Diagnosis holistik

41
G1P1A0 HAMIL 32 MINGGU DENGAN KONDILOMA AKUMINATA DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN CEMPAKA PUTIH PERIODE 13 APRIL – 15 MEI 2015 Aldi Fauzan Lazuardi 1102009019

description

diagnosis holistik kedkel

Transcript of Diagnosis holistik

  • G1P1A0 HAMIL 32 MINGGU DENGAN KONDILOMA AKUMINATA DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN CEMPAKA PUTIHPERIODE 13 APRIL 15 MEI 2015Aldi Fauzan Lazuardi1102009019

  • Identitas PasienNama: Ny. AJenis kelamin: PerempuanUmur: 28 tahunStatus: MenikahAlamat: Jalan Cempaka Putih Tengah RT 02 RW 06Pekerjaan: Pengasuh bayiPendidikan: SMPAgama: IslamSuku: JawaPuskesmas: Puskesmas Kecamatan Cempaka PutihTanggal berobat: 20 April 2015

  • AnamnesaAutoanamnesa yang dilakukan pada tanggal 20 April 2015 :

    Keluhan UtamaTerdapat kutil pada bibir kemaluan sebelah kanan sejak 4 bulan lalu

    Keluhan TambahanNyeri saat berhubungan suami istri

  • Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih dengan keluhan timbul kutil pada bibir kemaluan sebelah kanan yang dirasa sejak 4 bulan lalu dan juga ingin control kehamilan. Kutil yang dirasa semakin membanyak dan menyebar di sekitar tempat tumbuh kutil yang pertama. Pasien mengaku nyeri saat berhubungan dengan suaminya. Keluhan keputihan dan nyeri kencing disangkal pasien. Pasien mengaku hanya berhubungan seksual hanya dengan suaminya. Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

  • Pada kehamilannya pasien mengaku tidak mengalami keluhannya. Pasien sebelumnya pernah berobat ke rumah sakit dan diberi obat berupa antibiotik dan bedak tapi gejala tidak berkurang. Pasien menyadari bahwa penyakitnya bisa ditularkan melalui suaminya.

  • Riwayat HaidMenarche:12 tahunSiklus Haid: 28 hariJumlah: 2-3x ganti pembalutLama: 7 hariHPHT:8 September 2014TP: 15 Juni 2015

  • Riwayat KontrasepsiPasien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

    Riwayat ImunisasiPasien sudah mendapatkan imunisasi TT dua kali selama kehamilan.

    Riwayat Penyakit DahuluRiwayat diabetes melitus disangkalRiwayat penyakit jantung disangkalRiwayat penyakit paru disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat hipertensi disangkalRiwayat alergi obat disangkal

  • Riwayat Penyakit Keluarga

    Riwayat keluarga menderita diabetes melitus disangkalRiwayat keluarga menderita penyakit jantung disangkalRiwayat keluarga menderita penyakit paru disangkalRiwayat keluarga menderita hipertensi disangkalRiwayat keluarga menderita asma disangkal

  • Riwayat Sosial EkonomiPasien dan keluarga pasien berasal dari kalangan ekonomi menengah kebawah. Pemenuhan kebutuhan pasien berasal dari suaminya yang bekerja sebagai buruh dengan pendapatan Rp.2.300.000,- perbulan. Selain itu pasien juga memiliki pendapatan sebagai pengasuh bayi sebesar Rp 1.000.000,- perbulan. Dengan pendapatan tersebut pasien dapat memeunhi kebutuhan sehari-hari.

  • Riwayat KebiasaanPasien mempunyai kebiasaan makan yang tidak teraturPasien mempunyai kebiasaaan pola istirahat yang tidak teraturPasien tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum alkohol

  • Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik tanggal 20 April 2015: Vital SignKeadaan Umum: Sakit ringanKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 80 kali/menitRespirasi: 24 kali/menitSuhu: 36,40C

  • Status GeneralisBerat badan: 59 kgTinggi badan: 155 cmLILA: 26,5 cmIMT: -Kepala: Bentuk oval, simetrisRambut: Hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabutMata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokorHidung: Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekretTelinga: Dalam batas normal

  • Status GeneralisMulut: Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB.Paru-paru - Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri - Palpasi: Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri- Perkusi: Sonor seluruh lapang paru- Auskultasi: Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)Jantung- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat- Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.- Perkusi : Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran jantung.

  • Status Generalis- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan gallop.Abdomen - Inspeksi : Membuncit simetris, striae gravidarum (-), tidak tampak sikatrik- Palpasi: Hepar dan Lien tidak teraba- Perkusi: Seluruh lapang abdomen timpani- Auskultasi: Bising usus (+)Genitalia: Penonjolan kulit berwarna merah seperti bunga kol konsistesi kenyal berukuran 0,5 cm x 0,5 cm Ekstremitas: Akral hangat, edema (- ), sianosis (-)

  • Status ObstetriPemeriksaan LuarLeopold 1 : Tinggi fundus uteri 26 cm Leopold 2 : Punggung kananLeopold 3 : Presentasi kepalaLeopold 4 : Kepala belum masuk pintu atas panggulDJJ : 136 x/menit

    Pemeriksaan DalamTidak dilakukan.

  • Pemeriksaan Penunjang

    HematologiHasilNilai RujukanHb13,3 g/dl12-16 g/dlGDS92 mg/dL

  • II.BERKAS KELUARGAProfil KeluargaKarakteristik KeluargaIdentitas Kepala KeluargaNama: Tn. ESUsia: 27 TahunIdentitas PasanganNama: Ny. AUsia: 28 Tahun

    Struktur Komposisi Keluarga : The nuclear family

  • Tabel.1 Anggota keluarga yang tinggal serumah

  • Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

    Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal

    Status kepemilikan rumah: MenyewaDaerah perumahan: PadatKarakteristik Rumah dan LingkunganKesimpulanLuas rumah: 16 m2Keluarga tinggal di rumah dengan status menyewa yang terletak di lingkungan padat penduduk terdiri dari tiga ruangan yaitu satu kamar tidur, satu mandi, serta terdapat dapur. Lantai terbuat dari keramik. Dinding rumah terbuat dari tembok. Penerangan rumah terdiri dari tiga lampu dengan daya 600 watt. Rumah tersebut memiliki 3 buah pintu dan 2 buah jendela. Rumah tersebut kurang nyaman untuk ditempati oleh seluruh anggota keluarga dan belum memenuhi syarat-syarat rumah sehat. Jumlah penghuni dalam satu rumah: 2 orangLuas halaman rumah: 2 x 1 m2Bertingkat/tidak bertingkat: tidak bertingkatLantai rumah terbuat dari: keramikDinding rumah terbuat dari: tembokJamban keluarga: adaTempat bermain: tidak adaPenerangan listrik: 600 wattAir bersih: ada (PAM)Tempat pembuangan sampah: ada

  • Kepemilikan Barang-Barang BerhargaKeluarga pasien memiliki satu sepeda motor. Keluarga ini memiliki barang-barang elektronik antara lain 1 televisi yang terletak di ruang tidur, 2 telepon genggam dan 1 kipas angin yang terletak di dalam kamar utama. Peralatan rumah tangga yang dimiliki keluarga ini antara lain kompor gas, kulkas.

  • Denah Rumah

  • Penilaian Perilaku Kesehatan KeluargaTempat Berobat : Puskesmas Kecamatan Cempaka PutihAsuransi/Jaminan Kesehatan : BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)

  • 4.Sarana Pelayanan Kesehatan (PUSKESMAS)

    FaktorKeteranganKesimpulanCara mencapai pusat pelayanan kesehatanNaik kendaraan pribadi (motor)Pasien berobat ke Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih dengan menaiki kendaraan pribadi, dan tidak terlalu jauh dari tempat tinggal. Dan selain itu menurut pasien tarif pelayanannya yang gratis dan pasien merasa puas dengan pelayanan puskesmas tersebut.Tarif pelayanan kesehatanGratisKualitas pelayanan kesehatanSangat memuaskan

  • Pola Konsumsi Makanan Keluarga

    Kebiasaan MakanNy. A dan keluarga mempunyai kebiasaan makan sebanyak dua atau tiga kali sehari, yaitu makan pada pagi, siang dan malam hari. Makanan yang dimakan oleh dimasak sendiri oleh Ny. A. Masakan yang dimasak diakui bervariasi lauk dan sayurnya namun Ny. A tidak suka mengkonsumsi sayuran. Selama kehamilan pasien meminum susu khusus ibu hamil dan lebih suka memakan makanan ringan.

  • Status Gizi dan Kebutuhan EnergiPenghitungan Kebutuhan Asupan Gizi :BB Ideal : 0,9 x (TB-100) = 0,9 x (155-100) = 49,5 kgKebutuhan Kalori Basal (perempuan) : BB Ideal x 25 kal +Kebutuhan Energi Ibu Hamil= 49,5 kg x 25 kal + 300 kal = 1537,5 KkalKebutuhan untuk aktivitas sehari-hari (sedang) : 20% x Kebutuhan Basal = 20% x 1537,5 = 307,5 KkalTotal Kalori yang dibutuhkan :1537,5 + 307,5 = 1845 Kkal

  • Penerapan Pola Gizi Seimbang

    HariWaktuMenuJumlah KaloriSeninPagi Nasi goreng + Telur + Air putihKarbohidrat 231,4 gSiang Nasi + Tempe Oreg + Ikan + Air Putih Protein 80,5 gMalamNasi + Tempe Oreg + Air putih + SusuLemak 46,1 gKalori total 1820 kalSelasaPagiNasi uduk + Telur + Air PutihKarbohidrat 156,4 gSiang Nasi + Mie + Ayam Goreng + Air putihProtein 84,9 gMalam SusuLemak 52,5 gKalori total 1543 kalRabuPagiNasi Putih + Gorengan + Air PutihKarbohidrat 166,7 gSiangNasi + Ikan + Tahu + Air putih + JerukProtein 67,2 gMalamNasi Goreng + Telur + Air putih + SusuLemak 41,2 gKalori total 1560 kal

  • Pola Dukungan Keluarga

    Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam KeluargaApabila terdapat masalah dalam keluarga biasanya dibicarakan secara musyawarah tetapi yang mengambil keputusan dalam keluarga adalah Tn. ES.Jika ada yang sakit pasien cepat diantar berobat ke puskesmas atau dokter terdekat karena tidak terlalu jauh dari tempat tinggalKeluarga menyadari pentingnya menjaga kesehatan bagi setiap anggota keluarganya

  • Pola Dukungan Keluarga

    Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam KeluargaKurangnya peran suami dalam menemani dan mendukung pasien dalam memeriksa dan mengontrol kehamilan serta penyakitnya akibat sibuknya pekerjaan suami. Kehadiran suami pasien jarang di rumah karena pasien sering pulang malam dengan alasan yang tidak jelas.

  • Genogram

    Bentuk Keluarga: Keluarga Besar Bentuk keluarga ini adalah keluarga The Nuclear Family, dimana dalam keluarga ini hanya terdapat suami dan istri tanpa anak (anak masih didalam kandungan).

    Tahapan Siklus Keluarga Menurut Duvall (1977) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga Ny. N berada pada tahapan siklus keluarga yang kedua, yaitu keluarga yang terdiri dari suami dan istri yang sedang hamil.

  • Family Map

  • Diagnosis HolistikAspek Personal (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)Alasan kedatanganPasien datang berobat ke puskesmas karena keinginan dari diri sendiri karena keluhan yang dirasakan pasien serta berharap dapat rujukan ke pusat pelayanan kesehatan sekunderHarapanPasien berharap penyakitnya dapat sembuh seperti sediakala dan penyakitnya tidak memburuk. KekhawatiranPasien juga khawatir penyakitnya semakin parah dan tidak sembuh sehingga mempengaruhi aktivitas dan menurunkan produktivitas serta fungsi reproduksinyaPersepsi pasien terhadap penyakitJika pasien sakit, pasien akan langsung berobat ke pusat pelayanan kesehatan terdekat

  • Berdasarkan anamnesa pasien mengeluh terdapat kutil di mulut vagina sebelah kiri dan tumbuh menyebar di sekitarnya. Pasien juga mengaku keluar nyeri saat berhubungan suami istri. Diagnosa : G1P0A0 Hamil 32 Minggu dengan Kondiloma AkuminataDasar Diagnosis : Dari anamnesis riwayat penyakit sekarang dan pemeriksaan fisikDari hasil food recall, pasien juga belum memenuhi 13 langkah pola makan gizi seimbang dan angka kebutuhan kalorinya belum tercukupiAspek Klinik (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

  • GenetikTidak terdapat penyakit genetik apapun dari keluarga pasien.Gaya hidupPasien memiliki gaya hidup yang kurang baik yaitu kurang berolahraga dan memiliki istirahat yang tidak teratur. Pola makanPasien juga memiliki pola makan yang tidak teratur dan tidak suka mengkonsumsi sayuran. KebiasaanPasien memiliki kebiasaan suka menahan kencing serta mencuci kemaluan yang hanya disiram dan tidak terlalu menyekanya. Pasien tidak merokok dan minum minuman keras.SpiritualSetelah mengetahui dalam kondisi hamil dan menderita penyakit, pasien merasa lebih dekat kepada Allah SWT dengan lebih rajin untuk beribadah kepada Allah SWT. Aspek Resiko Internal (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

  • Bentuk keluargaBentuk keluarga pasien ini adalah The nuclear family yang terdiri dari suami (Tn. ES) dan istri (Ny. A). Dengan bentuk keluarga tersebut, tidak ditemukan adanya faktor dalam bentuk keluarga yang memperngaruhi kesehatan pasien.

    Tahapan siklus keluargaMenurut Duvall (1977) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga Ny. N berada pada tahapan siklus keluarga yang kedua, yaitu keluarga yang terdiri dari suami dan istri yang sedang hamil.

    Aspek Psikososial Keluarga

  • Fungsi keluargaFungsi biologis, dan ekonomi dalam keluarga ini berjalan kurang baik dikarenakan kesibukan serta penghasilan suami pasien yang kurang mencukupi.

    Peran keluargaPeran tiap anggota keluarga sudah sesuai dengan peran masing-masing.Aspek Psikososial Keluarga

  • Aspek Fungsional Secara aspek fungsional, menurut skala ECOG, pasien termasuk derajat 0 yang mana pasien tidak mengalami kesulitan sama sekali untuk melakukan aktivitas dan bekerja sehari-hari.

  • Rencana Pelaksanaan

    AspekKegiatanSasaranWaktuHasil yang diharapkanAspek PersonalMengedukasikan pasien dan keluarga tentang penyakit yang dideritanya Kondiloma akuminata Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini dapat disembuhkan dengan memberi obat berupa larutan asam trikloroasetat yang dioleskan di daerah lesi secara tipis dilakukan sekali dalam seminggu dan menahan hubungan seksual selama penyakit ini belum sembuhMenjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini akan bertambah parah bila pasien tidak menggunakan obat dan berhubungan seksualPasien Pada saat di Puskesmas dan kunjungan rumah Pasien dapat memahami dengan baik tentang penyakit yang sedang dideritanya sehingga di kemudian hari ia dapat mengupayakan pencegahan untuk penyakitnya tersebut. Pasien dapat sembuh dari penyakitnya dan tidak akan terkena penyakit seperti ini lagiPasien mau menggunakan obat ini dan member pengertian kepada suami bahwa berhubungan seksual dapat memperparah penyakit ini

  • F.PrognosisAd vitam : Ad bonamAd sanationam : Ad bonamAd functionam : Ad bonam