Diphteria, Pertusis, Tetanus

72
DIFTERI Irene Ratridewi Divisi Infeksi dan Pediatri Tropis FKUB/RSSA Malang

description

difteri pertusis tetanus

Transcript of Diphteria, Pertusis, Tetanus

Page 1: Diphteria, Pertusis, Tetanus

DIFTERI

Irene RatridewiDivisi Infeksi dan Pediatri Tropis

FKUB/RSSAMalang

Page 2: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Difteri

EtiologiCorynebacterium diphteriae 1883:ditemukan kuman 1888:exotoxin diekstrak1890:ditemukan antitoxin 1913:shick test (imunitas)1922-1923:toxoid (imunisasi)

EpidemiologiManusia host tunggalDidunia padat penduduk, cakupan imunisasi rendahPerumahan tak memenuhi syaratPenularan doplet (terbanyak)Sumber penularan carrierUsia pra sekolah 80 %

Page 3: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Kuman Difteri Batang,drumstick appearance

Page 4: Diphteria, Pertusis, Tetanus

PatofisiologiPeranan pseudomembran & eksotoxin

Pseudomembran :Putih keabuan, melekat didasar ,mudah berdarah,Menimbulkan sumbatan

Eksotoxin :Produksi tgt luas & lokasi anatomis, vaskularisasiD faring & tonsil >>, cepat menyebarD faring & trachea sumbatan sal. PernafasanMerusak jaringan / organ : jatung, syaraf, ginjal

Tak ada bakteriemia

Page 5: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Gejala klinis

Ringan

Sedang

Berat

Jarang

D hidung, tonsil

D faucial, faring, laring

D faucial, faring & bullneckD faucial & miokarditis

D kulit, konjungtiva, vagina

Klinis Anatomis

Page 6: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Difteri FausialPsedomembran pd.Tosil,Faring,uvula

Page 7: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Bullneck pd. Difteri

Page 8: Diphteria, Pertusis, Tetanus

D hidungJumlah 3 %, ringanPanas tdk tinggiSekret serosanguinous-mucopurulentPseudomembran +

D laringJarang primerMenimbulkan sumbatan saluran nafas yg ditandai : serak, stridor, retraksi, sianosisKriteria beratnya jakson

D laring sekunderPerluasan difteri tonsil, faringSumbatan, difteri berat / toksemia

Page 9: Diphteria, Pertusis, Tetanus

D tonsilJumlah sekitar 75 %Sub febris, nampak sakit beratPseudomembran DD tonsilitis akut

Anak panas tinggi, tak nampak sakitMasih bisa beraktivitas

D tonsil / faring Jumlah 10 %Panas > tinggi, pseudomembran cepat meluasEdema jaringan lunak & pembesaran kelenjar (bullneck)Kematian dlm 6-10 hari (terutama karena miokarditis)Komplikasi sering terjadi pd anak > 6 th

Page 10: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Diagnosa

Klinis : pseudomembran tx sebagai difteri Lab : pengecatan & kultur (hasil ragu tx difteri )

Diagnosa Deferensial

D hidungCorpus alienumRhinorrhea (rhinitis, sinusitis, adenoitis)Sifilis kongenital

Page 11: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Diagnosa deferential

D tonsil & faringTonsilitis akuta / follikularisMononukleosis infeksiosa Tonsilitis herpesPenyakit darah (leukemia, agranulositosis)Agina plaunt vincent

D laringLaringitis akutAngioneurotic edemaSpasmodic croupCorpus alienum

Page 12: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Infeksi Grup A Streptokok HemolitikusLimfadenitis cervikal bilateral ≈ Bullneck

Tonsilitis akuta dng bercak keputihan

Page 13: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Mononukleosis infeksiosa (Ebstein barr virus)

Page 14: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Angina P.Vincent

Page 15: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Infeksi Varisela Zoster Erupsi di palatum bercak putih ≈ psedomembran

Page 16: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Pengobatan :

Isolasi Anti difteri serum (ADS), Mematikan kuman

Page 17: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Pengobatan :

Isolasi : mencegah penularan droplet Anti difteri serum (ADS),

Mengikat toksin dalam darahSerum heterolog (serum kuda)

Diuji / test kulit > mataPositif besredka

Dosis tergantung dari klinis

Page 18: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Klinis ADS (unit)

Difteri hidungDifteri tonsil & faringDifteri larynx & tracheaDifteri kombinasiDifteri & bullneckKontak asimtom & susceptibel

20.000 20.000 – 40.00020.000 – 40.00040.000 – 60.00080.0000 – 100.000Tanpa (10.000)

Page 19: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Mematikan kuman

Penicillin procain 50 mg/kgBB selama 10 hari berturut-turut Dihentikan kultur & biakan negatif tak carrier Tracheostomi PPC plus kloramfenikol 75 mg/kgBB/hr

KortikosteroidBerat atau miokarditis Tracheostomi : sumbatan jackson IIPrednison 2 mg/kgBB

Page 20: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Komplikasi :Sumbatan saluran napas atas

Mudah bronchopneumonia, ateletakse Tracheostomi jika sumbatan jackson II

 Miokarditis (yang reversibel)Makin awal muncul prognosa makin jelekDifteri berat dan terapi ads terlambatKomplikasi fatal hari 7-14 (hari ke-4 kematian> 70 %)Suara jantung melemah, aritmia, decompensatio cordisEKG abnormal : elevasi st, pr interval memanjangBila ada blokade :

Carnitine 100 mg/kgBB/hari selama 4 hariBerat lebih baik d/p kortikosteroidTirah banding sempurna (mutlak)Jangan mengejan pada saat bab laksantia

Page 21: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Pnemonia & PnemothoraksDifteri dng sumbatan sal.nafas atas=>trakheostomi

Page 22: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Psedomembran pd.Trakheobronkheal

(hasil otopsi)

Page 23: Diphteria, Pertusis, Tetanus

NeuritisMinggu ke 2-6 rata-rata 4 mingguReversibel, tidak ada gejala sisa Paralisis palatum (tersering)

Sulit menelan, tersedak saat makan dan minumSuara nasal,serak / sengauLain : otot mata (jarang), diafragma, tungkaiOtot diafragma / pernapasan respiratorVitamin B 1 dan striknin

NefritisJarang, sulit terdiagnosaProteinuria dan gangguan faal ringan Komplikasi jika teratasi tidak ada sequale, sembuh sempurna

Page 24: Diphteria, Pertusis, Tetanus

PrognosaMortalitas Pra antibiotik, ads dari 30-50 % jadi < 5 %Yang memperjelek prognosa

Usia mudaTerapi terlambatStadium penyakit lanjutLokasi lesi luas eksotoksin banyakStatus gizi buruk

Terutama usia < 4 thKematian

Sumbatan saluran napas, miokarditis“Convalescen carrier” terjadi pada 5-10 thn

Page 25: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Pencegahan

Vaksinasi DPT

Pengelolaan kontak praktis :Beri eritromisin 40 mg/kgBB , 7 hariSelanjutnya beri imunisasiYang belum & sudah diimunisasi booster 5 thn

Klinis Tak imunisasi (%) Imunisasi (%)

RinganSedangBerat

81,316,4 2,3

19,021,590

Page 26: Diphteria, Pertusis, Tetanus

PERTUSIS

Page 27: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Definisi

• Penyakit infeksi saluran nafas akut yang ditandai dengan batuk hebat yang disebabkan Bordetella pertusis

Page 28: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Sifat dan morfologi

• Diisolasi oleh Jules Bordet dan Octave Gengou tahun 1906

• Bakteri batang gram negatif• Menghasilkan beberapa antigen

antara lain: toksin pertusis (PTx), filamen hemagglutinin (FHA), aglutinogen fimbriae, adenil siklase, endotoksin (LPS), dan sitotoksin trakea

Page 29: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Epidemiologi• Tersebar di seluruh dunia• Semua golongan umur, terbanyak 1-

5 tahun• Amat menular• Penularan : kontak dengan penderita

pertusis• Natural immunity berlangsung lama

daripada imunisasi

Page 30: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Pertussis Infection

Page 31: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Patogenesis

Page 32: Diphteria, Pertusis, Tetanus
Page 33: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Gejala KlinisMasa inkubasi 7-14 hari,penyakit berlangsung 6 minggu atau lebih yang terbagi dalam 3 stadium :

1. Stadium kataralis- 1 s/d 2 minggu- batuk ringan makin lama bertambah berat- pilek, panas tidak tinggi

Page 34: Diphteria, Pertusis, Tetanus

2. Stadium spasmodik / paroksismal- 2 s/d 4 minggu- batuk makin bertambah berat, terutama malam hari, menimbulkan whoop- sering disertai muntah, banyak sputum kental- terberak-berak dan terkencing-kencing- serangan batuk dapat dipicu o.k aktivitas seperti tertawa, menangis, menguap, makan, minum

Page 35: Diphteria, Pertusis, Tetanus

3. Stadium konvalesens- 2 minggu s/d sembuh- batuk dan muntah berkurang- dapat terjadi petechie pada kepala/leher, perdarahan konjungtiva

Page 36: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Diagnosa• Batuk khas pada stadium spasmodik• Lab : lekositosis 15.000-100.000/mm3

dengan limfositosis• Isolasi kuman dari sekresi jalan nafas• Pemeriksaan imunofluoresen

Page 37: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Diagnosa banding• Tracheobronchitis• Bronchiolitis (wheezing expiratoir)• Korpus alienum• TBC (kontak + pembesaran kelenjar)• Asma• Pertusis like disease

Page 38: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Komplikasi

• Saluran nafasOtitis media (pada bayi), atelektasis, bronkopneumonia, emfisema, TB bertambah berat

• Saluran cernaMuntah berat, prolapsus recti atau hernia, ulkus pada lidah

Page 39: Diphteria, Pertusis, Tetanus

• SSPKejang, kadang-kadang kongesti dan edema otak, perdarahan otak

• Lain-lainDapat terjadi perdarahan seperti epistaksis, hemoptisis dan perdarahan subkonjungtiva, anoreksia DEP berat

Page 40: Diphteria, Pertusis, Tetanus
Page 41: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Pengobatan• Eritromisin 50mg/kgBB/hr, dibagi

dalam 4 dosis selama 14 hari• Klaritromisin 15-20mg/kgBB/hr,

dibagi dalam 2 dosis selama 7 hari• Kortikosteroid / salbutamol untuk

melonggarkan nafas, sputum mudah keluar

• Ekspektoran dan mukolitik untuk mengencerkan sputum

Page 42: Diphteria, Pertusis, Tetanus

• Codein diberikan bila batuk hebat

• Suportif : - Mencegah faktor yang merangsang batuk- Mempertahankan status nutrisi dan

hidrasi- Oksigen bila sesak nafas- Pengisapan lendir

Page 43: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Prognosa• Bergantung ada tidaknya komplikasi• Mortalitas khususnya pada bayi dan

anak kecil terutama o.k kerusakan otak (ensefalopati), pneumonia, dan penyulit paru lain

• Pada anak besar prognosisnya baik

Page 44: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Pencegahan• Whole cell Vaccine

– Vaksin yang berupa suspensi kuman B.Pertussis mati– Umumnya diberikan bersama toksoid Difteri dan Tetanus

• Acellular Vaccine– Vaksi yang terdiri dari komponen Pertussis toxin,FHA,

dan beberapa komponen lain– Memberikan efek samping yang lebih ringan dibanding

whole cell

Jadwal Vaksinasi DPT : Imunisasi dasar 3 kali

DPT 1 : umur 2-4 bulanDPT 2 : umur 3-5 bulanDPT 3 : umur 4-6 bulan

UlanganDPT 4 : umur 18-24 bulanDPT 5 : umur umur 5-7 tahun (usia sekolah)

Page 45: Diphteria, Pertusis, Tetanus

TETANUS

Page 46: Diphteria, Pertusis, Tetanus

TetanusEtiologi :

Clostridium tetani

Kuman batang gram positif

Spora ditanah, debu, garam, air, feses tahan tahunan

Spora, vegetatif : feses binatang, cavum oris mammal & manusia

Epidemiologi : Di dunia dengan cakupan imunisasi kurang

Laki-laki : wanita = 3:2

Di indonesia tetanus neonatorum angka kematian bayi tinggi

Page 47: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Kuman Tetanus

Batang,gram positif

Page 48: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Patofisiologi :Kuman tidak invasif

Anaerob eksotoksin gejala klinis

Luka anaerob :

Jaringan nekrotik banyak, suplai darah sedikit

Banyak nanah, debris eksogen

Pada luka tusuk, luka bakar luas, tembak

Fraktur komplikata, caries dentis, otitis media kronik

Umbilikus : pemotongan dan perawatan tidak steril

Page 49: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Eksotoksin kuman : Tetanospamin dan tetanolisin

Tetanospamin :

Hematogen, limfogen,ujung saraf motorik

Menuju SSP (otak, korda spinalis, sistem sarafsimpatik) gejala

Toksin yang terikat saraf tak dapat dieliminer

Page 50: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Patofisiologi :

Eksotoksin kuman : tetanospamin dan tetanolisin

Tetanospamin :

Menyebar hematogen, limfogen

Ujung saraf motorik menuju SSP (otak, korda spinalis, sistem sarafsimpatik) gejala

Toksin yang terikat saraf tak dapat dieliminer.

Page 51: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Gejala klinikInkubasi : 5-14 hari.

Makin pendek, makin berat gejala, jelek prognosanya

Bentuk klinis

Tetanus lokal (localized tetanus) – jarang

Tetanus umum (generalized tetanus) sering

Sefalik tetanus – jarang

Tetanus neonatorum : sering

Page 52: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Tetanus lokal

Port of entrée luka dibawah kuku ibu jari

Page 53: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Tetanus umum (Generalized T)Trismus,kejang umum,sadar

Page 54: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Tetanus NeonatorumKejang umum,epistotonus

Page 55: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Tetanus lokal Nyeri, kaku, kejang otot pada proximal luka

Beberapa minggu hilang, sequale tidak ada

Sering bersama otitis media kronik

Makin luas cenderung menjadi tetanus umum

Cephalic tetanusInkubasi 1-2 hari

Setelah otitis media, trauma muka dan kepala

Corpus alineum cavum nasi

N. Cranialis IX, X, XI lebih menyolok dibanding N III, IV, VI

Page 56: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Tetanus umum Otot bergaris : nyeri, kaku, hipertoni

Trimus, kesulitan menelan, kaku kuduk

Risus sardonicus, epistotonus, abdomen tegang

Kejang, karena rangsangan kulit, suara, cahaya

Kejang larynx dan otot napas asfiksia

Gejala meningkat bertahap 3-7 hari, puncak minggu II,

normal 2-6 minggu

Instabilitas saraf otonom : aritmia, hipo / hipertensi

Page 57: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Tetanus umumOpistotonus hebat

Page 58: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Trismus,

Risus sardonikus,

Kejang umum

T.Neonatorum

Page 59: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Tetanus neonatorum

Usia 3-10 hari, lebih awal prognose lebih jelek

Klinis : lebih cepat dan lebih berat

Partus dukun, ibu belum TT, perawatan pusat jelek

Panas meningkat, tak bisa minum, menangis terus

Apnea, sianosis (prognosa sangat jelek)

Page 60: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Tetanus Neonatorum

Kesulitan netek ok Trismus

Page 61: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Risus sardonicus

T.Neonatorum

Page 62: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Beratnya gejala :

Stadium I Trismus ≥ 3 cm Tidak kejang

Stadium II Trismus < 3 cm Kejang dengan

rangsangan

Stadium III Trismus < 1 cm Kejang spontan

Page 63: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Komplikasi tetanus :

Spasme otot nafas dan akumulasi sekret terjadi :

Aspirasi pneunomia Emfisema

Atelektasis Pneumotoraks

Faktur kompresi karena kejang, tulang vertebra

Gangguan syaraf otonom sampai renjatan

Diagnosa

Gambaran klinis : trismus, kaku otot, kejang kesadaran baik

Anamnesa :luka/partus, perawatan pusar jelek, imunisasi (-)

Page 64: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Diagnosa deferensial

Trismus Kaku otot / kejang Rabies

Meningitis

Abcess peritonsil Hipocalsemia / tetani

Abcess retropharing Meningismus

Page 65: Diphteria, Pertusis, Tetanus

TerapiMengikat toxin

Human IgG : 3000-6000 u ( t. Neonatum 500 U, i.m. 1 x)

Mahal, anafilaksis sedikit

ATS 100.000 u,50.000 u IM dan 50.000 u IV

Test kulit positif besredka

Mematikan kuman

Metronidazol inisial dose 15 mg/kg, dilanjutkan dengan 30 mg/kg/hr per 6 jam

Pembersihan luka,umbilicus mengurangi/mematikan kuman

Page 66: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Anti konvulsan (1)Diazepam kasus berat

Khasiat cepat,sedikit efek pada respirasi

Dosis 0,2 – 1 mg/kgbb i.v/dose (T. neonatorum 2 –3 mg/dosis)

Diberi tiap 1– 4 jam,tergantung berat dan frekuensi kejang

Kejang kurang, maintenance 1,5 – 4 mg (p.o.) dibagi dalam 6 dosis

Luminal / penobarbital :kasus ringan / kombinasi dengan diazepam

Loading dose: 5 – 10 mg/kgBB im

Maintenance 1,5 -5 mg/kgBB bisa setiap 2 jam atau 5 mg/kgBB (p.o. 6 dosis)

Page 67: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Anti konvulsan(2)Largactil (chlorpromazine) untuk t. Neonatorum

Dosis 0,5 – 1 mg/kgBB intravena (2,5-5 mg total) / setiap 4 – 8 jam atau 4 mg/kgBB (p.O. 6 dose)

Paraldehid/chloral hidrat 5 %

Dosis : 0,3-0,5 cc/kgBB/dosis (rectal 4 kali)

Bau tak enak, harus langsung dipakai, tidak boleh disimpan ( jarang dipakai)

Neuromuskular blocking agent

Bila kejang tak teratasi,

Ventilasi harus dijada dengan baik

Hanya diberikan bila fasilitas lengkap

Page 68: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Terapi supportifDiet, tergantung kemampuan buka mulut

Cair-lunak-biasa, tergantung trimusnya

Konsul bedah, gigi, THT perawatan luka

Trakheostomi indikasi

Spasme otot nafas dan laryng

Tak dapat batuk resiko aspirasi

Isolasi ruang tenang stimulasi minimal

Posisi tidur head down / perubahan tidur

mencegah decubitus / aspirasi pneumonia

Atasi gangguan respirasi penyebab kematian

Page 69: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Pemberian O2

Jalan nafas bersih / bebas dengan : tracheostomi, endotracheal, intubasi, penghisapan lendir

PrognosaKematian ok kegagalan nafas :

Fasilitas kurang, 60 % mati dalam 48 jamCase fatality rate: 30 : 50 %Tetanus neonatorum > 60 %

Prognosa tergantung :Panas > 390c Onset < 48 jamInkubasi < 7 hari Usia neonatus, tuaPenyulit / kedaruratan

Pencegahan :

Vaksinasi DPT bayi/anak, TT pada ibu hamil Perawatan luka + vaksinasi ATS / ATG

Page 70: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Perawatan luka + vaksinasi ATS / ATG

Luka bersih

Luka ringan Luka lain

Imunisasi

DPT / DT ATS DPT / DT ATS / ATG

?/<3x Beri Tdk Beri Beri>3x Tdk* Tdk Tdk** Tdk

Dosis ATS : 3000 – 5000 u,ATG 250 – 500

DPT/DT : * Ya, jika pemberian lebih 5 tahun yang lalu

** Ya, jika imunisasi lebih dari 10 tahun lalu

Luka lain :

Page 71: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Luka lain :

Luka kontaminasi debu, tinja, tanah, ludah

Luka tusuk, tembak, bakar, kedinginan

Post tetanus perlu vaksinasi ok Kekebalan tidak terjadi

Yang pengaruhi survival rate :

Kejang

Masa timbul kejang

Usia

Inkubasi

T. Neonatorum yg survive akan : cerebal palsy, paralisis, terlambat mental (akibat apnea, kejang lama)

Page 72: Diphteria, Pertusis, Tetanus

Derajat beratnya vs survival chance

Stadium Gejala Survival chance

I (ringan) Iritable, opistototnus, kejang 90 – 100

II (sedang) Kejang, kadang inkubasi < 6 hari, gx s/d timbulkan kejang < 36 jam

50 – 80

III (berat) Temp > 38,5 ,24 jam di RS Kejang sering, neonatus / usia > 70 thn

10 - 20