F207R04-0917

1. Nomor SPAJ :

Meminta Anda mengajukan asuransi ini. Menjadi pembayar Premi/Kontribusi asuransi ini. Meminta hak atas manfaat Polis.

PT AIA FINANCIAL terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

(Diisi oleh Calon Pemegang Polis/Peserta)

2. No. KTP/Paspor : BerlakuHingga :

3.

6. Status Perkawinan :7. Pekerjaan :

Jabatan :

RT : Kelurahan :

Kode Pos :

Kecamatan :RW :

8. Alamat tempat tinggalSaat ini :

Kota

Provinsi

Negara :

:

:

5. Jenis Kelamin : Pria

Belum Menikah Menikah Janda/Duda

Wanita

Seumur Hidup

4.

(sesuai dengan KTP/Paspor)

Apakah dalam pengajuan asuransi Anda, selain Anda dan Calon Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan terdapat Benefical Owner yang :

2. Nama Calon Pemegang Polis/Peserta :

3. Nama Calon Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan :

Negara :

Kode Area

Telepon tempat tinggalSaat ini :

RT : Kelurahan :

Kode Pos :

Kecamatan :RW :

9. Alamat Kantor :

Kota

Provinsi

:

:

Halaman 1 dari 3

10.11.

12.

6.

7.

8.

9.

Negara

Telepon Kantor

Tempat Pendirian

Nomor Akta Pendirian/Anggaran DasarNomor SIUP/SITU/SuratIzin Usaha lainnyaNomor Pokok WajibPajak (NPWP)

Aset (Rp)

Nama Lengkap

Jabatan

Penghasilan KotorPer tahun (Rp)Penerima kuasa untuk mewakili Perusahaan/Badan Hukum :

RT :

RW :

Kelurahan :

Kecamatan :

Apakah Perusahaan terdaftar/diperdagangkan di salah satu bursa efek?

Nama Perusahaan/Badan Hukum :

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

::

:

:

:

1.

Jenis Perusahaan/Badan Hukum

Ya

PT Yayasan BUMN Lain - lain, jelaskan :

Tidak

Kode Pos :

Faksimili :

100 Juta 100 Juta - 1 Miliar 1 - 10 Miliar 10 - 100 Miliar 100 - 500 Miliar

10 Miliar

500 Miliar

1 - 10 Miliar500 Juta - 1 Miliar100 - 500 Juta100 Juta

Tanggal :

Tanggal :

2.3.

Bidang Usaha

Kota

Provinsi

4.

5. Alamat Kedudukan/Alamat Kantor

F207R04-0917

12. Sumber Dana :

14. Kepemilikan Rekening :13. Penghasilan Kotor per tahun :

15. Tujuan Asuransi :

10. Alamat Email :

Kode Area Kode Area

Faksimili :Telepon Kantor :

11. Nomor Pokok Wajib Pajak/NPWP (Jika ada) :

TIN (Tax IdentificationNumber) (Jika ada) :

Juridiksi Pajak (Jika ada) :

(Mohon mengisi form tambahan apabila TIN lebih dari 1 (satu))

Seumur Hidup

No. KTP/Paspor : BerlakuHingga :

Halaman 2 dari 3

Calon Pemegang Polis Perusahaan/Badan Hukum wajib melampirkan dokumen seperti yang dipersyaratkan. Untuk Perusahaan/Yayasan/Perkumpulan/Instansi wajib melampirkan:a. Fotokopi Akta Pendirian atau Anggaran Dasar bagi Perseroan Terbatas/Yayasan/Perkumpulan/Instansi yang bentuknya di atur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku

berikut perubahan Anggaran Dasar yang terakhir.b. Fotokopi izin Usaha atau izin lainnya dari instansi yang berwenang.c. Fotokopi Surat Keterangan Domisili.d. Laporan Keuangan Terkini.e. Fotokopi NPWP.f. Fotokopi Akta Perubahan terakhir susunan pengurus Perseroan Terbatas/Yayasan/Perkumpulan/Instansi.g. Fotokopi identitas pemilik atau pengendali atau pengurus Perseroan Terbatas/Yayasan/Perkumpulan/Instansi.h. Surat kuasa dari pihak berwenang dari Perseroan Terbatas/Yayasan/Perkumpulan/Instansi kepada pihak yang ditunjuk untuk melakukan hubungan usaha dengan PT AIA FINANCIAL.i. Fotokopi dokumen identitas pihak-pihak yang ditunjuk mempunyai wewenang bertindak untuk dan atas nama Perseroan Terbatas/Yayasan/Perkumpulan/Instansi.

F207R04-0917

Tambahan

Tanda tangan dan nama lengkap Calon Pemegang Polis/Peserta

Halaman 3 dari 3

Tanda tangan dan nama lengkap Beneficial Owner ** Beneficial Owner wajib melampirkan foto copy KTP/ID yang masih berlaku