Diabetes Gestasional

16
Diabetes Gestasional Agung Ganjar Kurniawan 102010169 Kelompok : C-9 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510 Pendahuluan Pada wanita hamil terjadi perubahan- perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa. Adanya suatu bentuk diabetes melitus (DM) yang hanya ditemukan saat kehamilan dan kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh Duncan (dikutip oleh Adam) sejak satu abad yang lalu. Walaupun demikian barulah pada tahun 1980 WHO mengakui diabetes melitus gestasi (DMG) sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri. 1

description

pbl

Transcript of Diabetes Gestasional

Diabetes Gestasional

Agung Ganjar Kurniawan

102010169

Kelompok : C-9

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

Pendahuluan

Pada wanita hamil terjadi perubahan- perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap

metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap

insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur

kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat

sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa.

Adanya suatu bentuk diabetes melitus (DM) yang hanya ditemukan saat kehamilan

dan kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh Duncan (dikutip oleh

Adam) sejak satu abad yang lalu. Walaupun demikian barulah pada tahun 1980 WHO

mengakui diabetes melitus gestasi (DMG) sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri.

Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi

glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi atau pertama kali

ditemukan pada saat kehamilan berlangsung. Dengan definisi ini tidak lagi dipersoalkan

apakah penderita mendapat pengobatan insulin atau dengan diet saja, demikian pula apakah

gangguan toleransi glukosa kembali normal atau tidak setelah persalinan.

1

Pembahasan

Anamnesis

Identitas Pasien ? Wanita usia 31 tahun

Keluhan Utama ? Sering lemas sejak 2 minggu, sering terbangun malam hari untuk

BAK, sering minum.

Riwayat diabetes melitus dalam keluarga ?

Sering minum ? Sering BAK ? Sering terbangun malam hari ?

Cepat merasa lelah ?

Riwayat kehamilan ? Gestasional 1, Partus 0, Aborsi 0

Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda Vital : TD 130/80 mmHg, HR 78 x/menit

Inspeksi

o Atrofi/hipotrofi otot

o Gerakan-gerakan terbatas

o Lesi kulit (kontraktur/sikatriks)

o Infiltrat, abses, ulkus, gangren

Palpasi

o Pemeriksaan suhu raba (kulit dingin atau hangat)

o Pemeriksaan pulsasi a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior

o Pemeriksaan monofilamen (sentuh telapak kaki)

Kaki Diabetes

b. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan kadar glukosa darah.

Untuk glukosa darah puasa,pasien harus berpuasa 6-12 jam sebelum pasien di ambil

darahnya,setelah darah pasien di ambil darahnya pasien di berikan makanan seperti

makanan yang biasanya dimakan.dua jam kemudian diambil darahnya untuk

2

pemeriksaan glukosa darah dua jam PP.darah sentrifugasi untuk mndapatkan

serumnya,kemudian diperiksa kadar glukosa darahnya.1

Tes toleransi glukosa oral

Nilai rujukan kadar glukosa darah setelah pmbebanan <140 mg/dL. Untuk diagnosis

DM kadar glukosa darah setelah pembebanan ≥200mg/dL.

Pemeriksaan kadar A1C

Menggambarkan keadaan glukosa darah 2-3 bulan setelah tes dilakukan. Untuk

menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Nilai rujukan =5 sampai 9%

Hb total. Dianjurkan pemeriksaan 2 kali/tahun.

Pemeriksaan glukosa urin

Hanya dilakukan apabila pasien tidak mau melakukan pemeriksaan kadar glukosa

darah.

Pemeriksaan benda keton

Terutama dilakukan pada pasien DM tipe 2 yang terkendali buruk,koma dengan

penyulit akut,dengan gejala KAD,pasien hamil. Nilai rujukan =< 0,6 mmol/L

darah,ketosis > 1 mmol/L darah. Indikasi KAD > 3 mmol/L darah.2

Diagnosis

a. Working Diagnosis

Diabetes mellitus gestasional adalah suatu bentuk diabetes yang berkembang pada

beberapa ibu selama kehamilan. Diabetes gestasional terjadi karena kelenjar pankreas tidak

mampu menghasilkan insulin yang cukup untuk mengkontrol gula darah (glukosa) ibu hamil

tersebut pada tingkat yang aman bagi dirinya maupun janin yang dikandungnya.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan darah yang menunjukkan ibu hamil

tersebut mempunyai kadar gula yang tinggi dalam darahnya dimana ia tidak pernah menderita

diabetes sebelum kehamilannya.3

3

b. Differential Diagnosis

Diabetes diklasifikasikan sebagai Tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes Mellitus

<IDDM>) dan tipe 2. (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus <NIDDM>). Diabetes tipe 1

adalah kasus genetik yang pada umumnya dimiliki sejak kecil dan memerlukan insulin dalam

pengendalian kadar gula darah. Diabetes tipe 2 dipengaruhi oleh keturunan dengan

penyebabnya adalah kurangnya penghasil insulin dalam tubuh dan tidak sensitif terhadap

hormon insulin. Diabetes tipe 2 adalah kasus yang tidak memerlukan insulin dalam

pengendalian kadar gula darah. Insulin sendiri adalah hormon yang membawa glukosa dari

darah masuk se dalam sel-sel tubuh.

Diabetes adalah komplikasi umum dari kehamilan. Pasien dapat dipisahkan menjadi 2, yaitu

mereka yang sudah diketahui sebelumya menderita diabetes dan mereka yang didiagnosis

menderita diabetes saat sedang hamil (gestasional).4,5

TIPE DIABETES MELITUS TIPE 1 DIABETES MELITUS TIPE 2

Umur Biasanya <40 tahun (tetapi tidak

selalu)

Biasanya > 40 tahun (tetapi tidak

selalu)

Keadaan klinik Berat Ringan

Kadar insulin saat di

diagnosis

Tidak ada insulin Insulin cukup/tinggi

Berat badan Biasanya kurus Biasanya gemuk/normal

Pengobatan Insulin, diet dan olahraga Diet, olahraga, tablet, insulin

Tabel 1. Perbandingan DM tipe 1 dan DM tipe 2

Etiologi

DMG disebabkan karna kekurangn insulin. Yang disebabkan karna adanya kerusakan

sebagian kecil atau sebagian besar sel – sel beta pulau langerhans dalam kelenjar pancreas yang

bekerja menghasilkan insulin. Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan

karbohidrat untuk makanan janin dan persiapan untuk menyusui. Bila tidak mampu meningkatkan

produksi insulin yang mengakibatkan hyperglikemia atau DM kehamilan (DM yang timbul dalam

kehamilan).

4

Macam-macam penyebab DM Gestasional :

1.  Terlalu banyak makan-makanan berkalori tinggi atau makanan manis

2.  Ibu mengalami kelebihan berat badan atau obesitas

3.  Mempunyai riwayat kesehatan, pernah mengalami diabetes gestasional

4. Memiliki riwayat keluarga penderita diabetes gestasional.5

Faktor Risiko DMG 1,5

Riwayat kebidanan mencurigakan  

Beberapa kali keguguran

Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab jelas

Riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan

Pernah melahirkan bayi ≥ 4000 gram

Pernah keracunan saat kehamilan

Riwayat ibu yang mencurigakan

Umur ibu hamil > 30 tahun

Riwayat DM dalam keluarga

Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya

Obesitas

Berat badan ibu waktu lahir > 5 kg

Infeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil

Epidemiologi

5

Insidens DMG bervariasi antara 1,2 – 12%. Kepustakaan lain mengatakan 1 – 14%.

Di Indonesia insidens DMG berkisar 1,9 -2,6%. Perbedaan insidens DMG ini terutama

disebabkan oleh karena perbedaan kriteria diagnosis materi penyaringan yang diperiksa. Di

Amerika Serikat insidens kira-kira 4%.6

Kejadian DMG juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya seseorang.

Contoh yang khas adalah DMG pada orang kulit putih yang berasal dari Amerika bagian

barat hanya 1,5-2% sedangkan penduduk asli Amerika yang berasal dari barat daya Amerika

mempunyai angka kejadian sampai 15%. Pada ras Asia, Afrika –Amerika dan Spanyol

insidens DMG sekitar 5-8% 7 sedangkan pada ras Kaukasia sekitar 1,5%. 6

Patogenesis

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan KH yang menunjang

pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara

tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai

kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang

mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin.

Akibat lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini

menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga

mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan deabetogenik dalam

kehamilan.6

Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin

eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu

tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga ia relatif hipoinsulin yang

mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan. Resistensi insulin juga disebabkan

adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar

kortisol plasma wanita hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini

mengakibatkan kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human

plasenta laktogen (HPL) yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip

pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik.

6

Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut

mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini

patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes.

Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat kompleks.

Mekanisme endokrin pada pankreas dan metabolisme maternal selama kehamilan yakni

plasenta mempunyai peranan yang khas dengan mensintesis dan mensekresi peptida dan

hormon steroid yang menurunkan sensitivitas maternal pada insulin. Resistensi insulin

selama kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor insulin bagian distal yakni post reseptor.

Penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida (GIP) pada tes glukosa oral dengan tes

glukosa oral pada kehamilan normal dan DMG.5

Faktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa

kehamilan merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap insulin

meningkat. Pada sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi terhadap insulin dapat

diatasi dengan meninggikan kemampuan sekresi insulin oleh sel beta. Pada sebagian kecil

wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak mencukupi untuk melawan resistensi insulin,

dengan demikian terjadilah intoleransi terhadap glukosa atau DM gestasional.6

7

Skema 1. Patogenesis DM

Gejala Klinis

Sering  kencing pada malam hari (polyuria)

Selalu merasa haus (polydipsia)

Selalu merasa lapar (polyfagia)

Selau mersa lelah atau kekurangan enrgi

Penglihatan menjadi kabur

Hyperglaisimia (peningkatan abnormal kandungan gula dalam darah)

Glaikosuria (glukosa dalam urine)

Mata kabur

8

Pruritus vulva.

Ketonemia.

BB menurun

Gula darah 2 jam pp > 200 mg/dl.

Gula darah sewaktu > 200 mg/dl

Gula darah puasa > 126 mg/dl.4

Penatalaksanaan

Pengawasan sendiri kadar gula darah sangat dianjurkan pada wanita dengan diabetes

dalam kehamilan. Tujuan utama monitoring adalah mendeteksi konsentrasi glukosa yang

tinggi yang dapat menyebabkan peningkatan angka kejadian kematian janin. Selain

monitoring, terapi diabetes dalam kehamilan adalah :

1. Diet

Terapi nutrisi adalah terapi utama di dalam penatalaksanaan diabetes. Tujuan utama

terapi diet adalah menyediakan nutrisi yang cukup bagi ibu dan janin, mengontrol kadar

glukosa darah, dan mencegah terjadinya ketosis (kadar keton meningkat dalam darah).

Penderita diabetes dengan berat badan rata-rata cukup diberi diet 1200 – 1800 kalori sehari

selama kehamilan. Pada wanita diabetes gestasional dengan berat badan normal dibutuhkan

30kkal/kg/hari.

Pada wanita dengan obesitas (Indeks Massa Tubuh > 30 kg/m2) dibutuhkan 25

kkal/kg/hari. Pola makan 3 kali makan besar diselingi 3 kali makanan kecil dianjurkan dalam

sehari. Pembatasan jumlah karbohidrat 40% dari jumlah makanan dalam sehari dapat

menurunkan kadar glukosa darah postprandial (2 jam setelah makan).6

2. Olahraga

Bersepeda dan olah tubuh bagian atas direkomendasikan pada wanita dengan diabetes

gestasional. Para wanita dianjurkan meraba sendiri rahimnya ketika berolahraga, apabila

terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan. Olahraga berguna untuk memperbaiki

kadar glukosa darah.6

3. Pengobatan insulin

9

Penderita yang sebelum kehamilan memerlukan insulin diberikan insulin dengan

dosis yang sama seperti sebelum kehamilan sampai didapatkan tanda-tanda perlu ditambah

atau dikurangi. Terapi insulin direkomendasikan oleh The American Diabetes Association

ketika terapi diet gagal untuk mempertahankan kadar gula darah puasa < 95 mg/dl atau 2 jam

setelah makan kadar gula darah < 120 mg/dL

Gambar 2. Lokasi Penyuntikan Insulin pada Wanita Hamil

Terapi obat pengendali glukosa darah oral pada diabetes gestasional tidak

direkomendasikan karena obat-obat tersebut dapat melalui plasenta, merangsang pankreas

janin, dan menyebabkan hiperinsulinemia pada janin.

Terapi Obstetrik

Pada penderita diabetes gestational yang tidak berat, dapat dikendalikan gula darah

melalui diet saja, tidak memiliki riwayat melahirkan bayi makrosomia, maka ibu dapat

melahirkan secara normal dalam usia kehamilan 37 – 40 minggu selama tidak ada komplikasi

lain. Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan dengan insulin , maka

sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini pada kehamilan 36 – 38 minggu terutama bila

kehamilannya diikuti oleh komplikasi lain seperti makrosomia, preekalmpsia, atau kematian

janin. Pengakhiran kehamilan lebih baik lagi dengan induksi (perangsangan) atau operasi

Caesar.

Wanita dengan diabetes gestasional memiliki risiko meningkat untuk mengalami

diabetes tipe 2 setelah melahirkan. Kadar glukosa darah ibu harus diperiksa 6 minggu setelah

melahirkan dan setiap 3 tahun ke depan.6

Komplikasi

10

Masalah yang ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes dalam kehamilan

adalah kelainan bawaan, makrosomia (bayi besar > 4 kg), hipoglikemia (kadar gula darah

rendah), hipokalsemia (kadar kalsium dalam tubuh rendah), hiperbilirubinemia (bilirubun

berlebihan dalam tubuh), sindrom gawat napas, dan kematian janin. Faktor maternal (pada

ibu) yang berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas,

hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan > 4).

Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan,

bahu janin dapat menyangkut serta dan peningkatan jumlah operasi caesar. Hipoglikemia

pada bayi dapat terjadi beberapa jam setelah bayi dilahirkan. Hal ini terjadi karena ibu

mengalami hiperglikemia (kadar gula darah berlebihan) yang menyebabkan bayi menjadi

hiperinsulinemia (kadar hormone insulin dalam tubuh janin berlebihan). Komplikasi yang

didapatkan pada ibu dengan diabetes gestasional berkaitan dengan hipertensi, preeklampsia,

dan peningkatan risiko operasi caesar.1

Pencegahan

1. Mengurangi makanan manis yang berlebihan.

2. Menjaga jumlah asupan makanan terutama ketika trisemester ketiga kehamilan agar berat

badan tidak bertambah, akan tetapi ibu hamil tidak boleh sampai kekurangan makanan.

3. Berolahraga dengan teratur serta melakukan aktivitas fisik dari mulai yang ringan hingga

sedang sehingga kalori yang tidak diperlukan dalam tubuh akan terbakar dengan

sendirinya.5

Prognosis

Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik bila

terkontrol,apalagi bila segera diberikan pengobatan oleh dokter, kehamilan dan persalinannya

juga ditangani dengan baik. Kematian sangat jarang terjadi, apabila penderita sampai

meninggal biasanya karena penderita sudah mengidap diabetes yang lama dan berat,terutama

yang disertai kompliksai pembuluh darah dan ginjal. Pada umumnya angka kematian

perinatal diperkirakan antara 10-15% dengan pengertian bahwa makin berat diabetes,maka

makin buruk pula prognosis perinatal.5

Kesimpulan

11

Wanita usia 31 tahun ini di diagnosis menderita Diabetes Gestasional. Hal ini dapat

disimpulkan dari gejala klinis yang ditimbulkan oleh pasien dimana dia menderita diabetes

pada saat masa hamil dan tidak ada riwayat diabetes sama sekali sebelumnya.

Daftar Pustaka

1. Adam JMF, editor. Skrining diabetes mellitus pada kehamilan dalam:Endokrinologi praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi. Ujung Pandang; PT. Organon; 2004.hal.105 – 13.

2. Cunningham FG, Gilstrap LC, Gant NF, Hauth JC, Leveno KJ, Wenstrom KD. Diabetes. In : Williams Obstetrics.21st ed. New York: Mc GrHill; 2006.p.1359 – 81.

3. Dutta DC. Gestational Diabetes. In : Konar H, editor. Text book of obstetrics including perinatology and contracepcion. 4th ed. Calcutta : New central book agency; 2005.p.301 – 2.

4. Darmono. Diagnosis dan klasifikasi diabetes mellitus. Dalam : Noer HMS at al, eds.Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi 5. Jakarta : Balai penerbit FKUI; 2002.hal.1880 – 4.

5. Adam JMF. Diagnosis dan penatalaksanaan diabetes mellitus gestasional. Dalam : Noer HMS at al, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2007. hal.1952 – 6.

6. Wiknjosastro GH, Hudono ST. Penyakit endokrin Dalam : Wiknjosastro H Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu kebidanan. Edisi 3. Jakarta; Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2005.hal.518 - 30

12