumur hidup dengan fototerapi

    nocturnal dan pencegahan sirkulasi enterohepatik. Pada tipe II atau sindrom Arias,

    fenobarbital menyebabkan ekskresi bilirubin mono dan diglukoronida. Walaupun hal

    ini berhubungandengan penurunan kadar bilirubin serum, jaudice tetap ada secara

    signifikam kurang lebih 15mg/dl yang akhir-akhir ini disebut tipe III, tidak seperti tipe I

    dalam hal tidak ada ekskresi bilirubin glukoronida, tetapi pasien tipe II mengekskresi

    bilirubin mono dan diglukoronida terkonjugasi. Walaupun tidak separah sindroma

    Crigler-Najjar, GS juga berhubungan dengan meningkatnya neonatal jaundice. 1

    2.2.5 Kelainan hormon

    Beberapa hormon dapat menyebabkan timbulnya hiperbilirubinemia neonataltak terkonjugasi, pasien-pasien dengan hipotiroidisme congenital dapat mempunyai

    kadar bilirubin serum > 12 mg/dl. Prolonged jaundice tampak padas epetiga bayi

    dengan hipotiroidisme congenital, serupa jugadengan itu, hipopituitarisme dan

    anensefali berhubungan dengan jaundice akibat tiroksin yang tidak adekuat, yang

    diperlukan untuk klirens bilirubin hepatic. 1

    2.2.6 Obat-obatan

    Obat-obatan tertentu berpengaruh terhadap metabolisme bilirubin

    danmenyebabkan hiperbilirubinemia atau pergeseran bilirubin dari albumin.

    Penempatan ini meningkatkan resiko kerikterus dan dapat disebabkan oleh sulfonamid,

    moxalactam, dan seftriakson. Pankuronium bromida dan kloralhidrat dikatakan

    merupakan penyebab neonatal hiperbilirubinemia. Bayi dari ibu diabetes beresiko

    21

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    22/42

    mempunyai kadar bilirubin yang lebih tinggi dan mempunyai resiko hiperbilirubinemia

    yang lebih tinggi dibandingkan neonatus normal. Pasien-pasien ini menunjukan korelasi

    yang positif antar bilirubin total dan hematokrit yang menandakan polisitemia. Alasan

    potensial lain untuk hiperbilirubinemia termasuk prematuritas, defisiensi glukoronidase

    (akibat hipoglikemia) dan perfusi hati yang buruk (baik akibat distress pernafasan,

    sirkulasi fetal persisten, maupun kardiomiopati). 1

    2.2.7 Prematuritas

    Sering kali prematuritas berhubungan dengan hiperbilirubinemia tak

    terkonjugasi pada masa neonatus. Aktifitas uridine difosfat glukoronil transferase

    hepatic jelas menurun pada bayi premature atau naik sejak usia kehamilan 30 minggu

    sampai mencapai kadar dewasa pada 14 minggu setelah lahir. Sebagai tambahan,

    mungkin ada defisiensi uptake maupun sekresi. Klirens bilirubin meningkat cepat

    setelah lahir. Hipoperfusi hati dapat menyebabkan neonatal jaundice. Perfusi hati yang

    inadekuat dapat menganggu uptake dan metabolisme bilirubin hepatosit. Penyebabnya

    dapat berupa duktus venosus paten (misalnya dengan sindroma distress pernafasan),

    gagal jantung kongestif dan trombosis vena porta penyakit-penyakit hati spesifik jugadapat menyebabkan neonatal jaundice. 1

    2.3 Peningkatan produksi dan penurunan sekresi bilirubin

    Pada penyakit neonatus dengan jaundice akibat peningkatan produksi dan

    penurunan ekskresi bilirubin, baik bilirubin terkonjugasi maupun bilirubin tak

    terkonjugasi dapat meningkat. Sepsis bakterialis meningkatkan produksi bilirubin

    dengan menyebabkan hemolisis eritrosit akibat hemolisis yang dihasilkan oleh kuman. 1

    22

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    23/42

    V. Manifestasi dan gejala klinis16

    Gejala awal

    - letargi

    - tidak mau menyusui

    - high pitch cry

    - hipotonia

    Gejala lama

    - iritabilitas

    - opistotonus

    - kejang

    - apnu

    - krisis okulogirik

    - hipertonia

    - demam

    Gejala kronik

    - athetoid cerebral palsy

    - hilang pendengnaran frekuensi tinggi

    - paralisis upward gaze

    - displasia dental

    - retardasi mental ringan

    23

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    24/42

    VI. Kernikterus

    Kernikterus merupakan kondisi yang jarang, dan merupakan komplikasi

    ireversibel dari hiperbilirubinemia. Bila kadar bilirubin meningkat banyak, bilirubin

    tidak terkonjugasi akan menyebrangi blood brain barier atau sawar darah otak5 dan

    mencemari jaringan otak. Bila terjadi pencemaran jaringan otak akan terjadi kerusakan

    permanen pada bagian area dari otak hingga menyebabkan kerusakan neurologis.7

    Kernikterus digunakan untuk mendeskripsikan pewarnaan kuning dari nucleus

    otak seperti yang terlihat saat otopsi. Kernikterus meruapakn temuan temuan

    neuropatologis yang berhubungandengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi berat dan

    dinamakan demikian karena timbulnya warna kuning pada beberapa tempat di otak,

    misalnya ganglia basalis, cerebellum, dan nuclei di dasar ventrikel ke IV. Manisfestasi

    klinis yang berhubungan dengan kerikterus disebut bilirubin ensefalopati termasuk

    gangguan refleks moro, opistotonus, hipotonia, vomitus, high pitch cry, hiperpireksia,

    kejang, setting sun sign, krisis okulogirik, dan kematian. Manisfestasi jangka panjang

    berupa spastisitas, koreoatetosis, dan tuli sensori neural. Bentuk ringan bilirubin

    ensefalopati termasuk disfungsi kognitif dan gangguan belajar. Pada anak laki-laki 17

    tahun mempunyai resiko IQ 20 mg/dl. Walaupun periode neonatal

    merupakan waktu yang paling sering timbulnya kerusakan otak akibat bilirubin, efek

    neurotoksisitas bilirubin juga tampak pada sindroma Crigler-najjar tipe 1. 1

    24

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    25/42

    Tanda awal dari kerinkterus adalah letargi, tidak mau makan, temperatur yang

    tidak stabil, dan hipotonia. Gejala lalu betlanjut menjadi hipertonia, opistotonus,arching, demam, kejang, dan menangis high pitched atau tinggi. Akibat jangka panjang

    dari kernikterus adalah choreoathenoid cerebral palsy, retardasi mental, kehilangan

    pendenganran sensorineural, upward gaze paresis.

    25

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    26/42

    VII. Faktor Resiko

    Factor resiko ikterus pada bayi cukup bulan atau aterm3

    (diambil dari http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5023a4.htm , diakses

    24 Juni 2012)

    Faktor Ibu16

    - golongan darah ABO atau inkompatibilitas Rh

    - menyusui

    - Obat ( diazepam, oksitosin)

    - Etnik (ASIA, Amerika Indian)

    - Penyakit Ibu (diabetes pada masa kehamilan)

    Faktor bayi16

    - trauma saat lahir (cephalohematoma, memar, lahir dengan bantuan alat)

    - Obat sulfisoxazole acetyl dengan eritromisin etilsucinate, kloramfenikol)

    - Penurunan berat badan yang banyak setelah lahir

    - Infeksi TORCH

    26

    http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5023a4.htmhttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5023a4.htm
  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    27/42

    - Makan yang jarang

    - Jenis kelamin laki-laki

    - Polisitemia

    - Prematuritas

    - Memiliki saudara kandung dengan hiperbilirubinemia

    VIII. Diagnosis

    Evaluasi laboratorium pada bayi aterm16

    27

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    28/42

    Kadar bilirubin dan resiko hiperbilirubinemia

    (diambil darihttp://www.aafp.org/afp/2002/0215/p599.html diakses 25 Juni

    2012)

    Pemeriksaan fisik dan penunjang

    1. cek kadar bilirubin

    2. cek complete blood count

    3. cek kadar retikulosit

    4. Coombs test

    5. Golongan darah dan Rh

    6. Kadar G6PD

    7. Kadar albumin

    8. Assesmen visual

    28

    http://www.aafp.org/afp/2002/0215/p599.htmlhttp://www.aafp.org/afp/2002/0215/p599.htmlhttp://www.aafp.org/afp/2002/0215/p599.html
  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    29/42

    1. Kadar bilirubin

    Kadar bilirubin di cek untuk mengukur kadar bilirubin dalam darah, bila terjadi

    peningkatan menunjukan adanya hiperbilirubinemia. Pada bayi aterm kadar bilirubin

    normal adalah 1.0 10.0 mg/dL.4

    2. Complete Blood Count

    Digunakan untuk melihat adanya peningkatan sel darah merah yang menunjukan

    adanya polisitemia. Bayi dengan hematokrit lebih dari 65% memiliki resiko untuk

    terjadi nya hiperbilirubinemia

    3. Kadar retikulosit

    Untuk mengukur kadar retikulosit atau sel darah merah baru4. Bila retikulosit kadarnya

    lebih dari 5% pada minggu pertama kehidupan, menunjukan tubuh bayi sedang

    mencoba mengganti sel darah merah yang rusak

    4. Golongan darah dan Rh

    Penggolongan darah dan Rh dikonfirmasi dengan memeriksa sel darah merah apakah

    terdapat antigen golongan darah dan antibody terhadap antigen tersebut.4

    5. Coomb test direk atau langsung

    Merupakan pengukuran langsung untuk mengukur kadar antibody ibu yang melapisi sel

    darah merah bayi5. Bila terdapat antibody, hasil test nya positif.

    29

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    30/42

    (diambil dari http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Coombs_test_schematic.png

    diakses tanggal 24 Juni 2012).

    6. Coomb test indirek atau tidak langsung

    Coombs test indirek mengukur efek dari sample serum bayi (bila mengandung antibody

    ibu) dengan sel darah merah orang dewasa yang tidak berhubungan). Bila serum bayi

    terdapat antibody, mereka akan berinteraksi dan melapisi sel darah merah dewasa ( tes

    positif ).

    (diambil dari http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Coombs_test_schematic.png

    30

    http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Coombs_test_schematic.pnghttp://en.wikipedia.org/wiki/Image:Coombs_test_schematic.pnghttp://en.wikipedia.org/wiki/Image:Coombs_test_schematic.pnghttp://en.wikipedia.org/wiki/Image:Coombs_test_schematic.png
  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    31/42

    diakses tanggal 24 Juni 2012).

    7. Kadar G6PD

    Menggunakan Beutler fluorescent spot test. Merupakan tes yang cepat dan tidak mahal

    yang mengidentifikasi NADPH yang diproduksi oleh G6PD dibawah lampu ultraviolet.

    Saat darah tidak berubah warna, hasil test positif.

    8. Kadar albumin

    Tes ini untuk mengukur kadar albumin yang ada untuk binding atau bergabung dengan

    bilirubin indirek.. Normal albumin level adalah antara 2.6 3.6 gr/dL.4

    9. Assemen visual

    Kamer menemukan kadar bilirubin indirek serum sebagai perkembangan

    jaundice, kepala dan leher = 4-8 mg/dl, tubuh sebelah atas = 5-12 mg/dl, tubuh sebelah

    bawah dan paha = 8-16 mg/dl, lengan dan tungkai bawah = 11-18 mg/dl, telapak tangan

    dan telapak kaki jika > 15 mg/dl, walaupun demikian jika kadar bilirubin > 15 mg/dl,

    seluruh tubuh akan ikterik. Cara terbaik untuk melihat jaundice adalah dengan menekan

    kulit secara hati-hati dengan jari dibawah penerangan yang c ukup. Setidaknya 1/3 bayi

    akan tampak jaundice. Kombinasi analisis pada beberapa penelitian besar yang

    melibatkan ribuan bayi berusia 1 minggu menunjukan bahwa moderate jaundice (kadar

    bilirubin < 12 mg/dl) tampak pada sekitar 12% bayi-bayi yang mendapatkan ASI dan

    4% bayi yang mendapat PASI, severe jaundice (kadar bilirubin > 15 mg/dl) tampak

    pada 2% bayi yang mendapatkan ASI dan 0.3 % bayi yang mendapat PASI.1

    31

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    32/42

    IX. Penanganan Jaundice Neonatarum

    Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai berikut151

    - bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menitb

    - posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benarp

    - berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium

    dengan segera. Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera

    dikeluarkan, bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan

    kadar bilirubin dalam darah.k

    - bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari.b

    - jangan diberikan air putih, air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar

    karena akan mengurangi asupan susu.k

    - monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling

    kurang 6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari.

    Penanganan Inkompatibilitas Rh

    32

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    33/42

    Terdapat injeksi yang disebut immunoglobulin Rh (Rhogam) yang dapat diberikan pada

    ibu hamil pada minggu ke-28 kehamilan dan dalam 72 jam kelahiran bayi yang Rh nya

    positif. Injeksi ini mencegah tubuh ibu untuk membentuk antibody terhadap factor Rh

    pada sel darah merah fetus. Bila ibu sudah disensitisasi yaitu tubuhnya sudah

    membentuk antibody terhadap factor Rh, injeksi immunoglobulin akan menjadi tidak

    efektif. Injeksi immunoglobulin mencegah sensitisasi pada lebih dari 95% ibu dengN

    Rh negatif.

    Penanganan ikterus dini

    Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai berikut151

    - bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menitb

    - posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benarp

    - berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium

    dengan segera. Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera

    dikeluarkan, bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan

    kadar bilirubin dalam darah.k

    - bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari.b

    - jangan diberikan air putih, air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar

    karena akan mengurangi asupan susu.k

    - monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling

    kurang 6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari.

    Pada hiperbilirubinemia, bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti

    dengan air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan

    menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi. Pada keadaan

    tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar. Transfusi tukar jarang dilakukan pada ikterus

    dini atau ikterus karena ASI. Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai dengan tata

    laksana hiperbilirubinemia.

    Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat

    33

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    34/42

    mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan menggunakan

    cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus. Bila gagal menggunakan

    cangkir, maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau nasogastrik, tetapi harus

    segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya. Kegiatan menyusui harus

    sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi, kecuali pada bayi kuning yang tidur

    terus, dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali. Jika ASI tidak cukup maka lebih baik

    diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI saja.

    Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30% bayi,

    sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut :

    - jika pemeriksaan fisik, urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja.

    - dilakukan skrining hipotiroid

    - jika menetap sampai 3 minggu, periksa kadar bilirubin urin, bilirubin direk dan total.

    Penanganan ikterus pada bayi

    Hiperbilirubinemia merupakan alasan paling sering bayi dibawa kembali ke

    rumah sakit pada umur beberapaminggu. Langkah paling penting penanganan jaundiceadalah menentukan penyebabnya. Terlepas dari penyebabnya, peningkatan fraksi

    bilirubin tak terkonjugasi dalam serum dapat menyebabkan kerikterus seperti yang telah

    dibahas sebelumnya. Jika fraksi bilirubin tak terkonjugasi meningkat, langkah

    penanganan yang harus diambil mencegah pemberian zat-zat yang mengikat albumin

    dan menggeser bilirubin sehingga menyebabkan kerikterus. Walaupun sudah diketahui

    bahwa sulfonamid merupaka zat yang paling dapat menggeser bilirubin, obat yang lebih

    baru misalnya seftriakson juga kuat menggeser bilirubin, sehingga potensial untuk

    menyebabkan bilirubin ensefalopati. Pilihan terapi untuk menurunkan kadar bilirubin

    tidak terkonjugasi antara lain fototerapi, exchange transfusion, pemutusan sirkulasi

    enterohepatik, dan induksi enzim. Pilihan-pilihan terapi ini masih terus diteliti.

    Fototerapi terdiri dari radiasi bayi jaundice dengan lampu energi foton yang

    berasal dari lampu akan menrubah struktur molekul bilirubin dengan dua cara sehingga

    bilirubin diekskresi ke empedu atau urin tanpa membutuhkan glukoronidase hepatic

    seperti biasanya. Perubahan rotasi 18 derajat di sekitar ikatan rangkap antara cincin a-B

    atau C-D, merubah konfigurasi Z yang normal menjadi konfigurasi E 4Z, !% E.

    34

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    35/42

    bilirubin di-re-isomerai secara spontan menjadi bilirubin alami , leih penting lagi

    struktur cincin ketujuh dapat dibentuk antara cincin A dan B dan menghasilkan

    hemirubin dan siklobilirubin. Sekarang terlihat bahwa pembentukan hemirubin terjadi

    melalui intermediate isomer 4E, 15Z, kedua perubahan mempengaruhi ikatan hydrogen

    internal dalam bilirubin alami , dengan menambahkan kelompok asam proprionat

    akanmmenajdi isomer E yang lebih polar dan hemiruin dapat langsung diekskresikan ke

    dalam empedu. Tampaknya, hemirubin merupakan cara utama eliminasi bilirubin

    dengan fototerapi. Pilihan lampu yang digunakan masih diperdebatkan. Sinar biru

    khusus (atau biru super, tapi bukan biru biasa) tampaknya lebih baik daru sinar putih

    atau hijau, walaupun putih lebih tidak menganggu terhadap paramedis. Saat ini sudah

    tersedia fototerapi baru menggunakan woven fiberoptic pads, yang efektif (diandingkan

    dengan foto konvensonal) dan aman. Secara umum fototerapi digunakan untuk

    mencegah supaya bilirubintidak mencapai kadar yang memerlukan exchange

    transfusion. Saat ini fototerapi banyak dilakukan dirumah, suatu praktek yang

    dianjurkan oleh American Academy of Pediatrics. Selain komplikasi yang telah

    diketahaui, fototerapi sudah digunakan secara luas dan secara umum dianggap aman.

    Walaupun fototerapi memang mempengaruhi cardiac output dan aliran darah ke organ

    lain (misalnya, meningkatkan aliran darah ke otak), dan dapat dihubungkan dengan

    pembukaan duktus arteriosus, efek ini secara umum bukanlah masalah pada bayi yang

    ekstrim premature (berat badan lahir kurang dari 800 gram). Prolonged fototherapy dan

    rendahnya kadar bilirubin serum (9,4 mg/dl) dikatakn berhubungand engan kebutaan.

    Hal ini dapat berkaitan dengan efek langsung sinar pada mata imatur yang tidak

    dilindungi atau penurunan proteksi antioksidan akibat rendahnya kadar bilirubin serum.

    Fototerapi sebaiknya tidak dilakukan tanpa sebelumnya dilakukan evaluasi diagnostik

    penyebab jaundice. Walaupun sudah dianjurkan agar posisi bayi diubah tiap 6 jam

    selama mendapat fototerapi, tetapi ada data dari suatu penelitian bahwa perubahan

    posisi tidak berpengaruh terhadap kadar bilirubin serum. Suatu penelitian yang

    melibatkan 164 bayi (beberapa diantarnya dengan jaundice hemolitik) yang mendapat

    fototerapi selama 121 jam tidak mengalami rebound hyperbilirubinemia. Hal serupa

    juga didaoatkan pada 163 bayi matur dengan jaudice nonhemolitik yang mendapat

    fototerapi selama 54-65 jam. Bayi-bayi sehat cukup bulan, fototerapi dapat dihentikan

    jika kadar bilirubin serum sudah < 14-15 mg/dl, sehingga bayi dapat dipulangkan tanpa

    perlu mengamati reboun.

    35

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    36/42

    (diambil dari http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Infant_jaundice_treatment.jpg

    diakses tanggal 25 Juni 2012)

    Exchange transfusion merupakan metode tercepat untuk menurunkan

    konsentrasi bilirunin serum. Indikasi exchanger transfusion beragam dan dapat

    berhubungan dengan adanya anemia maupun peningkatan kadar bilirubin serum. Pada

    penyakit hemolitik neonatal, indikasi transfusi adalah antara lain anemia (hematokrit 4mg/dl,

    peningkatan kadar bilirubin serum > 1mg/dl/jam selama lebih dari 6 jam,anemiaprogresif dan kecepatan peningkatan bilirubin serum >0.5 mg/gl/jam. Kadang-

    kadang exchange transfusion untuk kasus hemolisis dapat dihindari dengan

    menggunakan immunoglobulin intravena dosis tinggi. Indikasi exchange transfusion

    atas hiperbilirubinemia sendiri adalah (1) kadar bilirubin > 15mg/dl selama lebih dari

    48 jam, (2) indeks saturasi salisilat > 8.0 dan HABA binding < 50% pada 2x

    pengambilan berjarak 4 jam, (3) rasio kadar bilirubin total serum (mg/dl) dibnading

    kadar protein total serum > 0.7. walaupun banyak resiko exchange transfusion yang

    telah dijabarkan, angkat mortalitas masih rendah (

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    37/42

    bilirubin oksidase parenteral, suatu enzim yang memecah bilirubin menjadi biliverdin,

    diperol dan produk lainnya, merupakan cara lain untuk menghambat sirkulasi

    enterohepatik, yang sampai saat ini masih diuji coba. Pendekatan eksperimental lain

    menggunakan bilirubin oksidase intravena.

    Karena aktivitas BUGT hepatic neonatal masih rendah, tidaklah mengherankan

    bahwa induksi BUGT hepatic menyebabkan penurunan kadar bilirubin. Induksi

    semacam ini pada neonatus dapat dilakukan dengan pemberian fenobarbital atau

    difenilhidantoin pada ibu sebelummelahirkan, bahkan bayi dengan berat badan lahir

    rendah (

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    38/42

    memberikan ASI dengan menggunakan pompa payudara. Pada suatu penelitian,

    penghentian ASI selama 24-48 jam berhasil menurunkan kadar bilirubin serum dan

    menurunkan kebutuhan fototerapi pada 81-87 bayi jaundice. Pemberian susu formula

    pada bayi-bayi ASIA menunjukan penerunan kadar bilirubin serum yang lebih besar

    daripada bayi-bayi yang mendapat ASI. Konseling yang cermat dan pemberian

    dukungan dapat mencegah penghentian ASI sementara supaya tidak dihentikan

    selamanya.

    Pendekatan alternatif untuk mengatasi neonatal hiperbilirubinemia adalah

    dengan menahan enzim pertama yang bertanggung jawab terhadap produksi bilirubin

    adalah heme oksigenase. Sn-protiporfirin telah sukses digunakan pada terapi

    eksperimental jaundice pada neonatal jaundice dengan inkompatibilitas ABO.

    Penanganan neonatal jaundice dengan penghambatan heme oksigenase saat ini masih

    dalam tahap eksperimen, walaupun penelitian klinik tampak menjanjikan. Sebagai

    tambahan, untuk menghambat produksi bilirubin, metaloporfirin merupakan

    fotosensitizer yang dapat mempercepat destruksi bilirubin oleh cahay, tetapi juga dapat

    menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan. Sekarang CO dianggap merupakan

    neurotransmitter yang signifikan dna penghambatan aktivitas heme oksigenase pada

    awal kehidupan bukanlah merupakan proses yang tidak berbahaya. Pemikiran besartentang metaloporfirin masih memerlukan penelitian jangka panjang untuk mengetahui

    keamannya.

    Terapi percobaan lain untuk hiperbilirubinemia neonatal adalah hemoperfusion.

    Penelitian tentang metode ini telah menjalankan hemoperfusion dengan ion-exchange,

    bilirubin oksidase dan sorben. Hemoperfusi sodium bezoat-augmented memberikan

    hasil yang memuskan pada anjing.

    X. Prognosis

    Prognosis ikterus pada bayi bagus bila pasien menerima penanganan

    sesuai guideline. Kerusakan otak akibat kerikterus tetap emnjadi

    38

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    39/42

    resiko, dan peningkatan insidensi kernikterus selama beberapa tahun

    terakhir dapat disebabkan pengetahuan yang salah bahwa ikterus

    pada bayi aterm sehat tidak berbahaya dan sering diabaikan.10

    XI. Daftar Pustaka

    39

  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    40/42

    1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012.Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi.

    Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia: Jakarta.

    2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012.Buku Ajar Neonatologi. Pengurus Pusat Ikatan

    Dokter Anak Indonesia: Jakarta.

    3. 2.Center for Disease Control and Prevention. (2001). Kernicterus

    in full-term infants-United States. Morbidity and Mortality Weekly

    Report, 50(23), p. 494. Diakses 25 Juni 2012 dari

    http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5023a4.htm

    4. Ethnasios, R. (2003). Physiology of G6PD. Diakses 25 Juni 2012

    dari http://www.rialto.com/g6pd/physiolo.htm

    5. Blackburn, S. (1995). Hyperbilirubinemia and neonatal jaundice.

    Neonatal Network, 14(7), 15-29.

    6. Huang, M., Kua, K., Teng, H., Tang, K., Weng, H., & Huang, C.

    (2004). Risk factors for severe hyperbilirubinemia in neonates.Pediatric Research, 56(5), 682-89.

    7. Juretschke, L. (2005). Kernicterus: Still a concern. Neonatal

    Network, 24(2), 7-19.

    8. Kakkilaya, B., M.D. (2005). Glucose 6 phosphate dehydrogenase

    deficiency. Diakses 25 Juni 2012 dari

    http://www.malariasite.com/malaria/g6pd.htm

    9.March of Dimes Birth Defects Foundation. (2001). Quick reference

    40

    http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5023a4.htmhttp://www.rialto.com/g6pd/physiolo.htmhttp://www.malariasite.com/malaria/g6pd.htmhttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5023a4.htmhttp://www.rialto.com/g6pd/physiolo.htmhttp://www.malariasite.com/malaria/g6pd.htm
  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    41/42

    and fact sheets: Rh disease. Diakses 25 Juni 2012 dari :

    http://www.marchofdimes.com/printableArticles/681_1220.asp?

    printable=true

    10. Neonatal jaundice. Emedicine. Diakses 25 Juni 2012 dari

    http://emedicine.medscape.com/article/974786-overview#a0199

    11. Jaundice Disease. Flipper e nuvola beta. Diakses 25 Juni 2012

    dari http://flipper.diff.org/app/items/info/2099

    12. Pediatric Hirscprung Disease. Emedicine. Diakses 25 Juni 2012

    dari http://emedicine.medscape.com/article/929733-overview#a0104

    13. Hirschprung Disease. University of Virginia Children Hospital.

    Diakses 25 Juni 2012 dari http://uvahealth.com/services/childrens-

    hospital/conditions-treatments/22828.

    14. Meconium Ileus. The Merck Manual. Diakses 25 Juni 2012 dari

    http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/gastrointestina

    l_disorders_in_neonates_and_infants/meconium_ileus.html

    15. Air Susu Ibu dan Ikterus. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Diakses

    25 Juni 2012 dari http://www.idai.or.id/asi/artikel.asp?

    q=20109693639

    41

    http://www.marchofdimes.com/printableArticles/681_1220.asp?printable=truehttp://www.marchofdimes.com/printableArticles/681_1220.asp?printable=truehttp://emedicine.medscape.com/article/974786-overview#a0199http://flipper.diff.org/app/items/info/2099http://emedicine.medscape.com/article/929733-overview#a0104http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/gastrointestinal_disorders_in_neonates_and_infants/meconium_ileus.htmlhttp://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/gastrointestinal_disorders_in_neonates_and_infants/meconium_ileus.htmlhttp://www.idai.or.id/asi/artikel.asp?q=20109693639http://www.idai.or.id/asi/artikel.asp?q=20109693639http://www.marchofdimes.com/printableArticles/681_1220.asp?printable=truehttp://www.marchofdimes.com/printableArticles/681_1220.asp?printable=truehttp://emedicine.medscape.com/article/974786-overview#a0199http://flipper.diff.org/app/items/info/2099http://emedicine.medscape.com/article/929733-overview#a0104http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828http://uvahealth.com/services/childrens-hospital/conditions-treatments/22828http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/gastrointestinal_disorders_in_neonates_and_infants/meconium_ileus.htmlhttp://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/gastrointestinal_disorders_in_neonates_and_infants/meconium_ileus.htmlhttp://www.idai.or.id/asi/artikel.asp?q=20109693639http://www.idai.or.id/asi/artikel.asp?q=20109693639
  • 7/31/2019 diskusi topik ika.doc

    42/42

    16. Hyperbilirubinemia in Term Newborn. American Family Physician.

    Diakses 25 Juni 2012 dari

    http://www.aafp.org/afp/2002/0215/p599.html

    http://www.aafp.org/afp/2002/0215/p599.htmlhttp://www.aafp.org/afp/2002/0215/p599.html