DETEKSI DINI LABORATORIUM DALAM DIAGNOSTIK PASTI TUBERKULOSIS PARU

PENDAHULUANLATAR BELAKANG DAN MASALAH Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi kronis dan menular yang disebabkan oleh mycobakterium tuberkulosis dan sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan yang sebagian besar (75%) terjadi pada usia muda produktif (15-45 tahun)(1,2,3,4)

.

Pada tahun 1882 Robert Koch berhasil

mengidentifikasi kuman penyebabnya yaitu mycobacterium tuberculosis, kuman ini dapat menyerang hampir seluruh organ tubuh, tetapi paling sering adalah paru-paru maju(1,2,6) (5)

. Akhir-akhir ini TB menjadi perhatian diseluruh dunia karena

penyakit ini kembali meningkat, baik di negara berkembang maupun dinegara . WHO (World Health Organization) menyatakan bahwa sekitar 1,9 milyard manusia, sepertiga penduduk dunia, telah terinfeksi kuman tuberkulosis. Di dunia ini setiap detik ada satu orang yang terinfeksi tuberkulosis dan dalam dekade mendatang tidak kurang dari 300 juta orang akan terinfeksi oleh tuberkulosis karena TB(7)

.

Perkiraan

WHO menunjukkan saat ini ditemukan 8-10 juta

kasus baru diseluruh dunia dan +/- 3 juta orang setiap tahunnya meninggal(8,9,10)

. Data WHO 95% kasus TB dan kematian karena TB 98% terjadi(11)

dinegara sedang berkembang

. Pada tahun 1992, 74% diantaranya terdapat

di Asia dengan 5,3% kasus terjadi di Indonesia, sekitar 80% terdapat pada usia produktif (15 59 tahun) (3). Dilaporkan di Indonesia kasus TB merupakan urutan ke 3 di dunia setelah Cina dan India dengan perkiraan 583.000 kasus baru pertahun, diperkirakan 145.000 kematian TB di Indonesia setiap tahun atau 500 kematian /hari, TB adalah penyebab kematian ke 3 di Indonesia setelah kardio

1

vasculer dan penyakit pernafasan lainnya, hal yang sama juga dinyatakan dari hasil SKRT terakhir di Indonesia tahun 1995(4)

. Rini S.H melaporkan

tuberkulosis merupakan satu diantara penyebab kematian utama di Indonesia yang tidak pernah hilang dari deretan ke 5 penyebab utama kematian di Indonesia. Publikasi resmi WHO tahun 1997 menyatakan insiden di Indonesia adalah 220/100.000 penduduk, artinya diantara 100.000 penduduk setiap tahunnya akan timbul kasus baru sebanyak 220. Pada temu ilmiah FKUP yang disampaikan tahun 1998 di Bandung mengatakan bahwa insiden TB didapati 3,43 per 10.000 penduduk. Setiap tahunnya diperkirakan ada sekitar 500.000 orang menderita tuberkulosis paru dengan BTA positif. Jumlah penderita dengan BTA negatif lebih banyak dari pada BTA positif, jika tidak diobati 50% kasus BTA negatif akan menjadi BTA positif. Prevalensi BTA positif ini diperkirakan sebesar 0,29% dan diharapkan pada tahun 2000 dapat diturunkan menjadi 0,2% Target : Angka keberhasilan > 85%. Angka kesalahan laboratorium < 5 %. - Angka penemuan > 70% Penggunaan(12) (3)

.

.

Beberapa alasan yang dapat membuat situasi memburuk: metode yang tidak adekuat dalam menegakkan diagnosa. Penggunaan regimen yang tidak standart. Penggunaan dosis obat yang tidak benar. Penggunaan pengobatan yang lama. Gagal dalam memonitor pasien. Kegagalan dalam memberikan pengetahuan kepada pasien dan Kegagalan untuk memutuskan mata rantai.

keluarganya. Secara keseluruhan menghasilkan : Misdiagnosis. Peningkatan resistensi obat. Perluasan epidemik(4)

.

2

oleh karena itu diperlukan usaha terpadu untuk penanggulangan TB termasuk bidang diagnostik. Penemuan secara dini sangat bermanfaat untuk memutuskan mata rantai penularan TB, sehingga dapat menurunkan insiden tuberkulosis dan resiko penyakit lebih lanjut(3)

. Selama ini diagnosis tuberkulosis luar paru sering(5)

sekali sukar ditegakkan. Tuberkulosis paru lebih mudah ditegakkan melalui radiologik, pemeriksaan sputum langsung atau biakan . Tuberkulosis merupakan penyakit sistemik yang dapat mengenai hampir seluruh organ tubuh, yaitu organ pernafasan (TB paru) atau organ di luar paru (TB ekstra pulmoner). Kuman TB dapat hidup lama tanpa aktifitas dalam jaringan tubuh (dormant) hingga sampai saat ia aktif kembali. Lesi TB dapat sembuh tetapi dapat juga berkembang progresif atau mengalami proses kronik dan serius. Lesi ini dapat dijumpai secara bersamaan di organ paru dan ekstrapulmoner ataupun secara sendiri-sendiri. Selama ini umumnya perhatian terarah kepada penatalaksanaan TB paru hingga efek terapi diukur dari penyembuhan TB paru saja tanpa perhatian yang cukup pada kesembuhan TB ekstrapulmoner yang menyertainya. Timbul kesan seolah-olah penanganan TB paru sudah dianggap inklusif tanpa menyelesaikan masalah penanganan TB ekstrapulmoner yang mungkin menyertainya. Sikap ini tentu menyebabkan penatalaksanaan TB tidak sempurna karena mungkin TB ekstrapulmoner belum tuntas. Dengan demikian haruslah sekaligus mencapai kesembuhan TB paru dan TB ekstrapulmoner (Tb yang mempengaruhi organ selain paru yang umumnya pada pleura, lymph node, tulang belakang, sendi, genitourinary tract, nervous system, abdomen) diagnosis(3) (13,14)

.

Keberhasilan terapi dipengaruhi antara lain oleh ketepatan dan kecepatan . Pasien yang tidak didiagnosa dan diberikan pengobatan yang baik tidak dapat berkarya/bekerja, sehingga akan meningkatkan kemiskinan dan mempengaruhi produktifitas nasional, dimana akan muncul lingkaran setan, penderita TB tidak dapat berkarya kemiskinan TB meningkat TB dst(4)

.

Demi tercapainya tujuan pengobatan, usaha penaggulangan penyakit

tuberkulosis memerlukan sarana diagnostik yang tepat dan terpercaya. Berbagai pemeriksaan penunjang tersedia untuk membantu, baik menegakkan diagnosis maupun memantau hasil terapi tuberkulosis (5).

3

GAMBARAN KLINIKTuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis yang dapat menyerang pada beberapa bagian tubuh manusia, namun paru-paru adalah organ tubuh yang paling rawan terserang infeksi penyakit ini. Gejala tuberkulosis : A. Respiratorik : B. Sistemik : Batuk-batuk > 3 minggu . Batuk berdarah. Sesak nafas . Nyeri dada. Demam , Nafsu makan berkurang, Berat badan menurun, Malaise(1,15,16)

.

Pada penderita infeksi primer sebagian besar gejala demam tidak ditemukan, demam yang tidak terlalu tinggi kadang-kadang timbul disertai batuk non produktif(15)

.

PATOGENESISMycobacterium tuberculosis kuman penyebab penyakit adalah sejenis kuman berbentuk batang dan sebagian besar terdiri dari asam lemak, sehingga tahan terhadap gangguan kimia dan gangguan fisik(5)

.

M. tuberkulosis ditularkan melalui saluran pernafasan yang terinfeksi secara droplet. Partikel yang dikeluarkan kira-kira diameter 1 5 um yang dihasilkan penderita terinfeksi TB ketika batuk atau berbicara(15,17)

. Transmisi kuman

biasanya melalui udara yang setelah terhirup kedalam saluran nafas akan masuk ke alveolus, kadang-kadang dapat pula melalui makanan / minuman yang tercemar kuman. Masuknya kuman kedalam tubuh tidak selalu menimbulkan penyakit. Timbulnya infeksi tergantung virulensi kuman, banyaknya kuman dan daya tahan tubuh(5)

. Sekitar 10% yang terinfeksi dengan M. tuberkulosis

4

berlanjut menjadi TB, terinfeksi(17)

sebagiannya pertama kira-kira tahun 1 - 2 setelah

. Didalam tubuh, kuman hidup sebagai parasit intraseluler dalam

sitoplasma makrofag, makrofag ini mulanya bertugas memfagosit kuman, tetapi selanjutnya merupakan media terbaik bagi kuman, karena banyak mengandung lipid. Selanjutnya dibentuk tuberkel untuk memblokade penyebaran kuman, kuman ini bersifat aerob sehingga lebih menyenangi jaringan dengan kandungan oksigen yang tinggi seperti paru, juga jaringan lainnya. Invasi kuman kedalam tubuh membangkitkan sistim pertahanan tubuh. Pertama adalah pergerakan neutrofil untuk memfagosist kuman walaupun kuman tidak hancur dan mati oleh karenanya, bahkan kuman hidup dan berada didalam sel neutrofil yang berumur pendek tersebut, berikutnya makrofag bertugas untuk memfagositosis kuman. Dalam makrofag kuman mengalami endositosis yang akan berdifusi dengan lisosom yang mengandung enzim penghancur kuman. Mycobacterium yang patogen dan virulen akan tahan terhadap proses penghancuran oleh makrofag karena memiliki dinding tebal, menghasilkan senyawa sulfatida yang menghalangi difusi antara lisosom dan fagosom dan tahan terhadap peroksida (5).

KARAKTERISTIK MYCOBACTERIUM TUBERCULOSISMycobacterium mycobacteriaceae tuberculosis dan genus tergolong ordo actinomycetales, Genus famili mycobacterium. Mycobacterium

tuberkulosis ditemukan banyak species yang digolongkan dalam golongan atypical atau unclassified antara lain : Mycobacterium kansasii yang menyebabkan penyakit pada paru-paru Mycobacterium scofulaceum yang dapat menyebabkan adenitis Mycobacterium intracellulare yang menyebabkan penyakit yang maupun diluar paru yang menyerupai tuberkulosa. servikalis pada anak-anak. menyerupai TB paru.

-

Mycobacterium fortuitum, penyebab penyakit paru dan abses pada

manusia (2).

5

Tuberkulosis pada manusia merupakan penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, M. bovis dan M. africanum, ketiganya tergolong dalam M. tuberculosis complex(6,13)

.

Penyakit ini hampir mengenai seluruh(11)

organ tubuh dalam bentuk TB paru dan TB ekstrapulmoner

. Mycobacterium

Tuberculosa panjangnya 1 - 4 mikron, lebarnya 0,3 - 0,6 mikron. Kuman akan tumbuh optimal pada suhu sekitar 37C dengan tingkat pH optimal pada 6,4 7,0. Untuk membelah dari satu sampai dua (generation time) kuman membutuhkan waktu 14 20 jam. Kuman tuberkulosis terdiri dari lemak dan protein. Lemak merupakan komponen lebih dari 30% berat dinding kuman dan terdiri dari asam stearat, asam mikolik, mycosides, sulfolipid serta cord factor, sementara komponen protein utamanya adalah tuberkuloprotein (tuberkulin). Secara eksperimental, populasi M. tuberkulosis di dalam lesi dapat dikelompokkan menjadi 4 golongan yaitu:

Populasi A, yaitu terdiri atas kuman yang secara aktif berkembang biak dengan cepat, kuman ini banyak terdapat pada dinding kavitas atau dalam lesi yang pH nya netral. Populasi B, terdiri dari atas kuman yang tumbuhnya sangat lamban dan berada dalam lingkungan pH yang rendah. Lingkungan asam inilah yang menlindunginya terhadap obat anti-tuberkulosis tertentu. Populasi C, yang terdiri atas kuman tuberkulosis yang berada dalam

keadaan dormant hampir sepanjang waktu, hanya kadang-kadang saja kuman ini mengadakan metabolisme secara aktif dalam waktu singkat, kuman jenis ini banyak terdapat dalam dinding kavitas.

Populasi D, terdiri atas kuman-kuman yang sepenuhnya bersifat dormant sehingga sama sekali tidak banyak dipengaruhi oleh obat-obat antituberkulosis. Jumlah populasi ini tidak jelas dan hanya dapat dimusnahkan oleh mekanisme pertahanan tubuh manusia itu sendiri (7).

6

CARA

PENULARAN

DAN

PERJALANAN

PENYAKIT

TUBERKULOSISInfeksi primer biasanya terjadi didalam paru, hal ini disebabkan karena penularan sebagian besar melalui udara. Masuknya basil TB kedalam tubuh tidak selalu menimbulkan penyakit, karena faktor-faktor virulensi dan banyaknya basil TB serta daya tahan tubuh berpengaruh terhadap timbulnya infeksi. TB primer biasanya mulai secara perlahan-lahan sehingga sukar menentukan saat timbulnya gejala pertama, kadang-kadang terdapat demam yang tidak diketahui penyebabnya dan sering disertai tanda-tanda infeksi saluran nafas bagian atas, oleh karena itu bila ditemukan gejala seperti diatas biasanya tidak diperkirakan kearah diagnosis TB. TB primer cenderung sembuh sendiri, tetapi sebagian akan menyebar lebih lanjut dan dapat menimbulkan komplikasi, selain dapat meluas dalam jaringan paru, basil TB dapat masuk kedalam aliran darah secara langsung/malaui kelenjar getah bening, sebagian besar komplikasi TB primer terjadi dalam 12 bulan setelah terjadinya penyakit(2)

.

RESPON IMUN TERHADAP MYCOBACTERIUM TUBERCULOSISInvasi kuman mycobacterium tuberculosis dalam tubuh akan merangsang pembentukan antibodi Ig M yang akan terbentuk 4 6 minggu setelah terjadinya infeksi TB, kemudian menurun yang diikuti munculnya Ig G dan Ig A. Selanjutnya immunoglobulin-immunoglobulin ini akan mengikat antigen dari kuman, yang selanjutnya kuman yang telah diikat oleh immunoglobulin akan mengalami fagositosis oleh makrofag. Pada penderita TB paru yang belum pernah mendapat pengobatan, kadar antibodi terhadap mycobacterium tuberculosis ini sering tidak begitu tinggi bila dibandingkan dengan 1-2 bulan setelah pengobatan atau bila dibandingkan dengan penderita yang kambuh.

7

Puncak pembentukan antibodi terjadi berhasil, kemudian menurun sampai(2,5)

pada bulan ke 2 setelah pengobatan mencapai batas normal bila penderita

telah sembuh

. Pada proses kronik hanya Ig G yang bertahan pada kadar

tinggi sehingga dapat memberikan titer yang berbeda secara bermakna dengan kelompok orang yang pernah kontak dengan kuman tetapi tetap sehat (tertular). Pada pengobatan TB yang berhasil, bakteri akan hancur atau terhambat perkembangannya, ditandai pada tahap awal dengan hancurnya dinding sel bakteri yang mempunyai sifat imunosupresif, tidak spesifik dan menutupi antigen sitoplasmik yang lebih spesifik, akibatnya akan merangsang produksi Ig G spesifik yang biasanya mencapai puncak 2 bulan setelah pengobatan. Pada tahap berikutnya yaitu setelah sekitar 2 minggu pengobatan, sejumlah besar kuman musnah, sehingga perangsangan terhadap pembentukan antibodi menurun , akibatnya titer Ig G pun menurun, hingga pada akhir pengobatan titernya kembali titer individu yang tertular. Kekambuhan penyakit akibat tertularnya kembali/berkembangbiaknya kuman mycobacterium tuberculosis akan menimbulkan rangsangan kembali pada sel imunokompeten untuk memproduksi Ig G spesifik dalam jumlah banyak dan dalam waktu cepat(5)

.

DIAGNOSIS TUBERKULOSISUrbazik dari Jerman mengatakan bahwa dasar diagnostis bakteriologis tuberkulosis masa kini masih tetap pemeriksaan mikroskopis. Hal ini setidaknya karena pemeriksaan relatif mudah dan cepat, serta hasil yang spesifik. Penelitian menunjukkan bahwa hasil pemeriksaan BTA (+) pada satu / lebih sediaan menunjukkan adanya m. tuberkulosis kompleks pada 70 95% kasus(7)

.

Diagnosis tuberkulosis paru sampai saat ini masih terus dikembangkan oleh karena hasil yang diperoleh kurang memuaskan, sehingga untuk diagnosis tuberkulosis paru digunakan kombinasi sarana diagnostik, dimana semua sarana diagnosis tidak dapat digunakan secara tunggal. Diagnosis pasti tuberkulosis paru ditegakkan dengan ditemukannya kuman M. tuberkulosis dalam biakan dahak atau kultur dari bahan yang terinfeksi(13,15,17)

, tetapi dibutuhkan waktu

8

yang cukup lama yaitu 6 8 minggu

(5,15,18) (13)

, sedangkan gambaran klinik dan(19)

radiologik tidak dapat dijadikan pegangan

. Pada kasus TB aktif pemeriksaan . Di Indonesia sediaan

hapusan/smear dapat meleset/kekeliruan hingga 60%

hapusan/mikroskopik dan biakan BTA hanya 30% 70% saja dari seluruh kasus TB paru yang dapat didiagnosis secara bakteriologik. Maka keharusan adanya BTA positif untuk membuat diagnosis akan menyebabkan banyak penyakit TB paru yang tidak terdiagnosis, sebaliknya bila diagnosis boleh ditegakkan tanpa keharusan penemuan BTA, maka akan banyak kasus TB paru yang tidak aktif yang mendapat terapi(13)

. Pemeriksaan BTA sputum memberikan kepositifan(11)

10% pada penderita yang klinis dan radiologis menunjukkan TB paru sedangkan biakan memberikan kepositifan 18-20% . Untuk hasil hapusan/smear positif, terhadap M. tuberkulosis dan kultur juga merupakan hal yang penting

mycobacteria lainnya. Kultur dapat membuktikan untuk informasi kesensitifan obat dalam tujuan penatalaksanaan kegagalan pengobatan. Bahan diagnostik lainnya bisa didapatkan dari bilasan bronkoskopi, biopsi transbronkial, needle aspirasi(15)

dan cairan lambung

(18)

. Secara keseluruhan kecepatan hasil(15)

diagnostik akan meningkatkan kecepatan hasil diagnosis

.

Pada abad terakhir ini peralatan yang tersedia untuk diagnosis TB telah mengalami sedikit perubahan. Pewarnaan bakteri tahan asam lebih cepat walaupun peralatannya kurang spesifik/khusus, peralatan lainnya foto toraks, test tuberkulin tidak langsung membuktikan didapatinya TB, tehnik kultur konvensional untuk melengkapi diagnosis (menggunakan berbagai media yang biasanya dengan bahan dasar telur-kentang { Lowenstein Jensen} atau bahan dasar agar { Middlebrook 7H-11}) yang sering memakan waktu bermingguminggu (3 6 minggu) untuk konfirmasi kultur yang positif terhadap M.tb, kultur konvensional ini mempunyai spesifik dan sensitifitas yang tinggi dan mungkin lebih baik dari hapusan BTA(17)

.

System BACTEC adalah tehnik kultur

radiometrik yang cepat dengan menggunakan spesimen klinik, dimana mycobacterial yang tumbuh dapat terdeteksi dalam waktu 5 8 hari dan m. tuberculosis dapat dibedakan dari mycobacteria lainnya dalam waktu 3 5 hari. Pemeriksaan teknologi deoxyribonucleic acid (DNA) merupakan metoda

9

yang sangat cepat yang mana mendeteksi adanya mycobacteria pada bahan yang dikultur dan penggunakan spesimen (sputum) adalah yang terbaik, tehnik ini telah memberikan kespesifikan dan kesensitifan yang tinggi (15). Kesulitan dan keterbatasan test kulit dan analisis mikrobiologi dari sputum (spesimen lainnya) sangat lama sehingga dilakukan pemeriksaan test serologi terhadap TB. Penggunaan antigen purified, test enzym linked immunoabsorbent assay (ELISA) untuk menunjukkan antibody immunoglobulin G (IgG) mempunyai angka kespesifikan hingga 97% dan kesensitifan 65%. Test ini dapat digunakan pada pasien dalam populasi yang tinggi dan dapat secara khusus dilakukan pada extrapulmonary tuberculosis banyak bermanfaat dan(15)

.

Dengan demikian perkembangan merupakan peralatan diagnostik terbaik tetap digunakan dalam secara terus-menerus

yang utama dalam tehnologi diagnostik , akan(17)

mengevaluasi penderita TB

.

Diagnosis tuberkulosis paru ditegakkan berdasarkan : a. Gambaran klinis. Radiologis. Uji Tuberkulin. Pemeriksaan Bakteriologik / BTA (Basil Tahan Asam) : b. Pembiakan kuman (Kultur) dan resistensi obat anti TB Perkembangan diagnosis Tuberkulosis . A. Deteksi kuman: - Polymerase Chain Reaction (PCR). - Metode Kultur Radiometrik (BACTEC TB SYSTEM). - Restrictive Fragment length Polymorphisme (RFLP). - Light Producing Mycobacteriaphage (LPM). B. Diagnosis serologik : - Pemeriksaan Ig G anti TB metode EIA (ELISA). - Uji Peroksidase Anti Peroksidase (PAP)(7) (2,3,5)

Mikroskopik. .

.

10

Struktur antigen Mycobacteria tersusun atas protein/polipeptida, polisakarida dan lipid. Proses identifikasi dan pemurniannya dilakukan dengan berbagai cara seperti imunoelektroforesis, kultur, imunodifusi, dsb. Tidak seluruh antigen tersebut spesifik terhadap M. tuberculosis complex, sehingga pemilihan antigen yang paling spesifik dan imunogenik terhadap TB complex akan meningkatkan spesifisitas uji. Penggunaan lebih dari satu macam antigen murni dapat meningkatkan sensitifitas uji(6)

.

INTERPRETASI LABORATORIUM UJI TUBERKULIN Test tuberkulin ini kini dipakai untuk mendeteksi adanya riwayat infeksi tuberkulosis Uji(7)

. Dengan memperhatikan tehnik yang tepat, uji tuberkulin merupakan(5)

sangat berguna untuk memperkirakan prevalensi tuberkulosis di masyarakat. tuberkulin pemeriksaan immunologik(19)

yang

mengukur

immunitas seluler

. Uji tuberkulin memberikan suatu informasi apakah . Tuberkulin positif

terinfeksi TB atau menyatakan ada/tidaknya aktifitas TB tuberkulosis, m. bovis,

menunjukkan bahwa seseorang sedang / pernah mengalami infeksi oleh m. mycobacterium patogen lainnya. Serta pernah(5,9)

mendapat vaccin BCG. Pada anak uji tuberkulin merupakan sarana yang penting dalam menegakkan diagnosa . Dinegara-negara miskin hal ini kurang bermakna karena uji dapat negatif pada malnutrisi atau penyakitpenyakit lain walaupun penderita menderita tuberkulosis aktif. Suatu uji positif yang kuat tentu merupakan petunjuk adanya tuberkulosis tetapi bila uji negatif, belum dapat disingkirkan (perlu diketahui bahwa uji positif yang kuat hanya suatu petunjuk), banyak orang tanpa tuberkulosis aktif menghasilkan uji yang positif(1)

. Penelitian pada TB milier yang dilaporkan, test tuberkulin(15)

positif pada 60 90% pasien

.

2 Masalah pada penggunaan uji tuberkulin: a. Pada banyak negara, infeksi yang disebabkan oleh non patogenik mikobakteria dapat menghasilkan uji tuberkulin yang positif, biasanya positif lemah.

11

b. Masalah penyimpanan yang salah, pengenceran yang salah, absorbsi tuberkulin pada gelas, kontaminasi dsb. Dapat menyebabkan uji tidak dapat dipercaya. Bila bukti-bukti lain menunjukkan kearah diagnostis tuberkulosis, suatu uji yang negatif belum tentu menyingkirkan tuberkulosis. Dipihak lainnya uji positif, bahkan positif kuat, hanya menunjukkan bahwa penderita sebelumnya terinfeksi. Uji ini tidak membuktikan bahwa ia menderita tuberkulosis aktif. Hal tersebut hanya memperkuat dugaan saja. Uji yang positif dapat dipercaya pada anak yang umurnya lebih muda pada komunitas anak yang jarang positif(1)

, indurasi diameter ( sekitar

10 15 mm). Kriteria positif pada nilai test kulit tuberkulin tergantung pada apakah anak sebelumnya mendapatkan vaksin BCG / tidak, oleh karena reaksi terhadap tuberkulin biasanya terjadi setelah beberapa tahun mendapatkan BCG sebelumnya. Reaksi biasanya positif lemah (diameter < 10 mm). Pada anak yang tidak mendapat BCG, test tuberkulin positif saat diameter 10 mm. dengan indurasi 15 mm (9). Kemaknaan test tuberkulin positif Seseorang sedang/pernah mengalami infeksi M.Tuberkulosis, M.Bovis dan mikobakteri patogen lainnya. Pada anak yang telah di BCG test positif

-

Pernah mendapat immunisasi BCG sebelumnya

(5,19)

.

Kemaknaan test tuberkulin kecil Sensitifitas bertahun-tahun setelah infeksi atau immunisasi BCG. Infeksi baru saja terjadi ( dalam 6 minggu terakhir). Adanya atau riwayat infeksi mikobakteria lain selain M.tuberculosis. Test dilakukan kurang tepat atau kurang tepat pembacaannya atau tuberkulin yang sudah berkurang potensinya. Kemaknaan test tuberkulin negatif

12

-

Tidak ada infeksi M.tuberkulosis. Test ini negatif pada 3-10% pasien dengan tubekulosis aktif, terutama yang sakit berat, orang tua yang mengalami tuberkulosis milier atau meningitis tuberkulosis (19).

-

Supresi sepintas pada reaksi yang sebelumnya positif mungkin pula terjadi selama ada infeksi virus seperti influenza atau measle. Depresi reaksi yang sebelumnya positif pada pasien yang menderita sarkoidosis, penyakit hodgkin, limfoma lainnya yang diberikan terapi kortikosteroid sistemik dosis tinggi, Malnutrisi (KKP).

-

Test dilakukan tidak benar atau materi yang digunakan tidak adequat(2,19)

.

Test tuberkulin ini memiliki nilai terbatas dalam penyelidikan seseorang yang diduga tuberkulosis, Reaksi yang negatif tidak menyingkirkan penyakit ini. Test ini mempunyai nilai diagnosik yang lebih besar pada orang muda yang belum pernah diimunisasi BCG sebelumnya. tuberkulin ini terutama pada anak-anak yang belum disuntik BCG(19)

Test

memiliki nilai yang besar dalam pencarian kontak TB, .

PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS / BTA (Basil Tahan Asam). Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis

mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari sputum, bilasan bronkus, jaringan paru, cairan pleura dll a. Pemeriksaan Mikroskopik : Pemeriksaan ini merupakan sarana diagnostik dengan prosedur yang mudah dan dengan peralatan yang minimal, cepat dan murah. Pemeriksaan ini merupakan hal yang paling utama dalam menegakkan diagnosis. Metode pengecatan yang dipakai pada pemeriksaan BTA(16)

. Dengan ditemukannya kuman

BTA memastikan diagnosis tuberkulosis paru (5).

13

(Basil Tahan Asam) langsung ini adalah cara Ziehl Neelsen atau Tan Thiam Hok (Kinyoun Gabbett)(2,16)

.

Hanya(15)

smear

dapat

meleset/kekeliruan hingga 60% dari kasus TB aktif

. Pemeriksaan BTA

ini kurang peka dengan sensitivitas rendah, karena hasil positif ditentukan bila jumlah kuman 5.000 10.000/ml sputum, sehingga hasil negatif belum berarti tidak ada kuman(2,3,16)

.

Di Magelang telah dilakukan

pemeriksaan BTA dengan apusan tenggorokan yang memberikan hasil BTA positif sebesar 28,9%, sedangkan pemeriksaan dengan dahak BTA positif 19%, namun pemeriksaan apusan tenggorokan memberikan hasil positif palsu yang tinggi. Selain itu dengan bahan dari aspirasi lambung memberikan hasil positif 40 60% Kelemahan :(3)

.

Pemeriksaan BTA tidak dapat membedakan M. TB kompleks dengan Mycobacteria atipik(3,17)

.

Pada pemeriksaan mikroskopik biasa tidak selalu kuman tuberkulosis ditemukan pada pemeriksaan langsung sputum penderita oleh karena: - Proses penyakit belum melibatkan bronkus terutama pada masa awal penyakit. - Jumlah kuman yang sangat sedikit, karena untuk kepositifan dibutuhkan sekurang-kurangnya ada 5.000 batang kuman /ml sehingga hasil negatif belum berarti tidak ada kuman.

-

Cara pemeriksaan bahan yang kurang adequat. Pengaruh obat-obatan anti TB(16)

-

.

Sulit mendapatkan dahak dalam jumlah yang cukup (3). Daya mikroskop cahaya biasa sangat terbatas untuk dapat mendeteksi jumlah kuman yang sedikit, dengan mikroskop fluoresen gambaran yang

14

terlihat lebih besar dan lebih jelas karena daya pandang diperluas dan adanya fluoresensi dari zat warna auramin rhodamin b. Pembiakan kuman (Kultur). Kultur merupakan metode konfirmasi dalam mendiagnosis TB. Pada hasil kultur positif, langsung dapat diperkirakan jenis kuman tahan asam dengan melihat lama pertumbuhan kuman (cepat bila tumbuh dalam 3 - 4 hari), ada atau tidaknya pigmen dsb. Mycobacterium tuberculosis tumbuh setelah 2 - 3 minggu dengan koloni yang timbul dari permukaan berwarna kuning susu dahak(11) (2,16) (2,16)

.

. Biakan positif bila jumlah kuman 100 -150/ml Pembiakan juga penting untuk(2,16)

. Hambatannya adalah waktu yang cukup lama untuk menunggu . Bila kuman

pertumbuhan yaitu sampai 6 minggu.

dapat melakukan test kepekaan terhadap obat-obatan

yang berada di dalam dahak terdapat dalam keadaan mati, akan diperoleh hasil sediaan langsung yang positif dan biakan yang negatif, sebaliknya bila jumlah kuman dalam dahak sedikit, akan memberikan sediaan langsung yang negatif dan biakan yang positif. Pemeriksaan bahan lain yang dapat diambil untuk isolasi selain dahak adalah cairan kuras lambung, urin, nanah, cairan pleura, jaringan, tinja, usap tenggorokan Pemeriksaan memiliki kelemahan : Sukar didapati dahak yang tepat dan dalam jumlah yang cukup. Pembenihan membutuhkan waktu lama (1 2 bulan), sehingga diperlukan uji lainnya yang lebih praktis dan lebih akurat Urbazik dari jerman mengatakan dasar diagnosis(5) (2)

.

-

.

bakteriologis

tuberkulosis kini masih tetap pemeriksaan mikroskopis. Penelitian menunjukkan bahwa hasil pemeriksaan sputum BTA (+) pada satu atau lebih sediaan menunjukkan adanya M. tuberkulosis kompleks pada 70 95 % kasus. Pemeriksaan kultur dengan menggunakan media cair serta media padat konvensional kini banyak digunakan di berbagai laboratorium di negara yang rendah prevalensi TB yang tertinggi(7)

.

15

Kultur untuk TB hanya dibuat pada penderita dengan suspek TB, dimana dilakukan untuk menegakkan diagnosis kasus-kasus ringan yang hasil mikroskopisnya negatif 30 60 % pasien(15) (1)

. Pada kasus TB milier yang dilaporkan

pemeriksaan dengan kultur dan smear sputum terlihat positif pada .

POLYMERASE CHAIN REACTION (PCR). Prinsip tehnik adalah deteksi DNA kuman. DNA direplikasi mengikuti prinsip alami yang terjadi pada saat sel membelah. PCR merupakan metode yang sensitif, spesifik dan cepat (6 8 jam). Bahan pemeriksaan untuk PCR-TB umumnya sama seperti kultur yaitu sputum yang diproses terlebih dahulu. Disamping itu teknik PCR sangat berguna pada TB ekstra pulmoner, yang pada umumnya organisme sulit dideteksi dan memerlukan biakan untuk konfirmasi diagnosis. Deteksi PCR untuk mycobacterium yang tersedia saat ini adalah terhadap Mycobacterium tuberkulosis kompleks , yang dapat membedakan mycobacterium kompleks dari mycobacterium lainnya(3,8,15)

. Sensitivitas dan spesifisitas metode PCR Kendala metode ini adalah memerlukan

masing-masing 90% dan >90%. palsu yang tinggi (3-20%)(3)

peralatan yang mahal dan keahlian khusus, juga memberikan hasil positif . Kelemahannya ialah tidak dapat membedakan(16)

tuberkulosis aktif dan tidak aktif MTB system untuk

. PCR dengan membandingkan dengan

Pada evaluasi efektifitas yang dilakukan dengan standar Cobas Amplicor pemeriksaan pemeriksaan mikroskopik (Ziehl Nielsen) dan kultur standar

spesimen sputum, BAL dari penderita diduga menderita tuberkulosis dari 576 spesimen dimana 40 sampel menunjukkan hasil pemeriksaan PCR (+) dengan 8 sampel diantaranya (20%) menunjukkan hasil (+) pada pemeriksaan mikroskopik. Tetapi, korelasi antara hasil Amplicor dan kultur terjadi pada 544 kasus (korelasi 94,4%). Perbedaan hasil antara Amplicor

16

dan kultur kemungkinan terjadi akibat berbagai hal yaitu penderita yang pernah mendapat pengobatan TB secara lengkap sebelumnya, infeksi Mycobacterium non TB, negatif palsu akibat manipulasi sampel karena spesimen yang tidak homogen Pada pemeriksaan PCR: Hasil yang negatif palsu dapat disebabkan oleh adanya inhibitor terhadap DNA polymerase.(20)

.

-

Hasil Positif palsu

(3-20%) dapat terjadi karena kontaminasi asma

nucleat yang dapat berasal dari sampel klinik yang terkontaminasi dengan RNA target, hal ini dapat dihindari dengan teknik kerja yang cermat dan peralatan kerja yang tepat dan memadai lambung(2) (2,3)

.

Pada kasus tuberkulosis anak, PCR juga memungkinkan deteksi dari bilasan . Dari penelitian yang dilaporkan menunjukkan dengan test AMPLICLOR MTB PCR (system diagnostik Roche) merupakan test yang cepat dengan waktu 6,5 jam dalam mendeteksi M. tuberculosis dari jaringan dan spesimen cairan tubuh dari pada dari sekresi pernafasan(10)

.

BACTEC TB-SYSTEM (METODE KULTUR RADIOMETRIK). Media pembenihan untuk membiakan Mycobacteria terdiri dari : - Media dasar telur (egg-base media) Lowenstein Jensen / LJ. - Media dasar agar (agar-base media) Middlebrook 7H9, 7H10, 7H11 Broth) untuk mempercepat deteksi pertumbuhan mycobacteria (21). System BACTEC (Becton Dickinson Diagnostic Instrument System) adalah tehnik kultur radiometrik cepat dengan menggunakan spesimen klinik. Tehnik ini memberikan kespesifikan dan kesensitifan yang tinggi. genus Pemeriksaan(15)

mycobacterium spesifik dalam spesimen klinik dapat membantu .

segera sebagai skrining test yang baik dari adanya mycobacterium

Dengan pemeriksaan sistem alat BACTEC - 460 ini waktu yang diperlukan

17

untuk memperoleh hasil positif sekitar 3 minggu , sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan secara cepat(3,7)

.

Prinsip kultur radiometrik adalah penggunaan medium middlebrook 7H12 cair (yang berisi Middlebrook 7H9 Broth, kasein hidrolisat, bovin serum albumin, katalase dan substrat 14 C), yang spesifik untuk pertumbuhan Mycobacterium. yang diperkaya dengan subtrat (asam lemak) yang dilabel karbon radioaktif (14C) dimana Mycobacterium tuberkulosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan secara kuantitatif(2,7,8,21) 14

CO2 ke dalam lapisan udara alat

diatas vial medium yang akan dideteksi nilai growth indexnya oleh

. Peningkatan GI (Growth Index) dari hari ke hari

menunjukkan kecepatan dan jumlah pertumbuhan mycobacterium di dalam medium. Dalam Bactec TB system digunakan pula kombinasi beberapa antimikroba penghambat pertumbuhan kuman lain untuk menghambat recovery Mycobacteria. Ditambah lagi dengan adanya polioksietilen stearat didalam pelarut antimikroba yang dapat bersifat sebagai(21)

pemacu . Dengan

pertumbuhan basil TB dari pasien kronis yang telah diobati

metode kultur radiometrik, selain pembiakan kuman menjadi lebih cepat juga dapat melakukan diferensiasi antara Mycobacterium tuberkulosis dengan mycobacterium atypical (MOTT) dan juga dapat dilakukan uji resistensi terhadap obat-obat anti TB seperti Steptomycin, Isonoazid, Rifampicin dan Ethambutol (SIRE) dan Pyrazinamid(8)

.

Pada uji resistensi, adanya OAT14

dalam medium akan menghambat metabolisme Mycobacteria yang akan ditunjukkan oleh berkurangnya produksi CO2 (GI) bila dibandingkan Prinsip ini juga(21)

dengan medium kontrol yang tidak mengandung OAT.

dipakai pada tahap diferensiasi M. tuberculosis dan MOTT dengan penambahan zat penghambat pertumbuhan M. tuberculosis kompleks . Dengan menggunakan metode ini proses pendeteksian kuman dan uji resistensi obat anti TB hanya membutuhkan waktu 12 20 hari sejak sampel diterima(2,16)

. Metode cepat lainnya yang telah tersedia saat ini adalah MGIT

(Mycobacteria Growth Indicator Tube) yang dapat mendeteksi M. tuberculosis

18

dalam waktu 4 6 hari, hasil positif ditunjukkan oleh fluoresensi jingga pada dasar tabung meliputi:(2)

.

Dengan demikian pemeriksaan bakteriologik pada Bactec TB system

Tahap isolasi primer: Untuk mendeteksi ada tidaknya kuman Mycobacterium, hasil positif akan diperoleh sekitar 4 - 8 hari. Untuk biakan negatif, pendeteksian akan terus dilakukan hingga minggu ke 6 untuk menyimpulkan hasil negatif.

Tahap lanjutan: adalah identifikasi/diferensiasi M. tuberculosis kompleks dengan MOTT. Hasil dapat diperoleh sekitar 3 4 hari setelah isolasi primer. Uji resistensi OAT untuk TB kompleks dapat dilihat hasilnya pada hari 4 5 hari setelah identifikasi. Jadi total lamanya waktu pemeriksaan BACTEC TB system sekitar 3 minggu untuk hasil positif dan untuk hasil negatif ditunggu sampai 6 minggu . Sampel berupa dahak, spesimen lain ( pus dan spesimen mucopurulent lainnya, Aspirasi gastrik, Urin, Darah dan sumsum tulang belakang, cairan tubuh (CSF, cairan synovial, cairan pleura dll) , jaringan, bilasan bronkial, usapan laryngeal(21)

.

Penelitian morgan dkk, diperoleh hasil recovery Mycobacteria dari 71 sampel dahak negatif kultur positif, berturut turut 71,8% dengan kultur tehnik radiometrik (BACTEC TB), 62% dengan Lowenstein Jensen (LJ), 55,9% dengan medium middlebrook 7H10 dan 52,1% dengan Middlebrook S7H11. Ketiga metode terakhir dikerjakan dengan kultur konvensional(2)

.

RESTRICTIVE FRAGMENT LENGTH POLYMORPHISME (RFLP).

19

Tehnik ini dikenal sebagai tehnik finger printing atau identifikasi sidik jari . Pemeriksaan ini ialah untuk mendeteksi perbedaan satu kuman tuberkulosis dengan kuman tuberkulosis lainnya (8,16). Martin dari Universidad de Zarogoza - Spanyol menyampaikan bahwa strain specific markers untuk mengenal M. tuberkulosis kompleks ternyata sangat berguna dalam penilaian epidemiologi tuberkulosis. Metode RFLP dengan IS6110, dapat memberikan informasi yang berguna dalam menilai pengaruh berbagai faktor yang berhubungan dengan transmisi tuberkulosis. Proses penilaian sidik jari secara sistematis pada resistensi ganda (MDR) sangat berguna dalam mendeteksi terjadinya ledakan kasus serta untuk kegiatan surveilens (7).

LIGHT PRODUCING MYCOBACTERIOPHAGE (LPM). Pada teknik dengan test ini dapat dilakukan test resistensi yang ditujukan oleh timbulnya cahaya yang dapat dideteksi pada kuman yang resisten terhadap obat tertentu, dan bila kuman masih sensitif/peka terhadap obat maka cahaya itu tidak akan tampak/terdeteksi(2,7,8,16)

.

PEMERIKSAAN IgG ANTI TB METODE EIA Kesulitan dan keterbatasan dari test kulit dan analisa mikrobiologi dari sputum (spesimen klinik lainnya) menjadi lama menyebabkan dilakukan pemeriksaan test serologi untuk TB yang merupakan alternatif pemeriksaan lainnya. Pemeriksaan serologi adalah pemeriksaan untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap tuberkulosis didalam serum penderita Penggunaan antigen merupakan salah satu perhatian utama, diagnosis.(3,15)

.

ketidak

murnian antigen dapat menimbulkan reaksi silang yang mengganggu Metode ini adalah merupakan metode ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) yang merupakan salah satu test serologi yang dapat mendeteksi respon humoral berupa proses terjadinya antigen-antibodi yang merupakan serodiagnosis TB paru dan dianggap cukup baik, praktis serta

20

tidak rumit

dan murah yang merupakan tehnik mikroelisa dimana(3,7,8)

menggunakan antigen dengan kemurnian yang tinggi -

.

Bermacam-macam antigen (Ag) ELISA yang digunakan yaitu: Crude bacillary antigens (TB filtrate, BCG sonicate, TB sonicate). Purified protein derivative (PPD). Lipoarabinomannan (LAM). Purified dan semipurified antigen ( Ag 5, Ag 6, SAG-A1, SAG-B1, TBC1, plasma membrane antigen). Glikopipid, Sulphatide, polar lipid. Ag 19 kDa. Ag 60 kDa. Ag 38 kDa (Antigen 38 kilo dalton)(11,18)

.

Ag 38 k Da Pemeriksaan IgG anti TB dengan metode EIA adalah antigen yang merupakan protein 38 k Da merupakan antigen dengan kemurnian yang tinggi yang sangat spesifik untuk mycobacteria tuberculosis kompleks (M. tuberculosis var human M. tuberculosis var bovis, M. tuberculosis var african). Pemeriksaan IgG anti TB dengan metode EIA ini memberikan kemudahan kerja seperti lazimnya prosedur immunoassay lain dan selesai dalam waktu 2 jam. Dengan penggunaan antigen Mycobacterium tuberculosis yang lebih murni diharapkan serodiagnosis TB dapat diperoleh dengan spesifitas yang tinggi dan sensivitas yang lebih baik(8,22)

. Pathozyme TB. Hanya berisi antigen 38 kDa yang merupakan antigen spesifik terhadap M. tuberkulosis komplex yang tersiri dari M.uberculosis, M. bovis, M. Africanum. Pathozyme Myco. Mengandung antigen lipo-polysacharide (LPS) dan antigen 38 kDa. Antigen LPS ini terdapat pada semua genus mikobakterium.

21

Diharapkan dengan penambahan antigen LPS pada Pathozyme-Myco akan meningkatkan sensitiviti hasil pemeriksaan (22)

.

Test uji serap imun rapid imunokromatografi ( ICT- TB). Test uji serap imun - rapid imunokromatografi dengan menggunakan 5 antigen murni hasil sekresi M. tuberculosis selama infeksi aktif dikenal dengan ICT - Tuberculosis. Ke 5 antigen tersebut adalah antigen 38 k Da dan ditambah dengan 4 antigen lain yang spesifik ditemukan dalam membran sitoplasma M. Tuberculosis yang belum dapat dipublikasikan. Penggunaan 5 antigen ini dimaksudkan untuk meningkatkan sensitifitas pemeriksaan(3)

sebelumnya

yang

menggunakan antigen 38 k Da

. Pemeriksaan IgG anti TB secara

kromatografi dapat disebut sebagai test cepat (Rapid IgG anti TB) karena waktunya yang singkat. Pemeriksaan yang tersedia saat ini menggunakan antigen 38 kDa dan 4 antigen murni lainnya (AMRAD ICT Diagnosis, Australia) hasil reaksi sekresi M. tuberculosis selama infeksi aktif. Tehnik pemeriksaan ini memungkinkan penggunaan Di Indonesia menunjukkan sensitifitas 60-80% antigen lebih dari satu jenis dan waktu pemeriksaan menjadi lebih singkat (5-15 menit). dan spesifisitas 70-95% pada kasus tuberculosis paru. Pemeriksaan Rapid IgG anti TB diharapkan dapat menunjang diagnosis infeksi aktif tuberkulosis secara luas karena harganya relatif murah dan hasilnya lebih cepat(6)

. Pada penelitian yang dilakukan di poliklinik RSUP Dr.

Hasan sadikin Bandung tahun 1998 menyimpulkan sensitifitas pemeriksaan ICT TB pada penderita tuberkulosis paru sebesar 90% dan spesifisitas 86,67%. Hasil positif pada penderita TB paru sebanyak 90% dan penyakit selain tuberkulosis paru sebanyak 13,33%(3)

.

Test antigen Purified. Penggunaan test antigen purified, enzym-linked immunoabsorbent assay (ELISA) untuk antibodi22

immunoglobulin

G

(IgG)

telah

memperlihatkan/menunjukkan spesifisitas 97% dan sensitifitas 65%. Test tersebut memberikan kemanfaatan pada pasien dalam populasi(15)

prevalensi yang tinggi dan dapat bermafaat pada TB ekstrapulmoner

.

Penelitian uji interferon gamma darah yang dicampurkan dengan PPD (protein purified derivat) avian dan bovis , atau phytohaemogglutinin (PHA) yang dibandingkan dengan reaktivitas uji tuberkulin serta tampilan klinik. Respon interferon gamma (UI/ml) yang ditunjukkan dengan ratio persentase PPD/PHA. Hasil menunjukkan bahwa uji proporsi responden yang terdeteksi baik oleh pemeriksaan interferon gamma maupun uji kulit tuberkulin tidaklah berbeda bermakna bila respon PPD adalah 15%. Hasil spesifisitas pemeriksaan interferon gamma 98% (yang tidak ada riwayat terpajan TB) dan sensitivitasnya 90% (orang dengan uji tuberkulin positif dan tidak mendapat terapi). Uji ini mendeteksi respon positif 83% (10/12) pada mereka yang terbukti menderita sakit, 59% (24/41) pada mereka yang sebelumnya mendapat terapi, 80% (134/168) mereka yang menderita TB aktif tetapi belum diterapi dan 43% (55/128) mereka yang terpajan tetapi hasil uji tuberkulinnya negatif, sehingga pengukuran interferon gamma yang dikeluarkan oleh limposit yang telah distimulasi oleh PPD adalah merupakan uji yang spesifik, sensitif dan cepat dalam mendeteksi infeksi M. tuberkulosis. Pemeriksaan interferron gamma mungkin akan dapat berguna dan merupakan uji praktis dalam deteksi dini infeksi tuberkulosis, khususnya pada individu yang imunokompeten LAM ( Lipoarabinomannan ) Test yang menggunakan antigen lipoarabinomannan adalah Test Mycodot, merupakan test lain yang mendeteksi antibodi antimikobakterial, yang mana bila didalam serum penderita ada antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai yang sesuai dengan aktifitas penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada alat (berbentuk sisir plastik) yang dapat dideteksi dengan mudah (16). ELISA dengan A 60 ( TB A 60) Ig G / Ig M23(23)

.

Uji serologi ini sederhana, sangat sensitif, tidak mahal dan mempunyai kelebihan untuk memeriksa spesimen dari berbagai lokasi penyakit. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 907 penderita rawat inap dengan infeksi Tuberkulosis infeksi melalui pemeriksaan didapatkan ELISA IgG TB A60 dan (serodiagnostic antigen Tuberkulosis A60 ) : pada Tuberkulosis sensitifitas 69,2% spesifisitas 92,1% ; nilai dugaan positif 67,9% dan nilai dugaan negatif 89,2%. Sedangkan sensitivitas Ig M adalah 10,5% dan spesifisitas 99,4%. Titer IgG serum berkorelasi baik dengan luasnya penyakit. Penderita dengan sputum BTA (+) mempunyai persentase kepositifan yang tinggi, (IgG seropositif 83%) dibandingkan dengan sputum BTA (-) (70,6%) dan TB ekstra pulmoner (58,9%).

-

Dari 50 penderita TB paru yang dilakukan evaluasi dan pemeriksaan ulang 1 bulan setelah pengobatan, didapatkan pada 18 kasus dengan IgG dan IgM negatif pada awalnya, 13 menunjukkan peningkatan titer IgG serum menjadi positif dan 1 kasus menunjukkan serokonversi IgM positif yang merupakan pertanda serologik bagi infeksi akut. Dengan demikian (14/18) mendapatkan manfaat diagnostik dari pemeriksaan ulang, sehingga Uji ini membantu penilaian klinik tuberkulosis selain gejala-gejala dan pemeriksaan sputum juga untuk menilai respon pengobatan pada permulaan pengobatan(24)

.

UJI PEROKSIDASE ANTI PEROKSIDASE (PAP-TB) Merupakan uji serologik untuk menentukan titer IgG spesifik terhadap M. tuberculosis secara immunostaining dengan menggunakan metode peroksidase anti peroksidase (PAP). Uji serologik ini dapat membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis aktif serta memantauan hasil terapi dan mendeteksi adanya kekambuhan. Disamping itu dapat mengidentifikasi tuberkulosis aktif di paru dan di luar paru(5,8)

. Pemeriksaan ini tidak dapat dengan yang

digunakan untuk membedakan tuberkulosis yang menular

24

tidak, serta tidak dapat menentukan lokasi dan luasnya penyebaran penyakit(5)

.

Prosedur

pemeriksaan

PAP-TB

memerlukan(8,16)

kecermatan

dan

reproduksibilitas kerja serta bahan baku (sumber antigen dsb) yang baik sehingga hasil kerja menjadi lebih baik . Uji PAP-TB umumnya bukan peralatan yang canggih. Uji PAP-TB relatif lebih murah dibandingkan uji Pathozyme-TB Complex. Ika Pratanu dan Indro Handojo mengatakan dalam penelitiannya bahwa spesifisitas uji Pathozym-TB Complex memang lebih tinggi dari pada uji PAP-TB, walaupun dengan analisa statistik tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna, Sensitivitas uji Pathozyme-TB Complex lebih rendah secara bermakna dibandingkan dengan uji PAP-TB(18)

.

Intepretasi hasil Hasil menunjukkan positif (+), baik pada tuberkulosis dengan dahak positif maupun dahak negatif. Uji PAP-TB merupakan test serologi yang memenuhi 4 kriteria dari 5 kriteria uji serologi tuberkulosis yang ideal, seperti yang ditemukan oleh Diena, 1968. Uji Serologi Tuberkulosis Ideal (Diena, 1968): 1. 2. 3. 4. Dapat membedakan respon imun akibat vaksinasi BCG dari penyakit tuberkulosis aktif akibat infeksi alamiah kuman TB. Dapat menunjang pencarian kasus tuberkulosis. Dapat membantu pemantauan terapi tuberkulosis. Dapat menunjang diagnosis infeksi mikobakterial yang lain. Dapat menunjang diagnosis tuberkulosis di luar paru(5)

5.

.

A. Diagnosis Tuberkulosis aktif Nilai positif menunjukkan adanya suatu proses tuberkulosis aktif didalam tubuh (98%) atau baru sembuh (kurang 3 bulan) dari tuberkulosis yang aktif.

25

B. Pemantauan hasil terapi. 1. Kesembuhan ditandai dengan turunnya kadar IgG spesifik (serokonversi) sebagai akibat berkurangnya populasi kuman yang merangsang pembentukan antibodi. Pada akhir bulan pengobatan: Nilai test negatif pada 60% penderita yang sembuh.

2.

Pada 3 bulan pasca pengobatan: Nilai test negatif pada 90% penderita yang sembuh. Kekambuhan ditandai dengan meningkatnya kadar IgG, sehingga hasil menjadi positif kembali.

Nilai negatif semu : 1. 2. 3. Kanker paru Pengunaan obat-obat imunosupresif, seperti kortikosteroid, menghambat respon imun humoral. Antigen berlebihan dapat menghambat produksi antibodi karena dinding kuman mengandung arabinomanan dan arabinogalaktan yang bersifat imunosupresif. Disamping itu terjadi ikatan komplek imun dan sirkulasi sehingga kadar Ig G sangat menurun. Dengan melengkapi pemeriksaan dengan komplek imun maka masalah ini dapat diatasi. 4. Keadaan umum memburuk, misalnya malnutrisi, respon imun. dapat menekan

5.1.

Diabetes melitus berat

(3,8)

.

Nilai positif semu : Leprae tipe L, (5,26%) dapat dibedakan dengan mudah dengan tuberkulosis secara klinis.

2. Faktor rheumatoid,

sangat jarang

(3,8)

.

26

Dari hasil penelitian yang dilakukan pada penderita paru dan diluar paru menunjukkan bahwa uji serologik PAP-TB memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk mendeteksi adanya proses tuberkulosis yang aktif. Namun pada pemeriksaan ini tidak dapat(5)

digunakan . .

untuk

membedakan tuberkulosis yang menular dengan yang tidak serta tidak dapat menentukan lokasi serta luasnya penyebaran penyakit TB diperoleh sensitivitas 98,3% dan spesifisitas 94,7% Handoyo dalam penelitiannya melaporkan bahwa dengan pemeriksaan PAP(3)

BAGAN PEMERIKSAAN TUBERKULOSIS.Pemeriksaan fisik Dan Gejala klinis TB paru

Foto toraks

Pemeriksaan sputum

Pemeriksaan sputum Dan Test IgG anti TB

Sputum (-)

Sputum (+)

Sputum (+)

Sputum (+)

Sputum (-)

IgG anti TB(+)

IgG anti TB (-)

IgG anti TB (+)

Tes IgG anti TB

TB paru

TB endobronkial

TB di luar paru

(+) palsu *

27

(+) TB paru

(-) Diulang tes IgG anti TB & kompleks imun **

Sputum BTA (+) palsu

Silent bacterial shadding

IgG anti TB (-) Kompl. Imun (-) Bukan Tuberkulosis ***

IgG anti TB (+) Kompl.Imun (-) Tuberkulosis

IgG anti TB (-) Kompl. Imun (+) Tuberkulosis

IgG anti TB (+) Kompl. Imun (+) Tuberkulosis

Dikutip dari (5).

Ket: *

Disebabkan karena penyakit lepra (33%); RA positif (12,5%) Harus menggunakan sampel baru. *** Hasil pemeriksaan IgG anti TB (-) dan kompl. Imun (-) dapat juga terjadi pada penderita TB yang mengalami nutrisi berat, menggunakan imunosupresif atau mengalami gangguan sistemik kekebalan tubuh atau penanganan sampel yang kurang benar.

**

LAMPIRAN

PATHOGENESIS TUBERKULOSIS

28

Dikutip dari 25

KESIMPULAN 1. Kendala dalam pemeriksaan dahak adalah sulitnya mendapatkan dahak yang tepat dan jumlah yang cukup. 2. Kultur hanya dilakukan untuk penderita dengan foto rontgen toraks dengan TB tersangka, dimana dapat dilakukan untuk menegakkan hasil diagnosis kasus-kasus ringan yang hasil mikroskopisnya negatif. 3. Dalam mempercepat dan menegakkan diagnosis tuberkulosis, penelitian Gough A,Chow C dan Kumarasinghe G menunjukkan bahwa Cobas Amplicor MTB System dalam pemeriksaan PCR memberikan hasil yang baik bila dibandingkan dengan pemeriksaan kultur dan mikroskopik. Teknik PCR sangat berguna pada TB ekstra pulmoner yang pada umumnya sulit dideteksi dan memerlukan biakan untuk konfirmasi diagnosis . 4. Pemeriksaan serologi merupakan salah satu alternatif yang dapat digunakan untuk membantu diagnosis tuberkulosis, baik dengan sputum positif ataupun negatif dan tuberkulosis diluar paru yaitu dengan cara

29

mendeteksi antibodi spesifik terhadap M. tuberculosis dalam serum penderita. 5. Pengukuran interferon gamma yang dikeluarkan oleh limposit yang telah distimulasi oleh PPD merupakan uji yang spesifik, sensitif dan cepat dalam mendeteksi M. tuberkulosis. Pemeriksaan interferon gamma akan dapat berguna dan merupakan uji yang praktis dalam mendeteksi dini infeksi tuberkulosis, khususnya pada individu yang imunokompeten. 6. Penderita tuberkulosis yang mendapatkan pengobatan, kadar Ig G spesifiknya akan meningkat dan mencapai puncaknya pada 3 bulan pengobatan, kemudian menurun lagi secara perlahan dan mencapai kadar orang normal pada 3 bulan sesudah pengobatan dihentikan, serta akan meningkat lagi jika terjadi kekambuhan (relaps). Pengobatan penderita juga dapat menyebabkan perubahan pengeluaran kuman hidup dalam dahak menjadi kuman mati ( dahak mikroskopis tetapi biakan negatif). DAFTAR KEPUSTAKAAN 1. Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberkulosis klinik, Jakarta, Widia Medika, 1998: 1 209. 2. 3. Muliaty D, Diagnosis tuberkulosis, Forum diagnosticum 1993 - 1995, Laboratorium klinik prodia, 1995; 5: 1 11. Rini S.H, Pemeriksaan test uji serap imun-rapid imunokromatografi pada penderita yang didiagnosis tuberkulosis paru, Pekan ilmiah FKUP, Bandung, 1998: 1 10. 4. 5. 6. Drummond C , The importance TB and the national TB program in the medical school curriculum, Pertemuan ilmiah, Jakarta, 2000: 1-4. Atie W.S, PAP-TB sebagai penunjang diagnosis dan terapi tuberkulosis, Forum diagnosticum 1993 1995, Laboratorium klinik prodia, 1993; 3: 1 6. Muliaty D, Pemeriksaan Rapid IgG anti TB penunjang bagi diagnosis infeksi aktif tuberkulosis, Laboratorium klinik prodia, 1998, 6: 1 3.

30

7. 8. 9.

Tjandra Kaniawati

Y.A, M,

Tuberkulosis, Perkembangan

laboratorium diagnosis

mikobakterium tuberkulosis,

RSUP Informasi

Persahabatan, Novartis biochemie, 1999: 1 63. Laboratorium 1996 1997, Laboratorium klinik prodia, 1996; 3: 1 2. Harries A, Maher D, Uplekar M, A clinical manual for south east asia, World Health Organization, Raviglione M et al, 1997: 1 51. 10. Shah S, Miller A Mastellone A et all, Rapid diagnosis of tuberculosis in various biopsi and body fluid specimens by the Amplicor mycobacterium tuberculosis polymerase chain reaction test, chest, 1998; 113: 1190 94. 11. Alexander K dkk, Penilaian 3 jenis prototipe antigen MMP peptida m. tuberkulosis sebagai serodiagnosis tuberkulosis paru, Paru Konas VIII PDPI, 1999, 271-85. 12. Gerakan terpadu nasional penanggulangan tuberkulosis, Direktorat jenderal PPM & PLP Departemen Kesehatan, Jakarta, 1999: 1 7. 13. Dahlan Z, Diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis, Cermin kedokteran, PT Kalbe Farma, Jakarta, 1997; 115: 8 12. 14. Enarson D.A, Rieder H.L, Arnadottir T, Tuberculosis guide International Union Againt Tuberculosis and Lung Desease, Paris, 1994: 3-29. 15. Kalafer. E.M, Tuberculosis syndromes, company, London, 1991: 152-57. 16. Suryanto. E Sutanto S.Y, Diagnostik tuberkulosis Paru, Kumpulan naskah ilmiah, Perhimpunan dokter paru Indonesia, 1997: 1-19. 17. Glassroth J, Tuberculosis , Respiratory infections, Niederman S M, Sarosi A G, Glassroth J, W.B Saunders company, USA, 1994: 449-54 18. Pratanu I, Handoyo I, Perbandingan nilai diagnostik uji Pathozyme-TB Complex dan uji PAP-TB untuk diagnosis tuberkulosis paru, Majalah Kedokteran Indonesia, Yayasan penerbitan IDI, Jakarta, 1997; 47: 336 41. 19. John E, John M, Higenbottam T, Tes kulit tuberkulin, Manual ilmu penyakit paru, Binarupa aksara, Jakarta, 1990: 86 9. Manual of clinical problems in pulmonary medicine, Bordow A.R , Moser M. K, ed,3 th, little, brown and

31

20. Gough A, Chow C, Kumarasinghe G, Deteksi M tuberkulosis dengan Cobas Amplicor MTB system, Warta TB, Laboratorium mikobakteriologi RSUP Persahabatan, Jakarta, 01 / IX / 99: 2. 21. Muliaty.D, Identifikasi M. tuberculosis dan uji resistensi obat anti TB tehnik radiometrik (Bactec TB system), Laboratorium klinik prodia, 1996; 1: 1-3. 22. Priyanti ZS dkk, Peranan pemeriksaan antibodi IgG terhadap pathozyme-TB dan Pathozym-Myco untuk diagnosis serta evaluasi pengobatan tuberkulosis paru, Jurnal Respirologi Indonesia, PDPI, Jakarta; 20/1: 13-21. 23. Streeton JA, Desem N, Jones SL, Sensitivitas dan Spesifisitas interferon gamma pada infeksi tuberkulosis, Warta TB, Laboratorium mikobakteriologi RSUP Persahabatan, Jakarta; 01 / IX / 99: 4 5. 24. Tay K et al, Serodiagnosis antigen tuberkulosis A 60 pada infeksi tuberkulosis, warta TB, Laboratorium mikobakteriologi RSUP Persahabatan, Jakarta; 02 / IX / 98: 3 4. 25. Davies D P, Tuberculosis, Medicine International, Muers M, Hopkin J, Medicine group, Oxford UK; 23:8, 1995: 325 32.

32

(1,2,3,4) (5) (1,2,6) (7) (8,9,10) (11) (3) (4) (3) (12) (4) (3) (5) (13,14) (3) (4) (5) (1,15,16) (15) (5) (15,17) (5) (17) (5) (2) (6,13) (11) (7) (2) (2,5) (5) (7) (13,15,17) (5,15,18) (13) (19) (13) (11) (15) (18) (15) (17) (15) (15) (17) (2,3,5) (7) (6) (7) (5) (19) (5,9) (1) (15) (1) (9) (5,19) (19)

(2,19) (19) (16) (5) (2,16) (15) (2,3,16) (3) (3,17) (16) (3) (2,16) (2,16) (11) (2,16) (2) (5) (7) (1) (15) (3,8,15) (3) (16) (20) (2,3) (2) (10) (21) (15) (3,7) 14 14 (2,7,8,21) (21) (8) 14 (21) (2,16) (2) (21) (2) (8,16) (7) (2,7,8,16) (3,15) (3,7,8) (11,18) (8,22) (22) (3) (6) (3) (15) (23) (16) (24) (5,8) (5)

(8,16) (18) (5) (3,8) (3,8) (5) (3) (5)