Diare Akut & Diare Persisten

Definisi

Diare adalah berak cair setidaknya terjadi tiga kali dalam sehari.

UKK gastoenterologi (2009)

Diare sebagai peningkatan frekuensi BAB dan berubahnya konsistensi menjadi lebih lunak atau bahkan cair.

Pada diare terjadi pe↑ pengeluaran jumlah feses dlm sehari kandungan air dalam feses > keadaan normal pengeluaran feses lebih dari 10 gr/kgBB/hari Seringkali bersifat urgensi tidak nyaman pada daerah perianal

Ingat : Usia 0-2 bulan frekuensi BAB dg ASI ekslusif bisa

8-10 kali/hari dg tinja yg lunak, sering berbiji-biji dan berbau asam. Selama BB bayi meningkat normal, tidak tergolong diare

Konsistensi tinja lebih penting daripada frekuensi BAB

Frekuensi BAB ↑ dg bentuk tinja normal tidak termasuk dalam diare

Diare dapat dikelompokkan berdasarkan derajat dehidrasi, waktu dan etiologinya

Berdasarkan derajat dehidrasi yang terjadi :- Ringan- Sedang - Berat

Berdasarkan waktu kejadian- diare akut - diare berkepanjangan (prolonged diarrhea)- diare kronik

Menurut etiologinya diare cair diare berdarah

Patomekanisme diare akut cair

Saluran pencernaan menyerap sejumlah besar air dan elektrolit. Penyerapan cairan terjadi di villi, sedangkan pada kripte terjadi sekresi. Peranan Na+ sangat besar terhadap proses penyerapan ini. Absorpsi cairan merupakan akibat sekunder pada mekanisme transpor pompa Na+. Na masuk ke dalam sel intestinal lewat pertukaran Na+-glukosa, Na+-asam amino, Na+-H+ dan proses elektrogenik melalui Na+ channel. Cl- masuk ke dalam ileum melalui pertukaran Cl-/HCO3-.. Sekresi air dan elektrolit mengikuti sekresi Cl- pada sel kripte intestinal. Transport elektrolit ini diatur oleh banyak faktor, meliputi : hormon, neurotransmitter, mediator inflamasi dan neurohormonal. Beberapa mediator dapat meningkatkan transport elektrolit misalnya cAMP, cGMP, Ca dan pH.

Diare Sekretorik

Ketidakseimbangan pengangkutan air dan elektrolit berperan penting dalam patogenesis diare, terjadi perubahan dalam proses absorpsi dan sekresi. Diare sekretorik mempunyai karakteristik adanya kehilangan banyak air dan elektrolit dari saluran pencernaan. Seringkali adanya enterotoksin akan mengaktifkan adenil siklase yang menyebabkan peningkatan cAMP yang berakibat sekresi aktif Cl-. Sebagai hasil akhirnya akan timbul peningkatan sekresi cairan yang melebihi kemampuan absorpsi maksimum dari kolon dan berakibat adanya diare. Tipe diare ini banyak terjadi pada diare yang disebabkan oleh infeksi, misalnya akibat enterotoksin Kolera, E. Coli, dll.

Diare Osmotik

Disebabkan oleh adanya zat dalam lumen usus yang tidak dapat diabsorpsi atau oleh karena penyakit yang menyebabkan gangguan penyerapan pada usus. Akumulasi dari zat yang tidak dapat diserap lumen usus ini menyebabkan peningkatan tekanan osmotik di dalam lumen usus, cairan tidak dapat diabsorpsi sehingga timbul diare. Salah satu contoh dari tipe diare ini adalah laktosa intoleransi, di mana pada kelainan ini terjadi penurunan fungsi enzim laktase dari brush border usus halus. Laktosa tidak dapat dipecah sehingga tidak dapat diabsorpsi. Laktosa yang tidak dicerna menarik air ke dalam lumen sehingga terjadilah diare. Defisiensi enzim laktase dapat terjadi primer maupun sekunder. Contoh lain adalah Crohn’disease, penyakit celiac. Gangguan motilitas (waktu transit di intestinal terlalu cepat) menyebabkan penyerapan yang tidak adekuat dan menimbulkan zat yang terserap di dalam usus. Contohnya pada irritable bowel syndrome, hyperthyroidism, dan pseudo-obstruction.

Diare pada malnutrisi termasuk salah satu penyebab diare osmotik pada anak. Malnutrisi mengakibatkan kerusakan barier mukosa sehingga meningkatkan kerentanan terhadap infeksi, selain itu dapat pula mengganggu produksi dan maturasi dari enterosit-enterosit baru sehingga merubah morfologi intestinal.32 Pada malnutrisi dapat terjadi pemendekan villi serta menjadi bertambah padat. Perubahan ini lebih tampak nyata pada kwashiorkor dibandingkan malnutrisi jenis marasmus.33

Mekanisme Diare AkutAbsorpsi menurun : Faktor mukosa Perubahan dinamik mukosa peningkatan “cell turnover”fungsi usus yg belum matangPenurunan area permukaanatrofi villijejas pada brush borderpemotongan ususGangguan pada sistem pencernaan (enzim spesifik)

atau transportDefisiensi enzim disakaridaseDefisiensi enzim enterokinaseKerusakan pada ion transport (Na+/H+, Cl-/HCO3-)Faktor intraluminal

Peningkatan osmolaritasMalabsorpsi

( defisiensi disakaridase)Penyerapan

berlebihan (jus buah)Bakterial overgrowth

Insufisiensi pankreatik eksokrinDefisiensi garam empeduPenyakit parasitik

Peningkatan sekresiToksin bakteri ( toxin cholera, E. Coli)Mediator inflamasi ( eicosanoids,

produk sel mas lain)Faktor luminal

Asam empedu dihidroksi

Asam lemak hidroksiObat-obatan

Faktor-faktor yang mempengaruhi Usia Status Gizi ASI Sistem pertahanan tubuh Faktor sosial ekonomi dan budaya Higiene-Sanitasi lingkungan dan diri sendiri Higiene-sanitasi yang buruk

Tatalaksana

Menurut DEPKES : - penggantian cairan & elektrolit tanpa lihat etiologi- tetap berikan makanan untuk hindarkan efek buruk terhadap gizi- pemberian antibiotika & antiparasit secara tidak rutin- rekomendasi WHO, penambahan suplementai seng

UKK Gastro-Hepatologi IDAI juga memandang perlu edukasi pada orangtua dlm tatalaksana diare

Rehidarasi po jadi pilihan utama dalam terapi menggantikan cairan & elektrolit yg hilang pada diare

Rekomendasi terbaru dari WHO (2005) adalah penggunaan cairan rehidrasi oral dengan osmolaritas lebih rendah, Na 75 mEq/l , glukosa 75 mmol/l dg osmolaritas total 245 mOsm/l.

Sebelummya: konsentrasi 311 mOsm/l dg Na 90 mEq/l

Pemberian diet : memberikan nutrisi dengan jumlah dan komposisi adekuat Pemberian diet diberikan segera setelah dehidrasi teratasi. Pemberian ASI tetap dilanjutkan selama anak diare.

Antibiotik : Tidak digunakan secara rutin Indikasi : pada diare berdarah dan kolera. Penting : pemberian antibiotika yang tidak rasional justru akan

memperpanjang lama diare

Anti emetik,antiperistaltik tidak dianjurkan pada anak.

Rekomendasi WHO 2005 maupun UKK gastroente-hepatologi IDAI (2009) : menganjurkan pemberian tablet seng selama 10-14 hari dengan dosis 10 mg pada usia < 6 bulan dan 20 mg bila > 6 bulan.

Probiotik saat ini digunakan sebagai salah satu terapi suportif diare akut menjaga keseimbangan flora usus normal yang mendasari terjadinya diare.

Penggunaan antimikroba untuk diare spesifik Penyebab Pilihan Antibiotika Alternatif

Kolerab,c Doksisiklin Dewasa : 300 mg, satu kali AtauTetrasiklin Anak : 12,5 mg/kg 4 x sehari, selama 3 hari Dewasa : 500 mg 4 x sehari, selama 3 hari

EritromisinAnak : 12,5 mg/kg 4 x sehari, selama 3 hariDewasa: 250 mg 4 x sehari, selama 3 hari

Disentri Shigellab CiprofloksasinAnak : 15 mg/kg 2 x sehari, selama 3 hariDewasa : 500 mg 2 x sehari, selama 3 hari

PivmecillinamAnak : 20 mg/kg 4 x sehari, selama 5 hariDewasa: 400 mg 4 x sehari, selama 5 hariCeftriaksonAnak : 50-100 mg/kg1x sehari, im, selama 2-5 hari

Amoebiasis MetronidazoleAnak : 10 mg/kg 3 x sehari, selama 5 hari (10 hari pada

sakit berat)Dewasa: 750 mg 3 x sehari, selama 5 hari (10 hari pada sakit berat)

Giardiasis Metronidazold

Anak : 5 mg/kg 3 x sehari, selama 5 hari Dewasa: 250 mg 3 x sehari, selama 5 hari

Diare Persisten

Adalah diare akut dengan atau tanpa disertai darah yang berlangsung selama 14 hari atau lebih

Etiologi : Sama dengan diare akut

Faktor resiko berlanjutnya diare akut menjadi diare persisten : Usia bayi < 4 bulan Tidak mendapat ASI Malnutrisi Diare akut dengan etiologi bakteri invasif

Titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus. Pada tahap awal kerusakan mukosa usus tentunya disebabkan oleh etiologi diare akut.

Pada infeksi rotavirus, diare berlanjut terjadi akibat defisiensi laktosa yang berkepanjangan.

Pada malnutrisi sering terjadi diare persisten karena sintesis antibodi yang kurang, motilitas usus yang menurun dan regenerasi sel mukosa usus lambat.

Pembagian diare persisten berdasarkan tingkat dehidrasi:diare persisten ringandiare persisten berat

diare akut dengan atau tanpa disertai darah yang berlangsung selama 14 hari atau lebih dan tidak didapatkan tanda-tanda dehidrasi.

Tidak perlu rawat inap, tetapi membutuhkan cairan dan makanan khusus di rumah

Tatalaksana diare persisten ringan Rawat jalan Cairan rehidrasi seperti rencana terapi A Beri mikronutrisi dan vitamin

Folat 100µg Zinc 20 mg Vitamin A 600µg Besi 20 mg Tembaga 2 mg Magnesium 160 mg

Identifikasi adanya infeksi spesifik : Jangan beri antibiotik secara rutin Apakah pasien ada tanda-tanda infeksi

non pencernaan (pneumonia,ISK,stomatitis, otitis media)

Beri terapi antibiotik po pada diare berdarah yang efektif untuk Shigella

Nutrisi :Hati-hati pemberian makanASI tetap dilanjutkanBeri makanan pelengkap yang sesuai

diare akut dengan atau tanpa disertai darah yang berlangsung selama 14 hari atau lebih dan terdapat tanda dehidrasi

Perlu rawat inap

Tatalaksana diare persisten berat

Rawat inap Cairan rehidrasi seperti rencana terapi B atau C Apakah pasien ada tanda-tanda infeksi non pencernaan

(pneumonia,ISK,stomatitis, otitis media)tatalaksana yang sesuai

Beri terapi antibiotik po pada pasien dengan diare berdarah yang efektif untuk Shigella

Beri mikronutrisi dan vitamin Folat 100µg Zinc 20 mg Vitamin A 600µg Besi 20 mg Tembaga 2 mg Magnesium 160 mg

Beri terapi amebiasis ( metronidazol po 7,5mg/kg BB 3x/hr selama 5 hr ) jikaTropozit (-) dari entamoba histolitika.Sudah diberi antibiotik yg efektif utk Shigella,

tp perbaikan klinis(-) Beri terapi utk giardiasis ( metronidazol po

5mg/kgBB 3x/hr selama 5 hr ) jika kista atau tropozoit giardia (+)

Nutrisi :Hati-hatiASI tetap diberikanMakanan lain diberikan setelah rehidrasi Diberikan diet khusus s/d perbaikan & BB↑Target asupan 110 kkal/BB/hari