DIPK Hibah v1

5
Halaman 1 dari 5

description

hibah

Transcript of DIPK Hibah v1

  • Halaman 1 dari 5

    AgusTypewritten textDaftar Isian Pengusulan Kegiatan (DIPK) Hibah

    AgusLine

    AgusTypewritten textI. UMUM

    AgusTypewritten text1. Judul Kegiatan

    AgusTypewritten textBahasa Indonesia

    AgusTypewritten textBahasa Inggris

    AgusTypewritten text2. Bentuk Kegiatan

    AgusTypewritten text3. Instansi Penanggung Jawab

    AgusTypewritten textMengusulkan kegiatan:

    AgusTypewritten text4. Instansi Pelaksana

    AgusTypewritten text5. Durasi Pelaksanaan

    AgusTypewritten textbulan

    AgusTypewritten text6. Perkiraan Tahun Pertama Pelaksanaan

    AgusTypewritten textII. PEMBIAYAAN

    AgusTypewritten text7. Nilai Pembiayaan

    AgusTypewritten textInstansi Pelaksana

    AgusTypewritten textPembiayaan (USD)

    AgusTypewritten textTotal Biaya (USD)

    AgusLine

    AgusTypewritten textTotal

    AgusLine

    AgusLine

    AgusTypewritten textHibah

    AgusTypewritten textPendanaan Dalam Negeri

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusTypewritten textNama Kementerian/Lembaga

    AgusTypewritten textv.1

  • Halaman 2 dari 5

    AgusLine

    AgusTypewritten textIII. JUSTIFIKASI

    AgusTypewritten text9. Prioritas Dalam RPJMN 2010-2014

    AgusTypewritten textPrioritas Bidang Pembangunan

    AgusTypewritten text10. Latar Belakang Kegiatan/Project Background

    AgusTypewritten textBahasa Indonesia

    AgusTypewritten textBahasa Inggris

    AgusTypewritten text8. Indikasi Sumber Pembiayaan

    AgusTypewritten textApakah kegiatan ini sudah memiliki sumber pembiayaan indikatif?

    AgusTypewritten textYa, sebutkan :

    AgusTypewritten textTidak

    AgusTypewritten text* Mohon dilampirkan salinan dokumen yang menunjukkan indikasi sumber pembiayaan untuk kegiatan hibah yang diusulkan (misal MoU, surat, dan lain-lain)

  • Halaman 3 dari 5

    AgusTypewritten text11. Ruang Lingkup Kegiatan/Scope of Work

    AgusTypewritten textBahasa Indonesia

    AgusTypewritten textBahasa Inggris

    AgusTypewritten textBahasa Indonesia

    AgusTypewritten text12. Sasaran

    AgusTypewritten textBahasa Inggris

    AgusTypewritten texta. Sasaran (Output) dilengkapi dengan indikator output

    AgusLine

  • Halaman 4 dari 5

    AgusTypewritten textb. Sasaran (Outcomes)

    AgusTypewritten textBahasa Indonesia

    AgusTypewritten textBahasa Inggris

    AgusTypewritten text13. Keterkaitan dengan Kegiatan Lain

    AgusLine

    AgusLine

    AgusTypewritten textJudul Kegiatan

    AgusTypewritten textSumber Dana

    AgusTypewritten textTahun Pelaksanaan

    AgusTypewritten textKeterangan *)

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusLine

    AgusTypewritten text*) Penjelasan keterkaitan dengan kegiatan yang diusulkan

    AgusLine

  • Halaman 5 dari 5

    AgusTypewritten textIV. DOKUMENTASI YANG DILAMPIRKAN

    AgusTypewritten text14. Persyaratan Umum

    AgusTypewritten textDokumen Usulan Kegiatan (DUK) Hibah

    AgusTypewritten text15. Persyaratan Khusus

    AgusTypewritten textUntuk usulan kegiatan yang direncanakan untuk diterushibahkan kepada Pemda harus melampirkan

    AgusTypewritten textSurat Usulan Pemda calon penerima penerushibahan

    AgusTypewritten textPenanggung Jawab Usulan

    AgusTypewritten text(Pejabat setingkat Eselon I)

    AgusLine

    AgusLine

    JudulKegiatan_bahasa: BentukKegiatan: Project AssistanceTahunPertama: 2012Pelaksana2: Hibah2: 0DP2: 0Total2: 0Pelaksana4: Pelaksana3: Hibah4: 0Hibah3: 0DP4: 0DP3: 0Total4: 0Total3: 0Pelaksana6: Pelaksana5: Hibah6: 0Hibah5: 0DP5: 0Total6: 0Total5: 0DP6: 0Pelaksana8: Pelaksana9: Pelaksana7: Pelaksana10: Hibah8: 0Hibah9: 0Hibah10: 0Hibah7: 0HibahAll: 0DP8: 0DP9: 0DP10: 0DP7: 0DPAll: 0Total8: 0Total9: 0Total10: 0Total7: 0TotalAll: 0Pelaksana1: Hibah1: 0DP1: 0Total1: 0JenisKegiatan: dalam rangka pelaksanaan tugas dan fungsi kementerian/lembaga tersebutPrioritasBidang: 1). Bidang Pembangunan Sosial Budaya dan Kehidupan BeragamaJudulKegiatan_english: InstansiPelaksana: LatarBelakangBahasa: ScopeBahasa: LatarBelakangEnglish: ScopeEnglish: OutputBahasa: OutcomesBahasa: OutputEnglish: OutcomesEnglish: Durasi: 0Judul2: Judul3: Judul4: Judul5: Judul6: Judul7: Judul8: Judul9: Judul1: Judul10: SumberDana2: SumberDana3: SumberDana4: SumberDana5: SumberDana6: SumberDana7: SumberDana8: SumberDana9: SumberDana1: SumberDana10: Tahun2: 0Tahun3: 0Tahun4: 0Tahun5: 0Tahun6: 0Tahun7: 0Tahun8: 0Tahun9: 0Tahun1: 0Tahun10: 0Keterangan2: Keterangan3: Keterangan4: Keterangan5: Keterangan6: Keterangan7: Keterangan8: Keterangan9: Keterangan1: Keterangan10: DUK: KhususKL: Nama Pejabat: (Nama Pejabat)Jabatan: (Jabatan)RadioButton1:

    NamaInstansi_bahasa: PendanaanIndikatif: Button1: