DIARE AKUT

DIARE AKUTPENDAHULUAN

Sampai saat ini penyakit diare atau juga sering disebut gastroenteritis, masih merupakan masalah masyarakat di Indonesia. Dari daftar urutan penyebab kunjungan puskesmas/balai pengobatan, hampir selalu termasuk dalam kelompok 3 penyebab utama ke puskesmas. Angka kesakitannya adalah sekitar 200 400 kejadian diare antara 1000 penduduk setiap tahunnya. Dengan demikian di Indonesia diperkirakan ditemukan penderita diare sekitar 60 juta kejadian setap tahunnya, sebagian besar (70 80%) dari penderita ini adalah anak dibawah umur 5 tahun ( 40 juta kejadian). Kelompok ini setiap tahunnya mengalami lebih dari satu kali kejadian diare. Sebagian dari penderita (1-2%) akan jatuh ke dalam dehidrasi dan kalau tidak segera ditolong 50 60% diantaranya dapat meninggal.

Dari pencatatan dan pelaporan yang ada, baru sekitar 1,5 2 juta penderita penyakit diare yang berobat rawat jalan ke sarana kesehatan pemerintah. Jumlah ini adalah sekitar 10% dari jumlah penderita yang datang berobat untuk seluruh penyakit, sedangkan jika ditinjau dari hasil survey rumah tangga (LKRN 1972) diantara 8 penyakit utama, ternyata prosentase penyakit diare yang berobat sangat tinggi, yaitu 72% dibandingkan 56% untuk rata-rata penderita seluruh penyakit yang memperoleh pengobatan.

BATASAN

Diare adalah penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi defekasi labih dari biasanya (> 3 kali/hari) disertai perubahan konsistensi tinja (menjadi cair) dengan /tanpa darah dan/atau lendir.

Diare akut : diare yang terjadi secara mendadak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat

Diare kronik : diare yang berlanjut sampai 2 minggu atau lebih dengan kehilangan berat badan atau berat badan tidak bertambah (failure to thrive) selama masa diare tersebut

Diare kronik sering juga dibagi-bagi lagi jadi :

a. Diare persisten : diare yang disebabkan oleh infeksi

b. Protracted diare : diare yang berlangsung lebih dari 2 minggu dengan tinja cair dan frekuensi 4 x atau lebih per hari

c. Diare intraktabel : diare yang timbul berulang kali dalam waktu yang singkat (misalnya 1 3 bulan)

d. Prolonged diare : diare yang berlangsung lebih dari 7 hari

e. Chromic non specific diarrhea : diare yang berlangsung lebih dari 3 minggu tetapi tidak disertai gangguan pertumbuhan dan tidak ada tanda-tanda infeksi maupun malabssorpsi

Penyebab diare dapat dibagi menjadi 2 bagian ialah penyebab langsung dan penyebab tidak langsung atau faktor-faktor yang dapat mempermudahatau mempercepat terjadinya diare.

Ditinjau dari sudut patofisiologi kehilangan cairan tubuh penyebab diare akut dapat dibagi dalam :

1. Diare sekresi (secretary diarrhea) disebabkan oleh :

a. Hifeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen

b. Hiperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh bahan-bahan kimia, makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, sudah basi, dll), gangguan syaraf, hawa dingin, alergi dan sebagainyac. Defisiensi imun terutama SigA (secretoru Immunoglobulin A) yang mengakibatkan terjadinya bakteri/jamur tumbuh berlipat ganda (overgrowth)

2. Diare osmotik (osmotik diarrhea), disebabkan oleh : a. Malabsorpsi makanan

b. KKP (kekurangan kalori protein)

c. BBLR dan bayi baru lahir

Bagan Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya diare

MEKANISME DAYA TAHAN TUBUH

Infeksi virus atau bakteri tidak selamanya akan menyebabkan terjadinya diare karena tubuh mempunyai mekanisme daya tahan tubuh. Usus adalah organ utama yang berfungsi sebagai front terdepan terhadap invasi dari berbagai bahan yang berbahaya yang masuk ke dalam lumen usus. Bahan-bahan ini antara lain mikroorganisme daya tahan tubuh dan masuk ke dalam sirkulasi sistemis, terjadilah bermacam-macam reaksi seperti infeksi, alergi atau keadaan autoimunitas.

Daya tahan tubuh (host defence mechanism) :

I. Non imunologis

a. Flora usus

b. Sekresis usus

c. HCl lambung

d. Gerak peristaltik

e. Filtrasi hepar

f. Bahan-bahan antibakteriil

Lisosim

Garam-garam empedu

Natural antibodi

II. Pertahanan imunologik lokal

a. Secretori IgA

b. Cell mediated immunity

c. Lain-lain imunoglobulin

I. Daya pertahanan tubuh non imunologik a. Flora usus

Bakteri yang terdapat dalam usus normal (flora usus normal), dapat mencegah pertumbuhan yang berlebihan dari kuman patogen yang secara potensial dapat menyebabkan penyakit.

Sejak lahir usus sudah dihuni oleh bermacam-macam mikroorganisme yang merupakan flora usus normal. Penggunaan antibiotika dalam jangka panjang dapat menganggu keseimbangan flora usus, menyebabkan pertumbuhan yang berlebihan dari kuman-kuman non patogen yang mungkin juga telah ressten terhadap antibiotika.

Pertumbuhan kuman-kuman patogen dalam usus akan dihambar karena adanya persaingan dengan flora usus normal

Hal ini terjadi karena adanya kompetisi terhadap substrat yang mempengaruhi pertumbuhan kuman yang optimal (pH menurun, daya oksidasi-reduksi menurun dsb) atau karena terbentuknya zat anti bakteri terhadap kuman patogen yang disebut Colicines

b. Sekresi usus

Mucin (glikoprotein dalam usus) dari kelenjar ludah penting untuk mencegah pelekatan kuman-kuman streptokokus, staflokokus dan laktobasilus pada mukosa mulut sehingga pertumbuhan kuman tersebut dapat dihambat dan dengan sendirinya mengurangi jumlah mikroorganisme yang masuk ke dalam lambung. Mucin serupa terdapat pula dalam mukus yang dikeluarkan opleh sel epitel usus atau disekresi oleh usus secara kompetitif mencegah melekatnya dan berkembangbiaknya mikroorganisme pada epitel usus. Selain itu mucin juga dapat mencegah penetrasi zat-zat toksis seperti alergen, enterotoksin dan lain-lain. c. Pertahanan lambungAsam lambung dan pepsin mempunyai peranan penting sebagai penahan masuknya mikroorganisme, toksin dan antigen ke dalam usus

d. Gerak peristaltik

Gerak peristaltik merupakan suatu hal yang sangat penting dalam usaha mencegah perkembangbiakan bakteri dalam usus, dan juga ikut mempercepat pengeluaran bakteri bersama tinja. Hal in terlihat bila karena sesuatu sebab gerak peristaltik terganggu (operasi, penyakit, kelainan bawaan dan sebaganya), sehingga menimbulkan stagnasi isi usus

e. Filtrasi hepar

Hepar, teurtama sel Kupfer dapat bertindak sebagai filtrasi terhadap bahan-bahan yang berbahaya yang diabsorpsi oleh usus dan mencegah bahan-bahan yang berbahaya tadi masuk ke dalam sirkulasi sistemik

f. Lain-lain

Lisosim, mempunyai daya bakteriostatik

Garam-garam empedu membantu mencegah perkembangbiakan kuman

Natural antibodi : menghambat perkembangbiakan beberapa bakteri patogen, tetapi tidak menganggu pertumbuhan flora usus normal. Natural antibodies ini mungkin merupakan hasil dari reaksi cross immunity terhadap antigen yang sama yang terdapat pula pada beberapa mikroorganisme

II. Pertahanan imunologik lokal Saluran pencernaan dilengkapi dengan sistem imunologik terhadap penetrasi antigen ke dalam epitel usus. Limfosit dan sel plasma terdapat dalam jumlah yang berlebihan dalam usus, baik sebagai bagian dari Plaque peyeri di ileum dan appendix, maupun tersebar secara difus di dalam lamiina propria usus kecil dan usus besar. Reaksi imunologik lokal ini tidak tergantung dari sistem imunologik sistemik. Reaksi ini terjadi karena rangsangan antigen dari permukaan epitel usus

Yang termasuk dalam pertahanan imunologik lokal adalah :

a. Secretory immunoglobulin A (SigA)

IgA diketahui terbanyak terdapat pada sekresi eksternal sedangkan IgG dalam cairan tubuh internal. Struktur SIgA berlainan dengan antibodi yang terdapat dalam serum, berbentuk dimer dari IgA yang diikat oleh rantai polipeptida. Dimer IgA ini dibuat dalam sel plasma yang terdapat di bawah permukaan epitel usus yang kemudian akan diikat lagi oleh suatu glikoprotein yang dinamakan secretory componen (SC)

Dengan ikatan yang terakhir SigA ini yang sesungguhnya belum jelas, walaupun ada yang menyatakan bahwa SigA yang terdapat dalam lapisan mukosa usus halus dapat mencegah melekatnya mikroorganisme dan antigen pada epitel usus sehingga bakteri tidak dapat berkembangbiak.

Sejumlah SIgA terdapat pula dalam kolostrum. Hal ini sangat penting sebagai proteksi terhadap usus bayi ynag baru lahir.

b. Cell Mediated Immunity (CMI) Peranan limfosit dalam CMI terletak pada plaque peyeri di ileum. Walaupun demikian peranan CMI dalam proteksi usus masih dalam taraf penelitian.

c. Lain-lain Immunoglobulin

IgG terdapat dalam jumlah kecil dalam usus dan mudah rusak dalam lumen usus. Hanya bila mukosa usus mengalami peradangan IgG bersama-sama dengan sel plasma terdapat dalam jumlah cukup banyak dalam usus dan merupakan proteksi temporer terhadap kerusakan usus lebih lanjut.IgM dapat menggantikan fungsi IgA bila karena sesuatu sebab terjadi defisiensi IgA. IgE tidak jelas peranannya dalam proteksi usus

PATOGENESIS

Sesuai dengan perjalanan penyakit diare, patogenesis penyakit diare dibagi atas :

a. Diare akut

Patogenesis diare akut oleh infeksi, pada garis besarnya dapat digambarkan sebagai berikut :

Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran pencernaan

Berkembangnya mikroorganisme tersebut setelah berhasil melewati asam lambung Dibentuknya toksin (endotoksin) oleh mikroorganisme

Adanya rangsangan pada mukosa usus yang menyebabkan terjadinya hiper-peristaltik dan sekresi cairan usus mengakibatkan terjadinya diare

b. Diare kronik Patogenesis diare kronik lebih rumit karena terdapat beberapa faktor yang satu sama lain saling mempengaruhi

Faktor-faktor tersebut antara lain :

Infeksi bakteri Misalnya ETEC (Entero Toxigenic E. Coli) yang sudah resisten terhadap obat. Juga diare kronik dapat terjadi kalau ada pertumbuhan bakteri berlipatganda (overgrowth) dari bakteri non patogen, seperti Pseudomonas, Klebsiella dan sebagainya.

Infeksi parasit: terutama E. Histolytica. Giardia Lamblia. Trichiuris Trichiura, Candida dan sebagainya

KKP (kekurangan kalori protein)

Pada penderita KKP terdapat atrofi semua organ termasuk atrofi mukosa usus halus mukosa lambung, hepar dan pankreas. Akibatnya terjadi defisiensi enzim yang dikeluarkan oleh organ-organ tersebut (laktase, maltase, sukrase, HCl, tripsin, pankreatin, lipase dan sebagainya) yang menyebabkan makanan tidak dapat dicerna dan diabsorpsi dengan sempurna. Makanan yang tidak diabsorbsi tersebut akan menyebabkan tekanan osmotik koloid di dalam lumen usus meningkat yang menyebabkan terjadinya diare osmotik. Selain itu juga akan menyebabkan overgrowth bakteri yang akan menambah beratnya malabsorbsi dan infeksi.

Gangguan imunologik

Usus merupakan organ utama dari daya pertahanan tubuh

Defisiensi dari SIgA dan Cmi akan menyebabkan tubuh tidak mampu mengatasi infeksi dan infestasi parasit dalam usus. Akibatnya bakteri, virus, parasit dan jamur akan masuk ke dalam usus dan berkembang biak dengan leluasa sehingga terjadi overgrowth dengan akibat lebih lanjut berupa diare kronik dan malabsorbsi makanan.

PATOFISIOLOGI

Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi :

1. Kehilangan air (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan air (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare. 2. Gangguan keseimbangan asam-basa (Metabolik asidosis) Metabolik asidosis ini terjadi karena :

a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja

b. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh

c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan

d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria)

e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler

Secara klnis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan. Pernafasan bersifat cepat, teratur dan dalam yang disebut pernafasan Kuszmaull. Menurut penelitian Sutoto (1974), kehilangan komponen basa ini (base defisit) pada penderita dehidrasi berat mencapai 17,7 mEq/L

Pernafasan Kuszmaull

Pernafasan Kuszmaull ini merupakan homeostatis respiratorik, adalah usaha tubuh untuk mempertahankan pH darah

Mekanisme terjadinya pernafasan Luszmaull ini dapat diterangkan dengan Ekwasi Henderson-Hasselbach.

pH = pK +

Untuk sistem bikarbonat, nilai pK ini konstant, yaitu 6.1. Hal ini berarti pH tergantung pada ratio Bikarbonas dan karbonat, tidak tergantung dari konsentrasi mutlak bikarbonat dan karbonat.

Dalam keadaan normal, NaHCO3 = 27 mEq/L (= 60 vol%) dan kadar H2CO3 = 1.35 mEq/L (= 3 vol%). Selama ratio 20 : 1 ini konstant maka pH pun akan tetap 7.4.Bila kadar bikarbonat turun, maka kadar karbonatpun harus turun pula supaya ratio bikarbonat : karbonat akan diubah menjadi H2O dan CO2 dan kelebihan CO2 akan dikeluarkan dengan bernafas lebih cepat dan dalam (pernafasan Kuszmaull)

3. Hipoglikemia Hipoglikemia terjadi pada 2-3% dari anak-anak yang menderita diare. Pada anak-anak dengan gizi cukup/baik, hipoglikemia ini jarang terjadi, lebih sering terjadi pada anak yang sebelumnya sudah menderia KKP

Hal in terjadi karena :

a. Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu

b. Adanya gangguan absorbsi glukosa (Walaupun jarang terjadi)

Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun sampai 40 mg% pada bayi dan 50 mg% pada anak-anak

Gejala : lemah, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma

Terjadinya hipoglikemia ini perlu dipertimbangkan jika terjadi kejang yang tiba-tiba tanpa adanya panas atau penyakit lain yang disertai kejang atau penderita dipuasakan dalamw aktu yang lama.

4. Gangguan gizi Sewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya penurunan berat badan dalam waktu yang singkat.

Hal ini disebabkan :

a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan/atau muntahnya akan bertambah hebat. Orangtua sering hanya memberikan air teh saja (teh diit)

b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama.

c. Makanan yang diberikan sering tidak dicerna dan diabsorbsi dengan baik dengan adanya hiperperistaltik

5. Gangguan sirkulasi

Sebagai akibat diare dengan/disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa renjatan (syok) hipovolemik. Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah hebat, dapat mengakibatkan perdarahan dalam otak, kesadaran menurun (soporokomateus) dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal. PENATALAKSANAAN Untuk dapat memberikan pengobatan sebaik-baiknya kepada penderita diare, perlu dikerjakan hal-hal dibawah ini secara sistimatis

1. Anamnesis

Kepada penderita atau keluarganya perlu ditanyakan mengenai riwayat perjalanan penyakit antara lain :

Lamanya sakit diare (sudah berapa jam, hari?)

Frekuensinya (berapa kali sehari?)

Banyaknya/volumenya (berapa banyak setiap defekasi?)

Warnanya (biasa, kuning berlendir, berdarah, seperti air cucian nasi, dan sebagainya)

Baunya (amis, asam, busuk)

Buang air kecil (banyaknya, warnanya, kapan terakhir kencing, dan sebagainya)

Ada tidaknya batuk, panas, pilek dan kejang sebelum, selama dan setelah diare

Jenis, bentuk dan banyaknya makanan dan minuman yang diberikan sebelum, selama dan setelah diare)

Penderita diare sekitar rumah

Berat badan sebelum sakit (bila diketahui)

2. Manifestasi Klinik Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung darah dan/atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur empedu. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin lama menjadi makin asam akibat banyaknya asam laktat yang terjadi dari pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorbsi oleh usus. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare.

Bila penderita telah banyak kehilangan air dan elektrolit, terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun, pada bayi ubun-ubun besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir terlihat keringDERAJAT DEHIDRASI

Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan :

a. Kehilangan berat badan Dehidrasi ringan : bila terjadi penurunan berat badan 2 - 5%

Dehidrasi sedang : bila terjadi penurunan berat badan 5 10%

Dehidrasi berat : bila terjadi penurunan berat badan > 10%

b. Skor Maurice King

Bagian tubuh yang diperiksaNilai untuk gejala yang ditemukan

012

Keadaan umum Sehat Gelisah, cengang, apatis, ngantuk Mengigau, koma atau syok

Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang

Mata Normal Sedikit cekungSangat cekung

Ubun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekung

MulutNormal Kering Kering dan sianosis

Denyut nadi/menit Kuat > 120Sedang (120-140)Lebih dari 140

Catatan : 1. Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut dicubit selama 30 60 detik, kemudian dilepas

Jika kulit kembali normal dalam waktu :

2 5 detik : turgor agak kurang dehidrasi ringan)

5 10 detik : turgor kurang (dehidrasi sedang)

> 10 detik : turgor sangat kurang (dehidrasi berat)

2. Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat ditentukan derajat dehidrasi :

Skor 0 2 : dehidrasi ringan

Skor 3 6 : dehidrasi sedang

Skor > 7 : dehidrasi berat

c. Berdasarkan MTBS (Managemen Terpadu Balita Sakit) Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut :

Letargis atau tidak sadar

Mata cekung

Tidak bisa minum atau malas minum

Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambatDEHIDRASI

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut :

Gelisah, rewel/marah

Mata cekung

Haus, minum dengan lahap

Cubitan kulit perut kembalinya lambatDEHIDRASI RINGAN/SEDANG

Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang TANPA DEHIDRASI

Menurut tonisitas darah, dehidrasi dapat dibagi atas : 1. Dehidrasi isotonik, bila kadar Na dalam plasma antara 131 150 mEq/L

2. Dehidrasi hipotonik, bila kadar Na < 131 mEq/L

3. Dehidrasi hipertonik, bila kadar Na > 150 mEq/L Akibat (efek) dehidrasi

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosis kausal yang tepat sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat pula. Dalam praktek sehari-hari pemeriksaan laboratorium lengkap hanya dikerjakan jika diare tidak sembuh dalam 5 7 hari.

Pemeriksaan laboratorium yang perlu dikerjakan :

3.1 Pemeriksaan tinja

a. Makroskopik dan mikroskopik

b. Biakan kuman

c. Tes resistensi terhadap berbagai antibiotika

d. pH dan kadar gula, jika diduga ada intoleransi laktosa

3.2 Pemeriksaan darah a. Darah lengkap

b. Pemeriksaan elektrolit pH dan cadangan alkali (jika dengan pemberian RL i.v masih terdapat asidosis)

c. Kadar ureum (untuk mengetahui adanya gangguan faal ginjal) 3.3 Intubasi duodenal : pada diare kronik untuk mencari kuman penyebab 4. PengobatanSampai awal tahun 1970-an pengobatan medis terhadap dehidrasi yang disebabkan oleh diare adalah :

Penggantian cairan secara intravena

Mengistirahatkan usus paling sedikit selama 24 jam

Pemberian makanan secara bertahap, dimulai dengan makanan cair yang encer atau susu diencerkan sampai 1/5. Baru pada hari ke 3 atau ke 5 penderita mendapat makanan seperti biasanya Resep antibiotika dan antidiare hampir selalu menyertai cara pengobatan diatas. Pada waktu itu, obat merupakan satu-satunya harapan para dokter dalam paya mengobati diare, baik diare tanpa dehidrasi, maupun diare dengan dehidrasi.

Saat ini organisasi kesehatan sedunia (WHO) menganjurkan empat hal utama yang efektif dalam menangani anak-anak yang menderita diare akut, yaitu :

a. Penggantian cairan (rehidrasi), cairan diberikan secara oral untuk mencegah dehidrasi dan mengatasi dehidrasi yang sudah terjadi

b. Pemberian makanan terutama ASI, selama diare dan pada masa penyembuhan diteruskan

c. Tidak menggunakan obat antidiare

Antibiotika hanya diberkan pada kasus kolera dan disentri yang disebabkan oleh Shigella, sedangkan metronidazole diberikan pada kasus giardiasis dan amebiasis

d. Petunjuk yang efektif bagi ibu serta pengasuh tentang :

Bagaimana merawat anak yang sakit di rumah, terutama tentang bagaimana membuat oralit dan cara memberikannya

Tanda-tanda yang dapat dipakai sebagai pedoman untuk membawa anak kembali berobat dan mendapat pengawasan medik yang lebih baik

Metoda yang efektif untuk mencegah kejadian diare.

4.1. Pengobatan cairan Sesuai dengan rekomendasi WHO, penatalaksanaan pemberian cairan pada penderita diare PENILAIAN DERAJAT DEHIDRASI DAN RENCANA PENGOBATAN

Kolom AKolom BKolom CKolom D

1. AnamnesisFrekuensi

Muntah

Haus

Kencing < 4 x sehari

Tidak ada atau sedikit

Tidak ada

Normal 4-10 x sehari

Kadang-kadang

Haus

Sedikit, pekat > 10 x sehari

Sering sekali

Sangat haus atau tidak bisa minum

Tidak kencing selama 6 jam Lebih dari 3 minggu (diare kronik)

2. Inspeksi

KU

Air mata

Mata

Mulut& lidah

Nafas Baik

Ada

Normal

Basah

Normal Jelek, mengantuk, atau gelisah

Tidka ada

Cekung

Kering

Lebih cepat Tidak sadar atau gelisah

Tidak ada

Sangat cekung dan kering

Sangat kering

Sangat cepat, dan dalam

3. Palpasi kulit Turgor

Nadi

Ubun-ubun Cepat kembali

Normal

Normal Kembali pelan

Normal/cepat

Cekung Sangat pelan

Sangat cepat, lemah sampai tak teraba

Sangat cekung

4. Suhu badan Panas tinggi

> 38,5oC

5. Berat badan Kehilangan

< 2,5%Kehilangan

2,5 - 10% Kehilangan

> 10%

6. Kesimpulan Dehidrasi (-)

Rencana A2 tanda atau lebih dehidrasi ringan/sedang

Rencana B2 tanda atau lebih dehidrasi berat

Rencana CTinjau darah/lendir + panas

Antibiotika

4.2. Pengobatan diitetik Memuasakan penderita diare (hanya memberi air teh) sudah tidak dilakukan lagi karena akan memperbesar kemungkinan terjadi hipoglikemia dan/atau K.K.P. Sebagai pegangan dalam melaksanakan pengobatan diitetik, dipakai singkatan O B E S E, sebagai singkatan Oralit, Breast Feeding, Early Feeding Stmultaneuosly with Education.

Cara pemberian makanan

Pada bayi dengan ASI

*ASI dilanjutkan bersama-sama dengan oralit, selang-seling

Pada bayi berumur > 4 bulan (sudah mendapat buah-buahan, makanan tambahan I dan II) dilanjutkan dengan fase readaptasi, sedikit demi sedikit makanan diberikan kembali seperti sebelum sakit

Pada bayi dengan susu formula Diberikan oralit, selang-seling dengan susu formula Jika bayi telah mendapat makanan tambahan (umur > 4 bulan) makanan tambahan untuk sementara dihentikan, diberikan sedikit mulai hari ke 3

Anak-anak berumur lebih dari 1 tahun * Dengan gizi helek (berat badan < 7 kg), realimentasi sama dengan bayi

* Dengan gizi baik, realimentasi diberikan sebagai berikut :

Hari 1 : Oralit + bubur tanpa sayur + pisang

Hari 2 : Bubur dengan sayur

Hari 3 : Makanan biasa

4.3. Pengobatan kausal Pengobatan yang tepat terhadap kausa diare diberikan setelah kita mengetahui penyebab yang pasti Jika kausa diare ini penyakit parenteral, diberikan antibiotika sistemik. Jika tidak terdapat infeksi parenteral, antibiotika baru boleh diberikan kalau pada pemeriksaan laboratorium ditemukan bakteri patogen.

Di Indonesia diperkirakan kasus diare disebabkan oleh infeksi (termasuk virus) kira-kira 50 70%

Karena menemukan bakteri pada pemeriksaan mikroskopik umumnya sulit, maka dipakai pegangan : bila ada pemeriksaan tinja ditemukan leukosit 10-20/LP (dengan menggunakan pembesaran 200 x), maka penyebab diare tersebut dapat dianggap infeksi enteral. Juga antiotika dapat dipertimbangkan diberikan dengan memperhatikan hal-hal tersebut diatas, pada penderita diare antibiotika hanya boleh diberikan kalau : Ditemukan bakteri patogen pada pemeriksaan mikroskopik dan/atau biakan

Pada pemeriksaan makroskopik dan/atau mikroskopik ditemukan darah pada tinja

Secara klinik terdapat tanda-tanda yang menyokong adanya infeksi parenteral

Di daerah endemik kolera (diberi tetrasiklin)

Pada neonatus jika diduga terjadi infeksi nosokomial

4.4. Pengobatan simptomatis 4.4.1. Obat antidiare Obat yang berkhasiat menghentikan diare secara cepat seperti antispasmodik/spasmolitik atau opium (papaverin, extraktum beladonna, loperamid, kodein dan sebagainya) justru akan memperburuk keadaan karena akan menyebabkan terkumpulnya cairan di lumen usus dan akan menyebabkan terjadinya bakteri berlipat ganda (overgrowth), gangguan digesti dan absorpsi

Obat-obat ini hanya berkhasiat untuk menghentikan peristaltik, akibatnya diare tampaknya ada perbaikan, tetapi perut akan bertambah gembung dan dehidrasi bertambah berat yang dapat berakibat fatal untuk penderita. 4.4.2. Adsorbent Obat adsorbent seperti kaolin, pectin, arang aktif (charcoal), bismuth subbikarbonat dan sebagainya, telah dibuktikan tidak ada manfaatnya 4.4.3. Stimulans

Obat stimulans seperti adrenalin, niketamid dan sebagainya., tidak memperbaiki renjatan atau dehidrasi karena penyebab dehidrasi ini adalah kehilangan cairan (hipovolemik syok) sehingga pengobatan yang paling tepat adalah pemberian cairan secepatnya 4.4.4. Antiemetik

Obat antiemetik seperti klorpromazin (largaktil) terbukti selain mencegah muntah juga mengurangi sekresi dan kehilangan cairan bersama tinja. Pemberian dalam dosis adekuat (sampai dengan 1 mg/kgBB/hari) kiranya cukup bermanfaat, tetapi juag perlu diingat efek samping dari obat ini. Penderita menjadi ngantuk sehingga intake cairan berkurang 4.4.5. Antipiretika

Obat antipiretika seperti preparat salisilat (asetosal, aspirinR) dalam dosis rendah (25 mg/tahun/kali) ternyata selain berguna untuk menurunkan panas sebagai akibat dehidrasi atau panas karena infeksi, juga mengurangi sekresi cairan yang keluar bersama tinja KOMPLIKASI

Kebanyakan penderita diare sembuh tanpa mengalami komplikasi, tetapi sebagian kecil mengalami komplikasi dari dehidrasi, kelainan elektrolit atau pengobatan yang diberikan

Komplikasi paling penting (walaupun jarang)

1. Hipernatremia

2. Hiponatremia

3. demam

4. Edema/overhidrasi

5. Asidosis

6. Hipokalemia 7. Ileus parlaitikus

8. Kejang

9. intoleransi laktosa

10. Malabsorpsi glukosa

11. Muntah

12. gagal ginjal

1. Hipernatremia Sering terjadi pada bayi baru lahir sampai umur 1 tahun (khususnya bayi berumur < 6 bulan). Biasanya terjadi pada diare yang disertai muntah dengan intake cairan/makanan kurang, atau cairan yang diminum mengandung terlalu banyak Na. Pada bayi juga dapat terjadi jika setelah diare sembuh diberi oralit dalam jumlah berlebihan

2. Hiponatremia

Dapat terjadi pada penderita diare yang minum cairan yang sedikit/tidak mengandung Na. Penderita gizi buruk mempunyai kecenderungan mengalami hiponatremia.

Pengobatan : beri oralit dalam jumlah yang cukup

Gejala-gejala dehidrasiIsotonik, hipotonik dan hipertonik

GejalaHipotonikIsotonikHipertonik

Rasa haus

Berat badan

Turgor kulit

Kulit/selaput lendir

Gejala SSP -

Menurun sekali

Menurun sekali

Basah

Apatis +

Menurun

Menurun

Kering

Koma +

Menurun

Tidak jelas

Kering sekali

Irritabel, apatis hiperrefleksi

Sirkulasi

Nadi

Tekanan darah

Banyaknya kasus Jelek sekali

Sangat lemah

Sangat rendah

20-30%Jelek

Cepat dan lemah

Rendah

70%Relatif masih baik

Cepat dan keras

Rendah

10-20%

3. Demam Demam sering terjadi pada infeksi Shigella disentriae dan Rotavirus. Pada umumnya demam akan timbul jika penyebab diare mengadakan invasi ke dalam sel epitel usus. Demam juga dapat terjadi karena dehidrasi. Demam yang timbul akibat dehidrasi pada umumnya tidak tinggi dan akan menurun setelah mendapat hidrasi yang cukup.Demam yang tinggi mungkin diikuti kejang demam

Pengobatan : kompres dan/atau antipiretika. Antibiotika jika ada infeksi

4. Edema/overhidrasi Terjadi bila penderita mendapat cairan terlalu banyak

Tanda/gejala : edema kelopak mata, kejang-kejang jika terjadi edema otak. Edema paru-paru dapat terjadi pada penderita dehidrasi berat yang diberi larutan Garam Faali.

Pengobatan : pemberian cairan intravena dan/atau oral dihentikan

Kortikosteroid (jika ada kejang )

5. Asidosis metabolik

Asidosis metabolik ditandai dengan bertambahnya asam atau hilangnya basa cairan pernafasan yang dalam dan cepat (Kuszmaull) Pemberianoralit yang cukup mengandung bikarbonas atau sitras dapat memperbaiki asidosis

6. Hipokalemia (serum K < 3.0 mMol/L) Jika penggantian K selama dehidrasi tidak cukup, akan terjadi kekurangan K yang ditandai dengan kelemahan pada tungkai, ileus, kerusakan ginjal, dan aritmia jantung. Kekurangan K dapat diperbaiki dengan pemberian oralit (mengandung 20 mMol/K/L) dan dengan meneruskan pemberian makanan yang banyak mengandung K selama dan sesudah diare.

Komplikasi yang penting dan sering fatal, terutama terjadi pada anak kecil sebagai akibat penggunaan obat antimotilitas

Tanda/gejala : perut gembung, muntah, peristaltik usus berkurang atau tidak ada

Pengobatan : cairan per oral dihentikan, beri caiaran parenteral yang mengandung banyak K

7. Kejang a. Hipoglikemia : terjadi kalau anak dipuasakan terlalu lama. Bila penderita dalam keadaan koma, glukosa 20% harus diberikan iv, dengan dosis 2,5 mg/kgBB, diberikan dalam waktu 5 menit. Jika koma tersebut disebabkan oleh hipoglikemia, dengan pemberian glukosa intravena, kesadaran akan cepat pulih kembali

b. Kejang demam

c. Hipernatremia dan hiponatremia

d. Penyakit pada susunan syaraf pusat, yang tidak ada hubungannya dengan diare

8. Malabsorpsi dan intoleransi laktosa Pada penderita malabsorpsi atau intoleransi laktosa, pemberian susu formula selama diare dapat menyebabkan :

Volume tinja bertambah

Berat badan tidak bertambah atau gejala/tanda dehidrasi memburuk

Dalam tinja terdapat reduksi dalam jumlah cukup banyak

Tindakan :

a. Mencampur susu dalam makanan lain untuk menurunkan kadar laktosa dan menghindrasi efek bolus

b. Mengencerkan susu jadi - 1/3 selama 24 48 jam. Untuk mengatasi kekurangan gizi akibat pengenceran ini, sumber nutrient lain seperti makanan padat perlu diberikan

c. Pemberian yoghurt atau susu yang telah mengalami fermentasi untuk mengurangi laktosa dan membantu pencernaan oleh bakteri usus

d. Berikan suus formula yang tidak mengandung/rendah laktosa, atau ganti dengan susu kedelai

9. Malabsorpsi glukosa

Jarang terjadi. Dapat terjadi pada penderita diare yang disebabkan oleh infeksi, atau penderita dengan gizi buruk

Tindakan : pemberian oralit dihentikan. Berikan cairan intravena

10. Muntah

Muntah dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus atau gastritis karena infeksi, ileus yang menyebabkan gangguan fungsi usus atau mual yang berhubungan dengan infeksi sistemik. Muntah dapat juga disebabkan karena pemberian cairan oral terlalu cepat

Tindakan:berikan oralit sedikit-sedikit tetapi sering (1 sendok makan tiap

2-3 menit). Antiemetik sebaiknya tidak diberikan karena sering

menyebabkan penurunan kesadaran

11. Gagal ginjal akut (GGA)

Mungkin terjadi pada penderita diare dengan dehidrasi berat dan syok.

Didiagnosis sebagai GGA bila pengeluaran urine belum terjadi dalam waktu 12 jam setelah hidrasi cukup

Tindakan:sama dengan GGA yang disebabkan oleh penyakit lain.

PENCEGAHAN

Tujuh intervensi pencegahan diare yang efektif adalah :

1. Pemberian ASI

2. Memperbaiki makanan sapihan

3. Menggunakan air bersih yang cukup banyak

4. Mencucui tangan

5. Menggunakan jamban keluarga

6. Cara membuang tinja yang baik dan benar

7. Pemberian imunisasi campak

Hubungan imunisasi campak dengan diare

Pada balita, 1 7% kejadian diare berhubungan dengan campak, dan diare yang terjadi pada campak umumnya lebih berat dan lebih lama (susah diobati, cenderung menjadi kronis) karena adanya kelainan pada epitel usus

Diperkirakan imunisasi campak yang mencakup 45 90% bayi berumur 9 11 bulan dapat mencegah 40 60% kasus campak, 0,6 3,8% kejadian diare dan 6 25 % kematian karena diare pada balita.

ALGORITME PENGOBATAN DIARE

RENCANA PENGOBATAN A

PENCEGAHAN DEHIDRASIJelaskan kepada ibu bagaimana mengobati diare di rumah

Lima tindakan yang harus dilakukan jika anak menderita diare adalah :

1. Berikan kepada anak anda cairan lebih banyak dari biasanya untuk mencegah dehidrasi :

Cairan yang dapat diberikan di rumah adalah :

Larutan garam-gula, air terjun, air sayur bayam dll

ASI dan susu formula harus terus diberikan

2. Lanjutkan pemberian makanan

Berikan makanan yang baru disiapkan. Makanan yang dianjurkan adalah bubur dengan daging atau ikan. Tambahkan beberapa tetes minyak

Berikan pisang atau sari buah segar untuk menambah kalium

Berikan makanan setiap 3 4 jam (6 x sehari). Pada anak yang masih kecil, berikan makanan lebih sering dengan porsi lebih sedikit

Bujuk supaya anak makan sebanyak mungkin

Masak dan hancurkan atau cincang makanan dengan baik agar mudah dicerna

Setelah diare berhenti, beri tambahan 1 porsi makanan selama seminggu atau sampai berat badan sebelum sakit tercapai kembali

3. Bawa anak anda ke petugas kesehatan bila :

Buang air besar beberapa kali

ketiga tanda ini menunjukkan

Sangat haus

anak menderita dehidrasi berat

Mata menjadi cekung/kering

Demam

Tidak mau makan atau minum seperti biasa

Kelihatan tidak bertambah baik

Pada tinja terdapa darah

4. Perlihatkan kepada ibu bagaimana cara mencampur dan memberikan oralit

Tunjukan kepada ibu berapa banyak oralit yang harus diberikan

Umur < 2 tahun : 50 100 ml (1/4 gelas) setiap bab

Umur 2 5 tahun : 100 200 ml (1/2 1 gelas) setiap bab

Anak-anak yang lebih besar : minum sebanyak mungkin

Bila anak muntah, tunggu 10 menit kemudian pemberian oralit diteruskan tetapi lebih lambat : 1 sendok makan setiap 2 3 menit

Berikan kepada ibu oralit untuk 2 hari

5. Jelaskan kepada ibu 7 intervensi yang efektif untuk mencegah diare

RENCANA PENGOBATAN B

Pengobatan dehidrasi ringan/sedang dengan oralit1. Pakailah tabel ini sebagai patokan untuk menentukan banyaknya oralit yang harus diminum oleh pendeirta diare dengan dehidrasi ringan/sedang pada 4 6 jam pertama

Pergunakan umur penderita, jika berta badan tidak diketahui

Jika penderita ingin minum oralit lebih banyak, berikanlah

Tetapi jika kelopak mata membengkak, pemberian oralit harus dihentikan

Jika anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian pemberian oralit dilanjutkan sedikit-sedikit (1 sendok makan setiap 2 3 menit)

2. Jika ibu tinggal di puskesmas

Beritahu berapa banyak oralit yang harus diminum

Tunjukkan bagaimana cara menyiapkan dan memberikannya

Awasi ibu sewaktu memberikan oralit kepada anaknya

3. Setelah 4 6 jam, nilailah kembali keadaan penderita, kemudiah pilihlah rencana pengobatan selanjutnya

Catatan :Untuk bayi berumur < 1 tahun, setelah 4 6 jam

lanjutkan dengan ASI atau susu formula selang-seling

dengan pemberian oralit

4. Jika ibu tidak dapat tinggal di Puskesmas sebelum rencana pengobatan B selesai :

Usahakan agar ibu menyelesaikan terlebih dahulu rencana pengobatan B selama 4 6 jam, sesuai dengan butir I

Setelah rencana B selesai, di rumah ibu haru smemberikan larutan oralit ad libitum

Beri petunjuk caranya menemukan tanda-tanda dehidrasi

Jika terdapat tanda-tanda tersebut, ibu harus membawa kembali anaknya ke Puskesmas pada pagi hari berikutnya

Berilah oralit cukup untuk 2 hari, dan berikanlah petunjuk cara menyiapkan dan memberikannya

5. Terangkan dengan jelas 7 intervensi yang efektif untuk mencegah diare

RENCANA PENGOBATAN C

Pengobatan Dehidrasi Berat

Mulai dari sini

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

PETUNJUK PENGOBATAN REHIDRASI INTRAVENA

PADA PENDERITA DEHIDRASI BERAT

Kelompok umurJenis cairan/cara pemberianJumlah cairan per kg.bbWaktu pemberian

Bayi < 12 bulan RL intravena 30 ml1 jam

Dilanjutkan dengan

RL intravena 40 ml2 jam berikutnya

Dilanjutkan dengan (bila sudah memungkinkan)

Oralit per oral atau per sonde 40 ml3 jam berikutnya

Anak lebih besar RL intravena 100 ml3 jam

(pasien dengan renjatan berikan secepat mungkin sampai nadi teraba cukup kuat

PENGGUNAAN ANTIMIKROBIAL PADA KASUS DIARE AKUT TERTENTU

Diagnosis linik terangka kolera (2,3)

Shigella disentri

(2,5)

Amubiasis usus akut

Giardiasis akut Obat pilihan (1)

Tetrasiklin (4)

Anak-anak > 7 tahun

50 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis 2 hari

Dewasa :

4 x 500 mg, 2 hari

Trimethoprim (TMP)

Sulafamethoxazole (SMX)

Anak-anak :

TMP : 10 mg/kg.bb/hari

SMX : 50 mg/kg.bb/hari

Dibagi 2 dosis, 5 hari

Dewasa

TMP : 160 mg

SMX : 800 mg

Dibagi 2 dosis, 5 hari

Ampisilin

Anak-anak : 50 mg/kg.bb/hari, dibagi 4 dosis. 5 hari

Dewasa :

1 gram, 4x/hari. 5 hari

Metronidazole (3)

Anak-anak

30 mg/kg.bb/hari, 5-10 hari

Dewasa

750 mg, 3 x/hari, 5-10 hari

Metronidazole (5)

Anak-anak :

15 mg/kg.bb/hari

Dewasa

250 mg, 3x sehari, 5 hari Pilihan lain (2)

Furazolidone

Anak-anak :

5 mg/kgBB/hari, dibagi 4 dosis 3 hari

Dewasa :

4 x 100 mg/hari, 3 hari

Trimethoprim (TMP) sulafamethoxazole (SMX)

Semua umur

TMP : 8 mg/kgBB/hari

SMX : 40 mg/kgBB/hari

Dibagi dalam 2 dosis,

3 hari

Nalidixic acid

Anak-anak :

55 mg/kg.bb/hari dibagi 4 dosis 5 hari

Dewasa :

1 gram 3 x/hari, 5 hari

Pada kasus yang berat

Dehidroemetine 1-1,5 mg/kgbb/hari, injeksi i.m dalam (maksimum 90 mg)

Diberikan sampai 5 hari, terganeaksi (untuk semua umur)

Quinacrine

Anak-anak :

7 mg/kg.bb/hari, 5 hari

Dewasa :

100 mg, 3 x sehari/5 hari

Kuman/

penyebab penyakit diare

Keadaan Gizi

Hygiene & Sanitasi

Sosial Budaya

Penderita Diare

Meninggal

Kanker

M A S Y A R A K A T

Kepadatan penduduk

Sosial Ekonomi

Lain-lain faktor

Kehilangan cairan tubuh (Volume deficit)

Kehilangan turgor kulit

Denyut nadi lemah atau tidak ada

Takikardia

Mata cekung

Ubun-ubun besar cekung

Suara parau

Kulit dingin

Sianosis (jari)

Selaput lendir kering

Anuria, uremua

Kehilangan elektrolit tubuh

(Electro deficit*)

Defisiensi bikarbonas/asidosis

Muntah-muntah

Pernafasan cepat dan dalam

Cardiac reserve menurun

Defisiensi K intrasel

Defisiensi K

Kelemahan otot-otot

Ileus paralitik (distensi abdomen)

Cardiac arrhytmia arrest

Hipoglikemia (lebih sering pada anak kurang gizi dan prematur)

Pengobatan

Apakah anda dapat memberikan cairan intravena?

Berikan cairan intravena

Setelah 1-3 jam periksa kembali dan pilih rencana pengobatan yang cocok

Apakah penderita dapat minum?

Mulai berikan larutan oralit sesuai dengan rencana B

Rujuklah untuk mendapatkan pengobatan intravena

20-25% cairan tersebut harus diberikan pada 1 jam pertama

Mulailah rehidrasi dengan mempergunakan sonde lambung

Jika pengobatan intravena dapat dilakukan dekat Anda bertugas rujuklah

Apakah Anda terlatih memasang sonde lambung?

Segera dirujuk untuk pengobatan intravena

Dosis pemberian cairan per sonde lambung :

20 ml/kgBB/jam

Dosis pemberian cairan intravena:

1 jam pertama : 30 ml/kgBB

2 jam berikutnya : 40 ml/kgBB

_1199170057.unknown