Form.5

DISCHARGE PLANNINGNo. RM :Nama :Umur :Jenis Kelamin :

Tanggal MRS :Diagnosis MRS :Tanggal KRS :Diagnosis KRS :

Dipulangkan dari Rumah sakit yang bersangkutan dengan keadaan : Sembuh Pulang paksa Meneruskan dengan obat jalan Lari Pindah ke rumah sakit lain Meninggal

A. Kontrol

a. Waktu : b.Tempat :

B. Lanjutan perawatan dirumah

C. Aturan Diet/Nutrisi

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya

E. Aktivitas dan Istirahat

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, EKG, Obat, dan lain-lainnya)

Lain-lain

Pasien/Keluarga

Garut,.......Perawat