3 - PMK No. 684 Ttg Pedoman Tata Kearsipan Dinamis Departemen Kesehatan
DEPARTEMEN KESEHATAN
7
PERMINTAHAN KABUPATEN SUMEDANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG Jl. Geusan ulun No 41 – Palasari No 80 Telp (0261) 20841021 Sumedang CACATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF (PRA-OPERASI) PETUNJUK PENGISIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF 1. Isi label pasien dan label alergi obat sesuai petunjuk 2. Dokumentasi harus lengkap dan sebaiknya ditulis dengan tinta warna hitam 3. Isi semua daftar isian dengan jelas 4. Gunakan singkatan yang telah diakui dan disepakati 5. Semua waktu ditulis dalam pormat yang telah disediakan 6. Jangan menghapus bila salah coret, bubuhkan paraf dan tanggal 7. Beri tanda garis (“- ‘) atau (Z) jika tidak dilakukan 8. Beri tanda garis (√ ) pada yang telah disediakan. 9. Beri catatan tambahan apabila diperlukan A. CATATAN PERAWATAN PRA OPERASI (Diisi oleh perawat ruangan maksimal 1 jam sebelum diantar ke Kamar operasi) 1. Identitas 2. Pemeriksaan Fisik a. Tanda-tanda vital :Tekanan darah: mmHg, HR: X/mt, Suhu: 0 C, RR: X/mt b. Status Mental : □ Sadar penuh □Bingung □Agitasi □Mengantuk □Coma c. Riwayat penyakit dahulu: □Hipertensi □DM □Hepatitis A/B/C □Dll d. RiwayatPembedahan : □Ya □Tidak Ket: e. Obat anti hipertensi : □Ya □Tidak Ket: terakhir diberikan Jam WIB 3. Kelengkapan Administrasi/Penunjang pasien a.Buku status : □Ada □Tidak ada b.Informd Consent Bedah : □Pasien □Keluarga □Saksi □dr Bedah c.Informd Consent Anestesi : □Pasien □Keluarga □Saksi □dr Anestesi d.Konsul Anestesi : □ H-1 □ H-2 e.Konsul Penyakit Dalam : □ H-1 □ H-2 f.Site Marking : □Ya □Tidak g.Aksesoris : Gigi palsu □ Ya □ Tidak, Kontak lensa □ Ya □ Tidak Nama Diagnosa Preop No Med Rec Umur Riwayat Alergi Alamat Bagian □Bedah umum □Ortopedi □ THT □ Mata Tanggal □ Obgyn □Gigi dan Mulut □ Bedah Ssaraf RM
-
Upload
deni-jatnika -
Category
Documents
-
view
21 -
download
1
description
DEPARTEMEN KESEHATAN
Transcript of DEPARTEMEN KESEHATAN
PERMINTAHAN KABUPATEN SUMEDANGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
Jl. Geusan ulun No 41 – Palasari No 80 Telp (0261) 20841021 Sumedang
CACATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF(PRA-OPERASI)
PETUNJUK PENGISIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF1. Isi label pasien dan label alergi obat sesuai petunjuk2. Dokumentasi harus lengkap dan sebaiknya ditulis dengan tinta warna hitam3. Isi semua daftar isian dengan jelas4. Gunakan singkatan yang telah diakui dan disepakati5. Semua waktu ditulis dalam pormat yang telah disediakan6. Jangan menghapus bila salah coret, bubuhkan paraf dan tanggal7. Beri tanda garis (“- ‘) atau (Z) jika tidak dilakukan8. Beri tanda garis (√ ) pada yang telah disediakan.9. Beri catatan tambahan apabila diperlukan
A. CATATAN PERAWATAN PRA OPERASI (Diisi oleh perawat ruangan maksimal 1 jam sebelum diantar ke Kamar operasi)
1. Identitas
2. Pemeriksaan Fisika. Tanda-tanda vital :Tekanan darah: mmHg, HR: X/mt, Suhu: 0C, RR: X/mtb.Status Mental : □ Sadar penuh □Bingung □Agitasi □Mengantuk □Comac. Riwayat penyakit dahulu: □Hipertensi □DM □Hepatitis A/B/C □Dlld.RiwayatPembedahan : □Ya □Tidak Ket:e. Obat anti hipertensi : □Ya □Tidak Ket: terakhir diberikan Jam WIB
3. Kelengkapan Administrasi/Penunjang pasiena. Buku status : □Ada □Tidak adab. Informd Consent Bedah : □Pasien □Keluarga □Saksi □dr Bedah c. Informd Consent Anestesi : □Pasien □Keluarga □Saksi □dr Anestesid. Konsul Anestesi : □ H-1 □ H-2e. Konsul Penyakit Dalam : □ H-1 □ H-2f. Site Marking : □Ya □Tidakg. Aksesoris : Gigi palsu □ Ya □ Tidak, Kontak lensa □ Ya □ Tidakh. Alat kesehatan : NGT □Ya □Tidak, DC □ Ya □ Tidak
Drain/slang irigasi □ Ya □Tidaki. Pencukuran area operasi : □ya □Tidakj. Puasa pre op : Jam pre opk. Persiapan Colon : □Ya □Tidakl. Gol Darah : □A □B □AB □O □RH+ □RH-m. Jenis darah yang disediakan : □FB □WB □PRC □FFP □Suspensi Trombosit. Jml Labun. Pemeriksaan Radiologi : □Thorak poto □CT Scant □USG □BNO □MRI □EKGo. Pemeriksaan Lab : □Lab rutin □HbSag □B 20
4.
Nama Diagnosa PreopNo Med Rec
Umur Riwayat Alergi
AlamatBagian □Bedah umum □Ortopedi □ THT □ Mata
Tanggal □ Obgyn □Gigi dan Mulut □ Bedah SsarafKelas/Status Pasien
VIP A/B, Utama, I, II, III,/Umum, Askes,Jampersal, Jamkesmas, Jamsostek
Gelang Identitas
□Ya □Tidak
PP RUANG.....................
( )Ttd Nama jelas
RM
B. CEK LIST PERSIAPAN OPERASI(diisi oleh perawat R. Penerimaan)
1. Veripikasi pasiena. Periksa identitas pasienb. Periksa gelang identitrasc. Informd Consentd. Konsultasie. Periksa kelengkapan status rawat inap/jalanf. Periksa kelengkapan pemeriksaan penunjangg.
2. Persiapan fisik Pasiena. Puasab. Protesa Luarc. Protesa Dalamd. Persiapan kulit area insisie. Pengosongan kandung kemihf. Memastikan persiapan darahg. Alat bantu penglihatanh. Alat bantu pendengarani. Obat terakhir diberikanj. Vaskuler akses (cimuno)k.
3. Persiapan laina. Site Markingb. Penjelasan singkat oleh dr bedah tentang prosedur yang akan dilakukan
C. .D. .E. .
1. Tanda-tanda vital : Suhu :------ Nadi:------ RR:----- TD:------ Skor Nyeri:------ BB:------ Cm, BB:------ Kg
2. Status mental : Sadar penuh Bingung Agitasi Mengantuk Koma.3. Riwayat penyakit : Hypertensi Diabetes Hepatitis Lain-lain 4. Pengobatan saat ini :5. Alat bantu yang di gunakan: 6. Operasi sebelumnya : Jenis Operasi Kapan Di7. Alergi : Tidak ada Tidak diketahui Ada, jelaskan 8. Hasil Laboratorium : Hb Bt Agitasi PT, APTT Gol darah :
Urin Lain-lain9. Batuk/Flu/Demam : Ya Tidak10. Bila pasien perempuan, apakah sedang haid/menstruasi : Ya Tidak
B. CEK LIS PERSIAPAN OPERASI(Diisi oleh perawat dan perawat kamar bedah)Beri Tanda (V) Ya atau (X) tidak
Perawat Perawat KeteranganÌ. VERIFIKASI PASIEN Pengirim Penerima
1. Periksa indentitas pasien
2. Periksa gelang identitas/gelang operasi/ gelang alergi
3. IPRI dan surat pengantar operasi
4. Jenis dan lokal pembedahaan dipastikan bersama pasien
5. Masah bahasa/komunikasi 6. Inform 7. Periksa kelengkapan persetujuan anestesi 8. Periksa kelengkapan konsultasi (Kardiologi, Pulmunologi,rehab medik,deit) 9. Surat ketersediaan ICU bila di butuhkan
10. Periksa kelengkapan status rawat inap/rawat jaln 11. Periksa kelengkapan X-Ray/CT Scan/MRI/EKG/Anigigrafi/Echo
II PERSIAPAN FISIK PASIN1. Puasa/makan minum terakhir 2. Prothese luar dilepaskan (gigi palsu, lensa kontak) 3. Menggunakan protesa dalam ( pacemaker, implant, protese panggul ,
Bahu, VP Shunt) 4. Penjepit rambut/cat kuku/perhiasan dilepaskan 5. Persiaopan kulit/cukur daerah operasi 6. Pengosangan kandung kemih, clysma 7. Memastikan persiapan darah 8. Alat bantu ( kaca mata, alat bantu dengar) disimpan 9. Obat yang diserahkan 10. Obat terakhir diberikan 11. Vaskuler akses (cimino) dll III PERSIAPAN LAIN-LAIN
1. Site marketing (terlampir) Ya Tidak2. Penjelasan singkat oleh dr bedah tentang prosedur yang akan dilakukan pada pasian Ya
Tidak
Perawat OK……………........... Tanggal……………………………Jam…………………
□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □
PERMINTAHAN KABUPATEN SUMEDANGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Geusan ulun No 41 – Palasari No 80 Telp (0261) 201021 Sumedang
Jl. Geusan ulun No 41. Sumedang 45311 Telp : (0261) 201021 Kotak Pos : Fax :204970
PETUNJUK PENGISIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF1. Isi lebel pasien dan label alergi obat sesuai petunjuk2. Dokumentasi harus lengkap dan sebaiknya ditulis dengan tinta warna hitam3. Isi semua daftar isian dengan jelas4. Gunakan singkatan yang telah diakui dan disepakati5. Semua waktu ditulis dalam pormat yang telah disediakan6. Jangan menghapus bila salah coret, bubuhkan paraf dan tanggal7. Beri tanda garis (“- ‘) atau (Z) jika tidak dilakukan8. Beri tanda garis (√ ) pada yang telah disediakan.9. Beri catatan tambahan apabila diperlukan
A. CATATAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI :Diisi lengkap oleh stap perawat kamar operasi1. Time out Ya Jam:………………. Tidak2. Cek keterswdiaan peralatan dan fungsinya,
Instrumen Ya Jam:………………. TidakProtese/Implant Ya Jam:……………………… Tidak
Di;lakukan Operasi/ Jenis Operasi
Tipe operasi Elektif Darurat Operasi ODC
3. Tipe pembiusan Umum Lokal Regional4. Tingkat kesadaran waktu masuk kamar operasi : Terjaga Mudah dibangunkan Lain-
lain……………5. Status emosi waktu masuk kamar operasi Rileks Gelisah Tidak ada respon6. Posisi kanula intra vena Tangan kanan/kiri Kaki kanan/kiri arterial line CVP Lain-
lain7. Posisi operasi (diawasi oleh………………….) Terlentang Lithotomy Telungkup
Lateral ka/ki Lain-lain8. Posisi lengan Lengan terentang Ka/ki Lengan terlipat Ka/Ki Lain-lain9. Posisi alat bantu yang digunakan Papan lengan pengayuh Lain-lain10. Memakai kateter urine Tidak Dala kamar operasi Di ruangan11. Persiapan kulit Chlorhexidine/ 70% Povidon iodine Hibisscrub Lain-lain12. Pemakaian diathermy Tidak Monopolar Bipolar
Lokasi dari diversive elektroda Bokong Ka/Ki Paha Ka/Ki Lain-lain Pemeriksaan kondisi kulit sebelum operasi Utuh Menggelembung Lain-lain Pemeriksaan kondisi kulit setelah operasi Utuh Menggelembung Lain-lain
( kode unit elektrosurgikal ) Tidak13. Unit pemanas/Pendingin operasi Ya Pengaturan temperature…….o c Jam mulai………….
(Kode unit…………..) Jam selesai…………………14. Pemakaian tourniquet
(diawasi oleh………………..)
Lkasi Waktu mulai Waktu selesai Tekanan
Selesai JamMulai jam
15. Pemakaian laser Kode model :……………………………16. Pemakaian implant Ya Tidak Kadaluarsa
Pabrik : Size :Type : No. seri:
17. Hitung instrument/Kassa/Jarum
Hitung Kassa Jarum InstrumenHitung1 Jumlah : Jumlah : Jumlah :Hitung 2 Jumlah : Jumlah : Jumlah :Hitung 3 Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelas
Tidak jelas Tidak jelas Tidak jelasHitungan ACC oleh dr Bedah,Tanda tangan dan nama jelas :Catatan :Jika dihitung tidak jelas X- Ray Ya Tidak
18. Pemakaian Drain
TIPE DRAIN JENIS DRAIN UKURAN KETERANGAN
19. Irigasi Luka Sodium Chlorida 0,9% Antibiotik spray Antibiotik
H202 Lain-lain
20. Pemakaian Cairan Glyserin :………..lt BSSS Solution
Air untuk irigasi :…..Lt
Sodium Chloride 0,9% :……..lt Lain-lain
21. Alat-alat terbungkus Tidak ada Ada
Jenis Lain-lain
22. Balutan Tidak ada Presure (Jenis……….)23. Spesimen Histologi ( Jenis………….) Kultur (Jenis…….) Frozen
SectionHistologi (Jenis………….) Lain-lain………….( Jenis……….)
Jumlah total jaringan/cairan pemeriksaan :………………………….
Specimen untuk pasien Jenis dari jaringan :……………….
……………………….. Jumlah dari jaringan………………
Keterangan…………………………………………………………………...
A. CATATAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI :Diisi lengkap oleh stap perawat kamar operasi1. Time out Ya Jam:………………. Tidak2. Cek keterswdiaan peralatan dan fungsinya,
Instrumen Ya Jam:………………. TidakProtese/Implant Ya Jam:……………………… Tidak
Di;lakukan Operasi/ Jenis Operasi
Tipe operasi Elektif Darurat Operasi ODC
3. Tipe pembiusan Umum Lokal Regional4. Tingkat kesadaran waktu masuk kamar operasi : Terjaga Mudah dibangunkan Lain-
lain……………5. Status emosi waktu masuk kamar operasi Rileks Gelisah Tidak ada respon6. Posisi kanula intra vena Tangan kanan/kiri Kaki kanan/kiri arterial line CVP Lain-
lain7. Posisi operasi (diawasi oleh………………….) Terlentang Lithotomy Telungkup
Lateral ka/ki Lain-lain8. Posisi lengan Lengan terentang Ka/ki Lengan terlipat Ka/Ki Lain-lain9. Posisi alat bantu yang digunakan Papan lengan pengayuh Lain-lain10. Memakai kateter urine Tidak Dala kamar operasi Di ruangan11. Persiapan kulit Chlorhexidine/ 70% Povidon iodine Hibisscrub Lain-lain12. Pemakaian diathermy Tidak Monopolar Bipolar
Lokasi dari diversive elektroda Bokong Ka/Ki Paha Ka/Ki Lain-lain Pemeriksaan kondisi kulit sebelum operasi Utuh Menggelembung Lain-lain Pemeriksaan kondisi kulit setelah operasi Utuh Menggelembung Lain-lain
( kode unit elektrosurgikal ) Tidak13. Unit pemanas/Pendingin operasi Ya Pengaturan temperature…….o c Jam mulai………….
(Kode unit…………..) Jam selesai…………………14. Pemakaian tourniquet
(diawasi oleh………………..)
Lkasi Waktu mulai Waktu selesai Tekanan
Sumedang, Tgl……………………Jam………………
Tanda tangan dan nama jelasPerawat instrumen
Tanda tangan dan nama jelasPerawat sirkulasi
