BAB IPENDAHULUAN

Disfagia berasal dari kata Yunani yang berarti gangguan makan. Disfagia biasanya mengacu pada kesulitan untuk makan sebagai akibat dari gangguan dalam proses menelan. Disfagia dapat menjadi ancaman serius bagi kesehatan seseorang karena risiko pneumonia aspirasi, malnutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan, dan obstruksi jalan napas. Sejumlahetiologi telah dikaitkan dengan disfagia pada populasi dengan kondisi neurologis dannonneurologis.Gangguan yang dapat menyebabkan disfagia dapat mempengaruhi proses menelan padafase oral, faring, atau esofagus. Anamnesis secara menyeluruh dan pemeriksaan fisik denganteliti sangat penting dalam diagnosis dan pengobatan disfagia. Pemeriksaan fisik harus mencakuppemeriksaan leher, mulut, orofaring, dan laring. Pemeriksaan neurologis juga harus dilakukan.Pemeriksaan endoskopi pada proses menelan mungkin diperlukan. Gangguan menelanmulut dan faring biasanya memerlukan rehabilitasi, termasuk modifikasi diet dan pelatihanteknik dan manuver menelan. Pembedahan jarang diindikasikan untuk pasien dengan gangguanmenelan. Pada pasien dengan gangguan berat, makanan sulit melewati rongga mulut dan faringsecara keseluruhan dan pemberian nutrisi enteral mungkin diperlukan. Pilihan meliputigastrostomi endoskopi perkutan dan kateterisasi intermiten oroesophageal.1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Faring dan Esofagus

Anatomi OrofaringBatas-batas orofaring adalah ujung bawah dari palatum mole dan superior tulang hyoidinferior. Batas anterior dibentuk oleh inlet orofaringeal dan pangkal lidah, dan perbatasanposterior dibentuk oleh otot-otot konstriktor superior dan media dan mukosa faring.1Orofaring berhubungan dengan rongga mulut melalui saluran masuk orofaringeal, yangmenerima bolus makanan. Inlet orofaringeal terbuat dari lipatan palatoglossal lateral, tepat dianterior tonsil palatina. Lipatan itu sendiri terbuat dari otot palatoglossus, yang berasal daripalatum mole itu sendiri dan mukosa diatasnya.1Di inferior, terdapat sepertiga posterior lidah, atau pangkal lidah, meneruskan perbatasananterior orofaring. Valekula, yang merupakan ruang antara pangkal lidah dan epiglotis,membentuk perbatasan inferior dari orofaring. Ini biasanya setara dengan tulang hyoid.Pada dinding-dinding lateral orofaring terdapat sepasang tonsil palatina di fosa anterioryang dipisahkan oleh lipatan palatoglossal dan posterior oleh lipatan palatopharyngeal. Tonsiladalah massa jaringan limfoid yang terlibat dalam respon imun lokal untuk patogen oral.Otot-otot yang membentuk dinding posterior orofaring adalah otot konstriktor faring superior dan menengah dan membran mukosa diatasnya yang saling tumpang tindih. Sarafglossopharingeus dan otot faring stylopharyngeus memasuki faring pada perbatasan antarakonstriktor superior &tengah.

Anatomi HipofaringPerbatasan hipofaring adalah di bagian superior terdapat tulang hyoid dan sfingteresofagus atas (Upper Esophagus Sphincter/UES), dan otot krikofaringeus di bagian inferior.2Batas anterior hipofaring sebagian besar terdiri dari inlet laring, yang meliputi epiglotisdan kedua lipatan aryepiglottic dan tulang rawan arytenoid. Permukaan posterior dari kartilago arytenoid dan pelat posterior kartilago krikoid merupakan perbatasan anteroinferior darihipofaring. Lateral kartilago arytenoid, hipofaring terdiri dari kedua sinus Piriformis, yangdibatasi oleh tulang rawan lateral tiroid.Dinding posterior faring terdiri dari otot konstriktor tengah dan inferior dan selaput lendirdiatasnya. Di bawahnya, sejajar dengan kartilago krikoid, otot cricopharyngeus membentukUES. Otot ini kontraksi tonik selama istirahat dan relaksasi saat menelan untuk memungkinkanbolus makanan masuk ke esofagus.1

Anatomi EsofagusEsofagus adalah tabung muskular yang menghubungkan faring dengan lambung.Esophagus berukuran panjang sekitar 8 inci dan dilapisi oleh jaringan merah muda yang lembabdisebut mukosa. Esophagus berjalan di belakang trakea dan jantung, dan di depan tulangbelakang. Tepat sebelum memasuki lambung, esofagus melewati diafragma.1,3

Gambar . Anatomi Esofagus

Sfingter esofagus bagian atas (UES) adalah sekumpulan muskulus di bagian atasesofagus. Otot-otot UES berada di bawah kendali sadar (involunter), digunakan ketika bernapas,makan, bersendawa, dan muntah.Sfingter esophagus bagian bawah (Lower esophageal sphincter/LES) adalah sekumpulanotot pada akhir bawah dari esofagus, yang mana berbatasan langsung dengan gaster. Ketika LESditutup, dapat mencegah asam dan isi gaster naik kembali ke esofagus. Otot-otot LES tidak berada di bawah kontrol volunter.

Vaskularisasi Faring dan Esofagusa. FaringPasokan arteri ke faring berasal dari 4 cabang dari arteri karotis eksternal. Kontribusiutama adalah dari arteri faring asenden, yang berasal dari arteri karotis eksternal yang tepatberada diatas bifurkasio (percabangan) karotis dan melewati posterior selubung karotis,memberikan cabang ke faring dan tonsil.Cabang arteri palatina memasuki faring tepat diatas dari muskulus konstriktor faringsuperior. Arteri fasialis juga bercabang menjadi arteri palatina asenden dan arteri tonsilaris, yangmembantu pasokan untuk muskulus konstriktor faring superior dan palatum. Arteri maksilarisbercabang menjadi arteri palatina mayor dan cabang pterygoideus, dan arteri lingualis dorsalisberasal dari arteri lingual memberi sedikit kontribusi.Darah mengalir dari faring melalui pleksus submukosa interna dan pleksus faringeksterna yang terkandung dalam fasia buccopharyngeal terluar. Pleksus mengalir ke venajugularis interna dan, sesekali, vena fasialis anterior. Hubungan yang luas terjadi antara venayang terdapat di tenggorokan dan vena-vena pada lidah, esofagus, dan laring.1,2b. EsofagusEsofagus mendapat perdarahan dari arteri secara segmental. Cabang-cabang dari arteritiroid inferior memberikan pasokan darah ke sfingter esofagus atas dan esofagus servikal. Keduaarteri aorta esofagus atau cabang-cabang terminal dari arteri bronkial memperdarahi esofagusbagian toraks. Arteri gaster sinistra dan cabang dari arteri frenikus sinistra memperdarahi sfingter esophagus bagian bawah dan segmen yang paling distal dari esofagus. Arteri yang memperdarahiakhir esofagus dalam jaringan sangat luas dan padat di submukosa tersebut. Suplai darahberlebihan dan jaringan pembuluh darah yang berpotensi membentuk anastomosis dapatmenjelaskan kelangkaan dari infark esofagus.Vaskularisasi vena juga mengalir secara segmental. Dari pleksus vena submukosa yangpadat darah mengalir ke vena cava superior. Vena esofagus proksimal dan distal mengalir kedalam sistem azygos. Kolateral dari vena gaster sinistra, cabang dari vena portal, menerimadrainase vena dari mid-esofagus. Hubungan submukosa antara sistem portal dan sistem venasistemik di distal esofagus membentuk varises esofagus pada hipertensi portal. Varisessubmukosa ini yang merupakan sumber perdarahan GI utama dalam kondisi seperti sirosis.1,2

Persarafan Faring dan EsofagusA. FaringPleksus saraf faring memberi pasokan saraf eferen dan aferen faring dan dibentuk olehcabang dari nervus glossopharingeus (saraf kranial IX), nervus vagus (saraf kranial X), dan seratsimpatis dari rantai servikal. Selain muskulus stylopharyngeus, yang dipersarafi oleh sarafglossopharingeus, semua otot-otot faring dipersarafi oleh nervus vagus.Semua otot-otot intrinsik laring dipersarafi oleh nervus laringeus, cabang nervus vagus,kecuali untuk otot krikotiroid, yang menerima persarafan dari cabang eksternal dari nervuslaringeus superior, juga dari cabang nervus vagus.Pleksus faring menerima cabang-cabang nervus vagus dan glossopharingeus untukpersarafan sensorik faring. Sepertiga lidah posterior, di orofaring, menerima baik sensasi rasadan sensasi somatik dari nervus glossopharingeus. Otot krikofaringeus (UES) menerima persarafan parasimpatis untuk relaksasi dari nervus vagus dan persarafan simpatis untukkontraksi dari serabut post ganglionik dari ganglion servikalissuperior.1,2B. EsofagusPersarafan motorik esophagus didominasi melalui nervus vagus. Esophagus menerimapersarafan parasimpatis dari nucleus ambiguus dan inti motorik dorsal nervus vagus danmemberikan persarafan motor ke mantel otot esofagus dan persarafan secretomotor ke kelenjar.Persarafan simpatis berasal dari servikal dan rantai simpatis torakalis yang mengaturpenyempitan pembuluh darah, kontraksi sfingter esofagus, relaksasi dinding otot, danmeningkatkan aktivitas kelenjar dan peristaltik.Pleksus Auerbach, yaitu ganglia yang terletak antara lapisan longitudinal dan melingkardari tunika muskularis myenteric bekerja mengatur kontraksi lapisan otot luar. Pleksus Meissner,yaitu ganglia yang terletak dalam submukosa bekerja mengatur sekresi dan kontraksi peristaltikdari mukosa muskularis.2,4

Aliran Limfatik Faring dan EsofagusA. FaringAliran limfatik faring mengalir ke KGB servikalis profunda (deep cervical lymph node)sepanjang selubung karotis. Aliran limfatik pada hipofaring juga dapat mengalir ke KGBparatrakeal. Pembuluh limfatik laring mengalir ke kelenjar servikalis profunda, noduspretracheal, dan nodus prelaryngeal.2B. EsofagusLimfatik dari sepertiga proksimal esofagus mengalir ke kelenjar getah bening servikalprofunda, dan kemudian menjadi duktus toraksikus. Limfatik dari sepertiga tengah esofagusmengalir ke nodus mediastinum superior dan posterior. Limfatik sepertiga distal esofagusmengikuti arteri gaster kiri ke kelenjar getah bening gaster dan celiac.Ada interkoneksi yang cukup besar antara ketiga wilayah drainase terutama karena asalembryologic ganda jalur limfatik dari branchiogenic dan mesenkim tubuh. Aliran getah beningdua arah di daerah ini bertanggung jawab untuk penyebaran keganasan dari esofagus bawah kekerongkongan bagian atas.3

B. Fisiologi MenelanProses menelan dapat dibagi dalam 3 fase, yaitu fase oral, fase faringeal dan faseesofagal.5

Gambar. Proses menelan makanan

Fase oralFase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liurakan membentuk bolus makanan. Bolus ini bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah,terletak di tengah lidah akibat kontraksi otot intrinsik lidah.Kontraksi m. levator veli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidahdiperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding posterior faring akan terangkatpula. Bolus terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas. Bersamaan dengan initerjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontaksi m. levator veli palatini. Selanjutnyaterjadi kontraksi m. palatoglosus yang menyebabkan ismus fausium tertutup, diikuti olehkontraksi m. palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.2 Fase faringealFase faringeal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpindahan bolusmakanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring bergerak keatas oleh kontraksi m.stilofaring, m. salpingofaring, m. tirohioid dan m. palatofaring. Aditus laring tertutup olehepiglotis, sedangakan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis danplika vokalis tertutup oleh kontraksi m. ariepiglotika dan m. aritenoid obligus.Bersamaan dengan ini terjadi juga penghentin udara ke laring karena refleks yangmenghambat menghambat pernapasan, sehingga bolus makanan tidak akan masuk ke dalamsaluran nafas. Selanjutnya bolus makanan akan meluncur kearah esofagus, karena valekuladan sinus piriformis sudah dalam keadaan lurus.1,2,3 Faseesofagal Fase esofagal ialah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung. Dalamkeadaan istirahat introitus esofagus selalu tertututp. Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal, maka terjadi relaksasi m. krikofaring, sehingga introitusesofagus terbuka dan bolus makanan masuk ke dalam esofagus. Setelah bolus makananlewat, maka sfingter akan berkontraksi lebih kuat, melebihi tonus introitus esofagus padawaktu istirahat sehingga makanan tidak akan kembali ke faring dengan demikian refluksdapat dihindari.Gerak bolus makanan di esofagus bagian atas masih dipengaruhi oleh kontraksi m.konstriktor faring inferior pada akhir fase faringeal. Selanjutnya bolus makanan akandidorong ke distal oleh gerakan peristaltik esofagus. Dalam keadaan istirahat, sfingter esofagus bagian bawah selalu tertutup dengan tekananrata-rata 8 mmHg lebih dari tekanan di dalam lambung, sehingga tidak akan terjadiregurgitasi isi lambung.Pada akhir fase esofagal, sfingter ini akan terbuka secara refleks ketika dimulainyaperistaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke distal. Selanjutnya setelahbolus makanan lewat, maka sfingter ini akan menutup kembali.2,3

BAB IIIDISFAGIA

A. DEFINISIKeluhan kesulitan menelan (disfagia) merupakan salah satu gejala kelainan atau penyakitdi orofaring dan esophagus. Keluhan ini timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-ototmenelan dan gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung.5

B. KLASIFIKASI DAN PATOFISIOLOGIBerdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas:- Disfagia mekanik Disfagia mekanis dapat disebakan oleh bolus makanan yang sangat besar, penyempitaninstrinsik atau kompresi ekstrinsik lumen lintasan untuk gerakan menelan. Pada orangdewasa, lumen esophagus dapat mengembang hingga mencapai diameter 4 cm karenaelastisitas dinding esophagus tersebut. Jika esophagus tidak mampu berdilatasi hinggamelebihi diameter 2,5 cm, gejala disfagia dapat terjadi tetapi keadaan ini selalu terdapatkalau diameter esophagus tidak dapat berdilatasi melebihi diameter 1,3 cm. lesi yangmelingkar lebih sering menimbulkan gejala disfagia daripada lesi yang mengenaisebagian dari lingkaran dinding esophagus saja, mengingat segmen yang tidak terkenatetap mempertahankan kemampuannya untuk mengadakan distensi.5

Penyebab disfagia mekanik antara lain :1. Luminal- Bolus makanan yang besar- Benda asing2. Penyempitan Intrinsik- Keadaan inflamasi yang menyebabkan edema :a. Faringitisb. Epiglotitisc. Esofagitis > Virus > Bakteri > Fungus (kandida) > Penyakit bulosa mukokutaneus > Cedera termal dan kimia

- Selaput dan cincina. Faring : sindroma Plummer- Vinsonb. Esofagus : congenital, inflamasic. Cincin mukosa esophagus distal : cincin Schatzki

- Striktur benignaa. Pepticb. Inflamasi : penyakit Chron, Candidiasis, Lesi mukokutaneusc. Iskemiad. Pascaoperasie. Kongenital

- Tumor Malignaa. Karsinoma primer > Karsinoma sel skuamosa > Adenokarsinoma > Karsinosarkoma > Pseudosarkoma > Limfoma > Sarcoma Kaposib. Karsinoma metastatic- Tumor Benignaa. Leiomiomab. Lipomac. Angiomad. Polip fibroid inflamatorike. Papiloma epithelial

3. Kompresi Ekstrinsik- Spondilitis servikalis- Abses dan Massa retrofaring- Pembesaran kelenjar tiroid- Divertikulum Zenker- Kompresi Vaskulera. A. Subklavia Aberan kananb. Aorta sisi kananc. Aneurisma aorta- Massa mediastinm posterior- Hematoma dan fibrosis pascavagotomi

- Disfagia motorik Disfagia motorik dapat terjadi akibat kesulitan dalam memulai gerakan menelan atauabnormalitas pada gerakan peristaltic dan akibat inhibisi deglutisi yang disebabkan olehpenyakit pada otot lurik atau otot polos esophagus. Penyakit pada otot lurik meliputifaring, sfingter esophagus bagian atas dan esophagus pars proksimal. Otot lurikdipersarafi oleh komponen somatic nervus vagus dengan badan-badan sel lower motorneuron yang terletak dalam nucleus ambigus. Neuron- neuron ini bekerja kolinergik sertaeksitatorik dan merupakan satu-satunya factor penentu aktivitas otot tersebut. Gerakanperistaltic pada segmen otot lurik disebabkan oleh aktivasi sentral sekuensial neuron-neuron yang menginervasi otot-otot pada tingkat yang berbeda-beda di sepanjangesophagus. Disfagia motorik faring terjadi akibat kelainan neuromuskuler yang menyebabkanparalisisotot, kontraksi nonperistaltik simultan atau tertutupnya lubang pada sfingteresophagus bagian atas. Hilangnya proses membuka sfingter atas disebabkan oleh paralisisgeniohioid dan otot suprahioid atau hilangnya inhibisi deglutif otot krikofaringeus. Karena setiap sisi faring diinervasi oleh saraf ipsilateral, lesi motor neuron yang terjadihanya pada satu sisi menyebabkan paralisis faring unilateral. Meskipun lesi otot lurik juga mengenai bagian servikal esophagus, manifestasi klinis gangguan fungsi faringmengalihkan manifestasi akibat terkenanya esophagus.Keluhan disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuscular yang berperandalam proses menelan. Lesi di pusat menelan di batang otak, kelainan saraf otak n.V, n.VII, n. IX, n.X dan n.XII, kelumpuhan otot faring dan lidah serta gangguan peristalticesophagus dapat menyebabkan disfagia. Penyebab utama dari disfagia motorik adalahakalasia, spasme difus esophagus, kelumpuhan otot faring dan skleroderma esophagus.

Macam- macam penyebab disfagia motorik antara lain :1. Kesulitan dalam memulai reflex menelan :- Lesi oral dan paralisis lidah- Anesthesia orofaring- Penurunan produksi saliva : sindroma Sjogren- Lesi pada komponen sensorik nervus vagus dan glossofaringeus- Lesi pada pusat menelan2. Kelainan otot lurik faring dan esophagus- Kelemahan otota. Lesi lower motor neuron (paralisis bulbar) Cerebrovascular accident Poliomyelitis, sindroma postpolio Amiotrofik lateral sklerosisb. Neuromuskuler Miasthenia Gravisc. Kelainan ototPoliomiositis Miopati : distrofi miotonik, miopati okulofaringeusd. Paralisis Muskulus suprahioideuse. Akalasia krikofaringeus3. Kelainan pada otot polos esophagus- Paralisis korpus esophagus yang menyebabkan kontraksi lemah- Spasme esophagus yang difus- Akalasia

- Disfagia oleh gangguan emosiKeluhan disfagia dapat juga timbul bila terdapat gangguan emosi atau tekananjiwa yang berat. Kelainan ini dikenal sebagai globus histerikus.

Berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi atas:> Disfagia orofaringealDisfagia orofaringeal adalah kesulitan mengosongkan bahan dari orofaring ke dalamkerongkongan, hal ini diakibatkan oleh fungsi abnormal dari proksimal ke kerongkongan. Pasienmengeluh kesulitan memulai menelan, regurgitasi nasal, dan aspirasi trakea diikuti oleh batuk. Disfagia orofaringeal (Oropharyngeal dysphagia/OPD) terjadi ketika mekanismeorofaringeal dalam proses menelan yang, dalam keadaan normal menjamin perjalanan lengkapbolus dari mulut ke kerongkongan dan secara bersamaan melindungi jalan napas, menjaditerganggu. Aspirasi pneumonia, malnutrisi, dan kualitas hidup berkurang dapat terjadi akibatOPD. Walaupun terdapat banyak penyebab OPD, kecelakaan serebrovaskular merupakanpenyebab kasus terbanyak, dan pneumonia aspirasi merupakan penyebab umum kematian padapasien. Kondisi neurologis lain seperti penyakit Parkinson bertanggung jawab atas sejumlahkasus OPD, dengan gangguan miopati dan lesi struktural yang menjadi sebagian besar penyebablainnya. Meskipun segudang penyebab OPD, hasil akhir patofisiologis jatuh ke salah satu daridua kategori yang saling terkait: 1) kelainan transfer bolus, dan 2) kelainan perlindungan jalannapas. Kelainan transfer bolus dapat dikelompokkan lagi ke dalam yang disebabkan oleh: 1)Kegagalan pompa orofaringeal, 2) gangguan koordinasi oral/faring, dan 3) obstruksi alirankeluar faring.Gangguan menelan dapat terjadi pada ketidaknormalan setiap organ yang berperan dalamproses menelan. Dampak yang timbul akibat ketidaknormalan fase oral antara lain:5,6,71. Keluar air liur (drooling = sialorrhea) yang disebabkan gangguan sensori dan motorikpada lidah, bibir dan wajah.2. Ketidaksanggupan membersihkan residu makanan di mulut dapat disebabkan olehdefisiensi sensori pada rongga mulut dan/atau gangguan motorik lidah.3. Karies gigi yang mengakibatkan gangguan distribusi saliva dan meningkatkan sensitivitasgigi terhadap panas, dingin dan rasa manis.4. Hilangnya rasa pengecapan dan penciuman akibat keterlibatan langsung dari sarafkranial.5. Gangguan proses mengunyah dan ketidaksanggupan memanipulasi bolus.6. Gangguan mendorong bolus ke faring.7. Aspirasi cairan sebelum proses menelan dimulai yang terjadi karena gangguan motorikdari fungsi lidah sehingga cairan akan masuk ke faring sebelum refleks menelan muncul.8. Rasa tersedak oleh batuk pada saat fase faring.Sedangkan dampak ketidaknormalan pada fase faringeal adalah chocking, coughing danaspirasi.Gejala disfagia orofaringeal adalah ketidakmampuan untuk menjaga bolus dalam rongga mulut, kesulitan mengumpulkan bolus di belakang lidah, ragu-ragu atau ketidakmampuan untukmemulai menelan, makanan menempel di tenggorokan, regurgitasi nasal, ketidakmampuan untukmendorong bolus makanan ke dalam faring, kesulitan menelan makanan padat, sering menelanberulang-ulang, sering membersihkan tenggorokan, suara berkumur (gargly voice) setelahmakan, suara serak, suara bindeng (nasal speech) dan disartria, batuk saat menelan: sebelum,selama, atau setelah menelan, menghindari makan bersama orang lain, berat badan menurun danpneumonia berulang.8,9> Disfagia esophagealDisfagia esophagus adalah kesulitan transportasi makanan ke kerongkongan. Hal inidiakibatkan oleh gangguan motilitas baik atau obstruksi mekanis. Disfagia esofagus mengacupada sensasi makanan menempel atau mendapatkan digantung di pangkal tenggorokan atau dada.Penyebab umum dari disfagia esofagus meliputi :- Akalasia. Hal ini terjadi ketika otot esophagus bawah (sfingter) tidak benar-benar rileks. Untuk membiarkan makanan masuk ke lambung. Otot-otot di dinding esofagus seringlemah juga. Hal ini dapat menyebabkan regurgitasi makanan belum tercampur dengan isiperut, kadang-kadang menyebabkan untuk membawa makanan kembali ke dalam tenggorokan.Proses penuaan. Dengan usia, kerongkongan cenderung kehilangan beberapa kekuatan otot dan koordinasi yang diperlukan untuk mendorong makanan ke dalam perut.- Spasme difus. Kondisi ini menghasilkan beberapa, tekanan tinggi, kontraksi kurang terkoordinasi kerongkongan biasanya setelah menelan. Spasme difus pada esofagusadalah gangguan langka yang mempengaruhi otot polos di dinding esofagus bawahsecara involunter. Kontraksi sering terjadi sesekali, dan mungkin menjadi lebih parahselama periode tahun.- Striktur esofagus. Penyempitan kerongkongan (striktur) menyebabkan potongan besar makanan tidak dapat lewat. Persempitan lumen ini mungkin akibat dari pembentukanjaringan parut, sering disebabkan oleh penyakit gastroesophageal reflux (GERD), ataudari tumor.- Tumor. Kesulitan menelan cenderung untuk mendapatkan semakin buruk ketika terdapat tumor esofagus. Benda asing. Terkadang, makanan, seperti sepotong besar daging, atau objek lain dapat menjadi tersangkut di tenggorokan atau kerongkongan. Orang dewasa dengan gigi palsudan orang-orang yang mengalami kesulitan mengunyah makanan mereka dengan baikmungkin lebih cenderung memiliki gangguan pada tenggorokan atau kerongkongan.Anak-anak mungkin akan menelan benda-benda kecil, seperti peniti, koin atau potonganmainan, yang dapat menjadi terjebak.- Cincin esofagus. Pada daerah ini terdapat penyempitan di esofagus bagian bawah yang dapat menyebabkan kesulitan menelan makanan padat.- Gastroesophageal reflux disease (GERD). Kerusakan jaringan esofagus dari asam lambung yang naik (refluks) ke dalam kerongkongan dapat menyebabkan spasme ataujaringan parut dan penyempitan kerongkongan bawah membuat sulit menelan.- Eosinofilik esofagitis. Kondisi ini, disebabkan oleh kelebihan populasi sel yang disebut eosinofil di kerongkongan, dapat menyebabkan kesulitan menelan. Ini mungkin terkaitdengan alergi makanan, tetapi sering tidak ada penyebab yang ditemukan.- Scleroderma. Penyakit ini ditandai oleh perkembangan bekas luka seperti jaringan, menyebabkan kekakuan dan pengerasan jaringan. Hal ini dapat melemahkan lower esophageal sphincter, sehingga asam lambung dapat refluks ke kerongkongan danmenyebabkan gejala dan komplikasi mirip dengan GERD.- Terapi radiasi. Hal ini pengobatan kanker dapat menyebabkan peradangan dan jaringan parut pada kerongkongan, yang dapat menyebabkan kesulitan menelan.

Proses menelan merupakan proses yang kompleks. Setiap unsur yang berperan dalamproses menelan harus bekerja secara terintegrasi dan berkesinambungan. Keberhasilanmekanisme menelan ini tergantung dari beberapa faktor, yaitu:81. Ukuran bolus makanan2. Diameter lumen esophagus yang dilalui bolus3. Kontraksi peristaltik esophagus4. Fungsi sfingter esophagus bagian atas dan bagian bawah5. Kerja otot-otot rongga mulut dan lidah

Integrasi fungsional yang sempurna akan terjadi bila sistem neuromuskular mulai darisusunan saraf pusat, batang otak, persarafan sensorik dinding faring dan uvula, persarafanekstrinsik esophagus serta persarafan intrinsic otot-otot esophagus bekerja dengan baik, sehinggaaktivitas motorik berjalan lancar. Kerusakan pusat menelan dapat menyebabkan kegagalanaktivitas komponen orofaring, otot lurik esophagus dan sfingter esophagus bagian atas. Olehkarna otot lurik esophagus dan sfingter esophagus bagian atas juga mendapat persarafan dari intimotor N. Vagus, maka aktivitas peristaltik esophagus masih tampak pada kelainan di otak.Relaksasi sfingter esophagus bagian bawah terjadi akibat perenggangan langsung dindingesophagus.9,10

C. DIAGNOSISANAMNESIS Untuk menegakkan diagnosis, diperlukan anamnesis yang cermat untuk menentukandiagnosis kelainan atau penyakit yang menyembabkan timbulnya disfagia. Jenis makanan yang menyebabkan disfagia dapat memberikan informasi kelainan yang terjadi. Pada disfagia mekanikmula-mula kesulitan menelan hanya terjadi pada waktu menelan makanan padat. Bolus makanantersebut kadang-kadang perlu didorong dengan air dan pada sumbatan yang lebih lanjut, cairanpun akan sulit ditelan. Bila sumbatan ini terjadi secara progresif dalam beberapa bulan, makaharus dicurigai kemungkinan adanya proses keganasan di esophagus. Sebaliknya pada disfagiamotorik, yaitu pasien akalasia dan spasme difus esophagus, keluan sulit menelan makanan padatdan cairan terjadi dalam waktu yang bersamaan. Waktu dan perjalanan keluhan disfagia dapat memberikan gambaran yang lebih jelasuntuk diagnostik. Disfagia yang hilang dalam beberapa hari dapat disebabkan oleh peradangan.Disfagia yang terjadi dalam beberapa bulan dengan penurunan berat badan yang cepat dicurigaiadanya keganasan di esophagus. Bila disfagia ini berlangsung bertahun-tahun untuk makananpadat perlu dipikirkan adanya kelainan yang bersifat jinak atau di esophagus bagian distal (loweresophageal muscular ring).Lokasi rasa sumbatan di daerah dada dapat menunjukkan kelainan esophagus bagiantorakal, tetapi bila sumbatan terasa di leher, maka kelainannya dapat di faring atau esophagusbagian servikal. Gejala lain yang menyertai disfagia, seperti masuknya cairan ke dalam hidung waktuminum menandakan adanya kelumpuhan otot-otot faring.8

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan daerah leher dilakukan untuk melihat dan meraba adanya massa tumor ataupembesaran kelenjar limfe yang dapat menekan esophagus. Daerah rongga mulut perlu diteliti, apakah ada tanda-tanda peradangan orofaring dan tonsil selain adanya massa tumor yang dapatmengganggu proses menelan. Selain itu diteliti adanya kelumpuhan otot lidah dan arkus faringyang disebabkan oleh gangguan pusat menelan maupun pada saraf otak n. V, n.VII, n.IX, n.Xdan n.XII. pembesaran jantung sebelah kiri, elongasi aorta, tumor bronkus kiri dan pembesarankelenjar limfe mediastinum juga dapat menyebabkan keluhan disfagia.8

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. RADIOLOGI Pemeriksaan penunjang foto polos esophagus dan yang memakai zat kontras,dapat membantu menegakkan diagnosis kelainan esophagus. Pemeriksaan ini tidakinvasif. Dengan pemeriksaan fluoroskopi, dapat dilihat kelenturan dinding esophagus,adanya gangguan peristaltic, penekanan lumen esophagus dari luar, isi lumen esophagusdan kadang-kadang kelainan mukosa esophagus. Pemeriksaan kontras ganda dapat memperlihatkan karsinoma stadium dini. Untukmemperlihatkan adanya gangguan motilitas esophagus dibuat cine-film atau videotapenya. Tomogram dan CT scan dapat mngevaluasi bentuk esophagus dan jaringan disekitarnya.MRI dapat membantu melihat kelainan di otak yang menyebabkan disfagia motorik.8,112. ESOFAGOSKOPI Tujuan tindakan esofagoskopi adalah untuk melihat langsung isi lumen esophagus dan keadaan mukosanya. Diperlukan alat esofagoskop yang kaku (rigid esophagoscope)dan esofagoskop yang lentur (flexible fiberoptic esophagoscope). Karena pemeriksaanini bersifat invasif maka perlu persiapan yang baik. Dapat dilakukan anestesi local atau umum.83. PEMERIKSAAN MANOMETRIK Pemeriksaan manometrik bertujuan untuk menilai fungsi motorik esophagus.Dengan mengukur tekanan dalam lumen esophagus dan tekanan sfingter esophagus dapatdinilai gerakan peristaltik secara kualitatif dan kuantitatif.

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan disfagia tergantung pada masing-masing diagnosis penyakit penyebabkeluhan disfagia tersebut, karena disfagia hanya suatu gejala yang dikeluhkan dari sala satumanifestasi klinis dari suatu penyakit (underlying disease). Pada gangguan menelan akibatadanya massa, striktur, akalasia dll biasanya dilakukan terapi operatif. Namun pada gangguanmenelan akibat peradangan dapat diberikan penatalaksanaan medikamentosa, seperti obatanalgesic antipiretik dan anti inflamasi.11

BAB IVKESIMPULAN

Keluhan kesulitan menelan (disfagia) merupakan salah satu gejala kelainan atau penyakitdi orofaring dan esophagus.Keluhan ini timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung. Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas: disfagia mekanik, disfagia motorik dan disfagia oleh gangguan emosi.Disfagia mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen esophagus. Disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuscular yang berperan dalam proses menelan. Keluhan disfagia dapat juga timbul bila terdapat gangguan emosi atau tekanan jiwa yang berat yang dikenal sebagai globus histerikus.Berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi atas: disfagia orofaringeal dan disfagia esophageal.Disfagia orofaringeal adalah kesulitan mengosongkan bahan dari orofaring ke dalam kerongkongan, hal ini diakibatkan oleh fungsi abnormal dari proksimal ke kerongkongan. Disfagia esophagus adalah kesulitan transportasi makanan ke kerongkongan. Hal ini diakibatkan oleh gangguan motilitas baik atau obstruksi mekanis. Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia fase oral dan fase faring adalahVideofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS) dan Flexible Endoscopy Evaluation ofSwallowing ( FEES).21