Diskusi Status kecil

KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HALUOLEO2013

Diskusi KASUS kecilNama : Yuliana Diadi (K1A1 09 056)PEMBIMBING: dr. M. Yusuf Hamra , Sp. PD TB + EFUSI PLEURA SINISTRA

IDENTITAS PASIENNama: Tn. SUsia: 55 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: PetaniAlamat: Boro-boro (Ranometo)Suku: BugisNo. RM: 37 63 50/cRuangan: R. Asoka K10Tgl Masuk RS:23 Agustus 2013

ANAMNESISKeluhan Utama : Sesak nafas

Anamnesis Terpimpin :Pasien baru masuk dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak yang dirasakan terasa berat jika baring dan bertambah jika pasien tidur menyamping sebelah kiri dan berkurang jika membalik posisi tidur kesebalah kanan. Keluhan ini sudah pernah dirasakan sebelumnya sekitar 2 bulan yang lalu dan sempat berobat dan di rawat di RSUB Prov Kota Kendari dan menurut dokter di paru-paru sebelah kiri terdapat cairan.

LanjutanPada saat pasien dirawat sempat dilkeluarkan cairan paru-parunya dan sesak berkurang. Dan di bolehkan pulang karena bertepatan dengan hari raya idul fitri. Sekarang pasien kembali dirawat dengan keluhan yang sama. Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 2 hari SMRS dan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit serta pasien merasa mengalami penurunan Berat badan.Riwayat penyakit dahulu : Riwayat minum obat 6 bulan, HT Riwayat Penyakit Keluarga : HT dan DM disangkalRiwayat kebiasaan merokok sejak 20 tahun lalu

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS PRESENT :TANDA VITAL :KU : Tampak sakit sedangKeadaaan Gizi : tampak gizi kurangBB: 45TB: 160IMT: 17,57Kesadaran : Compos mentisTD : 110/70 mmHg FN : 89x/menit FP: 23x/menit ,tipe: torakoabdominalSuhu : 37,1 0C/axillar

PEMERIKSAAN FISIK

Pembesaran KGB leher (-), JVP dalam batas normal 5+2 cm H2OTrakea tidak ada deviasiKelenjar gondok tidak membersarLeher

PEMERIKSAAN FISIKTHORAKS :JANTUNG :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada asimetris , retraksi sela iga (+), tampak sela iga melebar

Palpasi : Fremitus vokal asimetris kiri menurun

Perkusi : Sonor pada paru kanan dan redup pada paru kiri

Auskultasi : Bronkial RB+/+, Wh+/-

Inspeksi : IC di ICS V LMKSPalpasi : IC di ICS V LMK sinistraPerkusi : Pekak, batas jantung kesan normal Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler

Inspeksi : Perut distensi (-)

Auskultasi : Peristaltik dalam batas normal 9x/m

Palpasi : Hepar dan lien dalam batas normal

Perkusi : thympaniAbdomen

Inspeksi: Tidak ada kelainanNyeri ketok: Tidak adaGerakan: menurun pada paru kiri

PunggungAkral dingin (+) Tidak ada pembesaran/ edema Kekuatan : 5/5 atas dan 5/5 bawahEkstremitas

PEMERIKSAAN LABORATORIUMWBCLymph#Mid#Gran#Lymph%Mid%Gran%HGBRBCHCTMCVMCHMCHCRDW-CVRDW-SDPLTMPVPDWPCT10,4x 103 ul1,3 x 103 ul0,3 x 103 ul8,8 x 103 ul12,5 %3,3%84,2 %8,5 g/dl3,63x 106 ul31,2%86,1fL23,4po27,2 g/dl19,8%61,4 fl537 x 103 ul7,7 fl14,10,413 %4,0 10,00,8 4,00,1 1,22,0 7,020,0 40,03,0 14,050,0 70,011,0 16,03,50 5,5037,0 54,080,0 100,027,0 34,032,0 - 36,011,0 16,035,0 56,0100 3006,5 12,09,0 17,00,108 0,282

Darah rutin23 Agustus 2013

LAMPIRAN

Kimia DarahGOT57.5 U/LNGPT25,4 U/LNKreatinin0,78 mg/dlNGDS101 mg/dlN

Lampiran :

Foto Thoraks

HASIL FOTO

RESUMELaki-laki 55 tahunSesak nafasBatuk berlendirAda keterbatasan gerakRiwayat WSD Hemitoraks sinistra 2 bulan laluRiwayat Merokok dan penurunan BBPemeriksaan Fisik : Inspeksi terdapat sela iga melebar,Perkusi Redup pada pulmonal sinistra, Auskultasi RB +/+, Wh+/-Pemeriksaan X Ray : adanya perselubungan homogen hemitoraks S berupa pendesakan jantung sesuai atelektasis sinistra, paru kanan kompensata, CTR tidak dapat dinilai

DIAGNOSIS : TB paru + efusi pleura sinistra Dd Tumor paru

RENCANA PEMERIKSAANCT ScanSitologi sputumMRIBronkoskopy

PENATALAKSANAANTerapi Non-farmakologisTirah baring (Istirahat)O2 3 LPM

Terapi FarmakologisIVFD RL 16 tpmInj.Ciprofloksasin 1gr/12jamInj Ranitidin 1gr/12jamInj Metilprednisolon 1A/IVPCT 3X500 mgTranfusi PRC + Inj Furosemid 1A

21

PrognosisAd VitamDubiaAd FunctionamDubia ad malamAd SanationamDubia ad malam

TERIMA KASIH