REFLEKSI KASUS JUNI 2015

“DIAGNOSIS ASMA SERANGAN SEDANG EPISODIK JARANG

PADA ANAK”

Nama : Siti Rahma

No. Stambuk : N 111 14 015

Pembimbing : dr. Kartin Akune, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PALU

2015

1

DIAGNOSIS ASMA SERANGAN SEDANG EPISODIK JARANG PADA

ANAK

I. PENDAHULUAN

Asma adalah mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan

kharakteristik sebagai berikut: timbul secara episodik, cenderung pada

malam/dini hari (nokturnal), musiman, setelah aktivitas fisik, serta terdapat

riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan/atau keluarganya. Asma dapat

berkembang dalam beberapa bulan pertama kehidupan, tetapi pada bayi,

seringkali asma sulit didiagnosis sehingga diagnosis pasti baru dapat dibuat saat

anak mencapai usia yang lebih tua.1,2

Diagnosis asma pada anak dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis

sesuai dengan klasifikasi derajat penyakit asma pada anak menurut Pedoman

Nasional Asma Anak Indonesia (PNAA) 2004 dan penilaian derajat serangan

asma menurut Global Initiative for Asthma (GINA) 2006.1,2

II. LAPORAN KASUS

a. Anamnesis

Identitas Pasien:

Nama : An. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 1 Juli 2009 (5 tahun 11 Bulan)

Berat Badan : 19 kg

Alamat : BTN Lagarutu

Keluhan Utama:

Sesak napas

2

Riwayat perjalanan penyakit:

Keluhan sesak napas yang dialami sejak malam hari sebelum masuk

Rumah Sakit. Sesak napas dialami setelah pasien kelelahan bermain di

sekolah beberapa hari terakhir. Pasien lebih suka berada dalam posisi

duduk atau berbaring dengan 3 bantal. Sesak napas bertambah jika pasien

terlalu banyak berbicara. Saat sesak napas pasien hanya bisa berbicara

penggal-penggal kalimat. Terdengar suara seperti bersiul saat pasien

bernapas. Pada hari tanpa sesak napas, tidak ada keluhan gangguan tidur

akibat sesak napas atau batuk-batuk. Pasien hanya mengalami serangan

sesak napas jika kelelahan atau udara dingin. Dalam sebulan pasien hanya

satu kali mengalami sesak napas dan lama serangan sesak tidak mencapai

satu minggu.

Pasien juga mengeluhkan batuk berlendir, warna lendir putih dan tidak

disertai darah. Batuk ini dialami bersamaan dengan serangan sesak napas.

Pasien tidak mengeluhkan pilek. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada.

Pasien juga muntah sebanyak 3 kali sejak sore hari sebelum masuk

rumah sakit. Muntahan berisi makanan yang dimakan oleh pasien. Pasien

juga mengeluh sakit perut sejak sore sebelum masuk rumah sakit. Buang

air besar lancar dengan tinja warna kekuningan. Nafsu makan baik.

Buang air kecil lancar dengan urin berwarna kuning muda. Tidak ada

keluhan nyeri saat berkemih.

Pasien tidak mengeluh demam, sakit kepala, atau kejang.

Riwayat penyakit sebelumnya:

Pasien menderita asma pertama kali pada tahun 2014. Serangan asma

terjadi hanya 1 kali dalam satu bulan. Dalam satu tahun baru tiga kali

pasien menderita serangan asma terutama jika pasien kelelahan atau udara

dingin.

3

Riwayat penyakit dalam keluarga:

Ayah pasien mempunyai riwayat alergi debu dan dingin sehingga

sering bersin-bersin.

Family Tree

Keterangan:

: Ayah Pasien

: Ibu Pasien

: Pasien

Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan:

Pasien aktif bermain. Orang-orang disekitar rumahnya banyak yang

merokok.

Riwayat kehamilan dan persalinan:

Ibu pasien sering memeriksakan diri ke bidan selama masa kehamilan,

tidak pernah mengalami kelainan selama masa kehamilan, hipertensi (-).

Pasien lahir normal, cukup bulan, langsung menangis dengan berat badan

lahir 2900 gram, panjang badan tidak diketahui. Proses persalinan di

Rumah Sakit.

Riwayat makanan

Pasien mendapat ASI ekslusif sampai usia 6 bulan. Pasien minum

susu formula mulai usia 6 bulan sampai usia 2 tahun. Pasien mendapatkan

4

bubur halus sejak usia 6 bulan sampai usia 9 bulan. Pasien sudah makan

nasi sejak 1 tahun sampai sekarang.

Riwayat sosial dan ekonomi:

Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan dua orang saudara. Rumah

pasien merupakan rumah permanen dengan lingkungan yang cukup padat.

Riwayat tumbuh kembang

Pasien bisa merangkak pada usia sekitar 8 bulan dan bisa berjalan

sekitar usia 1 tahun lebih. Pasien tumbuh seperti anak seusianya, aktif

bermain dan jarang sakit.

Riwayat imunisasi

Imunisasi dasar lengkap.

b. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Status Gizi : Gizi Baik (Z score 0 – (-1) SD)

Berat Badan : 19 kg

Tinggi Badan : 114 cm

Tanda Vital

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Suhu : 36,5°C

Denyut Nadi :100 x/menit

Respirasi : 31x/menit

Kulit : Ruam kemerahan (-), sianosis.

5

Kepala : Normocepal

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra (-)

Faring : hiperemis (-),

Tonsil : T1/T1 tidak hiperemis

Telinga : sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)

Hidung : rhinorrhea -/-

Leher

Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)

Kelenjar tiroid : Pembesaran Kelenjar Tiroid (-)

Thorax

Paru

Inspeksi : Ekspansi paru simetris, Retraksi interkostal dan suprasternal

+/+

Palpasi : fokal fremitus meningkat, ekspansi paru simetris

Perkusi : hipersonor kanan dan kiri paru

Auskultasi : bunyi paru bronkovesikuler +/+, wheezing +/+, rhonki -/-

Jantung

Inspeksi : Denyut iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Denyut iktus kordis teraba pada SIC IV-V linea

midclavicularis sinistra

Perkusi : Batas Jantung normal

Auskultasi : Bunyi Jantung I&II murni regular, Bunyi tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi : Kesan cembung

Auskultasi : Peristaltik (+) Kesan Normal

Perkusi : Timpani

6

Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada teraba hepar, spleen, atau massa

Genitalia : Tidak ada kelainan.

Ekstremitas Atas : Akral hangat +/+, edema -/-

Ekstermitas Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-

c. Hasil pemeriksaan darah rutin

- Eritrosit 4,68 x 106/mm3

- Hemoglobin 13,8 g/dL

- Hematokrit 42%,

- Platelet 348 x 103/mm3

- Leukosit 10,7 x 103/mm3.

o Eosinofil 5% (meningkat)

o Granulosit 68,8%

o Limfosit 30,1 %

o Monosit 9,6%

o Neutrofil 25,9%

Resume

Pasien perempuan usia 5 tahun 11 bulan dirawat dengan keluhan sesak napas

yang dialami sejak malam hari sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak napas dialami

setelah pasien kelelahan bermain di sekolah beberapa hari terakhir. Sesak napas

membaik jika pasien berada dalam posisi duduk atau berbaring dengan 3 bantal.

napas bertambah jika pasien terlalu banyak berbicara. Saat sesak napas pasien hanya

bisa berbicara penggal kalimat. Terdengar suara seperti bersiul saat pasien bernapas.

Pada hari tanpa sesak napas, tidak ada keluhan gangguan tidur akibat sesak napas

atau batuk-batuk.

7

Pasien juga muntah sebanyak 3 kali sejak sore hari sebelum masuk rumah sakit.

Muntahan berisi makanan yang dimakan oleh pasien. Pasien juga mengeluh sakit

perut sejak sore sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar lancar dengan tinja

warna kekuningan. Buang air kecil lancar dengan urin berwarna kuning muda.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran composmentis dengan status gizi

baik. Tanda vital antara lain tekanan darah 90/60 mmHg, denyut nadi 100 x/menit,

respirasi 31 x/menit, suhu : 36,50celcius. Pada pemeriksaan dada ditemukan adanya

retraksi interkostal dan suprasternal, fokal fremitus meningkat, hipersonor pada

perkusi, dan bunyi pernapasan bronkovesikuler serta bunyi tambahan wheezing kedua

lapang paru.

Pemeriksaan laboratorium ditemukan sedikit peningkatan leukosit (Leukosit

10.700/mm3 ) dan peningkatan eosinofil (5%).

Diagnosis

Asma serangan sedang episodik jarang

Terapi

IVFD dextrose 5% 1

2 tetes per menit

Nebulizer salbutamol 2,5 mg pagi dan sore selama 10 menit

Ambroxol syrup 3 x ¾ cth

Anjuran

- Pemeriksaan spirometri

- Hindari faktor pencetus seperti melakukan aktivitas berat, menjauhi orang yang

sedang batuk, asap kendaraan, polusi, alergen, dan lain-lain.

8

III. DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini didiagnosis

dengan asma serangan sedang episodik jarang. Pada laporan kasus ini hanya akan

dibahas mengenai diagnosis asma pada anak.

Pedoman Nasional Asma Anak Indonesia (PNAA) membagi asma menjadi 3

yaitu asma episodik ringan, asma episodik sedang, dan asma persisten. Dasar

pembagian atau klasifikasi asma pada anak adalah frekuensi serangan, lamanya

serangan, aktivitas diluar serangan dan beberapa pemeriksaan penunjang.

Tabel 1. Pembagian Derajat Penyakit Asma pada Anak menurut PNAA 2004.6

Pada pasien ini frekuensi kejadian asma hanya satu kali dalam satu bulan dan

lama serangan hanya 1 hari. Serangan asma hanya terjadi jika pasien sangat kelelahan

setelah bermain. Pasien juga beraktivitas seperti biasa diluar serangan asma. Tidak

ada gangguan tidur akibat serangan asma atau batuk-batuk pada malam hari. Diluar

serangan asma, pasien masih aktif bermain seperti biasa. Selain itu, gejala yang

9

timbul bersamaan dengan sesak napas adalah napas yang berbunyi dan batuk

berlendir. Berdasarkan keluhan dan gejala tersebut, maka pasien ini termasuk ke

dalam asma ringan episodik jarang.

Global Initiative for Asthma (GINA) mendefinisikan asma sebagai gangguan

inflamasi kronis saluran nafas dengan banyak sel berperan, khususnya sel mast,

eosinofil, dan limfosit T. Pada orang yang rentan inflamasi tersebut menyebabkan

episode mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada

malam atau dini hari. Gejala tersebut biasanya berhubungan dengan penyempitan

jalan napas yang luas namun bervariasi, yang paling tidak sebagian bersifat reversibel

baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Inflamasi tersebut juga berhubungan

dengan hiperreaktivitas jalan nafas terhadap berbagai rangsangan. Konsensus

Internasional menggunakan definisi operasional sebagai mengi berulang dan/atau

batuk persisten dalam keadaan asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab

lain yang lebih jarang telah disingkirkan.1,5,6

Serangan asma adalah episode perburukan yang progresif dari gejala-gejala

batuk, sesak napas, mengi, rasa dada tertekan atau berbagai kombinasi dari gejala

tersebut. Serangan asma biasanya mencerminkan gagalnya penanganan asma jangka

panjang, atau adanya pajanan dengan pencetus. Derajat serangan asma bisa mulai dari

serangan ringan hingga serangan berat yang dapat mengancam nyawa. Global

Initiative for Asthma (GINA) melakukan pembagian derajat serangan asma

berdasarkan gejala dan tanda klinis, uji fungsi paru, dan pemeriksaan laboratorium.1

10

Tabel 2. Penilaian derajat serangan asma

Pada pasien ini, pasien lebih menyukai posisi duduk atau berbaring dengan 3

bantal. Sesak napas bertambah jika pasien terlalu banyak berbicara. Saat sesak napas

pasien hanya bisa berbicara penggal kalimat. Terdengar suara seperti bersiul saat

pasien bernapas. Selain itu, pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya retraksi

11

interkostal dan suprasternal serta adanya bunyi wheezing disepanjang ekspirasi dan

saat inspirasi. Berdasarkan keluhan dan gejala tersebut, maka pasien ini dikategorikan

sebagai serangan asma derajat sedang.

Kejadian utama pada serangan asma akut adalah obstruksi jalan napas secara

luas yang merupakan kombinasi dari spasme otot polos bronkus, edem mukosa

karena inflamasi saluran napas, dan sumbatan mukus. Sumbatan yang terjadi tidak

seragam/merata di seluruh paru. Atelektasis segmental atau subsegmental dapat

terjadi. Sumbatan jalan napas menyebabkan peningkatan tahanan jalan napas,

terperangkapnya udara, dan distensi paru berlebihan (hiperinflasi). Perubahan tahanan

jalan napas yang tidak merata di seluruh jaringan bronkus, menyebabkan tidak padu

padannya ventilasi dengan perfusi (ventilation-perfusion mismatch). Hiperinflasi paru

menyebabkan penurunan compliance paru, sehingga terjadi peningkatan kerja napas.

Peningkatan tekanan intrapulmonal yang diperlukan untuk ekspirasi melalui saluran

napas yang menyempit, dapat makin mempersempit atau menyebabkan penutupan

dini saluran napas, sehingga meningkatkan risiko terjadinya pneumotoraks.

Peningkatan tekanan intratorakal mungkin mempengaruhi arus balik vena dan

mengurangi curah jantung yang bermanifestasi sebagai pulsus paradoksus.6

Berdasarkan hasil anamnesis, ayah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap

debu dan dingin sehingga sering bersin-bersin. Gejala ini merupakan salah satu dari

faktor risiko terjadinya asma pada anak, yaitu adanya riwayat atopi pada pasien atau

keluarga pasien. Pedoman Nasional Asma Anak di dalam batasan operasionalnya

menyepakatinya kecurigaan asma apabila anak menunjukkan gejala batuk dan/atau

mengi yang timbul secara episodik, cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal),

musiman, setelah aktivitas fisik, serta adanya riwayat asma dan atopi pada penderita

atau keluarganya. 1,5,6

Hasil penelitian yang dilakukan oleh Koning et al menyebutkan bahwa bila

salah satu orangtua memiliki penyakit alergi maka anak mempunyai risiko 20–40%

menderita penyakit alergi. Apabila kedua orangtuanya memiliki penyakit alergi maka

12

risiko menjadi 60–80%, apabila saudara kandung memiliki penyakit alergi maka anak

mempunyai risiko 20–30%.7

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya retraksi interkostal dan suprasternal

serta bunyi pernapasan saat auskultasi terdengar wheezing saat ekspirasi pada seluruh

lapang paru. Bunyi wheezing saat ekspirasi merupakan tanda terjadinya penyempitan

saluran pernapasan. Penyempitan saluran pernapasan pada asma terjadi melalui

mekanisme hipersensitif saluran pernapasan terhadap berbagai rangsangan. Pencetus

serangan asma dapat disebabkan oleh sejumlah faktor, antara lain alergen, virus, dan

iritan yang dapat menginduksi respons inflamasi akut. Asma dapat terjadi melalui 2

jalur, yaitu jalur imunologis dan saraf otonom. Jalur imunologis didominasi oleh

antibodi IgE, merupakan reaksi hipersensitivitas tipe I (tipe alergi), terdiri dari fase

cepat dan fase lambat.1,4

Reaksi alergi timbul pada orang dengan kecenderungan untuk membentuk

sejumlah antibodi IgE abnormal dalam jumlah besar, golongan ini disebut atopi. Pada

asma alergi, antibodi IgE terutama melekat pada permukaan sel mast pada interstisial

paru, yang berhubungan erat dengan bronkiolus dan bronkus kecil. Bila seseorang

13

menghirup alergen, terjadi fase sensitisasi, antibodi IgE orang tersebut meningkat.

Alergen kemudian berikatan dengan antibodi IgE yang melekat pada sel mast dan

menyebabkan sel ini berdegranulasi mengeluarkan berbagai macam mediator.

Beberapa mediator yang dikeluarkan adalah histamin, leukotrien, faktor kemotaktik

eosinofil dan bradikinin. Hal itu akan menimbulkan efek edema lokal pada dinding

bronkiolus kecil, sekresi mukus yang kental dalam lumen bronkiolus, dan spasme

otot polos bronkiolus, sehingga menyebabkan inflamasi saluran napas. Pada reaksi

alergi fase cepat, obstruksi saluran napas terjadi segera yaitu 10-15 menit setelah

pajanan alergen. Spasme bronkus yang terjadi merupakan respons terhadap mediator

sel mast terutama histamin yang bekerja langsung pada otot polos bronkus. Pada fase

lambat, reaksi terjadi setelah 6-8 jam pajanan alergen dan bertahan selama 16-24 jam,

bahkan kadang-kadang sampai beberapa minggu. Sel-sel inflamasi seperti eosinofil,

sel T, sel mast dan Antigen Presenting Cell (APC) merupakan sel-sel kunci dalam

patogenesis asma. 1,4

Pada jalur saraf otonom, inhalasi alergen akan mengaktifkan sel mast intralumen,

makrofag alveolar, nervus vagus dan mungkin juga epitel saluran napas. Peregangan

vagal menyebabkan refleks bronkus, sedangkan mediator inflamasi yang dilepaskan

oleh sel mast dan makrofag akan membuat epitel jalan napas lebih permeabel dan

memudahkan alergen masuk ke dalam submukosa, sehingga meningkatkan reaksi

yang terjadi. Kerusakan epitel bronkus oleh mediator yang dilepaskan pada beberapa

keadaan reaksi asma dapat terjadi tanpa melibatkan sel mast misalnya pada

hiperventilasi, inhalasi udara dingin, asap, kabut dan SO2. Pada keadaan tersebut

reaksi asma terjadi melalui refleks saraf. Ujung saraf eferen vagal mukosa yang

terangsa menyebabkan dilepasnya neuropeptid sensorik senyawa P, neurokinin A dan

Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP). Neuropeptida itulah yang menyebabkan

terjadinya bronkokonstriksi, edema bronkus, eksudasi plasma, hipersekresi lendir,

dan aktivasi sel-sel inflamasi.1,4

14

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk anak berusia lebih dari 6 tahun.

Untuk anak yang sudah besar (>6 tahun) pemeriksaan faal paru sebaiknya dilakukan.

Uji fungsi paru yang sederhana dengan peak flow meter, atau yang lebih lengkap

dengan spirometer. Uji provokasi bronkus dengan histamin, metakolin, gerak badan

(exercise), udara kering dan dingin, atau dengan salin hipertonis, sangat menunjang

diagnosis. Pemeriksaan ini berguna untuk mendukung diagnosis asma anak melalui 3

cara yaitu didapatkannya: 1,5,6

Variabilitas pada Peak Flow Rate (PFR) atau Forced Expiratory Volume 1

Second (FEV1) >15%.

Kenaikan >15% pada PFR atau FEV1 setelah pemberian inhalasi

bronkodilator.

Penurunan >15% pada PFR atau FEV1 setelah provokasi bronkus.

Variabilitas adalah peningkatan dan penurunan hasil Peak Flow Rate (PFR)

dalam satu hari. Penilaian yang baik dapat dilakukan jika pemeriksaannya

berlangsung >2 minggu. Penggunaan peak flow meter walaupun mahal merupakan

hal yang penting dan perlu dibudayakan, karena selain untuk mendukung diagnosis

juga untuk mengetahui keberhasilan tata laksana asma. Berhubung alat tersebut tidak

selalu ada, maka Lembar Catatan Harian dapat digunakan sebagai alternatif karena

mempunyai korelasi yang baik dengan faal paru. Lembar Catatan Harian dapat

digunakan dengan atau tanpa pemeriksaan PFR. Jika gejala dan tanda asmanya jelas,

serta respons terhadap pengobatan baik sekali maka tidak perlu pemeriksaan

diagnostik lebih lanjut. Bila respons terhadap obat asma tidak baik maka perlu dinilai

dahulu apakah dosisnya sudah adekuat, cara dan waktu pemberiannya sudah benar,

serta ketaatan pasien baik, sebelum melanjutkan pengobatan dengan obat yang lebih

poten. Bila semua aspek tersebut sudah baik dan benar maka perlu dipikirkan

kemungkinan bukan asma. Pasien dengan batuk produktif, infeksi saluran napas

berulang, gejala respiratorik sejak masa neonatus, muntah dan tersedak, gagal

tumbuh, atau kelainan fokal paru, perlu pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan yang

15

perlu dilakukan adalah foto Rontgen paru, uji fungsi paru, dan uji provokasi. Selain

itu mungkin juga perlu diperiksa foto Rontgen sinus paranaslis, uji keringat, uji

imunologis, uji defisiensi imun, pemeriksaan refluks, uji mukosilier, bahkan sampai

bronkoskopi. 1,5,6

Di Indonesia, tuberkulosis masih merupakan penyakit yang banyak dijumpai dan

salah satu gejalanya adalah batuk kronik berulang. Oleh karena itu uji tuberkulin

perlu dilakukan baik pada kelompok yang patut diduga asma maupun yang bukan.

Dengan cara itu maka penyakit tuberkulosis yang mungkin bersamaan dengan asma

akan terdiagnosis dan diterapi. Jika pasien kemudian memerlukan steroid untuk

asmanya, tidak akan memperburuk tuberkulosis yang diderita karena sudah

dilindungi dengan obat.1,5

Diagram Alur Diagnosis Asma pada Anak1

16

DAFTAR PUSTAKA

17

1. Nataprawira, Heda Melinda D. Buku Ajar Respirologi Anak, Edisi Pertama.

Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2012.

2. FKUI. Ilmu Kesehatan Anak Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1995.

3. IDAI. Current Update on Pediatric Respirology Cases. Jakarta: Jakarta Pediatric

Respirology Forum, 2014.

4. IDAI, 2009. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak edisi I. Jakarta :Badan

Penerbit IDAI.

5. Supriyatno, B. Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini Asma pada Anak.

Majalah Kedokteran Indonesia. 2005: Vol 55 (3), 237-243.

6. Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi, Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus

Nasional Asma Anak. Sari Pediatri. 2000: Vol 2(1), 50-66.

7. Koning H, Baert MRM, Oranje AP, Savelkoul HFJ, Neijems HJ. Development of

immune factors, related to allergic mechanisms, in young children. Dalam:

Koning H, penyunting. T and B cell activation in childhood allergy. Rotterdam:

Pubmed; 2000: 11-41.

18