Diabetes Melitus Gestasional

35
Diabetes Melitus Gestasional Kepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA RS HARAPAN DEPOK Periode 11 Februari 2008 – 19 April 2008 TINJAUAN PUSTAKA DIABETES MELITUS GESTASIONAL BAB I PENDAHULUAN LATAR BELAKANG Selama lebih dari satu abad, telah diketahui bahwa diabetes yang datang pada saat kehamilan dapat menyebabkan efek buruk pada keadaan klinis fetus dan neonatus. Pada awal tahun 1940-an, diketahui bahwa wanita yang menderita diabetes beberapa tahun setelah kehamilan akan mengalami mortalitas fetus dan neonatus yang tinggi. Menjelang tahun 1950-an istilah diabetes melitus gestasional (DMG) diperkenalkan dan diartikan sebagai sebuah kondisi sementara ( transient) yang mempengaruhi keadaan klinis janin secara buruk. Pada tahun 1960-an, O’Sullivan menemukan bahwa derajat toleransi glukosa selama kehamilan berhubungan dengan risiko perkembangan diabetes setelah kehamilan. Pada tahun 1980-an, nilai tersebut disesuaikan terhadap metode modern untuk pengukuran glukosa dan diaplikasikan kepada definisi modern dari diabetes melitus gestasional (Buchanan dan Xiang, 2005). 1,2 Diabetes melitus dapat menyerang warga segala lapisan umur dan sosial ekonomi. Di Indonesia saat ini 1

description

bvchgchgcg

Transcript of Diabetes Melitus Gestasional

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

TINJAUAN PUSTAKA

DIABETES MELITUS GESTASIONAL

BAB IPENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Selama lebih dari satu abad, telah diketahui bahwa diabetes yang datang

pada saat kehamilan dapat menyebabkan efek buruk pada keadaan klinis fetus

dan neonatus. Pada awal tahun 1940-an, diketahui bahwa wanita yang menderita

diabetes beberapa tahun setelah kehamilan akan mengalami mortalitas fetus dan

neonatus yang tinggi. Menjelang tahun 1950-an istilah diabetes melitus

gestasional (DMG) diperkenalkan dan diartikan sebagai sebuah kondisi

sementara (transient) yang mempengaruhi keadaan klinis janin secara buruk.

Pada tahun 1960-an, O’Sullivan menemukan bahwa derajat toleransi glukosa selama

kehamilan berhubungan dengan risiko perkembangan diabetes setelah kehamilan.

Pada tahun 1980-an, nilai tersebut disesuaikan terhadap metode modern untuk

pengukuran glukosa dan diaplikasikan kepada definisi modern dari diabetes melitus

gestasional (Buchanan dan Xiang, 2005). 1,2

Diabetes melitus dapat menyerang warga segala lapisan umur dan sosial

ekonomi. Di Indonesia saat ini masalah DM belum menempati skala prioritas utama

pelayanan kesehatan walaupun sudah jelas dampak negatifnya, yaitu berupa

penurunan kulitas SDM, terutama akibat penyulit menahun yang ditimbulkannya

(PERKENI, 2002). 2

Diabetes melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang

yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat

kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Suyono, 2005). 9

Diabetes mellitus gestasional adalah intoleransi karbohidrat ringan ( toleransi

glukosa terganggu ) maupun berat ( diabetes mellitus ) yang terjadi atau diketahui

pertama kali pada saat kehamilan berlangsung. Diabetes mellitus gestasional

1

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

merupakan penyakit yang sering dijumpai pada kehamilan. Di Indonesia prevalensi

Diabetes Melitus Gestasional mencapai 1.9-3.6%. 13

Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan. Penyakit ini akan

menyebabkan perubahan-perubahan pada penderita yang juga dipegaruhi oleh

kehamilan. Sebaliknya diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan.

Komplikasi pada ibu dan bayi pada penderita diabetes akan meningkat karena

perubahan metabolik. Angka lahir mati pada kasus diabetes tak terkendali dapat

terjadi 10 kali dari normal. Diabetes dalam kehamilan sukar ditemukan karena

rendahnya kemampuan dalam mendeteksi kasus. Kejadian diabetes dalam kehamilan

ialah 0,7%. Sedangkan rasio diabetes di RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta 0,18%.

Diabetes patut dicurigai pada pasien yang mempunyai ciri gemuk, riwayat keluarga

diabetes, riwayat melahirkan bayi dengan berat badan > 4 kg, riwayat lahir mati, dan

abortus berulang.1

Pada wanita yang diabetik umumnya menderita infertilitas dan beberapa

wanita yang dapat hamil menghadapi prognosis yang buruk. Kematian ibu merupakan

ancaman yang nyata dan angka harapan hidup perinatal hanya 40%. Sejak

ditemukannya insulin pada tahun 1922, memulihkan fertilitas pada wanita diabetik

dan hampir menghilangkan sama sekali mortalitas pada ibu. Namun angka harapan

hidup perinatal sama sekali tidak berubah. Kemajuan – kemajuan dalam

penatalaksanaan ibu dengan diabetes kehamilan memperbaikai harapan hidup

perinatal menjadi sekitar 85% pada akhir tahun 1950an. Saat ini angka kematian

perinatal pada ibu dengan diabetik menyamai angka yang dijumpai pada kehamilan

normal.2

2

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

BAB IIISI

DEFINISI

Diabetes mellitus gestasional adalah suatu bentuk diabetes yang berkembang

pada beberapa wanita selama kehamilan yang terjadi karena kelenjar pankreas tidak

mampu menghasilkan insulin yang cukup untuk mengkontrol gula darah ( glukosa )

wanita hamil tersebut pada tingkat yang aman bagi dirinya maupun janin yang

dikandungnya.9

Definisi ini juga dapat mencakup pasien yang sebetulnya sudah mengidap DM

(tetapi belum teridentifikasi), dan baru diketahui saat kehamilan (DM + hamil) di

samping yang benar-benar diabetes melitus gestasional menurut definisi lama.

Sesudah kehamilan selesai baru kemudian dapat dipilah mana yang DMG dan mana

yang DM + hamil (PERKENI, 2002). 9

Diabetes gestasional berbeda dengan diabetes lainnya dimana gejala penyakit

ini akan menghilang setelah bayi lahir 6

KLASIFIKASI

Berdasarkan ketergantungan pasien terhadap insulin eksogen, diabetes

diklasifikasikan sebagai berikut :1,2,8,9

1. Tipe 1 ( Tergantung insulin ) / Insulin dependent diabetes mellitus, yaitu

pasien yang memerlukan insulin dalam mengendalikan kadar gula darah.

2. tipe 2 ( Tidak Tergantung insulin ) / Non dependent insulin diabetes mellitus,

yaitu pasien yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula

darah.

 

Beberapa ciri umum diabetes Melitus Bergantung Insulin (Tipe 1) dan tidak

bergantung insulin (tipe 2)

3

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

 

Karakteristik

Tipe 1

(Bergantung Insulin)

Tipe 2

(Tidak Bergantung Insulin)

Lokus genetik

Usia saat awitan

Habitus

Insulin plasma

Glukago plasma

Komplikasi akut

Terapi insulin

Sulfonylurea

Kromosom 6

Biasanya < 40 tahun

Normal sampai  kurus

Rendah sampai tidak ada

Tinggi dapat ditekan

Ketoasidosis

Responsif

Tidak responsive

Tidak diketahui

>40 tahun

Gemuk

Normal sampai tinggi

Tinggi, resisten

Koma hiperosmolar

Responsif/resisten

Responsif

Pembagian Diabetes Mellitus pada kehamilan : 10

1. DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil

(DM Hamil = DMH = DM pragestasional). Sebagian besar termasuk golongan

IDDM (Insulin Dependent DM).

2. DM yang baru saja ditemukan pada saat kehamilan ( DM Gestasional =

DMG). Umumnya termasuk NIDDM ( Non Insulin Deppendent DM).

DMG sendiri dibagi dua sub kelompok: 9

1. Sebenarnya sudah mengidap DM sebelumnya, tapi baru diketahui saat

hamil (sama dengan DMH)

2. Sebelumnya belum mengidap DM, baru mengidap DM dalam masa

kehamilan (Pregnancy-Induced Diabetes Mellitus, DMG sesungguhnya,

sesuai dengan definisi lama WHO 1980).

Klasifakasi diabetes kehamilan menurut white ( 1965), yaitu : 1,2,8,9

Kelas A : Diabetes kimiawi, disebut juga diabetes laten, subklinis atau diabetes

kehamilan,tes toleransi glukosa tidak normal. Penderita tidak

memerlukan insulin, cukup diobati dengan diet saja. Prognosis bagi ibu

dan anak baik.

4

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

Kelas B : Diabetes dewasa, diketahui secara klinis setelah umur 19 tahun dan

berlangsung kurang dari pada 10 tahun, dan tidak disertai kelainan

pembuluh darah.

Kelas C : Diabetes yang diderita antara 10-19 tahun, atau timbul pada umur antara

10-19 tahun, dan tanpa kelainan pembuluh darah.

Kelas D : Diabetes telah diderita lama, 20 tahun atau lebih, atau diderita sebelum

umur 10 tahun, atau disertai kelainan pembuluh darah, termasuk

arteriosclerosis pada retina dan tungkai dan retinitis.

Kelas E : Diabetes yang disertai perkapuran pada pembuluh-pembuluh darah panggul,

termasuk arteria uterine.

Kelas F : Diabetes dengan nefropatia, termasuk glomerulonefritis dan pielonefritis.

Kelas R : Untuk penderita dengan komplikasi retinitis proliferans atau dengan

perdarahan dalam vitreus.

Kelas H : Untuk penderita dengan penyakit jantung koroner.

Kelas T : Untuk penderita dengan transplantasi ginjal.

Tabel 2.Klasifikasi Diabetes yang menjadi penyulit kehamilan

Kelas Awitan

Glukosa

Plasma

Puasa

Glukosa 2 jam

PostprandialTerapi

A1

A2

Gestasional

Gestasional

<105 mg/dl

>105 mg/dl

<120 mg/dl

>120 mg/dl

Diet

insulin

Kelas Usia Awitan

(Thn)

Durasi (thn) Penyakit

Vaskular

Terapi

B

C

D

F

R

H

Di atas 20

10-19

Sebelum 10

Semua

Semua

Semua

<10

10-19

>20

Semua

Semua

Semua

Tidak ada

Tidak ada

Retinopati jinak

Nefropati

Retinopati

poliferatif

Jantung

Insulin

Insulin

Insulin

Insulin

Insulin

Insulin

5

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

Diabetes juvenilis : Pasien yang sudah menderita diabetes sejak masa kanak-kanak,

mempunyai gambaran klinik yang berbeda-beda beratnya dan

menunjukkan kecenderungan untuk timbul keto-asidosis.

Penyakitnya sukar dikuasai dan lebih memerlukan insulin.

Penderita lebih mudah mengalami komplikasi ginjal, retina,

pembuluh darah dan urat saraf.

Pre diabetes : Penderita yang tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit, walaupun

sejak semula ia sudah mempunyai dasar kelainin anatomic dan

metabolic, yang tidak menjadi jelas dalam bentuk gangguan metabolisme

hidrat arang. Gejala-gejala penyakit baru timbul apabila terjadi sesuatu

yang memberatkan seperti kehamilan, infeksi, kegemukan, gangguan

gizi, neoplasma, emosi, pengobatan dan lain- lain.

GEJALA KLINIS 1,14

Gejala utama dari diabetes gestasional pada prinsipnya sama dengan gejala

utama pada penyakit diabetes yang lain yaitu

1. Sering buang air kecil (polyuri)

Jika kadar gula darah sampai diatas 160-180 mg/dL, maka glukosa akan

sampai ke air kemih. Jika kadarnya lebih tinggi lagi, ginjal akan membuang air

tambahan untuk mengencerkan sejumlah besar glukosa yang hilang. Karena

ginjal menghasilkan air kemih dalam jumlah yang berlebihan, maka penderita

sering berkemih dalam jumlah yang banyak (poliuri).

2. Selalu merasa haus (polydipsi)

Akibat poliuri dan banyak cairan yangdikeluarkan, maka penderita merasakan

haus yang berlebihan sehingga banyak minum (polidipsi).

3. Sering merasa lapar (polyfagi).

Sejumlah besar kalori hilang ke dalam air kemih, penderita mengalami

penurunan berat badan. Untuk mengkompensasikan hal ini penderita

seringkali merasakan lapar yang luar biasa sehingga banyak makan (polifagi).

Gejala tambahan lainnya adalah :

• Mudah lelah

6

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

• Sering merasa mual

• Sering mengalami infeksi kandung kemih, vagina, maupun kulit

• Penglihatan kabur 

• Hasil dari pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya gula dalam urin

FAKTOR RESIKO 8,14

Riwayat Kebidanan :

1. Beberapa kali keguguran

2. riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas

3. Riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan

4. Pernah melahirkan bayi > 4000 gram

5. Pernah preeklampsia

6. Polihidramnion

Riwayat Ibu

1. Umur ibu hamil > 30 tahun

2. Riwayat DM dalam keluarga

3. Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya

4. Infeksi saluran kemih berulang-ulang selama kehamilan

Strategi penapisan yang dianjurkan berdasarkan penilaian resiko untuk

mendeteksi diabetes mellitus gestasional berdasarkan Fourth International Workshop-

Conference on Gestasional Diabetes : 2,8

Resiko rendah

Pemeriksaan glukosa darah tidak diperlukan secara rutin apabila semua

karakteristik berikut ditemukan.

-        Berasal dari kelompok entik yang prevalensi diabetes gestasionalnya rendah.

-        Tidak ada anggota keluarga dekat (first-degree relative) yang mengidap

diabetes

- Usia kurang dari 25 tahun

-         Berat sebelum hamil normal

-         Tidak ada riwayat kelainan metabolisme glukosa

- Tidak memiliki riwayat obstetric yang buruk

7

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

Resiko rata-rata

Lakukan pemeriksaan glukosa darah pada minggu ke-24-28 dengan menggunakan

salah satu dari berikut :

-        Resiko rata-rata wanita keturunan Hispanik, Afrika, pribumi Amerika Asia

Selatan atau Timur.

-        Resiko tinggi – wanita yang jelas kegemukan, jelas memiliki riwayat diabetes

tipe-2 pada anggota keluarga, riwayat diabetes gestasional atau glukosuria

 

Resiko tinggi

-      Lakukan pemeriksaan glukosa darah sesegera mungkin. Apabila diabetes

gestasional tidak terdiagnosis, pemeriksaan glukosa darah harus diulang pada

minggu ke-24-28 atau setiap saat pasien memperlihatkan gejala atau tanda

yang mengarah ke hiperglikemia.

METABOLISME KARBOHIDRAT PADA KEHAMILAN NORMAL

Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan

metabolik untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal. Yang

berhubungan dengan patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme

karbohidrat. 10

Pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah

secara bermakna karena : 10

1. Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2. Produksi glukosa dari hati menurun

3. Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

4. Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5. Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta

lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).

Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino.

8

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

PATOFISIOLOGI DIABETES MELLITUS PADA KEHAMILAN 2,8,10

Pada DMG, selain perubahan2 fisiologis tersebut, terjadi juga keadaan

jumlah / fungsi insulin yang tidak optimal. Terjadi juga perubahan kinetika insulin

dan resistensi terhadap efek insulin.

Akibatnya : komposisi sumber energi dalam plasma ibu berubah (kadar gula darah

tinggi, kadar insulin tetap tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, pada sirkulasi janin juga

ikut terjadi komposisi sumber energi yang abnormal (menyebabkan kemungkinan

terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia, sehingga janin

mengalami juga gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia,

hiperbilirubinemia dsb).

KOMPLIKASI 3,4,8

Komplikasi maternal

Infeksi saluran kemih, hidramnion, hipertensi (kronik / preeklampsia / eklampsia)

9

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

Komplikasi fetal intrauterin

Resiko abortus spontan, kelainan kongenital (terutama pertumbuhan sistem saraf

pusat), infsufisiensi plasenta (mengakibatkan hipksemia kronik), kematian

intrauterin, makrosomia, organomegali.

Komplikasi neonatus pascapersalinan

Prematuritas, kematian perinatal / neonatal, trauma lahir, gangguan metabolik

(hipoglikemia, hipomagnesemia, hipo-kalsemia, hiperbilirubinemia), sindrom

gawat napas neonatus, polisitemia, trombosis vena renalis, dsb.

Komplikasi pada usia anak / dewasa

gangguan tumbuh kembang, intelektual, obesitas, sampai diabetes mellitus itu

sendiri.

MASALAH PADA BAYI

Diabetes pada ibu hamil dapat menyebabkan berbagai gangguan pada bayi

yang dilahirkannya. Gangguan tersebut antara lain: 5

1. Hipoglikemia.

Ibu diabetes akan mengalami hiperglikemia. Hiperglikemia ibu ini juga

menyebabkan hiperglikemia pada janin (difusi melalui plasenta). Bila glukosa dapat

berdifusi melalui plasenta, sebaliknya insulin ibu tidak dapat ditransfer ke janin. Hal

ini menyebabkan pankreas janin terangsang untuk memproduksi insulin sendiri.

Hasilnya adalah hiperinsulmemia pada janin. Segera setelah lahir terjadi pemutusan

aliran darah ibu ke janin, akibatnya suplai glukosa dari ibu juga terhenti. Namun,

insulin masih tetap diproduksi oleh pankreas bayi sebagai adaptasi terhadap kondisi

hiperglikemia sebelumnya. Hal ini yang menyebabkan hipoglikemia pada bayi yang

baru lahir.

2. Makrosomia.

Bayi dari ibu diabetes cenderung lebih besar dan montok daripada bayi yang lahir

normal. Mekanisme yang menyebabkan janin ini tumbuh berlebih belum diketahui

dengan pasti. Akan tetapi, dari beberapa penelitian didapatkan ada korelasi positif

antara tingkat hiperglikemia ibu dan tingkat makrosomia janin pada ibu yang tidak

mengalami komplikasi penyakit vaskuler. Hal tersebut dimungkinkan karena

hiperglikemia dan hiperinsulinemia pada janin secara bersama-sama dapat

10

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

menyebabkan peningkatan sintesis glikogen, lipogenesis dan sinresis protein dalam

tubuh janin. Sebagai hasil akhirnya, janin tumbuh subur/pesat pada semua tingkat

usia kehamilan yang disebut large for gestational age (LGA).

3. Respiratory distress syndrome (RDS).

Bayi dari ibu diabetes mempunyai risiko tinggi mengalami RDS. Hal ini berkaitan

dengan imaturitas paru sebagai akibat hiperinsulinemia janin. Hiperinsulinemia

menghambat produksi surfaktan karena hiperinsulinemia memengaruhi

perbandingan lesitin dengan spingomielin yang merupakan unsur utama

pembentukan surfaktan.

4. Anomali kongenital.

Bayi dari ibu diabetes mempunyai risiko tiga kali lebih besar untuk mengalami

cacat bawaan. Satu penelitian mengindikasikan bahwa kadar glikosilat hemoglobin

yang lebih tinggi pada pasien non-gestasional diabetes yang berhubungan dengan

adanya cacat bawaan yang umum seperti hidrosefalus. Kadar gula darah yang

meningkat selama trimester pertama dihubungkan dengan banyaknya kelainan

malformasi fetal, seperti kelainan jantung bawaan.

5. Hiperbilirubinemia.

Hiperbilirubinemia ini bisa terjadi dihubungkan dengan makrosomia, trauma

kelahiran dan perdarahan akibat trauma kelahiran dan prematuritas (fungsi hepar

imatur).

6. Hipokalsemia.

Hipokalsemia ini akibat ketidaknormalan pada kadar kalsium ibu yang disalurkan

pada janin. Kadar kalsium dalam darah ibu yang tinggi selama kehamilan (diabetes)

direspons oleh janin. berupa hipoparatiroid yang kemudian menyebabkan

hipokalsemia.

7. Trauma lahir.

Hal ini terjadi akibat tubuh bayi dari ibu diabetes yang melebihi ukuran normal

sehingga sering terjadi penyulit pada proses persalinan.

11

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

DIAGNOSIS 10

Usaha skrining

Diharapkan dapat menjaring DMG sejak pertemuan antenatal PERTAMA.

Tapi dari sudut efektifitas, hasil positif tertinggi akan diperoleh pada usia

kehamilan 26-28 minggu.

Konsensus PERKENI, 1997

Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan penyaring pada pertemuan

antenatal pertama, jika positif ditatalaksana sebagai DMG, jika negatif

pemeriksaan diulang lagi pada usia kehamilan 26-28 minggu.

Cara pemeriksaan :

Pemeriksaan dilakukan pada keadaan puasa. Diberikan beban glukosa sebesar

75 gram. Kadar glukosa darah diperiksa hanya pada 2 jam pasca beban

glukosa tersebut (2 jam postprandial).

Kriteria diagnosis O’Sullivan - Mahan (1964)

Diperiksa kadar glukosa darah puasa dan kadar glukosa darah 1 jam, 2 jam

dan 3 jam pasca beban glukosa 100 g. Diagnosis DMG ditegakkan bila

terdapat DUA atau lebih hasil abnormal. Batas nilai normal : puasa < 90

mg/dl, 1 jam pp < 165 mg/dl, 2 jam pp < 145 mg/dl, 3 jam pp < 125 mg/dl.

Kriteria diagnosis WHO (1980, 1985) - sama dengan kriteria diagnosis DM

pada keadaan tidak hamil. Pemeriksaan glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl

atau pemeriksaan kadar glukosa darah puasa >126 mg/dl digunakan untuk

patokan diagnosis DM. Jika tidak ada gejala yang jelas dan hasil GDS tinggi,

maka dilakukan tes toleransi glukosa oral (TTGO) untuk mendapatkan kadar

glukosa darah pasca pembebanan > 200 mg/dl (PERKENI, 2002).

Cara Pelaksanaan TTGO (PERKENI, 2002) :

1. 3 (tiga) hari sebelum pemeriksaan makan seperti biasa (karbohidrat cukup)

2. Kegiatan jasmani seperti yang biasa dilakukan

3. Puasa paling sedikit 8 jam mulai malam hari sebelum pemeriksaan, minum

air putih diperbolehkan

12

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

4. Diperiksa kadar glukosa darah puasa

5. Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB (anak-

anak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam waktu 15 menit

6. Diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa

7. Selamam proses pemeriksaan subyek yang dipeiksa tetap istirahat dan tidak

merokok

Kriteria diagnostik diabetes melitus dan gangguan toleransi glukosa

1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) > 200 mg/dl, atau

2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) > 126 mg/dl, atau

3. Kadar glukosa plasma > 200 mg/dl pada dua jam sesudah beban glukosa

75 gram pada TTGO

Kriteria diagnosis modifikasi WHO - PERKENI (1997)

Diperiksa hanya kadar glukosa plasma 2 jam pp.

Nilai > 200 mg/dl : diabetes mellitus (jika baru diketahui saat hamil, DMG).

Nilai 140 - 200 mg/dl : toleransi glukosa terganggu (TGT)

Nilai < 140 mg/dl : normal

Sesuai anjuran WHO, pada temuan TGT (gula darah 2 jam pp 140 - 200

mg/dl) ditangani juga sebagai kasus DMG, sehingga pasien dengan kadar gula

yang lebih rendah (dalam kriteria O’Sullivan) juga termasuk dalam yang

ditangani.

PENATALAKSANAAN DIABETES MELLITUS GESTASIONAL

1. Pengelolaan medis 2,8,10

DIET

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan

DMG juga terutama didasari atas pengelolaan GIZI / DIET dan

pengendalian berat badan ibu. Perhitungan menu seimbang sama

dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan

sejumlah 300 - 500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin

selama masa kehamilan, sampai selesai masa menyusui.

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :

13

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

- mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl

- mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl

- mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb A1c) < 6% -

- mencegah episode hipoglikemia

- mencegah ketonuria / ketoasidosis diabetik

- mengusahakan tumbuh kembang janin optimal dan normal

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu

(ideal : setiap hari, jika mungkin dengan alat periksa sendiri di rumah).

Dianjurkan kontrol sesuai jadual pemeriksaan antenatal, makin dekat

perkiraan persalinan kontrol makin sering. Hb glikosilat diperiksa ideal

tiap 6 - 8 minggu.

Asupan Kalori Harian dan Pertambahan Berat Badan Selama Hamil yang

Dianjurkan pada Wanita dengan dan Tanpa Terapi Insulin

Berat Badan

dibandingkan dengan

Berat Tubuh Ideal

Asupan Kalori Harian

( kkal / kgbb )

Pertambahan berat badan

yang dianjurkan selama

kehamilan ( pon )

<80-90% 36-40 28-40

80-120 % ( ideal ) 30 25-35

> 150% 12-18 15-25

14

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan 1-2.5 kg pada trimester pertama,

selanjutnya rata-rata 0.5 setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan

berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang

14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg, ibu BB lebih / obesitas 7.5-12.5 kg).

OLAHRAGA

Pasien bebas melakukan program olah raga apapun. Suatu program latihan

pengkondisian kardiovaskular memperbaiki kontrol glikemik apabila

dibandingkan dengan diet saja. Olah raga yang sesuai adalah yang

menggunakan otot-otot tubuh bagian atas atau tidak banyak menimbulkan

stres mekanis pada daerah badan selama latihan. Diperkirakan bahwa saat

tubuh bagian bawah dijauhkan dari muatan olah raga dengan pembebanan,

dosis olah raga dapat ditingkatkan dengan aman sehingga sistem

kardiovaskular dapat dilatih tanpa menimbulkan ketakutan akan timbulnya

gawat janin, latihan kardiovasular untuk tubuh bagian atas tersebut

menurunkan kadar glukosa darah. Efek olah raga pada kadar glukosa mulai

muncul setelah 4 minggu berolah raga.

INSULIN

JIKA pengelolaan diet saja tidak berhasil, LANGSUNG digunakan insulin.

HARUS preparat insulin manusia (human insulin). Insulin non human

dapatnmenyebabkan terjadinya antibodi terhadap insulin endogen, antibodi ini

dapat menembus placental blood barrier dan berpengaruh pada janin. Obat

hipoglikemik oral TIDAK digunakan dalam DMG, mengingat efek

teratogenitasnya yang tinggi, serta diekskresi dalam jumlah besar melalui ASI.

2. Pengelolaan Obstetrik

Secara umum, wanita dengan diabetes gestasional yang tidak memerlukan insulin

jarang membutuhkan pelahiran dini atau intervensi lain.

Pemeriksaan antenatal : pemantauan klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah,

pembesaran / tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu,

pemeriksaan USG, kardiotokografi (jika memungkinkan).

15

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

Jika ada makrosomia, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin - pertimbangkan

sectio cesarea.

Jika semuanya baik, tidak ada masalah baik dari aspek DM maupun dari aspek

obstetrik lainnya, dapat diharapkan persalinan spontan pervaginam biasa.

Jika janin sejahtera dapat dilahirkan pada kehamilan 40 minggu dengan persalinan

biasa, tidak perlu dirawat namun gerakan janin dipantau ( normal > 10 kali /12

jam )

Perlu amniosintesis untuk konfirmasi kematangan paru.

3. Pengelolaan bayi 11

Pemeriksaan kadar gula darah pada 1,2,4,8,12,24,36 dan 48 jam. Apabila < 45

mg/dl, diperiksa glukosa darah serum

Kadar kalsium dan Magnesium diperiksa pada umur 6,12,24 dan 48 jam

Hematokrit diperiksa pada 4 dan 24 jam

Kadar serum bilirubin harus diperiksa bila bayi tampak kuning

Bila terjadi hipoglikemi pada bayi : berikan larutan glukosa iv sebanyak 6

mg/kgbb/menit, kadar glukosa diperiksa tiap jam.Bila kadar glukosa 25-45 mg/dl

dan bayi sehat, diberi minum lart glukosa 5%. Bila kadar glukosa tetap rendah

diberikan infus glukosa 6 mg/kgbb/mnt.

Pada keadaan hipoglikemi dengan gejala : diberikan lart glukosa 10% sebanyak 2-

4 ml/kgBB/mnt iv selama 2-3 menit. Dilanjutkan 6-8 ml/kg/mnt. Konsentrasi

glukosa yg diberikan tidak melebihi 12,5%

16

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

Bila terjadi hipokalsemi pada bayi : Diberikan kalsium glukonat 10% sebanyak 1

ml/kg iv

Bila terjadi hipomagnesemia : diberikan MgSO4 50% 1,2 ml/kgBB/hari IM dibagi

2-3 dosis

PENCEGAHAN KEHAMILAN 9,12

Wanita penderita DMG mempunyai risiko diabetes melitus non gestasional

(DMNG) sebesar 17-63% dalam waktu 5-16 tahun setelah kehamilan. Risiko diabetes

terutama tinggi pada wanita yang menderita hiperglikemia yang nyata selama atau

segera seteralah kehamilan, wanita yang gemuk dan wanita yang menderita DMG

yang didiagnosis sebelum masa kehamilan 24 minggu

Pertambahan berat badan dan jumlah kehamilan dalam meningkatkan risiko

diabetes setelah DMG, mengisyaratkan bahwa resistensi insulin dapat mempercepat

penurunan fungsi sel beta yang cenderung menyebabkan diabetes. Penanganan wanita

yang mempunyai riwayat DMG harus meliputi usaha untuk mengurangi resistensi

insulin (olahraga, mempertahankan berat badan normal dan menghindari obat-obat

yang menginduksi resistensi insulin). Konsentrasi glukosa darah harus dinilai kembali

setelah persalinan dan sedikitnya setiap tiga tahun setelah persalinan sesuai anjuran

American Diabetes Association untuk mendeteksi diabetes pada subjek yang berisiko

tinggi. Pemeriksaan harus dilakukan lebih sering pada wanita yang mempunyai

gangguan gula darah puasa atau konsentrasi gula darah setelah pembebanan.

Wanita dengan riwayat DMG harus menggunakan kontrasepsi yang efektif

untuk mengurangi kemungkinan kehamilan yang disertai hiperglikemia yang tidak

ditangani dengan baik, yang akan meningkatkan risiko defek lahir pada janin mereka.

Penatalaksanaan jangka panjang dengan kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah

tampaknya tidak meningkatan risiko diabetes setelah DMG. Intra uterin device (IUD)

merupakan kontrasepsi yang paling efektif yang secara metabolik bersifat netral.

Sebaliknya penggunaan kontrasepsi yang mengandung progestin selama masa

menyusui dapat meningkatkan risiko diabetes.

PENGARUH KONTRASEPSI ORAL PADA DIABETES GESTASIONAL 7

Penggunaan kontrasepsi hormon tipe tertentu selama lima tahun sebelum

hamil terkait dengan risiko berkembang jadi diabetes gestasional. Risiko ini bervariasi

17

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

tergantung pada tipe progestin dalam kontrasepsi hormonal.Dr. Monique M. Hed-

derson dari Kaiser Permanente Medical Care Program of Northern California, Oak-

land, dan rekan menemukan menemukan bukti yang menunjukkan, penggunaan

kontrasepsi hormonal dengan kadar progestin androgenik tinggi meningkatkan risiko

diabetes gestasional sebesar 43%. Tapi di sisi lain, penggunaan kontrasepsi hormonal

dengan kadar progestin androgenik rendah malah tampak menurunkan risiko diabetes

gestasional sebesar 16%. Terdapat dugaan adanya hubungan antara

hyperandrogenicity dengan resistensi insulin. Skrining diabetes gestasional dilakukan

24-28 minggu kehamilan

PROGNOSIS 1,2,3

Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik,

apalagi apabila penyakitnya lekas diketahui dan segera diobati oleh dokter ahli, serta

kehamilan dan persalinannya ditangani oleh dokter spesialis kebidanan. Kematian

sangat jarang terjadi, dan apabila penderita sampai meninggal, hal itu biasanya

dijumpai pada diabetes yang sudah lama dan berat, terutama yang disertai komplikasi

pembuluh darah atau ginjal.

Laporan tentang kematian perinatal berbeda-beda, yang disebabkan oleh

belum adanya kebulatan pendapat mengenai ukuran bagi diagnosis diabetes dalam

kehamilan, belum ada keseragaman dalam penanganan kehamilan dan persalinan, dan

atau tidak adanya fasilitas perawatan neonatus oleh dokter spesialis kesehatan anak.

Pada umumnya angka kematian perinatal diperkirakan antara 10-15%, dengan

pengertian bahwa makin berat diabetes, makin buruk pula prognosis perinatal. Angka

kematian sangat tinggi ditemukan pada para penderita diabetes kelas D, E, F dan G.

Tidak saja angka kematian meningkat, melainkan dalam jangka panjang dapat pula

terjadi kelainan-kelainan neuro-psikologis dan kelainan dalam pertumbuhan anak.

18

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

BAB III

KESIMPULAN

Diabetes mellitus gestasional adalah suatu bentuk diabetes yang berkembang

pada beberapa wanita selama kehamilan yang terjadi karena kelenjar pankreas tidak

mampu menghasilkan insulin yang cukup untuk mengkontrol gula darah ( glukosa )

wanita hamil tersebut pada tingkat yang aman bagi dirinya maupun janin yang

dikandungnya

Diabetes Melitus Gestasional merupakan penyakit endokrinologi yang paling

sering dijumpai pada ibu hamil. Hal tersebut terjadi karena banyak sekali perubahan

hormonal dan metabolik ( perubahan metabolisme karbohidrat ) yang terjadi selama

kehamilan untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal.

Gejala pada pasien diabetes yang sering dijumpai adalah :

- Sering buang air kecil

- Sering merasa haus

- Sering merasa lapar

- Mudah lelah

- Sering merasa mual

- Sering mengalami infeksi kandung kemih,vagina maupun kulit

- Pandangan kabur

Pada wanita hamil dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan penyaring pada

pertemuan antenatal pertama, meskipun secara efektifitas positif tertinggi di temui

pada umur kehamilan 26-28 minggu. Jika hasil pemeriksaan positif ditatalaksana

sebagai DM gestasional, jika hasil pemeriksaan negatif, pemeriksaan diulang lagi

pada usia kehamilan 26-28 minggu.

Pada ibu hamil dengan DM Gestasional dapat menyebabkan komplikasi

maternal berupa :Infeksi saluran kemih, hidramnion, hipertensi (kronik / preeklampsia

/ eklampsia), abortus spontan, trauma jalan lahir karena bayi yang di lahirkan

biasanya makrosomia. Pada janin dapat terjadi kelainan kongenital (terutama

pertumbuhan sistem saraf pusat), infsufisiensi plasenta (mengakibatkan hipksemia

kronik), kematian intrauterin, makrosomia, organomegali.

19

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

Komplikasi neonatus pascapersalinan adalah prematuritas, kematian perinatal /

neonatal, trauma lahir, gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipo-

kalsemia, hiperbilirubinemia), sindrom gawat napas neonatus, polisitemia, trombosis

vena renalis, dsb. Pada ada usia anak / dewasa dapat terjadi gangguan tumbuh

kembang, intelektual, obesitas, sampai diabetes mellitus itu sendiri.

Diagnosa dini, dan terapi yang teratur dapat menurunkan komplikasi

kehamilan. Oleh karena itu, bagi wanita hamil yang beresiko menderita DM

Gestasional harus melakukan pemeriksaan dan kontrol ante natal care yang teratur.

Penetalaksanaan diabetes mellitus :

1. Pengelolaan medis

DIET

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM

umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300 - 500 kalori per hari.

Pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu.

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan 1-2.5 kg pada trimester pertama,

selanjutnya rata-rata 0.5 setiap minggu. Ibu BB kurang 14-20 kg, ibu

BB normal 12.5-17.5 kg, ibu BB lebih / obesitas 7.5-12.5 kg.

OLAHRAGA

Olah raga yang sesuai adalah yang menggunakan otot-otot tubuh bagian atas

atau tidak banyak menimbulkan stres mekanis pada daerah badan selama

latihan

INSULIN

Preparat insulin yang digunakan human insulin. Insulin non human dapat

menyebabkan terjadinya antibodi terhadap insulin endogen, antibodi ini dapat

menembus placental blood barrier dan berpengaruh pada janin. Obat

hipoglikemik oral tidak dianjurkan.

2. Pengelolaan Obstetrik

Pemeriksaan antenatal : pemantauan klinis ibu dan janin, terutama tekanan

darah, pembesaran / tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah

ibu, pemeriksaan USG, kardiotokografi (jika memungkinkan).

20

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

Jika ada makrosomia, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin -

pertimbangkan sectio cesarea.

Jika semuanya baik, tidak ada masalah baik dari aspek DM maupun dari aspek

obstetrik lainnya, dapat diharapkan persalinan spontan pervaginam biasa.

3. Pengelolaan bayi

Bila terjadi hipoglikemi pada bayi : berikan larutan glukosa iv sebanyak 6

mg/kgbb/menit, kadar glukosa diperiksa tiap jam.Bila kadar glukosa 25-45

mg/dl dan bayi sehat, diberi minum lart glukosa 5%. Bila kadar glukosa tetap

rendah diberikan infus glukosa 6 mg/kgbb/mnt.

Pada keadaan hipoglikemi dengan gejala : diberikan lart glukosa 10%

sebanyak 2-4 ml/kgBB/mnt iv selama 2-3 menit. Dilanjutkan 6-8 ml/kg/mnt.

Konsentrasi glukosa yg diberikan tidak melebihi 12,5%

DAFTAR PUSTAKA

21

Diabetes Melitus GestasionalKepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOKPeriode 11 Februari 2008 – 19 April 2008

1. Wiknjosastro H,at all Ilmu Kebidanan, edisi ketiga. Cetakan keenam. Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta 2002. Hal 518-525

2. Cunningham Gary F,at all. William Obstetri. Edisi ke 21. Diabetes Gestasional.

Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal 1523-1543.

3. Saifudin AB,at all. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono aaaaprawirohardjo. Jakarta 2002. Hal

290-299

4. Mochtar R,Lutan D, Editor. Sinopsis Obstetri: Obstetri fisiologi, Obstetri patologi.

Edisi kedua jilid 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 1998.Hal 170-173

5. Perawatan Neonatus dari Ibu Diabetes.

http://zonaku-zonadini.blogspot.com/2008/01/perawatan-neonotus.html

6. Diabetes Gestasional www.warmasif.co.id/kesehatanonline/mod.php?

mod=download&op=visit&lid=344

7. http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/category_news.asp?IDCategory=17

8. Blog Suheimi, Diabetes Dalam Kehamilan http://ksuheimi.blogspot.com/

9. AMD, Diabetes Gestasional http://www.klinikmedis.com/index.php?

option=com_content&view=category&id=46&Itemid=61

10. Sarwono Waspadji, Diabetes Melitus pada Kehamilan.

www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklobpt3.html-20k-Tembolok

11. Irmansyah Frizar, Tata laksana DM dalam Kehamilan

www.akbidarrahmah.ac.id/detail.php?NewsID=19-50k-

12. Penyakit yang Mempersulit Kehamilan www.klinikmedis.com/index.php?

view=article&catid=46%3ADM&id=81%3ADG&option=com_content&It...-

133k-

13. Masjoer A. Kapita Selekta Kedokteran, edisi ketiga jilid 1. Media Awsculapius

Pakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 2001.Hal 285-286

14. http://id.wikipedia.org/w/index.php?

title=Pembicaraan:Diabetes_mellitus&action=edit

22