Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

26
DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN INFEKSI KULIT DAN JARINGAN LUNAK Infeksi kulit dan jaringan lunak atau skin and soft tissue infection (SSTIs) terdiri dari sebuah kelompok infeksi yang berbeda yang secara anatomis dan etiologis penting dan beragam. Di rumah sakit di Inggris, 3-4% pasien menerima pengobatan untuk SSTI. Dari jumlah tersebut, 47% menerima terapi intravena (IV), yang mencapai sekitar 16% dari semua pasien yang diobati dengan antibiotik IV. Infeksi 1 RINGKASAN Infeksi kulit dan jaringan lunak (SSTIs) mencakup berbagai infeksi dengan berbagai faktor risiko dan penyebab. Penilaian faktor risiko dengan teliti, tanda keparahan dan komorbiditas akan memberikan informasi terapi yang paling tepat. Keputusan klinis utama termasuk jalan pemberian terapi, beralih dari IV ke terapi oral, tindakan ajuvan dan kesesuaian untuk manajemen rawat jalan. Terapi parenteral rawat jalan merupakan pilihan yang layak untuk pasien dengan SSTI sedang yang membutuhkan terapi IV dan tanpa faktor risiko penyakit parah atau komorbiditas tidak stabil.

description

jurnal

Transcript of Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

Page 1: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN INFEKSI KULIT

DAN JARINGAN LUNAK

Infeksi kulit dan jaringan lunak atau skin and soft tissue infection (SSTIs)

terdiri dari sebuah kelompok infeksi yang berbeda yang secara anatomis dan etiologis

penting dan beragam. Di rumah sakit di Inggris, 3-4% pasien menerima pengobatan

untuk SSTI. Dari jumlah tersebut, 47% menerima terapi intravena (IV), yang

mencapai sekitar 16% dari semua pasien yang diobati dengan antibiotik IV. Infeksi

kulit dan jaringan subkutan mencapai sekitar 176 per 100.000 dari populasi Inggris.

Karena letak anatomi, keparahan, morbiditas dan etiologi terkait bervariasi,

tim klinis yang menangani pasien di rumah sakit mungkin akan mencakup berbagai

profesional kesehatan dalam baik spesialisasi medis maupun bedah. Ulasan ini fokus

pada bakteri penting SSTIs yang dilihat dalam praktek rumah sakit di Inggris.

1

RINGKASAN

Infeksi kulit dan jaringan lunak (SSTIs) mencakup berbagai infeksi dengan

berbagai faktor risiko dan penyebab. Penilaian faktor risiko dengan teliti, tanda

keparahan dan komorbiditas akan memberikan informasi terapi yang paling

tepat.

Keputusan klinis utama termasuk jalan pemberian terapi, beralih dari IV ke

terapi oral, tindakan ajuvan dan kesesuaian untuk manajemen rawat jalan. Terapi

parenteral rawat jalan merupakan pilihan yang layak untuk pasien dengan SSTI

sedang yang membutuhkan terapi IV dan tanpa faktor risiko penyakit parah atau

komorbiditas tidak stabil.

Page 2: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

Mengenai fitur dan klasifikasi klinis, SSTIs dapat didefinisikan berdasarkan

keterlibatan struktur dalam mereka, dengan faktor risiko yang berkaitan dan

berdasarkan mikrobiologi mereka.

2

Page 3: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

SSTIs SUPERFISIAL

Bagi orang-orang yang mengembangkan SSTIs superfisial, organisme

penyebab biasanya Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes.

Impetigo adalah SSTI superfisial yang jarang berhubungan dengan gejala

sistemik atau keterlibatan kulit yang luas dan lebih sering terlihat pada anak-anak dan

dewasa muda. Lesi biasanya terjadi pada wajah atau ekstremitas, yang baik dalam

tampilan bulosa vesikular-purulen maupun papular. Pengerasan kulit biasanya

berwarna kuning atau coklat merupakan karakteristiknya. Kadang-kadang, bisa

terjadi selulitis sekunder.

Folikulitis, furunkel, dan bisul terdiridari berbagai infeksi superfisial yang

melibatkan folikel rambut. Folikulitis terdiri dari peradangan epidermis sekitar

folikel; furunkel merupakan abses kecil yang dapat bergabung membentuk bisul yang

lebih besar, biasanya pada leher.

Selulitis dan erysipelas merupakan infeksi kulit yang secara patologis berbeda

yang terdiri dari SSTI yang paling umum yang membutuhkan pengobatan di rumah

sakit dan terapi antibiotik IV. Keduanya menyebar, infeksi superfisial tanpa fokus

supuratif yang mendasar di otot atau fasia dan tanpa nekrosis terkait.

Ditandai oleh panas, eritema, indurasi dan kulit rapuh di sekitar, ada juga

kemungkinan tampilan berupa "kulit jeruk", karena edema dangkal sekitar folikel

rambut yang tetap ditambatkan ke dermis yang mendasari. Kulit lepuh atau bula juga

dapat terjadi (Gambar 1).

3

Page 4: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

Erisipelas melibatkan dermis atas dan diangkat di atas kulit di sekitarnya

dengan tepi yang berbatas tegas (Gambar 2). Selulitis melibatkan dermis yang lebih

dalam dan lemak subkutan, tidak diangkat dan tanpa tepi yang berbatas tegas

(Gambar 3). Masing-masing dapat disertai dengan respon inflamasi sistemik dan

limfadenopati regional umum. Infeksi terjadi menyusul penembusan kulit ringan,

misalnya gigitan serangga (lebih umum di musim panas). Juga dapat menyebabkan

Tinea pedis atau paronychia. Risiko infeksi meningkat pada pasien yang tidak

memiliki sistem kekebalan lemah, yang disertai trauma atau operasi, pada mereka

dengan diabetes mellitus atau lymphoedema, dan obesitas (Gambar 4).

4

Page 5: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

SSTIs NEKROSIS

Infeksi nekrosis kulit dan jaringan lunak merupakan infeksi yang parah dan

mengancam jiwa, dengan respon inflamasi sistemik, keterlibatan jaringan yang

dalam, termasuk fasia atau otot yang mendasarinya, dan kerusakan jaringan terkait.

Infeksi nekrosis dapat dibedakan dari infeksi yang lebih dangkal dengan

adanya kombinasi tanda-tanda klinis berikut: parah, nyeri konstan; lepuh dan memar;

edema di luar daerah eritema; anestesi kulit lokal; gas dalam jaringan; respon

inflamasi sistemik dan kegagalan fungsi beberapa organ; dan cepat berkembang dan

menyebarkan infeksi.

Nekrosis fasciitis melibatkan jaringan ke dalam dermis dan superfisial ke otot.

Infeksi bergerak sepanjang permukaan tersebut, memanjang jauh melampaui tanda-

tanda infeksi dangkal, dan biasanya terjadi sebagai akibat langsung dari infeksi yang

lebih dangkal.

Jaringan di bawahnya sering terasa "mengeras" dan mungkin terdapat

perubahan warna kehitaman pada kulit (Gambar 5a dan 5b).

5

Page 6: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

Myositis melibatkan otot dan dua kelompok yang berbeda: miositis

streptokokus anaerob, biasanya terjadi setelah operasi atau trauma dan melibatkan

permukaan otot dan fasia; dan piomiositis, yang merupakan nanah dalam suatu

kelompok otot individu, biasanya dengan nyeri lokal, kejang otot dan demam.

Selulitis nekrositikan sinergis merupakan infeksi jaringan lunak nekrosis yang

melibatkan kelompok otot, selain kulit dangkal dan fasia (Gambar 6).

6

Page 7: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

Fournier gangren melibatkan perineum dan alat genital, biasanya pada pasien

dengan penyakit dasar, terutama diabetes mellitus. Awal infeksi ini biasanya tiba-tiba

tetapi dapat berbahaya. Sebuah fokus dangkal awal infeksi menjadi nekrotik dan

menyebar ke jaringan dalam dan sepanjang permukaan fasia.

Mionekrosis klostridial ("gas gangren ") ditandai dengan nyeri lokal yang

parah, respons inflamasi sistemik dan perubahan kulit yang berkembang pesat dalam

waktu 24 jam dari trauma. Daerah yang terkena menjadi tegang, berisi cairan lepuh

yang mengembang dan gas terlihat pada radiografi polos.

Gangren spontan dapat menyebabkan keganasan dan neutropenia, biasanya

melalui darah fokus usus besar dan terjadi tanpa adanya trauma.

MIKROBIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Terlepas dari letak atau keparahan, SSTIs secara dominan disebabkan oleh

kokus gram positif aerob, khususnya Streptococcus beta-hemolitik (terutama S

pyogenes) dan S aureus lainnya. Mikro-organisme secara bervariasi terlibat

tergantung pada sifat dari SSTI dan apakah berkaitan dengan kesehatan atau dari

mana asalnya.

Infeksi luka operasi biasanya terjadi lebih dari 48 jam setelah insisi dan

ditandai oleh eritema sekitar yang berkaitan dengan luka, panas, indurasi dan

keluarnya purulen.

Keterlibatan struktur dalam harus selalu dipertimbangkan dan manajemen

tergantung pada lokasi bedah. Di rumah sakit, S aureus mendominasi sebagai

penyebab infeksi titik bedah (Gambar 7), dengan tingkat variabel resistensi

methicillin.

7

Page 8: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

Gigitan hewan atau manusia dapat mengakibatkan infeksi, kedalaman dan

titik gigitan sangat penting. Cedera tangan yang umum terjadi sehingga perhatian

harus diberikan untuk keterlibatan tendon yang potensial dan pemeliharaan fungsi.

Terapi sering kali pre-emptive mengingat tingginya risiko hilangnya fungsi. Infeksi

merupakan polimikroba yang menggambarkan flora mulut: S aureus, streptokokus

aerobik dan anaerobik, spesies klostridial, fusobakteri dan bakteri gram negatif.

Dengan gigitan binatang Pasteurella spp dan Capnocytophaga juga penting.

Paparan air mengacu pada trauma yang berhubungan dengan air (misalnya

koral atau laserasi batu) atau kontaminasi dengan air luka terbuka atau sakit. Baik

mikro-organisme dan individu air laut maupun air tawar berada pada potensi risiko

dari SSTI yang disertai paparan tersebut. Vibrio vulnificus dan Aeromonas

ftydropftilia sering menjadi penyebabnya.

Di rumah sakit beberapa organisme hidrofilik seperti pseudomonas dan

stenotrophomonas juga dapat menyebabkan SSTIs, khususnya pasien pasca operasi

yang dikompromikan. Infeksi Mycobacterium marinum (atau "fish tank granuloma")

paling sering terjadi setelah laserasi yang terjadi saat membersihkan tangki ikan

tropis. Infeksi sistemik tidak biasa.

Pengguna obat parenteral adalah untuk kelompok yang berisiko terhadap

SSTIs. Berbagai infeksi - mulai dari abses titik injeksi hingga infeksi nekrosis - dapat

8

Page 9: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

dilihat di rumah sakit dalam kota dan klinik. Infeksi bersamaan aliran darah dan

tromboemboli vena sering terjadi (Gambar 8).

Individu berisiko melalui translokasi organisme komensal kulit ke dalam

aliran darah secara langsung, dengan menggunakan heroin yang terkontaminasi

(biasanya dengan organisme tahan panas), atau melalui kontaminasi selama persiapan

obat. Organisme gram positif, terutama S aureus dan beta streptokokus hemolitik,

biasanya terlibat. Spesies klostridial, terutama C perfringens dan C novyi, dapat

menyebabkan penghancuran, infeksi progresif cepat yang berkaitan dengan tanda

leukositosis dan respon inflamasi sistemik.

Pasien dengan sistem kekebalan lemah dapat mengembangkan infeksi SSTIs,

dengan S aureus dan S pyogenes sebagai organisme dominan pada kelompok pasien

beragam tersebut. Organisme gram negatif, termasuk Pseudomonas aeroginosa, harus

dipertimbangkan dalam konteks neutropenia dan yang berhubungan dengan jenis

SSTI.

9

Page 10: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

Infeksi jamur (misalnya, Fusarium, Aspergillus atau Sporothrix spp) lebih

jarang terlihat, tetapi dapat terjadi dalam kaitannya dengan neutropenia, transplantasi

organ atau terapi imunosupresif jangka panjang. Kehadiran mereka bervariasi tetapi

dapat terdiri dari papullar, eritematosa atau warna ungu dengan penyebaran limfatik

atau eritema dan ulserasi kulit. Infeksi jamur dapat terjadi baik sebagai komplikasi

utama atau dalam konteks infeksi yang disebarluaskan dengan melibatkan beberapa

organ.

Infeksi mikobakteri jarang terjadi dan dapat dibedakan dari infeksi jamur

tetapi harus dipertimbangkan dalam populasi yang sama.

Infeksi kulit tropis tidak biasa terjadi pada migran atau orang yang kembali

dari luar negeri.

Selain spesies bakteri yang biasa, infeksi dengan berbagai mikosis endemik,

mikrobakteri (misalnya, M tuberkulosis dan M ulcerans) dan parasit (misalnya

Leisftmania spp) adalah memungkinkan, tergantung pada sumber paparan.

PEMERIKSAAN DAN MANAJEMEN SSTI

Keparahan SSTI dapat ditentukan oleh beberapa faktor klinis: tingkat dan

intensitas peradangan; distribusi dan kedalaman infeksi; keberadaan respon inflamasi

sistemik; dan komorbiditas yang signifikan. Tanda-tanda tersebut akan membantu

dokter dalam menentukan kesesuaian pasien untuk pengobatan di klinik atau rumah

sakit dan apakah terapi parenteral atau oral sesuai (Gambar 9). Pertimbangan faktor-

faktor ini akan mengarah ke terapi antimikroba.

Folikulitis dan furunkel biasanya diobati oleh dokter menggunakan

pengobatan antibiotik topikal atau terapi oral jangka pendek jika infeksi gagal untuk

merespon. Terapi topikal yang berkepanjangan tidak disarankan karena resiko

resistensi bakteri. SSTIs yang lebih luas - seperti selulitis lokal dan terbatas dengan

tidak adanya respon inflamasi sistemik atau komorbiditas yang signifikan, dan tanpa

adanya faktor risiko mikrobiologi - dapat dengan aman dikelola dengan terapi

antibiotik oral dan tanpa masuk rumah sakit.

10

Page 11: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

Gambar 9. Keputusan Klinis Untuk Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak- IV vs Terapi oral dan Perawatan Rumah Sakit vs Perawatan Rumah

11

Terapi IV untuk SSTI

Perawatan Rumah Sakit untuk faktor non-SSTI

Perawatan Rumah Sakit untuk Spesifik SSTI/ manajemen sepsis

Signifikan untuk daerah yang panas, kemerahan (eritem) dan indurasi

Tidak bisa mentoleransi terapi oral

Kegagalan dengan terapi oral sebelumnya

Penyalahgunaan zat aktif

Komorbid yang tidak terkontrol

Ketidakmampuan mental dan kurangnya penjaga yang tepat

Tidak dapat melakukan perjalanan ke Rumah Sakit untuk mendapatkan terapi

Tidak ada telepon

Nyeri lokal yang parah/berat

Onset kebingungan yang baru

Lesi kulit yang berkembang cepat atau kulit yang melepuh

Tekanan darah sistolik < 100mmHg

Sindrom sepsis (dua dari: Nadi>100kali/menit, Pernafasan>20kali/menit, Suhu>380C atau <360C, hitung sel darah putih >12 atau <4x109 sel/L)

Page 12: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

Jika tanda-tanda peradangan lokal menetap atau memburuk maka terapi

parenteral baik sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap diindikasikan. Pasien

dengan selulitis atau erisipelas, dengan panas, eritema dan indurasi yang signifikan,

umumnya memerlukan terapi parenteral. Infeksi yang mendalam dan nekrosis selalu

membutuhkan perawatan di rumah sakit untuk terapi parenteral dan intervensi bedah.

Pasien dengan infeksi luka pasca operasi, terutama setelah operasi perut (atau

perineum), juga harus masuk untuk penilaian bedah.

Untuk semua pasien yang diobati dengan terapi parenteral atau pengobatan

dalam lingkungan rumah sakit, upaya harus dilakukan untuk membangun diagnosis

mikrobiologis. Pada hampir semua pasien dengan selulitis atau erysipelas, tidak ada

eksudat dan terapi bersifat empiris. Pengobatan dalam keadaan ini dapat memberikan

hasil yang menyesatkan, meskipun bukti ketahanan meticillin pengangkutan S aureus

(MRSA) mempengaruhi pilihan empiris. Kultur darah jarang positif. Meski demikian,

mereka penting secara prognotis dan dalam mengarahkan jalan dan durasi terapi, dan

karena itu, merupakan bagian dari penilaian keparahan.

Pasien dengan luka harus dilakukan prosedur swab. Namun, hasilnya harus

ditafsirkan dengan hati-hati karena mereka mungkin menggambarkan Flora

komensal. Spesimen yang ideal diperoleh secara aseptik dalam ruang operasi dari

jaringan yang meradang. Dalam kasus SSTI parah, tidak tepat untuk menunda

antibiotik untuk mendapatkan spesimen mikrobiologi, dan oleh karena itu, spesimen

biasanya diperoleh setelah memulai terapi parenteral.

Pemeriksaan berguna lainnya termasuk hitung darah lengkap, fungsi ginjal

dan protein reaktif C (CRP). Yang terakhir sering normal pada pasien dengan selulitis

dan erysipelas tetapi naik pada orang-orang dengan infeksi parah di mana terdapat

respon inflamasi sistemik. CRP juga dapat berguna dalam pemantauan infeksi yang

lebih parah, terutama ketika penyebab mikroba tidak pasti. Radiografi polos berguna

untuk menilai gas subkutan dan edema jaringan lunak. Radiografi kurang berguna

dalam menilai keterlibatan tulang akut. CT dan pemeriksaan USG digunakan untuk

menilai jaringan dalam, tulang dan keterlibatan persendian dan untuk melihat

12

Page 13: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

pembentukan abses. Pada infeksi nekrosis progresif yang cepat, manajemen bedah

mungkin baik untuk diagnostik maupun terapeutik - memeriksa permukaan fasia dan

kompartemen otot untuk menentukan luas dan keparahan infeksi.

TERAPI ANTIBIOTIK

Pilihan antibiotik untuk SSTI bervariasi antara spesialisasi dan lembaga, yang

menggambarkan perbedaan populasi pasien, situs anatomi, pola resistensi, risiko

MRSA dan kebijakan lokal.

Pedoman yang diterbitkan bersifat non-preskriptif sehubungan dengan pilihan

antibiotik, sebagian menggambarkan kompleksitas tersebut, tetapi juga karena uji

klinis SSTI biasanya mengecualikan pasien dengan sakit paling parah dan didukung

hanya untuk menunjukkan non-inferioritas antar agen.

Untuk pasien yang dirawat di rumah sakit yang membutuhkan pengobatan IV-

dan di mana organisme sepenuhnya sensitif terisolasi atau dicurigai dan tidak adanya

riwayat alergi penisilin-antibiotik beta-laktam spektrum sempit seperti benzilpenisilin

(untuk streptokokus beta-hemolitik) dan flukloksasilin (baik untuk streptokokus beta-

hemolitik maupun stapilokokus hemolitik) tetap merupakan antibiotik pilihan. Ini

merupakan praktek penulis menggunakan monoterapi flukloksasilin sebagai

pengobatan lini pertama untuk pasien non-alergi kecuali infeksi MRSA atau

polymicrobial dicurigai yang disertai penilaian (lihat Kotak 1).

Ketika terapi oral diindikasikan, flukloksasilin adalah pilihan yang sesuai, dan

untuk pasien yang sensitif beta-laktam eritromisin atau klaritromisin, klindamisin,

atau doxycycline (kecuali selama kehamilan atau menyusui dan anak-anak) adalah

pilihan yang efektif. Untuk pasien dengan sensitivitas beta-laktam yang

membutuhkan terapi IV, vankomisin atau klindamisin biasanya dipilih.

Untuk orang dewasa dengan SSTIs berat yang membutuhkan terapi IV,

merupakan praktik penulis, setelah pemberian dosis IV awal, menggunakan infus

kontinu baik flukloksasilin (misalnya, 12g/24h) atau vankomisin (misalnya, 2g / 24h),

untuk memberikan waktu maksimum antibiotik untuk berada di atas konsentrasi

13

Page 14: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

hambat minimum untuk organism yang dicurigai. Pemantauan obat terapeutik harus

dilakukan untuk pasien yang menerima vankomisin, yang bertujuan untuk konsentrasi

tingkat acak 10-15mg/L, dengan konsentrasi yang lebih tinggi yang sesuai untuk

pasien dengan bakteremia MRSA.

Untuk pasien dengan infeksi nekrosis atau infeksi yang progresif, klindamisin

IV pada dosis 900mg per-delapan jam ditambahkan untuk meningkatkan pencakupan

terhadap pyogenes S toksigenik. Klindamisin mengurangi produksi protein shock

toxic streptokokus dengan tindakan pada mitokondria bakteri. Juga aktif ketika beta

laktam yang dibuat tidak efektif, yang terjadi selama fase pertumbuhan statis

streptokokus ketika produksi protein yang mengikat penisilin dihentikan.

Jika infeksi polimikroba diduga spektrum antibiotic, pencakupan harus

diperluas. Biasanya, untuk gigitan yang menginfeksi, co-amoxiclav (IV atau oral)

adalah tepat. Doksisiklin merupakan alternatif oral yang sesuai jika pasien alergi

terhadap beta-laktam. Gentamisin, vankomisin, dan metronidazol dapat dianggap

sebagai alternatif, tapi saran spesialis harus dicari dan terapi disesuaikan tergantung

pada hasil mikrobiologi.

LANGKAH_LANGKAH AJUVAN

Semua pasien dengan SSTI bagian tubuh bawah harus diperiksa untuk tanda-

tanda T pedis, yang harus ditangani dengan topikal antijamur imidazol (misalnya,

miconazole) atau terbinafine. Untuk infeksi tinea yang parah, terbinafine oral

mungkin diperlukan. Istirahat dan pengangkatan kaki juga penting dalam

mempercepat pemulihan dari rendah SSTI bagian tubuh bawah.

SSTIs parah harus dikelola dalam pengaturan ketergantungan tinggi dengan

terapi antibiotik yang luas, resusitasi cairan dan pencitraan yang tepat, untuk

menggambarkan tingkat dan sifat infeksi. Ulasan klinis yang sering dan ulasan bedah

awal sangat penting. Untuk pasien dengan fasciitis nekrosis, debridement agresif

mirip dengan reseksi tumor radikal, dengan margin luas eksisi jaringan yang terkena,

bisa menjadi penyelamat jiwa - meskipun amputasi anggota tubuh atau hilangnya

14

Page 15: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

kulit dan jaringan sering dan kematian yang tinggi (> 60%). Infuse imunoglobulin

normal manusia selama 72 jam digunakan oleh banyak dokter penyakit dalam, situasi

ini dalam upaya untuk menetralisir protein beracun streptokokus.

Ulasan bedah juga harus dicari untuk SSTIs yang terjadi dari prosedur

pembedahan dan untuk semua pasien dengan gigitan atau trauma yang signifikan.

Perhatian harus diberikan terhadap potensi keterlibatan struktur dalam dan implan

prostetik.

TERAPI ANTIBIOTIK PARENTERAL PASIEN RAWAT JALAN

Terapi antibiotik parenteral pasien rawat jalan (OPAT) merupakan sarana

untuk memfasilitasi pengiriman aman dan efektif terapi antimikroba parenteral,

dalam pengaturan non-rawat inap, untuk pasien dengan pengobatan IV merupakan

pilihan yang paling tepat (Kotak 2). Untuk efisiensi terbesar, OPAT harus segera

tersedia setelah presentasi untuk menghindari masuknya atau pemberhentian lebih

awal.

Kotak 2: Keuntungan Layanan OPAT untuk SSTI

Pengembangan layanan terapi antibiotik parenteral rawat jalan (OPAT) untuk pasien

dengan infeksi kulit dan jaringan lunak memiliki potensi untuk:

Memberikan pilihan kepada pasien dalam bagaimana dan di mana perawatan

mereka diberikan

Mendorong pemulihan yang lebih cepat ke aktivitas normal (termasuk

pekerjaan) untuk pasien

Memudahkan perjalanan pasien dengan

a)b

Model yang berbeda dijumpai: "kesehatan terpadu di layanan rumah" dapat

mengelola SSTIs dalam hubungannya dengan kondisi non-infeksi lainnya, termasuk

15

Kotak 2: Keuntungan Layanan OPAT untuk SSTI

Pengembangan layanan terapi antibiotik parenteral rawat jalan (OPAT) untuk pasien dengan

infeksi kulit dan jaringan lunak memiliki potensi untuk:

Memberikan pilihan kepada pasien dalam bagaimana dan di mana perawatan mereka

diberikan

Mendorong pemulihan yang lebih cepat ke aktivitas normal (termasuk pekerjaan)

untuk pasien

Memudahkan perjalanan pasien dengan

a) menghindari masuk ke rumah sakit untuk beberapa pasien

b) mengurangi durasi tinggal di rumah sakit untuk orang lain

Meningkatkan dan mempersingkat manajemen infeksi pada populasi luas dari pasien

yang tersebar di banyak daerah klinis

Mengurangi tekanan hunian di daerah klinis akut

Mendorong keluar lebih awal untuk mengakomodasi meningkatnya jumlah

penerimaan pasien akut dan operasi elektif

Page 16: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

trombosis vena, dan berlangsung melalui penerimaan akut; unit "layanan infeksi

komprehensif" memanfaatkan spesialis infeksi (biasanya dokter penyakit menular),

mengawasi pengelolaan berbagai kondisi menular dalam pengaturan rumah sakit

rawat jalan. Di AS, OPAT sering diberikan pada masyarakat, biasanya oleh penyedia

layanan kesehatan swasta yang dikontrak di pusat infus, diawasi oleh spesialis

infeksi. Terdapat keuntungan dan kerugian untuk masing-masing model dan mereka

dapat disesuaikan dengan ekonomi dan strategi lokal.

Kontraindikasi OPAT termasuk infeksi lokal yang tidak terkontrol atau

sindrom sepsis, komorbiditas tidak stabil, ketidaksesuaian untuk perawatan diri atau

kurangnya dukungan rumah yang sesuai (Gambar 9, di atas). Ketika infeksi tidak

parah dan berkembang cepat, dan ketika terdapat agen oral yang tepat dan menelan

dan penyerapan tidak terganggu, penggunaan OPAT tidak sesuai - kecuali organisme

infeksi tahan terhadap terapi oral yang tersedia. Antibiotik OPAT harus sesuai untuk

organisme infeksi yang dicurigai, telah membuktikan khasiat dalam SSTI dan

memiliki profil toksisitas yang diprediksi dan tidak mengancam jiwa. Karena OPAT

biasanya berlangsung singkat, pengobatan sekali sehari lebih disukai, dikombinasikan

dengan ulasan klinis untuk memastikan pertimbangan tepat waktu untuk terapi oral.

Bagi mereka yang benar-benar tidak alergi penisilin dan berisiko rendah trehadap

MRSA, ceftriaxone IV atau IM digunakan.

Ceftriaxone bersifat bakterisida terhadap baik streptokokus dan stafilokokus

yang sensitif terhadap meticillin, dengan aktivitas yang melawan enterobacteriaceae.

Waktu paruh obat adalah tujuh hingga delapan jam dan konsentrasi serum cocok

untuk membersihkan sebagian S aureus yang sensitif meticillin dan spesies

streptokokus dijaga di hampir seluruh dosis interval sekali sehari.

Ertapenem memiliki cakupan yang luas (dengan sensitivitas tambahan

terhadap anaerob), paruhnya panjang (dosis sekali sehari) dan cocok untuk infeksi

polimikroba, terutama infeksi oleh gigitan. Ceftriaxone lebih sering digunakan untuk

OPAT karena biaya yang lebih rendah dan pengalaman jangka panjang dengan

penggunaannya.

16

Page 17: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

Teicoplanin merupakan protein yang terikat, memiliki paruh yang panjang

dan memiliki profil tolerabilitas yang baik dengan track record suara dalam SSTI.

Oleh karena itu, merupakan alternatif yang cocok, ceftriaxone untuk pasien dengan

alergi beta laktam.

PERALIHAN ANTIBIOTIK IV ke ORAL

Perubahan antibiotik dari IV ke oral harus terjadi setelah penurunan panas,

eritema dan indurasi yang signifikan, dan dengan resolusi respon inflamasi sistemik.

Durasi rata-rata terapi IV adalah tiga sampai lima hari dan tidak biasa bagi pasien

membutuhkan IV antibiotik untuk lebih dari 10 hari. Pengobatan oral yang diikuti

terapi IV harus seperti terapi oral awal (seperti di atas) dan dilanjutkan lima sampai

tujuh hari. Pedoman telah dikembangkan oleh beberapa organisasi NHS untuk

prescriber non-medis yang terlatih dan berpengalaman untuk memfasilitasi secara

cepat dan efisien peralihan IV-ke-oral pada OPAT tanpa perlu input medis yang

terjadwal.

PENCEGAHAN SSTI BERULANG

Lymphoedema, obesitas, diabetes dan T pedis berulang kronis mempengaruhi

individu untuk SSTI berulang. Dalam kekambuhan yang sering, keterlibatan tulang

yang mendasari harus dipertimbangkan. Pasien dengan SSTI bagian tubuh bawah

harus dianjurkan mengenakan alas kaki yang sesuai dan pada pencegahan

kekambuhan tinea melalui pembersihan dan pengeringan terapi antijamur secara

teratur.

Profilaksis antibiotik harus dipertimbangkan untuk pasien yang membutuhkan

pengobatan IV berulang atau masuk rumah sakit. Karena spesies streptokokus

merupakan organisme yang paling sering muncul kembali, profilaksis

fenoksimetilpenisilin dua kali sehari bisa dipertimbangkan. Pilihan lain termasuk

doxycycline, kotrimoksazol dan eritromisin. Untuk pasien dengan infeksi parah yang

17

Page 18: Diagnosis Dan Manajemen Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak

berulang dan progresif cepat, merupakan praktek penulis untuk memberikan (dengan

konseling) antibiotik yang dibawa pulang untuk digunakan pada tanda awal infeksi.

18