Azucena Cruz BalbuenaMicrobiología Cuarto A2

Definición • El dengue es una enfermedad febril infecciosa de

etiología viral sistémica.

• Trasmitida por mosquitos hembras del género Aedes sp.

• 4 serotipos: Denv-1Denv-2Denv-3Denv-4

Incubación 3-10 días

Febril 2-7 días

Critica (fuga plasmática)

Entre el 3er y 7° día de inicio de la fiebre

Recuperación (reabsorción de

líquidos)7° - 10° día

Fases de le enfermeda

d

Factores de riesgo • Habitar o visitar una región geográfica con

presencia del vector y circulación de uno o mas serotipos del virus.

• Antecedente de infección previa de dengue• Presencia de algún padecimiento (co-morbilidad)• Co-circulación de serotipos• Serotipo con alto nivel de virulencia

Factores de riesgo para presentar dengue grave:

Clasificación Dengue no grave Sin signos de alarma (grupo A)Con signos de alarma (grupo B)

Dengue grave Manifestaciones de fuga plasmáticaSx de choque (Presión diferencial ≤20 mmHg)Acumulación de líquidos con SIRA, derrame pleural o ascitis.Hematocrito elevado Hemograma graveAfección crónica grave-Hepática: ictericia, IHA, gastrointestinal, vomito, dolor abdominal-Neurológicas: letargia, inquietud, coma, convulsiones, encefalitis-Cardiaca: cardiomiopatía, Ins. Renal aguda.

Manifestaciones clínicas • 2-7 días• Rubor facial• Eritema• Dolor generalizado• Mialgias• Artralgias• Cefalea• Anorexia• Nauseas• Vomito • Prueba del torniquete +

Casos graves:Aquellos que presentan un aumento en la permeabilidad capilar con incremento del hematocrito y avanzan a la fase critica. FA

SE F

EBRI

L

24-48 Horas

Ocurre leucopenia y luego un descenso rápido del recuento plaquetario.

Derrame pleural y ascitis.

Elevación del hematocrito refleja la gravedad de la fuga plasmática.

El choque sobreviene cuando se pierde un volumen critico de plasma.

Si el choque se prolonga, resulta en falla orgánica progresiva, acidosis metabólica y coagulación intravascular = hemorragia

grave. FASE

CRÍ

TICA

• Si el px sobrevive a las 24-48 hrs de fase critica. • Reabsorción gradual de liquido del compartimiento

extravascular.

Retorno del apetitoDesaparecen síntomas gastrointestinales.Recuperación de la diuresis.BradicardiaEstabilización o disminución del hematocrito.Elevación de leucocitosRecuperación del recuento plaquetarioDificultad respiratoria.Edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva. Exantema de “islas blancas en mar rojo”Prurito generalizado.

FASE

DE

RECU

PERA

CIÓN

Exploración física

• Estado mental• Estado de hidratación• Aparato circulatorio: edo. Hemodinámico• Ap. Respiratorio: taquipnea, respiración acidótica,

derrame pleural.• Abdomen: dolor abdominal, hepatomegalia, ascitis.• Piel, coagulación: exantema, hemorragia.• Prueba del torniquete: repetirse cada 24 horas a partir del

inicio de la fiebre.

Manifestaciones clínicas que caracterizan la enfermedad:

Fiebre elevada de inicio aguda, continua durante 3 días o mas.

Cefalea (dolor de espalda y retro-orbital)Dolor abdominal, vomito

Exantema petequial, epistaxis, gingivorragias.Prueba del torniquete +Exantema generalizado

HepatomegaliaManifestaciones de choque

Crisis convulsivas.

Estudios de laboratorio y gabinete

• Biometría hemática: ↓de leucos, ↓plaquetas. • Pruebas de funcionamiento hepático• Glucemia• Electrolitos séricos• Urea y creatinina séricos• Bicarbonato o lactato séricos• Enzimas cardiacas• ECG• Densidad urinaria

Pruebas confirmatorias Detección del antígeno NS1 en suero (1°-5° día)Determinación + de anticuerpos IgM (6°-35° día) e IgG (si IgM resulta -)

Aislamiento viral:• Suero• LCR• Biopsia hepática• PCR +

Diagnóstico diferencial • Paludismo (realizar gota gruesa)• Fiebre tifoidea• Leptospirosis• Rickettsiosis• Shigelosis• Faringoamigdalitis• Enf. Exantemáticas febriles: sarampión, rubeola, escarlatina. • Influenza • Discrasias sanguíneas• Fiebre amarilla• Tifo epidémico y tifo endémico• Mononucleosis infecciosa• Infección por hantavirus• Erlichiosis

Tratamiento.Dengue no grave • Hidratación oral• Control térmico con medios físicos• Paracetamol• No emplear ac. Acetil salicílico, metamizol, ni AINES• Evitar esteroides, inmunoglobulinas y antivirales. • Evitar administrar medicamentos intramusculares.

Signos de alarma

•Dolor abdominal intenso•Vomito persistente o incoercible•Evidencia de acumulación de líquidos •Hemorragia activa en mucosas•Alteraciones neurológicas o del edo. De conciencia•Hepatomegalia •Aumento del hematocrito concurrente con una disminución del recuento plaquetario.

Criterios de referencia

• Px que pueden manejarse ambulatoriamente. • Toleran la ingestión oral de líquidos.• Mantienen una uresis adecuada verificada cada 6 hrs. • No tienen signos de alarma.

Grupo A

Grupo B• Px que deben referirse a un hospital para su manejo en

urgencias.• Tienen signos de alarma, condiciones comórbidas (embarazo,

infancia, edad avanzada, obesidad, DM, insuficiencia renal, enf. Hemolíticas)

• Se aproximan a la fase critica.

• Px que requieren un manejo urgente en la unidad de primer contacto.

• Se encuentra en fase critica. • Fuga plasmática con choque o insuficiencia

respiratoria, hemorragia grave o daño orgánico grave.

Grupo C

Dengue grave Con el antecedente de fiebre, la fase critica en el dengue grave aparece con:

• Descenso súbito de la temperatura• Baja de la cuenta de plaquetas (100,000/mm3)• Fuga plasmática con elevación del hematocrito.• Con/sin derrame pleural, ascitis o hipoalbuminemia.

Tendencia a la hemorragia como:

• Petequias, equimosis, purpura.• Hemorragias visibles en mucosas, tracto respiratorio.• Prueba del torniquete +• Daño orgánico a alguno de los aparatos renal, cardiaco y

neurológico.• Condiciones coexistentes: embarazo, edad, comorbilidades.

Estudios de laboratorio

Diariamente hasta dos días después de terminar la fase febril:• BH• Recuento de plaquetas.

Según la evolución clínica:• Pruebas de función hepática.• Examen de orina y de función renal.• Pruebas de coagulación (TP y TTP)• Electrolitos séricos y gases arteriales

Dx confirmatorio:

• Detección del antígeno NS1 en suero (1-5 día)• Determinación + de anticuerpos IgM (6-35 día), IgG (si IgM sale -)

Manejo de líquidos Colocar dos líneas de acceso para la administración parenteral de líquidos:• Una línea pera el reemplazo de líquidos perdidos por fuga

plasmática.• Otra para administrar líquidos de sostén.

• Soluciones cristaloides (solución con cloruro de sodio al 0.9% o solución Ringer-Hartmann) a dosis de 10-20 ml/kg-peso corporal en 30-60 minutos.

• Si no hay mejoría, considerar una segunda carga con solución salina normal.

• Después de la tercera carga, además se recomienda valorar soluciones coloides. Pa

ra re

empl

azo

de

líqui

dos

Para líquidos de sostén: Soluciones mixtas:• Glucosa al 5%• Salina medio normal• Potasio suplementario

Según la OMS, en px con choque, el manejo de líquidos debe ser energético.

• Soluciones cristaloides o coloides. 20 ml por kg/peso, en infusión para 15 min.

• Si mejora: cristaloides o coloides, 10 ml/kg/hora durante una hora, y luego continuar con cristaloides reduciendo la dosis.

• 5-7 ml/kg/hora, 2 horas• 3-5 ml/kg/hora, 2-4 horas• 2-3 ml/kg/hora o menos, manteniéndose así hasta las 24-48

horas

Manejo de hemoderivados

• Choque prolongado o refractario• Choque con hipotensión y daño renal/hepático y/o

acidosis metabólica• Px con tx de AINES• Px con ulcera péptica• Px con tx con anticoagulantes• Px con cualquier trauma.

Px con riesgo mayor de sangrado:

Px con choque séptico, se recomienda administrar plaquetas en las siguientes situaciones:

• Recuento plaquetario menor de 5000 plaquetas/mm3• Recuento plaquetario de 5000-30000 plaquetas/mm3,

si existe un riesgo significativo de hemorragia.• Necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos

cuando el recuento sea mayor 50,000• Hemorragia activa no controlada.

Criterios de egreso hospitalario

• Mejoría clínica evidente• Ausencia de disnea y otros datos de insuficiencia

respiratoria• Gasto urinario adecuado (0.5-1 ml/kg de peso/hora) en las

ultimas 24 horas• Ausencia de derrames serosos• Recuperación del choque, sostenida durante 48 horas• Hematocrito estable sin líquidos intravenosos• Recuento de plaquetas mayor a 50,000/mm3• Ausencia de fiebre durante 48 hrs• Retorno del apetito y tolerancia de vía oral para alimentos