DEPRESI

1. Deskripsi Penyakit

Menurut yang tercantum pada Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorder, 4th ed., text revision, depresi terbagi menjadi 2 tipe yaitu

kelainan depresi mayor dan kelainan distimik. Depresi mayor adalah

keadaan klinis yang ditandai dengan satu atau lebih episode depresi

tanpa riwayat mania, gabungan depresi-mania, atau hipomania. Kelainan

distimik adalah gangguan suasana hati dan sekurangnya dua gejala lain

dan kelainan ini pada umumnya lebih ringan dibandingkan kelainan

depresi mayor.

a. Manifestasi klinis

Gejala emosional, antara lain meliputi berkurangnya kemampuan

untuk merasakan kesenangan, kehilangan minat terhadap aktivitas

yang biasa dilakukan, kesedihan, kelihatan pesimis, sering

menangis, putus harapan, ansietas, perasaan bersalah, dan tanda-

tanda psikosis.

Gejala fisik, meliputi keletihan, kesakitan (terutama sakit kepala),

gangguan tidur, gangguan pada nafsu makan, kehilangan minat

seksual, dan keluhan mengenai saluran cerna, dan kardiovaskular.

Gejala intelektual atau kognitif meliputi penurunan kemampuan

untuk berkonsentrasi atau keterlambatan proses berpikir, ingatan

yang lemah terhadap kejadian yang baru terjadi, kebingungan, dan

ketidakyakinan.

Gangguan psikomotor, meliputi retardasi psikomotor atau agitasi

psikomotor.

2. Terapi

a. Tujuan Terapi

Tujuan terapi depresi akut adalah untuk mengeliminasi atau

mengurangi gejala depresi, meminimalkan efek samping, memastikan

kepatuhan terhadap pengobatan, membantu pengembalian ke tingkat

fungsi sebelum sakit, dan mencegah episode depresi lebih lanjut.

b. Terapi non farmakologi

Efikasi psikoterapi dan obat antidepresn dapat dikatakan saling

menambahkan. Psikoterapi saja tidak disarankan untuk terapi akut

pada pasien dengan kelainan depresi mayor berat dan/atau

psikosis. Untuk kelainan depresi mayor non kronis tanpa

komplikasi, terapi kombinasi tidak akan memberikan manfaat

khusus. Terapi kognitif, terapi tingkah laku dan psikoterapi

interpersonal diduga memiliki efikasi yang setara.

Terapi elektrokonvulsif (Electroconvulsive Therapy) merupakan

terapi yang aman dan efektif untuk semua sub tipe gangguan

depresi mayor. Terapi ini diberikan jika diharapkan respon yang

cepat, terapi lain memberikan resiko yang lebih besar dibandingkan

manfaatnya, pemberian obat tidak memberikan respon yang baik,

atau prefensi pasien terhadap ECT.

Terapi cahaya yaitu pasien melihat ke dalam suatu kotak lampu,

dapat digunakan untuk pasien dengan gangguan afektif musiman.

c. Terapi farmakologi

Secara umum, obat antidepresan memiliki efekasi yang setara jika

diberikan pada dosis yang sebanding.

Faktor yang mempengaruhi pemilihan obat antidepresan meliputi :

riwayat pasien terhadap respon obat, riwayat keluarga terhadap

respon obat, subtipe depresi, riwayat medis pada saat itu, potensi

terjadinya interaksi obat-obat, profil efek samping obat, dan biaya

obat.

Antara 65% - 70% pasien dengan depresi mayor dapat membaik

dengan pemberian obat.

Depresi melankolik terlihat memberikan respon yang baik dengan

pemberian obat antidepresan trisiklik, penghambatan ambilan

kembali serotonin secara selektif.

Pemberian obat penghambat monoamin oksidase memberikan

respon yang baik pada pasien dengan depresi atipikal.

Pasien yang gagal meberikan respon terhadap antidepresan

trisiklik, kemungkinan dapat memberikan respon yang baik

terhadap SSRI, dan juga sebaliknya.

Individu yang mengalami depresi psikosis pada umumnya akan

memerlukan ECT atau terapi kombinasi antara obat antidepresan

dan obat antipsikotik.

d. Klasifikasi Obat

SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)

SSRI menghambat ambilan kembali dari 5-HT oleh neuron

prasinaptik.

Contohnya yaitu sitalospram (Cipram dosis awal 20 mg/hari, dosis

lazim 20-60 mg/hari), escitalopram (Cipralex 10mg/hari, dosis lazim

10-20 mg/hari) , fluoksetin (Andep dosis awal 10-20 mg/hari, dosis

awal 10-80 mg/hari), fluvoksamin (Luvox dosis awal 50 mg/hari,

dosis lazim 50-300 mg/hari), paroksetin (Seroxat dosis awal 20

mg/hari, dosis lazim 20-50 mg/hari), dan setralin (Antipres dosis

awal 50 mg/hari, dosis lazim 100-200 mg/hari).

Efek samping seperti kardiovaskular, sedasi, dan antikolinergik

pada pemberian obat ini lebih sedikit dibandingkan antidepresan

trisiklik. SSRI tidak terkait dengan penambahan berat badan. Efek

samping utama dari SSRI meliputi mual, muntah, diare, dan

disfungsi seksual, sakit kepala, insomnia, dan keletihan.

Antidepresan trisiklik

Antidepresan trisiklik efektif dalam mengatasi semua subtipe

depresi terutama subtipe melankolik yang berat. Dikelompokkan

menjadi 2 yaitu :

- Amin tersier, contoh : amitriptilin (Trilin dosis awal 50-75

mg/hari, dosis lazim 100-300 mg/hari), klomipramin (Anafranil

dosis awal25 mg/hari, dosis lazim 100-250 mg/hari), doksepin

(Segalon dosis awal 50-75 mg/hari, dosis lazim 100-300

mg/hari), imipramin (Tofranil dosis awal 50-75 mg/hari, dosis

lazim 100-300 mg/hari)

- Amin sekunder, contoh : Desipramin (dosis awal 50-75 mg/hari,

dosis lazim 100-300 mg/hari), nortriptilin (Motival dosis awal 25-

50 mg/hari, dosisi lazim 50-150 mg/hari), dan amoksapin

(Asendin dosis awal 50-150 mg/hari, dosis lazim 100-400

mg/hari).

Jalur metabolisme utama dari antidepresan trisiklik adalah

demetilasi, hidroksilasi, dan konugasi glukuronida. Pada rentang

dosis lazim, profil metabolisme terlihat linier, tetapi ketika kaitan

kinetika dosis tidak dapat dipastikan pada pasien usia lanjut.

Beberapa faktor yang dilaporkan berpengaruh pada konsentrasi

plasma antidepresan trisiklik meliputi keadaan sakit, genetik,

usia, merokok, dan pemberian obat lain pada saat yang sama.

Efek sampingnya yaitu

- antikolinergik (mulut kering, pandangan kabur, konstipasi,

retensi urin, takikardia, dan gangguan memori), dan sedasi

sering terjasi pada pemberian antidepresan trisiklik amina tersier

dibandingkan pada pemberian amina sekunder.

- Hipotensi ortostatik dan sinkop yang merupakan efek antagonis

pada alfa 1 adrenergik.

- Keterlambatan konduksi jantung dan blok jantung, terutama

pada pasien dengan riwayat gangguan konduksi.

- Peningkatan berat badan, keringat berlebihan, dan disfungsi

seksual.

Penghambat ambilan serotonin / norepinefrin

Contohnya yaitu venlafaksin (Efexor XR dosis awal 75 mg/hari,

dosis lazim 75-375 mg/hari)

Venlafaksin dapat mengakibatkan peningkatan tekanan darah

diastolik, efek ini terkait dengan dosis. Penurunan dosis atau atau

penghentian pemberian venlafaksin perlu dilakukan jika terjadi

hipertensi yang berkepanjangan.

Penghambat MAO

Fenelzin (dosis awal 15mg/hari, dosis lazim 15-90 mg/hari) dan

tranilsipromin (dosis awal 20 mg/hari, dosis lazim 20-60 mg/hari)

meningkatkan konsentrasi NE, 5-HT, dan DA dalam sinaps neuron

melalui penghambatan sistem enzim monoamin oksidase.

Efek samping yaitu :

- Hipotensi postural, yang dapat diminimalkan dengan pemberian

dosis terbagi dalam sehari. Efek samping antikolinergik sering

terjadi, namun lebih ringan.

- Fenelzin menyebabkan efek sedasi ringan sampai sedang,

sedangkan tranilsipromin seringkali memberikan efek stimulasi

sehingga dosis akhir disarankan untuk diberikan pada sore hari

(tidak mendekati waktu tidur).

- Fenelzin juga dikaitkan dengan efek samping kerusakan sel

hati dan peningkatan berat badan.

- Krisis hipertensi merupaka efek samping berpotensi fatal yang

dapat terjadi ketika penghambat MAO diberikan bersamaan

dengan makanan tertentu terutama makanan yang mengandung

tiramin yang tinggi, maupun dengan obat tertentu. Gejala krisis

hipertensi termasuk sakit kepala oksipital, kaku leher, mual,

muntah, berkeringat, dan peningkatan tekanan darah yang

tajam.

Triazolopiridin

Trazodon (dosis lazim 300-600 mg/hari) dan nefazodon (Trazone

dosis lazim 150-400 mg/hari) bersifat antagonis pada reseptor 5-HT

2 dan menghambat ambilan kembali 5-HT. Keduanya memiliki

afinitas yang tidak berarti terhadap reseptor kolinergik dan

histaminergik.

Efek samping yaitu :

- Trazodon dan nefazodon menyebabkan efek antikolinergik dan

gastrointestinal yang minimal. Sedasi, pusing, dan hipotensi

ortostatik merupakan efek samping terkait dosis yang paling

sering terjadi.

- Efek samping berupa gangguan hati merupakan peringatan

ytang baru saja ditambahkan pada informasi peresepan untuk

nefazodon. Nefazodon tidak boleh diberikan pada individual

dengan penyakit hati yang aktif atau pada pasien dengan

peninngkatan serum transaminase dari nilai awal.

Kelompok Pasien Khusus

1. Pasien usia lanjut

SSRI seringkali dijadikan pilihan pertama antidepresan untuk

pasien usia lanjut. Hal ini memungkinkan pasien untuk

terhindar dari efek samping yang umum terjadi dengan

pemberian antidepresan trisiklik.

Pada pasien usia lanjut yang sehat, antidepresan trisiklik

amina sekunder (desipramin dan nortriptilin) dapat diberikan

(dengan perhatian khusus) karena golongan obat ini memiliki

rentang konsentrasi terapeutik yang telah dipastikan, efikasi

yang baik, dan profil efek samping yang telah diketahui.

Nefazodon, bupropion, dan venlafaksin dapat juga dipilih

karena memberikan efek antikolinergik yang lebih ringan dan

kejadian efek samping kardiovaskular yang lebih jarang.

2. Anak dan remaja

Fluoksetin adalah satu-satunya obat antidepresan yang

disetujui oleh FDA untuk terapi depresi pada pasien usia

kurang dari 18 tahun.

FDA mengharuskan seluruh obat antidepresan yang beredar

mencantumkan peringatan terkait penggunaan antidepresan

pada populasi ini.

Disarankan untuk melakukan pemeriksaan EKG sebelum

memulai terapi antidepresan trisiklik pada anak dan remaja,

dan juga pemeriksaan EKG tambahan disarankan pada saat

konsentrasi plasma mencapai kadar tunak.

3. Kehamilan

Terapi non farmakologi merupakan pilihan utama untuk

penanganan pasien depresi dengan kehamilan.

Tidak ada efek teratogenik mayor yang dijumpai dengan

pemberian SSRI atau antidepresan trisiklik.

Jika antidepresan trisiklik hendak dihentikan pada masa

kehamilan, penghentian harus dilakukan secara bertahap

untuk menghindari terjadinya gejala putus obat. Jika

memungkinkan penurunan dosis secara bertahap dimulai 5-

10 hari sebelum hari yang ditetapkan untuk sama sekali

berhenti.

4. Pasien yang mengalami kekambuhan

Kebanyakan pasien depresi yang resisten terhadap

pengobatan mendapatkan terapi yang tidak adekuat.

Antidepresan yang dipakai saat ini dapat dihentikan dan

dapat diberikan obat lain dengan struktur kimia yang tidak

terkait.

Antidepresan yang dipakai saat ini efeknya dapat

dipotensiasi dengan penambahan litium, liotironin, dan

antipsikotik atipikal.

Pendekatan yang ketiga adalah menggunakan dua kelas

antidepresan yang berbeda secara bersamaan. Kombinasi

SSRI dan antidepresan trisiklik tidak boleh digunakan.

Penggunaan 2 macam obat tidak disarankan jika pemberian

1 macam obat telah mencukupi.