Dewan Pimpinan Daerah Partai NasDem Kota Banjarkpud-banjarkota.go.id/1/images/DK/1.NASDEM.pdfNomor...

•

®Dewan Pimpinan Daerah

Partai NasDem Kota BanjarKomplek Ruko Terminal No. 11 Kota Banjar

No. 91/SK/DPD/NasDem/XII/2013 Banjar 23 Desember 2013

Lamp : l(satu) Bundel

Hal. : Laporan dana kampanye Parpol

Kepada Yth.

KPU. Kota Banjar

Di

Banjar

Salam Restorasi

Teriring do'a kami, semoga Allah SWT. Senantiasa melimpahkan Rahmat, Hidayah dan

Maghfirah-Nya kepada kita semua, amiin.

Sehubungan dengan laporan dana kampanye Parpol kepada KPU sesuai peraturan Komisi

Pemilihan Umum Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Pedoman pelaporan dana kampanye peserta

pemilihan umum Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabypaten / Kota.

Maka dengan ini DPD Partai NasDem Kota Banjar menyerahkan laporan 1 ( satu ) bundel

laporan dana kampanye Partai Politik dan laporan pencatatan penerimaan dan pengeluaran

calon legislative periode dari tanggal 11 januari 2013 s/d tanggal 20 Desember 2013.

Demikian surat pengantar laporan dana kampanye Partai NasDem kami sampaikan, atas segala

pertimbangannya kami ucapkan banyakterima kasih.

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI NasDem

KOTA BANJAR

KETUA ^m^ n SEKRETARISDewan Pimpinan Daerah

7| Partai NasDemKota Banjar

H. SUHERMAN, SH. SUHARA, S.IP

®PARTAI NASDEM

DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR

DAFTAR LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

PERIODEI

NO.ASAL SUMBANGAN DANA

KAMPANYE

BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE

JUMLAH KETERANGAN

UANG BARANG JASA

(Rp.) (Rp.) (Unit) (Rp.) (Bentuk.)

1 Partai Politik 1,000,000 34,375,000 5,000 35,375,000

2 Calon Anggota Legislatif

a. Daerah pemilihan

1. No urut:

Nama Calon :

2. No urut:

Nama Calon :

3. Dst

b. Dst.

3 Sumbangan Perseorangan

a. Nama Penyumbang :

Alamat Penyumbang :

b. Dst

4 Sumbangan Kelompok

a. Nama Kelompok:

Alamat Kelompok :

b. Dst

5 Sumbangan Badan Usaha

a. Nama Badan Usaha :

Alamat Badan Usaha :

b. Dst

TOTAL 1,000,000 34,375,000 - 35,375,000

Ketua

H. Suherman, S.H.

Banjar, 20 Desember 2013

Bendahara

Dewan Pimpinan Daere.*'*]) Partai NasDem

Kota BanjarSiti Munihatun Hasanah A

®PARTAI NASDEM


DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

YANG BERSUMBER DARI PERSEORANGAN

Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013

MODEL DK1-PARP0L

No. TgiNama

Penyumbang

Tempat/tanggal

lahir

UmurAlamat

Penyumbang

Jumlah Sumbangan Bentuk SumbanganNPWP Pekerjaan

Alamat

PekerjaanBukti Keterangan

Rp Unit Tunai Barang Jasa

NIHIL

Ketua

KotaBaniar •H. Suherman, S.H. Siti Munihatun Hasanah A


Bendahara

Dewan Pimpinanpaerc/

®PARTAI NASDEM



YANG BERSUMBER DARI KELOMPOK


MODEL DK3-PARPOL

No. TgiNama

KelompokAlamat

Kelompok

Nama

PimpinanKelompok

Alamat

PimpinanKelompok

Jumlah Sumbangan Bentuk SumbanganNPWP

Keterangantentang status

badan hukum

Bukti Keterangan

Rp Unit Tunai Barang Jasa

NIHIL

Ketua

H. Suherman, S.H.


Bendahara

Dewan Pimpinan DatePartai NafflfrLt

Ko!a BntarSiti Munihatun Hasanah A

®PARTAI NASDEM



YANG BERSUMBER DARI BADAN USAHA


MODEL DK5-PARP0L

No. TgiNama

Perusahaan

Alamat

Perusahaan

Nama

Direksi

Alamat

Direksi

Nama

pemegang

saham

mayoritas

Jumlah

SumbanganBentuk Sumbangan

NPWP

perusahaan

Keterangantentang statusbadan hukum

Bukti Keterangan

(Rp) Unit Tunai Barang Jasa

NIHIL

Ketua


Bendahara

» Pimpinan Daec^

'^m7 Munihatun Hasanah AH. Suherman, S.H.

€>PARTAI NASDEM



YANG BERSUMBER DARI PARTAI POLITIK


SUMBER PARPOL Zl

No. TgiNama

Partai

Jumlah Sumbangan Bentuk Sumbangan Asal

Perolehan

Dana

Nomor RekeningAsal (pen-transfer)

Nomor

RekeningPenerima

Bukti KeteranganRp Unit Tunai Barang Jasa

1 5/31/2013 Nasdem 18,125,000 2,500 V001/K.BJR/FPBJ/V/2013 Kaos

2 5/31/2013 Nasdem 16,250,000 2,500 V001/K.BJR/FPBJA//2013 Bendera

3 12/13/2013 Nasdem 1,000,000 VDPP

Nasdem

0230-01-

001547-56-9Rekening koran

Saldo awal

rekeningdana

Ketua

Banjar, 20 De sember 2013

Bendahara

H. Suherman, S.H.

\ Dewan Pimpinan Daers..

1^/i .:ariaiNasDem_J Kota Banjar

/K

Siti Munihatun Hasanah A

®PARTAI NASDEM



YANG BERSUMBER DARI CALON ANGGOTA LEGISLATIF


SUMBER CALEG

No. TglNama

Caleg

Tempat/Tanggal

lahir

UmurAlamat

Penyumbang

Jumlah

SumbanganBentuk Sumbangan

NPWPNomor Urut

CalegDapilCaleg

Bukti Keterangan

(Rp) Unit Tunai Barang Jasa

NIHIL

Ketua

H. Suherman, S.H.


Bendahara

Dewan Pimpinan Pa^Psrtai Natf sKl/

Kota BanhrSiti Munihatun Hasanah A

MODEL DK12-PARP0L

PARTAI NASDEM

DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJARSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

ATAS

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYETANGGAL 11 JANUARI 2013 SAMPAI 20 DESEMBER 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

yy)eio^u\0lo% 00004

Nama

Alamat

Nomor Identitas

Jabatan

Nama

Alamat

Nomor Identitas

Jabatan

\ \rGVfrt fecwo^r

Berkenaan dengan Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye Partai NasDem Kota Banjar periodetanggal 11 Januari 2013 sampai 20 Desember 2013 MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya:

1.

2.

4.

5.

6.

Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Pimpinan Kota Banjar Partai NasDem.Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi PemilihanUmum dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 17 Tahun 2013 dan sesuai dengan peraturanperundang-undangan yang berlaku.Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaran yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dandiungkapkan secara lengkap (KECUALI) berdasarkan bukti- bukti dan atau fakta yang sebenamya.Bahwa "seluruh penerimaan berasai dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan" bukandari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku.

Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluaran yangdilakukan.

Bahwa apabila dikemudian hah ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dandiungkapkan dalam laporan ini, bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.

Ketua

>IaVi<XYW0\v\ , S«VA


f\ Dewan Pimpinan DeeraiW Partai NasDem

Kota Banjar

•)

Bendahara

0<^K\\ (\AvAVUW.tA\MV\ HA

PARTAI

FORMULIR PENERIMAAN BARANG/JASA

NASDEM

No. FPB/J

001/K.BJR/FPBJ/V/201

Tanggal No. Surat Order Pembelian/31/05/2013 Penerimaan Sumbangan

Tanggal SOP

Dikirim

dari DPW Jawa Barat

No.

UrutNama Barang/Jasa Spesifikasi Barang/Jasa Satuan Jumlah Rupiah

1 Kaos 2.500 18.125.000

2 Bendera 2.500 16.250.000

Total 5.000 34.375.000

Surat Pengantar BagterCRen^imjssaPiDaerc „ |:>/)) Partai NasC..^f \L*Nomor Tanggal

* Coret salah satu di kolom No. Surat Order Pembelian atau Penerimaan Sumbangan

DATEFRIN

TED:17/12/13

iaon-^t

KC

nIT

MiiriA

._i'Id

18.00.44B

-anch.13230

00230-01-001547-56-9L

astB

al:

KC

CU

TM

UT

IAH

T?M

NS

DA

IEE

FF

.

DA

1E

TR

AN

S

DESC

RIPTIO

N

1»1W2M3

12-17/3013Sa^editingP.^TAIKN

ASD

EM

DA

D/0

Percd:1?/12/15-l'W12

'13

PARTAINA

SDEM

KO

TA3A

NJA

R

16/12/13D

DI230P

P

QQ

•.000,000.000

.jeKF

US

JAK

AR

TAP

US

/.TM

ENTEN

fcJA

KA

RTA

PUSA

TT

RiW

SC

HE

QJE

Debit

creditL

edgsrBdance

Use

rId

30

DE

>\00

3/F

'42

30

l.0OO»OC.OC1.08O.0OC.00CT

BR

1023C044

'E

ndD

fRepsrt*

11T.EJenk^akyal

Indonesia

V

Tan

cia-

geri

afc:

Kl

WBB

BM

0230

Jak

arta

Cut

Hut

iah

0230

-01-

0015

47-5

6-9

PART

AI

NASD

ErT

K0T

Ar;3

AN

JAR

v%;

-JU

>RP:

SC£n

M:N

0V44

<GpN

PANG

DIAK

ELJA

KART

.'

02.3

8L78

56-

07&

Q0M

05:

:CI D

mao

s19

/12/

2013

:^

Buk

uih

jada

ian.

miii

kB

ank,

ajla

dit

emu

kan

.h.a

ra'p

dik

emo

.alr

kan

kep

ada

Kan

tdr-

BR

I

PB

T-0

2-2

01

2

PT

.8A

NK

R F^K

Y^F

^DO

WES

iAf'P

SRSE

Rb}T

Bk

Pe;c

ifca

(^B

juik

i.I•«•'

•

PE

RH

AT

IAN

:

1.Pe

riksa

lah

sald

ota

bung

anA

nda

seba

lum

men

ingg

alka

nBa

nk.

Jika

buku

labu

ngan

inihi

lang

,har

apla

pork

epad

aya

ngbe

rwaj

ib.

2.Ba

nkdi

beba

skan

dari

sega

lake

rugi

anda

ntu

nlut

anya

ngtim

bul

kare

nake

hila

ngan

/pem

alsu

anda

nat

aupe

nyal

ahgu

naan

alas

buku

tabu

ngan

ini.

3.Pe

nabu

ngtid

akdi

bena

rkan

unlu

km

enyi

mpa

nbu

kuta

bung

anny

apa

daBa

nk.

A'w

w.b

ri.c

o.i

d0

61

39

05

Dewan Pimpinan Daerah Partai NasDem Kota Banjarkpud-banjarkota.go.id/1/images/DK/1.NASDEM.pdfNomor...

Documents

Transcript of Dewan Pimpinan Daerah Partai NasDem Kota Banjarkpud-banjarkota.go.id/1/images/DK/1.NASDEM.pdfNomor...