PKB IDAI Cab Riau, Batam 29 Januari 2004

Sri Rezeki S. HadinegoroBagian Ilmu Kesehatan Anak

FKUI-RSCM Jakarta

Tata laksanaDemam Dengue &Demam Berdarah Dengue

Topik yang akan dibahas

• Spektrum klinis• Membedakan demam dengue

dengan demam berdarah dengue• Tata laksana

– Tersangka infeksi dengue– Demam dengue– DBD tanpa syok– DBD dengan syok– DBD ensefalopati

Produced by CDC Atlanta

Spektrum KlinisInfeksi virus dengue

Simtomatik

Undifferentiated febrile illness

(Viral syndrome)

Demam Dengue(DD)

Demam Berdarah Dengue (DBD)

Perembesan plasma

Dengan perdarahan

Tanpaperdarahan

Dengan syok

Tanpasyok

DD DBD

Asimtomatik

Infeksi dengue

DemamAnoreksiaMuntah

Manifestasiperdarahan

Hepatomegali Kompleks Ag-Ab + Komplemen

Trombositopenia

Peningkatan permeabilitaskapiler

Perembesan plasmaHemokonsentrasi

Hipovolemia

Syok

Anoksia

Kematian

(asidosis)PerdarahanSal.cerna

DIC

Dehidrasi

DBD/DSS

DD

I

II

III

IV

VaskulopatiTrombositipeniaKoagulopati

HipoproteinemiaEfusi pleura, asites

Perubahan Ht, Trombosit & LPBdalam Perjalanan Penyakit DBD

05

101520253035404550

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

%

0

50

100

150

200

250

X 1000

LPBHtTrombosit

Fase demam

Fase syok

Fase penyembuhan

Hari demam

Ketentuan Umum

• Perawatan sesuai derajat penyakit– Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari

(one day care)– Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok

berkepanjangan, syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)

• Fasilitas laboratorium (24 jam)• Perawat terlatih• Fasilitas bank darah

Tata Laksana DD/DBD Ketentuan Umum

• Perawatan sesuai derajat penyakit– Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari

(one day care)– Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok

berkepanjangan, syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)

• Fasilitas laboratorium (24 jam)• Perawat terlatih• Fasilitas bank darah

Tersangka Infeksi Virus DengueDemam tinggi, mendadak <7 hari

lesu, tidak ada ISPA

SyokKejangKesadaran menurunPerdarahan

Tidak ada kedaruratanUji Torniquet

positif negatif

Leukosit <5000/ul Leukosit normal

Rawat jalan

Demam menetap >3 hariPeriksa Hb, Ht, leukosit, trombosit

Nasehat orang tua

Rawat inap

Rawat sehariObservasi 24 jamKlinis & lab kontrol tiap hari

sp demam reda

Ada kedaruratan

Skema 1

+ Trombo ≤100.000/ul

+ Ht meningkat >10%

+

Pengobatan Demam Dengue

• Tirah baring selama demam• Antipiretik

– anjuran parasetamol– kontraindikasi: asetosal, ibuprofen

• Analgesik bila perlu (anak besar)• Cairan & elektrolit oral

– jus buah, sirup, susu– oralit, pocari sweat

• Monitor– suhu, – trombosit

Pentingnya pemantauan demampada Demam Dengue

Hari sakit/demam

empTime of fever defervescence

(Saat suhu reda)

TipsPada Demam Dengue:

setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaik

Mengapa Demam Dengue

harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue?

• Demam dengue selalu infeksi primer

• Demam dengue tidak pernah disertai syok

• Prognosis DD lebih baik dari DBD

0

50

100

150

200

250

300

350

68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98

2000

2002

2004

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Mortality Districs Morbidity

Dengue Haemorrhagic Fever in Indonesia1968-2004

Source: Indonesian CDC-MOH, 2004

Perbedaan antara Demam Dengue dengan Demam Berdarah Dengue

• Plasma leakage (perembesan plasma) – hari sakit ke 3-7– berlangsung selama 24-48 jam

• Time of fever defervesence– terjadi pada saat suhu reda– perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)

Time of fever defervescence Demam Berdarah Dengue

Hari sakit

emp

TipsPada DBD setelah suhu turun:

Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat,

diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan

Fase syokFase demam Fase konv

Time of fever defervescence

INDIKATOR DIAGNOSIS DINI INFEKSI VIRUS DENGUE

• Demam tinggi dan muka sembab, tanpa pilek, ditemukan pada :

Hari 1 : Sensitivitas 73.3%, spesifisitas 93.3%Hari 2 : Sensitivitas 90.5%, spesifisitas 89.1%Hari 3 : Sensitivitas 85.5%, spesifisitas 87.9%

• Uji Torniguet (positif ≥ 10/2.5 cm2)Hari 1 : Sensitivitas 53.3%, spesifisitas 75.8%Hari 2 : Sensitivitas 90.6%, spesifisitas 77.8%Hari 3 : Sensitivitas 98.7%, spesifisitas 74.2%

• LeukopeniaHitung leukosit ≤ 5000/ ditemukan pada

70% kasus infeksi virus dengue

Leukopenia bersama limfositosis relatifdan peningkatan LPB mengisyaratkandalam 24 jam demam akan turun dan untukanak dengan DHF akan memasuki fasekrisis

PENYESUAIAN JUMLAH CAIRAN PADA ANAK DENGAN DBD

• Indikasi infus• Selama fase kritis jumlah cairan sesuai

dehidrasi sedang (rumatan + 5-8%), padapenderita dengan berat badan > 40 kg totalcairan iv setara dengan maksimum 2 x rumatansedang untuk penderita obesitas gunakan BBideal.

• Pada kasus syok (derajat III-IV) mulai dengan 10-20 ml/kg/jam

Pengobatan DBD tanpa syok(derajat I & II)

• Cairan– Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila

disertai muntah, anoreksia, demam tinggi)– Air putih, juice buah, larutan oralit

• Simtomatik– Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam.

Anjuran parasetamol, asetosal & ibuprofen kontra indikasi– Diazepam – Domperidone 1mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hari– H2 blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat

gastritisAntibiotik tidak diberikan

(Ingat: tourniquett test positif + leukopenia)Steroid tidak efektif

Tata laksanaDBD tanpa syok (derajat I & II)

Dapat minum Tidak dapat minumMuntah terus menerus

Minum banyak 2 liter/hariParasetamolAntikonvulsif bila perlu

Monitor klinis & labTanda syok

DiuresisPerdarahan

Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

PerbaikanPulang

Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1Tetesan rumatan

Periksa Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Skema 2

Ganti RLD5%(skema 3)

Perburukan

Tata laksanaDBD derajat I & II

Cairan awal 6-7ml/kgbb/jamRLD5% atau RAD5%

Tetesan dikurangi5ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

Stop dalam 24-48jam

Monitor tanda vitalHb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Perbaikan

GelisahDistres nafasFrek nadi naikHt tinggi Tek nadi <20mmHgDiuresis kurang

Evaluasi 12-24jam

Tidak ada perbaikan

Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

Tanda vital tidak stabilTatalaksana DSS(Skema 4)

Tidak gelisahNadi kuatTek drh stabilHt turunDiuresis 1 ml/kgBB/jam

Skema 3

Apakah semua pasien tersangka DBD perlu dirawat inap?

• Secara umum tidak semua pasien tersangka DBD perlu dirawat, hanya 1/3 kasus akan mengalami syok

• Lihat hari sakit: apakah masuk fase syok?• Apabila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari (one day

care): observasi 24 jam, beri cairan rumatan

Indikasi rawat inapterdapat tanda kegawatanpada pemantauan dijumpai

kadar Ht berkala meningkat trombosit < 100.000 sel/mm3perdarahan spontan (selain petekie)

Warning Signs for Dengue Shock

When Patients Develop DSS:• 3 to 6 days after onset of

symptoms

Initial Warning Signals• Disappearance of

fever• Drop in platelets• Increase in hematocrite

Alarm Signals• Severe abdominal pain• Prolonged vomiting• Abrupt change from fever

to hypothermia• Change in level of

consciousness (irritability or somnolence)

Four Criteria for DHF• Fever• Hemorrhagic manifestations• Excessive capillary

permeability• ≤ 100,000/mm3 platelets

Ref: CDC Atlanta, 2003

Mengapa syok pada DBD perlu mendapat perhatian serius?

• Syok pada DBD `– merupakan kelainan primer, kelainan lain merupakan

akibat dari syok– harus segera diatasi (<60 menit), karena dapat

meninggal dalam waktu 10-24 jam• Dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok• Prolonged shock (>90 menit) menyebabkan

hipoksia berat dan memicu DIC sehingga terjadi perdarahan hebat

Tanda Syok pada DBD• Keadaan umum mendadak memburuk, gelisah atau

letargi• Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar)• Akral dingin, nadi cepat dan lemah• Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik

dan diastolik ≤ 20 mmHg) atau hipotensi• Capillary refill memanjang >2 detik• Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam)• Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat

cairan intravena

Syok berat disertai hipoksia beratkesadaran menurun

kejang

Penggantian Volume Plasma(volume replacement)

• Cairan kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, normal saline)

• Dalam memilih jenis cairan perlu diperhatikan– bersifat isotonik, – mengandung base korektor (HCO3) dan Na+

• Cairan koloid diperlukan pada 25% DBD syok

Setelah syok teratasi & tanda vital stabilcairan segera distop, pemberian cairan

tidak melebihi 48 jam

Jenis cairan

• Kristaloid– Ringer laktat– Ringer asetat– NaCl 0,9%

(normal saline)

• Koloid– Dextran– Gelatin: contoh hemacel,

gelafundin– Hydroxyl ethyl starch

(HES steril)

• Fresh frozen plasma

Indikasi Pemberian koloid

• Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90 menit)

• Dosis 10-30 ml/kgbb/jam• Melalui jalur infus berbeda dengan cairan

rumatan• 25% kasus DBD syok memerlukan koloid• Perhatikan pemilihan jenis cairan koloid

Jenis Cairan KoloidSifat Dextran Gelatin

(hemacelgelafundin)

Hydroxyl ethyl starch(HES)

Isotonik √ √ 6% HES 200/ 0,5 & 0,66% HES 450/ 0,7

Isoonkotik √ 6% HES 200/ 0,5 & 0,66% HES 450/ 0,7

Hiperonkotik √ 10% HES 200/ 0,5Intravaskular (jam)

10%D-40: 3,5-4,56%D-70: 6,0-8,0

2 - 3 6%&10% HES 200/0,5: 4-86% HES 200/ 0,6 : 8-126% HES 450/ 0,7 : 8-12

Gangguanpembekuan

√Kontraindikasi DIC

Apabila volume > 1500 ml

Pengobatan Asidosis & Hipoksia• Perbaiki gangguan asam basa & hipoksia

– asidosis bersamaan dengan pengobatan syok– beri oksigen 2-4 liter/menit

• Koreksi asidosis – syok derajat III dapat diatasi dengan resusitasi

syok dengan ringer laktat– syok derajat IV setelah resusitasi syok dengan

ringer laktat, tambahkan bikarbonat

DBD syok

O2 2-4 l/menitLarutan isotonis 20ml/kgbb/jamRL / RA / NS

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?

Ya Tidak

Tetesan sesuaikan

Evaluasi ketat

Klinis stabil

Stop cairan tidak >48 jamsetelah syok teratasi

Lanjutkan ringer laktat+ Koloid+ Koreksi asidosis

Evaluasi 1 jamTidak teratasi

TeratasiHt

turun naik

koloidtransfusi

Tdk ada perbaikanInotropik

Skema 4

secepatnya (bolus dalam 30 menit)

TipsPengobatan DBD• Pemberian obat atas indikasi• Perjalanan penyakit DBD sulit

diramalkan, maka diperlukan monitor berkala

• Apabila hasil pengobatan tidak memuaskan– perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa

& elektrolit– atasi perdarahan

Pemantauan selama perawatan• Pemantauan tanda vital

– kesadaran– tekanan darah– frek.nadi, jantung, nafas

• Pembesaran hati– nyeri tekan hipokondrium kanan

• Diuresis (>1ml/kgbb/jam)• Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit• Balans cairan• Analisa gas darah

Tulis dalamformulir

pemantauan

Monitor H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10Tek darah

Nadi

Frek nafas

Suhu

Kesadaran

Jantung

Paru

Hati

Lingkaran perut

Refleks

Diuresis

Hb

Leukosit & HJ

Hematokrit

Trombosit

AGD & elektrolit

Cairan

Obat-obatan

Foto toraks

Diuresis

Transfusi darah

Pemantauan berkalaselama perawatan

1. PF2. Pem penunjang3. Balans cairan4. Obat-obatan

Perdarahan pada DBD

• Penyebab perdarahan multifaktor– trombositopenia– kelainan pembuluh darah darah (vaskulopati)– kelainan koagulasi– DIC

• Penting diingat– perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat,

dapat mematikan

Mencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan mencegah perdarahan

Hematom pada bekas tusukan

Dugaan Terjadinya Perdarahan• Tanda klinik

– Gelisah, kesakitan– Nyeri tekan pada daerah hipokondrium kanan– Abdomen membuncit– Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)

• Monitor– Hb, Ht (menurun)– Awasi pasca syok berkepanjangan (>60’)

Penurunan Hb, Ht pada fase penyembuhan disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan.

Tidak perlu ditransfusi

TipsApabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid)syok belum teratasi

Periksa kadar HtMeningkat Menurun

Perembesan plasmamasih berlangsung

Perdarahan

Transfusi darahKoloid

Perdarahan saluran cernapada DSS

Pembesaran hati korelasipositif dengan perdarahan sal cerna

Transfusi Darah

• Jenis transfusi– whole blood, komponen darah (packed red cells,

fresh frozen plasma, suspensi trombosit)

• Indikasi pemberian trombosit– klinis terdapat perdarahan– harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC)– suspensi trombosit tidak pernah diberikan

sebagai profilaksis– jumlah trombosit rendah bukan indikasi

Perdarahan pada DICdarah merembes dari tusukan jarum

Kasa basah, darah segar merembes

Perdarahan hebat akibat DICpada DSS

Pengobatan Ensefalopati Dengue

Mencegah peningkatan tekanan intrakranial– kurangi volume cairan, setelah syok teratasi– perbaiki oksigenasi & gangguan gas darah– berikan diamox – kortikostroid (bila tidak ada perdarahan)

• Pertahankan gula darah >60mg%• Cegah infeksi sekunder• Neomisin, laktulosa • Vit K 3-10 mg, 3 x sehari • Asam amino rantai pendek (aminoleban)• Hindarkan pemberian obat yang tidak perlu

Kriteria Memulangkan Pasien

• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik• Tampak perbaikan klinis• Tiga hari syok teratasi• Nafsu makan membaik• Jumlah trombosit cenderung meningkat

(>50.000/ul), tidak perlu ditunggu sampai normal

• Hematokrit stabil• Tidak dijumpai distres pernafasan

(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Bagaimana mencegah kematian pada DBD?

• Masyarakat– Informasi kesehatan yang terus menerus– Usahakan tidak terlambat berobat

• Para Dokter– Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis– Waspada terhadap kasus DBD yang tidak lazim– Waspada terhadap tanda kegawatan

Pitfalls dalam Pengobatan

• Saat fase demam, pemberian cairan diperlukan hanya untuk rumatan (jenis dan jumlah disesuaikan kebutuhan) bukan sebagai cairan pengganti karena perembesan plasma belum terjadi

• Jenis dan jumlah cairan harus disesuaikan/diganti apabila pada saat time of fever defervescencecenderung terjadi syok

• Perlu diingat bahwa cairan pengganti tidak diperlukan pada DD (tidak ada perembesan plasma)

Penggantian volume cairan terlalu dini

Terlambat memberi koloid pada fase kritis

• Apabila syok tidak berhasil diatasi selama 30 menit dengan resusitasi kristaloid maka cairan koloid harus segera diberikan

Berat molekul cairan koloid pada umumnya lebih besarsehingga dapat bertahan lebih lama

dalam rongga vaskular (3-8 jam)daripada cairan kristaloid dan mempunyai kapasitas

mempertahankan tekanan onkotik vaskular yang lebih baik

Pitfalls dalam Pengobatan

Kegagalan mendeteksi perdarahan dan pemberian transfusi darah

• Syok berat (> 60 menit) apabila telah dilakukan resusitasi dengan larutan kristaloid dan diikuti dengan pemberian cairan koloid, namun syok belum dapat diatasi maka perlu diamati terjadinya perdarahan sehingga perlu pemberian transfusi darah minimal 100 ml darah segar dapat segera diberikan (pada monitor kadar hematokrit turun)

• Obat inotropik diberikan apabila telah dilakukan pemberian cairan yang memadai (volume intravaskular cukup) namun syok tetap tidak dapat diatasi (CVP >10 mmH20)

Pitfalls dalam Pengobatan

Kegagalan dalam pemantauan penggantian volume cairan

• Setelah fase krisis terlampaui, cairan yang berada dalam ekstravaskular akan masuk kembali ke dalam intravaskular (hemodilusi).

• Penghentian cairan intravena akan mengurangi kemungkinan terjadinya udem paru (distres pernafasan) sebagai akibat kelebihan cairan

• Monitor tanda vital, jumlah urin (minimal 1ml/kg berat badan/jam) sangat membantu dalam menentukan apakah syok telah teratasi atau belum.

• Pada saat fase penyembuhan – apabila Hb turun bukan berarti terjadi perdarahan tetapi terjadinya

hemodilusi sehingga Hb kembali ke nilai awal sebelum sakit. – Pada anak yang pada awalnya menderita anemia akan tampak

kadar hemoglobin rendah, hati-hati tidak perlu ditransfusi!

Pitfalls dalam Pengobatan

Trombosit suspensi sebagai profilaksisperdarahan

• Kesepakatan pemberian trombosit suspensi (trombosit konsentrat) pedoman sesuai dengan indikasi penyakit darah pada umumnya– Dipertimbangkan pemberiannya apabila secara klinis

terjadi perdarahan – Tidak pernah dianjurkan pemberian trombosit

suspensi untuk mencegah agar tidak terjadi perdarahan pada trombositopeni.

• Pemberian suspensi trombosit pada umumnya diperlukan pada keadaan DIC

Pitfalls dalam Pengobatan

Trombosit suspensi sebagai profilaksis perdarahan

• Apabila diperlukan pemberian trombosit suspensi, harus diikuti dengan pemberian fresh frozen plasma (FFP) yang masih mengandung faktor-faktor pembekuan untuk mencegah terjadinya agregrasi trombosit lebih hebat lagi

• Apabila kadar hemoglobin rendah dapat ditambahkan pula packed red cells (PRC). Namun apabila tidak tersedia komponen darah, dapat diberikan transfusi darah segar

Pitfalls dalam Pengobatan

Kesimpulan

• Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis– perhatikan perjalanan penyakit

• Waspada terhadap tanda kegawatan– tepat dalam memberikan cairan– tepat dalam memilih jenis cairan– tepat dalam pemberian koloid– tepat dalam pemberian transfusi darah– tidak memperberat gejala dengan memberikan obat

obatan yang tidak perlu• Monitor klinis dan laboratorium dengan cermat