Disampaikan pada 23 WECOC Workshop On Echocardiography...

Evaluation of common associated cardiac lesions in

transposition of the greatarteries by echocardiography

Sri Endah Rahayuningsih

Disampaikan pada 23rd WECOC

Workshop On Echocardiography In Congenital Heart Disease,

Jakarta 2012

PENDAHULUAN

Pada TAB terjadi perubahan tempat keluarnya posisi aorta dan a. pulmonalis yakni aorta keluar

dari ventrikel kanan dan terletak di sebelah anterior arteri pulmonalis, sedangkan arteri pulmonalis

keluar dari ventrikel kiri, terletak posterior terhadap aorta.Akibatnya, aorta menerima darah vena

sistemik dari vena kava, atrium kanan, ventrikel kanan, dan darah diteruskan ke sirkulasi

sistemik.Sedang darah dari vena pulmonalis dialirkan ke atrium kiri, ventrikel kiri, dan diteruskan ke

arteri pulmonalis dan diteruskan ke paru. Dengan demikian maka kedua sirkulasi sistemik dan paru

tersebut terpisah dan kehidupan hanya dapat berlangsung apabila ada komunikasi antara 2 sirkulasi

ini.1,2 Pada neonatus percampuran darah terjadi melalui duktus arteriosus dan foramen ovale ke atrium

kanan. Pada umumnya percampuran melalui duktus dan foramen ovale ini tidak adekuat, dan bila

duktus arteriosus menutup maka tidak terdapat percampuran lagi di tempat tersebut, keadaan ini

sangat mengancam jiwa penderita.1,2

Transposisi arteri besar (TAB) merupakan salah satu penyakit jantung bawaan tipe sianotik yang

bermanifestasi pada periode bayi baru lahir yang paling sering ditemukan.1.2 Kelainan ini ditemukan +

5% dari seluruh penyakit jantung bawaan, dan terutama ditemukan pada laki-laki. (rasio laki-

laki:perempuan adalah 1,5-3,2:1).1,3 Insiden TAB diperkirakan 1 diantara 3500-5000 kelahiran hidup,..

Sering ditemukan berhubungan dengan defek septum ventrikel dan left ventricular outflow tract

obstruction.3 Penyebab terjadinya TAB maupun PJB yang lain tidak diketahui dengan pasti,

Sampai saat ini mekanisme terjadinya TAB maupun PJB yang lain masih belum diketahui dengan

pasti. Penelitian menunjukkan terdapat faktor genetik, factor lingkungan, dan interaksi antara faktor

lingkungan dan genetik yang berperan terhadap terjadinya TAB. Bukti keterlibatan factor genetic pada

diketahui dari penelitian terhadp 42 anak PJB dengan malformasi konotrunkal di RS Hasan Sadikin

Bandung menemukan satu anak dengan TAB mengalami missense mutation gen TBX1.4

Pada 50% kasus TAB, tidak ditemukan defek lain selain persistent foramen ovale (PFO) atau

defek septum ventrikel (DSV) kecil, kelainan ini disebut simple transposition of the great arteries (simple

TGA). Kelainan lain yang sering menyertai TAB adalah obstruksi pada jalan keluar ventrikel kiri (atau

stenosis arteri pulmonalis) 5%, bermacam macam tipe DSV pada 30% kasus, kombinasi stenosis arteri

pulmonalis dengan DSV pada 10% kasus. Pada TAB dengan DSV lebih sering disertai dengan defek lain,

seperti interrupted aortic arch, atresia pulmonalis, overrding dan straddling dari katup atrioventrikular.

Evaluasi kelainan lain yang sering menyertai TAB pada dengan ekokardiografi

Evaluasi kelainan lain yang sering menyertai TAB pada dengan ekokardiografi pada TAB berdasarkan

pendekatan analisa segmental yang meliputi 1) situs viseralis, 2) hubungan atrio ventricular 3) katup AV

4) morfologi ventrikel, 5) hubungan ventrikulo-arterial 6) letak arteri besar dan 7) infundibulum maka

kelainan yang menyertai TAB adalah kelainan pada2,7:

1. Kelainan pada Situs viseralis

Situs atrial perlu ditentukan apakah terdapat situs solitus, situs inversus, atau situs

ambigus.Situs ini ditentukan pada pandangan subxifoid.Pada pandangan subxifoid frontal tampak aorta

disebelah posterior kiri vertebra, sedangkan vena kava inferior disebelah anterior kanan vertebra.Aorta

tampak bulat berdinding lebih tebal, serta berdenyut, sedangkan vena kava inferior berbentuk oval,

berdinding tipis, serta tidak berdenyut. 7-9

2. Kelainan pada hubungan atrioventrikular dan vetrikulo-arterial

Pada TAB terdapat atrio-ventrikular konkordans dan ventrikulo-arterial diskordans.Sehingga pada TAB

terdapat hubungan atrium kanan dengan ventrikel kanan dan ventrikel kanan berhubungan dengan

aorta. (Gambar 1), sedangkan atrium kiri berhubungan dengan ventrikel kiri yang akan berhubungan

dengan trunkus pulmonalis (Gambar 2).7-9

Gambar 1. Gambar 2.

Ventrikel kanan dihubungkan denganatrium kanan melalui katuptrikuspid, danberakhir dengan pangkal aorta yang

Dikutip dari: Anderson, dkk.8

Morfologi ventrikel harus diidentifikasi, untuk men

konkordans dan ventrikulo-arterial diskordans.Sehingga p

ventrikel kiri maupun ventrikel kanan harus diketahui. Pa

komponen utama, yaitu inlet, outlet, dan trabekula Ventrik

ciri sebagai berikut. 1) bentuknya elips, 2) mempunyai katup

pada dinding bebas ventrikel, serta insersi daun katup yang

dengan insersi katup AV kanan, 3) permukaan septum licin

katup AV dan septum, 5) permukaan dinding ventrikel yang

mempunyai ciri sebagai berikut, 1) berbentuk segitiga ata

pada septum dan dinding ventrikel 3) insersi katup AV lebih

(outlet) antara katup AV dan septum, 4) terdapat modera

terdapat trabekular yang kasar pada septum dan dinding ve

terletak di atas otot infundibulum

Ventrikel kiri dihubungkan dengan atriumkiri morfologis melalui katup mitral, danselanjutnya berhubungan dengan

entukan adanya hubungan atrio-ventrikular

engetahuan tentang perbedaan morfologi

da keadaan normal, ventrikel memiliki tiga

el kiri secara ekokardiografi mempunyai ciri

AV dengan muskulus papilaris yang melekat

lebih tinggi (kearah basal jantung) dibanding

, 4) terdapatnya jalan keluar (outlet) antara

licin. Ventrikel kanan secara ekokardiografi

u trapezoid, 2) muskulus papilaris melekat

kearah apeks. 4) Tidak terdapat jalan keluar

tor band melintang di dinding ventrikel , 6)

ntrikel.9

trunkus pulmonalis.

Perlu diketahui juga tentang konsep

permukaan dada, maka ibu jari akan mengarah ke inlet sedangkan jari jari lain akan mengarah ke outlet

hal ini menujukkan ventrikel dengan morfologi ventrikel kanan terletak di kanan dan ventrikel dengan

morfologi ventrikel kiri terletak di kiri. (gambar 4) dan (gambar

Gambar 3. Topology ventrikel, right hand ventricular topology dan left hand ventricular topology

Dikutip dari Webber SA9

Gambar 4. Topology ventrikel, right hand ventricular topology

Dikutip dari Webber SA9

Perlu diketahui juga tentang konsep right hand topology , bila kita meletakkan telapak tangan pada



i kiri. (gambar 4) dan (gambar 3,4,5)

. Topology ventrikel, right hand ventricular topology dan left hand ventricular topology

right hand ventricular topology dan left hand ventricular

lapak tangan pada



. Topology ventrikel, right hand ventricular topology dan left hand ventricular topology

left hand ventricular topology

Gambar 5. Sebelah kiri Mirror image

denganright hand topology

3. Anomali katup atrioventrkular

Pada tigaperempat kasus TAB, kelainan katup tricuspid

ventrikel. Katup tricuspid dapat overriding maupun straddle dengan hipoplasi ventrikel kanan, keadaan

ini sering terjadi pada congenitally corrected transposition. Katup mitral dan trikupid dapat mengalami

overriding maupun straddling. 2,8

Overriding dan straddling pada TAB seperti juga pada klasifikasi pada

(DILV) Berdasarkan overriding katup AV berdasarkan “rule 50%” ,

50%. Straddling adalah anomali in

dengan ventrikel kontralateral.Straddling

dengan defek septum ventrikel.10,11

terjadi pada congenitally corrected TGA.

Mirror image dengan left hand topology, sebelah kanan usual atrial arrangement

Anomali katup atrioventrkular

Pada tigaperempat kasus TAB, kelainan katup tricuspid berhubungan dengan adanya defek septum



pada TAB seperti juga pada klasifikasi pada double inlet left ventricle

katup AV berdasarkan “rule 50%” , overriding bila katup AV overriding >

50%. Straddling adalah anomali insersi korda tendinea atau muskulus papilaris yang berhubungan

Straddling hanya terjadi pada katup AV dan ditemukan bersamaan10,11 (Gambar 8, 9,10) Katup mitral sering mengalami prola

terjadi pada congenitally corrected TGA.2,8

al atrial arrangement

berhubungan dengan adanya defek septum



double inlet left ventricle

bila katup AV overriding >

sersi korda tendinea atau muskulus papilaris yang berhubungan

hanya terjadi pada katup AV dan ditemukan bersamaan

Katup mitral sering mengalami prolaps , terutama

Gambar 8.Overriding tanpa straddling

Dikutip dari Michael L 10

Gambar 9. Overriding dan straddling


Gambar 8.Overriding tanpa straddling

Gambar 9. Overriding dan straddling

Gambar 10. Stradling tanpa overrridng


4. Kelainan pada letak arteri besar

Letak arteri besar pada ekokardiografi dapat dilihat pada

tampak aorta di kanan depan trunkus a. pulmonalis

Pada sebagian besar TAB dengan septum ventrikel yang intak, pangkal aorta berada di sebelah kanan

dari trunkus pulmonalis pada situs solitus

dengan letak aorta di sebelah kanan dan posterior dari trunkus pulmonalis jarang d

Gambar11. Malalignment komisura aorta dan a. pulmonalis.

Gambar 10. Stradling tanpa overrridng

etak arteri besar

Letak arteri besar pada ekokardiografi dapat dilihat pada Pandangan sumbu pendek parasternal,

tampak aorta di kanan depan trunkus a. pulmonalis. 2,8(Gambar 11, 12,13,14)

dengan septum ventrikel yang intak, pangkal aorta berada di sebelah kanan

situs solitus, dan berada di sebelah kiri pada mirror images

dengan letak aorta di sebelah kanan dan posterior dari trunkus pulmonalis jarang ditemukan.

Malalignment komisura aorta dan a. pulmonalis.

Pandangan sumbu pendek parasternal,

dengan septum ventrikel yang intak, pangkal aorta berada di sebelah kanan

mirror images. Kelainan

itemukan.2,8

Gambar 12. Pandangan sumbu pendek parasternal, tampak aorta di kanan depan trunkus a. pulmonalis

Gambar 13.pandangan sumbu pendek para sternal, tampak aorta dan arteri

circle”

Pandangan sumbu pendek parasternal, tampak aorta di kanan depan trunkus a. pulmonalis

pandangan sumbu pendek para sternal, tampak aorta dan arteri pulmonalis terlihat “double

Pandangan sumbu pendek parasternal, tampak aorta di kanan depan trunkus a. pulmonalis

pulmonalis terlihat “double

Gambar 14.pandangan sumbu pendek parasternal, aorta dan arteri pulmonalis dalam posisi antero

posterior

5. Kelainan Arteri Koronaria

Pada TAB sering ditemukan anomaly

koronaria akan menyimpang dibandingkan jantung normal. Arteri koronaria

ataupun kedua sinus aorta yang

pulmonalis.2,8(Gambar 17,18)

Sinus aorta yang menyokong arteri koronaria terletak di sebelah kanan dan kiri pengamat.Sinus yang

terletak di sebelah kanan disebut sinus 1, sinus yang terletak di sebelah kiri disebut sinus 2.Abnormalitas

tempat keluarnya arteri koronaria menggambarkan faktor risiko mayor pa

operation.2,8

Selain mempertimbangkan berasal dari sinus mana tempat keluarnya arteri koronaria mayor, perlu

diperhatikan pula apakah arteri koronaria tersebut terletak radial, vertikal, atau tangensial terhadap

sinus tersebut. Sebagian besar arteri keluar dari dalam sinus atau pada level

Apabila arteri berasal dari tempat yang lebih tinggi di atas

keluarnya pada posisi tangensial sepanjang dinding aorta, melintasi perle

junction, akan menjadi masalah yang signifikan bagi pembedah pada prosedur

operation2,8

Arteri koronaria yang berjalan oblik sepanjang dinding aorta disebut

lainnya yaitu bila arteri koronaria melalui pinggir lateral apendiks atrium kanan. Posisi lateral tersebut

merupakan salah satu operasi berisiko pada prosedur atriotomi standar.

TAB, terlihat pada penelitian pada 32 pasien TAB menunjukkan a.

pandangan sumbu pendek parasternal, aorta dan arteri pulmonalis dalam posisi antero

Pada TAB sering ditemukan anomaly pangkal a. koronariaposisi pangkal aorta, tempat

koronaria akan menyimpang dibandingkan jantung normal. Arteri koronaria dapat keluar

ataupun kedua sinus aorta yang terletak berhadapan atau bersebelahan dengan trunkus

kong arteri koronaria terletak di sebelah kanan dan kiri pengamat.Sinus yang


tempat keluarnya arteri koronaria menggambarkan faktor risiko mayor pada prosedur



Sebagian besar arteri keluar dari dalam sinus atau pada level sinotubular junction

Apabila arteri berasal dari tempat yang lebih tinggi di atas sinotubular junction

keluarnya pada posisi tangensial sepanjang dinding aorta, melintasi perlekatan daun katup pada

, akan menjadi masalah yang signifikan bagi pembedah pada prosedur

Arteri koronaria yang berjalan oblik sepanjang dinding aorta disebut intramural origin. Variasi terpenting

ri koronaria melalui pinggir lateral apendiks atrium kanan. Posisi lateral tersebut

merupakan salah satu operasi berisiko pada prosedur atriotomi standar.2,8 Letak arteri koronaria pada

enelitian pada 32 pasien TAB menunjukkan a. koronaria seperti pada gambar 16.

pandangan sumbu pendek parasternal, aorta dan arteri pulmonalis dalam posisi antero

posisi pangkal aorta, tempat keluarnya arteri

dapat keluar dari salah satu

bersebelahan dengan trunkus

kong arteri koronaria terletak di sebelah kanan dan kiri pengamat.Sinus yang


da prosedur arterial switch



sinotubular junction.

atau bila tempat

katan daun katup pada

, akan menjadi masalah yang signifikan bagi pembedah pada prosedur arterial switch

. Variasi terpenting

ri koronaria melalui pinggir lateral apendiks atrium kanan. Posisi lateral tersebut

Letak arteri koronaria pada

koronaria seperti pada gambar 16.

Gambar 15. Skema Intramural Origin

Cabang utama arteri koronaria kiri meluas melintasi daerah daun katup aorta, dan tempat keluarnya berasal darisinus 2, yang juga merupakan asal keluarnyautama arteri koronaria kiri, Biru: arteri sirkumfleksa, Pink: sinus 1, Kuning: sinus 2.anterior.Dikutip dari Dikutip dari: Anderson, dkk.

Intramural Origin Arteri Koronaria Kiri

Cabang utama arteri koronaria kiri meluas melintasi daerah daun katup aorta, dan tempat keluarnya berasal darisinus 2, yang juga merupakan asal keluarnya arteri koronaria kanan.Merah; arteri koronaria kanan, Hijau: cabangutama arteri koronaria kiri, Biru: arteri sirkumfleksa, Pink: sinus 1, Kuning: sinus 2. Ungu: arteri interventrikular

Dikutip dari: Anderson, dkk.8

Cabang utama arteri koronaria kiri meluas melintasi daerah daun katup aorta, dan tempat keluarnya berasal dariarteri koronaria kanan.Merah; arteri koronaria kanan, Hijau: cabang

Ungu: arteri interventrikular

Gambar 16. Diagram a. koronaria, pada pandangan sumbu pendek parasternal LAD,

descending artery; LCCA, left circumflex coronary artery

Dikutip dari: Park MK3

Gambar 17. Pada pandangan subcostal tampak

circumflex (crc) , angulasi ke kanan menunjukkan a. interventrikular kanan (Rt) dan kiri (LAI)

Gambar 18. a. Koronaria berasal dari satu sinus

6. Adanya Obstruksi Saluran Keluar Ventrikel Kiri

Sepertiga kasus TAB dengan situs solitus mengalami stenosis arteri yang berasal dari ventrikel kiri atau

mengalami pulmonal stenosis.Pulmonal stenosis tanpa disertai defek lain terjadi pada seperlima kasus

TAB, empat perlimanya terjadi bersamaan dengan def

dengan anomaly katup triskupid. Tipe Stenosis pulmonalis yang terjadi pada TAB bervariasi. Pulmonal

stenosis tipe valvular sering disertai dengan stenosis pulmonalis tipe subpulmonik.

Gambar 16. Diagram a. koronaria, pada pandangan sumbu pendek parasternal LAD,

, left circumflex coronary artery; RCA, right coronary artery.

Pada pandangan subcostal tampak a.koronaria . Angulasi ke anterior menunjukkan a.


a. Koronaria berasal dari satu sinus

Adanya Obstruksi Saluran Keluar Ventrikel Kiri



TAB, empat perlimanya terjadi bersamaan dengan defek septum ventrikel, seprtiga kasus disertai


stenosis tipe valvular sering disertai dengan stenosis pulmonalis tipe subpulmonik.2,8

Gambar 16. Diagram a. koronaria, pada pandangan sumbu pendek parasternal LAD, left anterior

a.koronaria . Angulasi ke anterior menunjukkan a.




ek septum ventrikel, seprtiga kasus disertai


Hal ini terjadi karena adanya hipertrofi septum dan dinding ventrikel, adanya fibous diafragma atau

adanya aneurisma jaringan fibrous yang berasal dari septum membranous.

Gambar 19. Obstruksi pada a. pulmonalis yang berasal dari ventrikel kiri

Dikutip dari Salih C2

Dapat terjadi, obstruksi berasal dari

pulmonalis. Pulmonal stenosis tipe subvalvular sering berhubungan dengan adanya non

atrioventricular bundle.2 (Gambar 19)

Gambar 20.Penyebab obstruksi valvar pada TAB

Dikutip dari Anderson RH8

danya hipertrofi septum dan dinding ventrikel, adanya fibous diafragma atau

adanya aneurisma jaringan fibrous yang berasal dari septum membranous. 2,8 (gambar 19)

Gambar 19. Obstruksi pada a. pulmonalis yang berasal dari ventrikel kiri

Dapat terjadi, obstruksi berasal dari tag yang berasal dari katup atrioventrikular atau dari daun katup a.

pulmonalis. Pulmonal stenosis tipe subvalvular sering berhubungan dengan adanya non

(Gambar 19)

enyebab obstruksi valvar pada TAB

danya hipertrofi septum dan dinding ventrikel, adanya fibous diafragma atau

(gambar 19)

yang berasal dari katup atrioventrikular atau dari daun katup a.

pulmonalis. Pulmonal stenosis tipe subvalvular sering berhubungan dengan adanya non-branching

Obstruksi pada valvar dapat disebabkan karena hipertrofi septum ventrikel, atau malalignment ke

posterior dari septum muskuler outlet, adanya fibrous ridge, abnormal tags atau anomaly tension

apartaus yang menyokong katup mitral (Gambar 20)

7. Adanya Defek Septum Ventrikel

Lesi yang paling sering ditemukan pada TGA yaitu defek septum ventrikel.Defek tersebut dapat kecil,

besar, atau multipel, dan dapat terletak dimana saja pada septum ventrikel.Defek yang paling sering

ditemukan memiliki karekteristik berupa lubang yang terletak dibawah outlet ventrikel, dengan

sejajaran otot outlet septum abnormal dan berlokasi di dalam ventrikel kanan (tipe muskular). (Gambar

21)2,8 (Gambar 22-25)

Defek septum lainnya yaitu yang terletak subpulmonal, atau perimembran. Tipe lain dari DSV yaitu

defek muskular multipel, defek muskular soliter apikal, atau defek Doubly Commited. Ketiga bentuk yang

disebut terakhir lebih jarang ditemukan.2

Kelainan lain yang sering menyertai DSV yaitu stenosis aorta dan koarktasio aorta.2,8

Gambar 21. Berbagai tipe defek septum ventrikel pad TAB. DSV perimembran yang meluas ke inlet ventrikel kanan

disebeut, DSV inlet, yang dapat disertai overriding dan straddling katup trikuspid

Dikutip dari Anderson RH8

Gambar 22.Pandangan apical 5 ruang tampak

Gambar 23. Pandangan sumbu pendek parasternal, tampak defek septum ventrikel perimembran

Pandangan apical 5 ruang tampak Defek Septum Ventrikel tipe perimembran

Pandangan sumbu pendek parasternal, tampak defek septum ventrikel perimembran

tipe perimembran pada TAB

Pandangan sumbu pendek parasternal, tampak defek septum ventrikel perimembran

Gambar 24. DSV perimembran meluas ke outlet dengan anterior malalignment , arteri besar terletak

paralel

Gambar 25. DSV perimembran dengan anterior malaligment

8. Defek septum atrium

Septum atrial dan aliran di antara kedua atrium sangat mudah dilihat pada penampang 4

chambers subkostal. Deviasi septum atrial ke arah atrium kanan dengan penurunan sinyal Doppl

peningkatan kecepatan aliran secara gelombang pulsasi (pulsed wave/PW Doppler) akan mengarahkan

penilaian terhadap adanya restriksi pada hubungan interatrial. Patensi dari duktus arterious dan arah

pirau dari duktus juga harus dikonfirmasi secara p

Daftar pustaka

1. Derrick G, Cullen S. Transposition of the great arteries. Curr Treat Opt Cardiovasc Med.

2000;2:499-506.

2. Salih C, Brizard C, Penny DJ, Anderson RH. Transposition. Dalam; Anderson RH, Baker EJ, Penny

D, Redington AN, Rigby ML, Wernovsky G, editor. Paediatric cardiology. Edisi ke

Churchill Livingstone Elsevier; 2010. hlm. 795

DSV perimembran meluas ke outlet dengan anterior malalignment , arteri besar terletak

DSV perimembran dengan anterior malaligment


chambers subkostal. Deviasi septum atrial ke arah atrium kanan dengan penurunan sinyal Doppl



pirau dari duktus juga harus dikonfirmasi secara parastrenal. 2,8

Derrick G, Cullen S. Transposition of the great arteries. Curr Treat Opt Cardiovasc Med.

Salih C, Brizard C, Penny DJ, Anderson RH. Transposition. Dalam; Anderson RH, Baker EJ, Penny

D, Redington AN, Rigby ML, Wernovsky G, editor. Paediatric cardiology. Edisi ke

Churchill Livingstone Elsevier; 2010. hlm. 795-817

DSV perimembran meluas ke outlet dengan anterior malalignment , arteri besar terletak


chambers subkostal. Deviasi septum atrial ke arah atrium kanan dengan penurunan sinyal Doppler dan



Derrick G, Cullen S. Transposition of the great arteries. Curr Treat Opt Cardiovasc Med.

Salih C, Brizard C, Penny DJ, Anderson RH. Transposition. Dalam; Anderson RH, Baker EJ, Penny

D, Redington AN, Rigby ML, Wernovsky G, editor. Paediatric cardiology. Edisi ke-3. Philadelphia:

3. Park MK. Pediatric cardiology for practitioners. Edisi ke-5. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2008. h.

219-34

4. Rahayuningsih SE. Transposisi Arteri Besar dan mutasi gen TBX1. Sari Pediatri 2009;11(1):21-5

5. Derrick G, Cullen S. Transposition of the great arteries. Current treatment options in

cardivascular medicine.2000;2: 499-506

6. Madiyono B, Rahayuningsih SE, Sukardi R. Penanganan penyakit jantung pada bayi dan anak.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008.

7. Graham TP, Markham L, Parra DA, Bichell D. Congenitally corrected transposition of the great

arteries: an update. Current treatment options in cardivascular medicine.2007;9: 407-13

8. Anderson RH, Weinberg PM. The clinical anatomy of transposition. Cardiol Young.

2005;15(Suppl.1): 76-87.

9. Webber SA, Hideki Uemura H, Anderson RH. Isomerism of the Atrial Appendages. Dalam;

Anderson RH, Baker EJ, Penny D, Redington AN, Rigby ML, Wernovsky G, editor. Paediatric

cardiology. Edisi ke-3. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2010. Hlm 460-82

10. Michael L. Rigby ML, Anderson RH Straddling Atrioventricular Valves. Dalam; Anderson RH,

Baker EJ, Penny D, Redington AN, Rigby ML, Wernovsky G, editor. Paediatric cardiology. Edisi ke-

3. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2010 hlm 694-711

11. Hagler DJ, Edwards WD. Univentricular Atrioventricular Connection Dalam: Allen HD, Gutgesell

HP, Clark EB, Driscoll DJ, penyunting. Moss and Adam’s heart disease in infants, children, and

adolescents, edisi ke-7. Philadelphia: William & Wilkins; 2008. h. 27-1149

Disampaikan pada 23 WECOC Workshop On Echocardiography...

Documents

Transcript of Disampaikan pada 23 WECOC Workshop On Echocardiography...