DEMENSIA PASCA STROKE

Oleh : SIUSAN 11.2009.180

Pembimbing : Dr. dr. Fenny L Yudiarto, Sp.S

Demensia

sindrom penurunan kemampuan intelektual progresif

deteorisasi kognisi dan fungsional hendaya bermakna dalam

melaksanakan fungsi sosial, pekerjaan, dan aktivitas sehari – hari

perubahan kepribadian maupun perilaku

tidak disertai oleh penurunan kesadaran

Tak diketahui:Alzheimer’s disease (AD)Progressive supra nuclear palsyNeurodegeneratif:Pick’s diseaseParkinson’s diseaseKorea HuntingtonDegenerasi ganglionik kortikalDemensia Lewy BodiesInfeksi:Jacob-Creutzfeldt’s diseaseKompleks demensia AIDSNeuroluesLeukosefalopatia multifokal progresifNormal pressure hydrocephalusTrauma:Trauma kepalaDemensia pugilisticaPseudodemensia:Depresi

Nutrisi:Sindrom Wernicke KorsakoffDefisiensi vitamin B12Defisiensi asam folatAlkohalismMetabolik:Hipoglikemia lamaHipotiroidismParatiroidsmSindrom CushingLipid-storage’s diseaseVaskuler:Demensia multi infarkBinswangers’s disease progresifGagal organ:Demensia dialisisWilson’s disease (degenerasi hepatolentikuler-familial)Non-Wilson’s disease (degenerasi hepatolentikuler-non familial)Tumor:Meningioma subfrontalTumor otak

Klasifikasi Demensia berdasarkan etiologi

Gambar 1. Distribusi demensia berdasarkan etiologi

DEMENSIA VASKULER1. VaD Kortikal

Degeneratif Alzheimer’s Disease (AD) Pick disesase Lewy Body

2. VaD Subkortikal▪ Degeneratif▪ Demensia Vaskuler (VaD)▪ Parkinson’s disease▪ Sindrom Steele–Richardson ▪ Lesi iskemik substansia alba ▪ Infark lakuner subkortikal ▪ Infark non-lakuner subkortikal ▪ Penyakit Binswanger

3. VaD tipe campuran Alzheimer Disease dan Cerebrovascular Disease

 

Kriteria Diagnosis NINDS-AIREN

(National Institute of Neurological Disorders and Stroke, and L’Association Internationale pour la Recherche et L’Enseignmement en Neurosciences)

Diagnosis klinis probable VaD :a) Demensia

b) Penyakit serebrovaskuler (CVD) :- defisit neurologik fokal pada pemeriksaan fisik seperti hemiparese, kelumpuhan otot wajah bawah, refleks Babinski, defisit sensorik, hemianopsia, disartria - konsisten dengan stroke (dengan atau tanpa riwayat stroke)- bukti relevan adanya CVD dengan pemeriksaan pencitraan otak (CT-scan atau MRI)

c) Terdapat hubungan antara kedua gangguan diatas dengan satu atau lebih keadaan dibawah ini :

- Awitan demensia berada dalam kurun

waktu 3 bulan pasca stroke. - Deteriorasi fungsi kognisi yang

mendadak atau berfluktuasi, defisit kognitif

yang progresif dan bersifat stepwise.

DEMENSIA PASCA STROKE tekanan darah tinggi (hipertensi), diabetes,

aterosklerosis, penyakit jantung, kolesterol tinggi, penyakit pembuluh darah perifer, dan merokok merupakan faktor risiko lainnya.

timbulnya gejala bervariasi antara 2 minggu - 3 bulan bahkan bisa sampai 15  bulan pasca stroke

khas berfluktuasi, progresifitas lambat atau bertahap, periode perbaikan dan memburuk seperti tangga

Faktor Demografi

Usia

Ras dan etnis (Asia, Africo-American)

Jenis kelamin (pria)

Pendidikan yang rendah

Daerah rural

Faktor Aterogenik

Hipertensi

Merokok cigaret

Atrium Fibrilasi

DM

Hiperlipidemia, hiperkolesterolomia

Konsumsi alkohol berat

Faktor Non-Aterogenik

Genetik :

- APOE e4 (kromosom 19)

- CADASIL (kromosom 19)

- Autosomal dominan

- Hereditary Cerebral Hemorrhage with Amyloidosis-Dutch

Type

Perubahan pada hemostatis

Penggunaan aspirin

Stres psikologik

Paparan zat yang berhubungan dengan pekerjaan

Sosial ekonomi

Faktor Neuroimaging

Volume rerata infark

Jumlah infark

Lokasi infark (hemisfer kiri, dominan thalamus, daerah

frontal dalam)

Ukuran ventrikel III

Infark serebri tersembunyi di struktur dalam

(thalamus dan substansia alba frontalis)

Lesi di substansia alba periventrikuler (leukoaraiosis)

Faktor Risiko Demensia Pasca Stroke

Kriteria Diagnosis menurut DSM

A. Adanya defisit kognitif multikompleks yang dicirikan oleh kedua keadaan berikut ini:

1. Gangguan memori

2. Satu (atau lebih) dari gangguan kognitif berikut ini:

Afasia Apraksia Agnosia Gangguan fungsi eksekutif

B. Defisit kognitif pada A1 dan A2 masing-masing menyebabkan gangguan fungsi sosial dan okupasional yang jelas dan menggambarkan penurunan tingkat kemampuan fungsional sebelumnya secara jelas

C. ◙ Tanda dan gejala neurologik lokal : - refleks fisiologik meningkat - refleks patologik positif - paralisis pseudobulbar - gangguan langkah - kelumpuhan anggota gerak) atau,

◙ Bukti radiologik adanya infark

D. Defisit yang ada tidak terjadi selama berlangsungnya delirium.

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Sensitifitas 71% - 92% Spesifisitas 56% - 96%

Kepada pasien ditanyakan : Penilaian Total nilai

Sekarang ini:1.Tanggal berapa? .………… 12.Hari apa? ………… 1 3.Bulan apa? ………… 14.Tahun apa? ………… 15.Musim apa? .………… 1

Kita dimana: 6.Ruang apa/tingkat berapa? .…………

17.Rumah Sakit apa? .………… 18.Kota mana? .………… 19.Propinsi mana? .…………

110.Negara mana? .………… 1

ORIENTASI

Sebutkan 3 obyek dengan waktu 1 detik tiap obyek. Kemudian minta pasien menyebutkan ketiga obyek tersebut. Ulangi jawaban pasien sampai dapat menyebut ketiganya.

11. Bola .………… 1

12. Melati .....………1

13. Kursi .………… 1

REGISTRASI

Seri Tujuh

Minta pasien untuk menghitung mundur dengan selisih 7 dimulai dari angka 100. Berikan 1 nilai untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Alternatif lain : eja secara mundur kata WAHYU

14. 93 atau U .………… 1

15. 86 Y .………… 1

16. 79 H .………… 1

17. 72 A .………… 1

18. 65 W .………… 1

KALKULASI

Minta pasien untuk menyebutkan 3 obyek yang telah

dipelajari pada pertanyaan no 2. Berikan 1 nilai

untuk tiap jawaban yang benar.

19. Bola .………...1

20. Melati .…………1

21. Kursi .…………1

RECALL (MEMORI)

Tunjuk pada sebuah pensil dan sebuah arloji tangan. Minta pasien untuk menyebutkan nama benda yang anda tunjuk.22. Jam tangan (arloji) .………… 123. Pensil ............. 1

Minta pasien mengulang : 24. Tanpa, bila, dan, atau, tetapi ............. 1

Minta pasien untuk mengikuti 3 tahap tugas:25. Ambil kertas ini dengan tangan kanan .………... 126. Lipatlah menjadi dua dan .………… 127. Letakan kertas di lantai ............. 1

Minta pasien membaca dan melakukan tugas yang dibacanya 28. Mohon pejamkan mata anda ............. 1

 

BAHASA

29. Minta pasien menulis kalimat pilihan sendiri pada 2 garis. (Kalimat harus mengandung

subyek dan obyek dan harus mempunyai arti.

Abaikan kesalahan eja saat menilai) ________________________ ........

1 ________________________

30. Minta pasien menyalin gambar di bawah ini

(berikan nilai 1 bila semua sisi dan sudut

tergambar utuh dan gambar yang saling

memotong merupakan sebuah segi empat)

..................1

Penilaian : skor <24 demensia

KONSTRUKSI

No RIWAYAT DAN GEJALAYA TIDAK

1 Awitan (onset ) mendadak 2 0

2 Deteriorasi bertahap 1 0

3 Perjalanan klinis berfluktuasi 2 0

4 Kebingungan malam hari 1 0

5 Kepribadian relatif tidak terganggu 1 0

6 Depresi 1 0

7 Keluhan somatik 1 0

8 Emosi tidak stabil 1 0

9 Riwayat Hipertensi 1 0

10 Riwayat Penyakit Serebrovaskuler 2 0

11 Arteriosklerosis penyerta 1 0

12 Keluhan neurologis fokal 2 0

13 Gejala neurologi fokal 2 0

  Total skor      

Dikutip dari Konsensus Pengenalan Dini & Penatalaksanaan Demensia Vaskuler, ed 2.Diagnosis demensia mempertimbangkan total skor iskemik Hachinsky:

1.Alzheimer Demensia (AD) bila jumlah skor ≤42.Demensia Vaskuler (VaD) bila jumlah skor ≥73.Alzheimer Demensia (AD) dengan penyakit serebrovaskuler (CVD) bila skor 5 - 6

SKOR ISKEMIK HACHINSKI

Clock Drawing Test

Penderita yang mengerjakan tes ini diminta

untuk:1. Menggambar jam dalam bentuk lingkaran2. Menuliskan angka-angka pada jam tersebut3. Menggambar jarum jam yang menunjukkan waktu pukul 11 lewat 10 menit

Pemberian skor menurut sistem skor Shua-Haim etal. 1996 yaitu:- 1 poin u/ lingkaran jam- 1 poin u/ semua angka yang urut- 1 poin u/ semua angka yang ditempatkan pada

posisi yang sesuai- 1 poin u/ penggambaran kedua jarum jam yg

benar- 1 poin u/ kedua jarum jam yg menggambarkan

kira-kira waktu yang sesuai- 1 poin u/ kedua jarum jam menunjukkan waktu

yang tepat

Skor normal adalah 4-6 poin

Gambaran Klinis

ORIENTASI

Penilaian pertama dalam penentuan kondisi kognitif pasien

Orientasi tempat dan waktu ukuran memori baru

ATENSI

☼ kemampuan untuk memusatkan (memfokuskan) perhatian pada masalah dan mengolah kognitif langsung

Pemeriksaan1. Tes mengulangi angka2. Tes mengetukan jari (huruf atau

angka tertentu)

GANGGUAN MEMORI

Tes mengulang angka

Cara pemeriksaan :

- pemeriksa menyebutkan angka – angka

- minta pasien mendengarkan dengan baik- minta pasien mengulangi apa yang pemeriksa

sebut, dgn jelas, 1 angka 1 detik

- mulai dengan 2 angka, 3 angka dst

Skor : dapat mengulang 5 -7 angka inteligensi rata – rata

≤ 5 memori segera terganggu

1. Memori segera (immediate recall)

2. Memori baru (recent), jangka pendek☼ Memori verbal

Cara pemeriksaan :(a) Orientasi Nama, usia, kota, alamat, hari(b) Kemampuan mempelajari hal baru(c) Tes memori 4 kata tdk berhubungan

- Pemeriksa menyebutkan 4 patah kata kepada pasien- Minta pasien mengulangi dengan segera setelah pemeriksa menyebutkan- Minta pasien mengingat kata tsb- Berikan tugas lain - Setelah 5 menit, minta pasien menyebutkan kata tsb- Ulangi setelah 20 menit, 30 menit

Penilaian : pengulangan 4-5x gangguan memori

☼ Memori verbal

Cara pemeriksaan :- Pemeriksa menggunakan 5 obyek kecil,

disimpan disekitar pasien.

- Sembunyikan ke-5 obyek tsb sambil menyebutkan nama bendanya, biarkan pasien melihat

- Pasien diberi tugas lain untuk mengalihkan perhatiannya, misalnya diajukan pertanyaan

- Setelah 5 menit, tanyakan pasien obyek apa yang disembunyikan, dimana lokasinya

Skor : < 3 obyek gangguan memori

4. Memori rimot (jangka panjang)Cara pemeriksaan :

▪ Informasi pribadi – butuh verifikasi orang lain (keluarga)“ Dimana Anda dilahirkan?”“Apa pekerjaan Anda?”

▪ Pengetahuan umum, sejarah – tingkat edukasi,

pengalaman sosial, intelegensi premorbid “Sebutkan nama wakil Presiden RI mulai dari

sekarang hingga tiga terakhir!’’

AFASIA

☼ gangguan penerimaan atau ungkapan

bahasa (atau keduanya)☼ pembangunan kata dan kalimat

dirusak oleh kesalahan bentuk, isi, dan tata

bahasa☼ disfungsi hemisfer kiri

Klasifikasi Afasia berdasarkan Manifestasi Klinis1. Afasia lancar (fluent) ▪ Afasia reseptif (Wernicke)

▪ Afasia konduksi ▪ Afasia amnestik (anomik) ▪ Afasia transkortikal

- Motorik - Sensorik

2. Afasia tidak lancar (non-fluent)▪ Afasia ekspresif▪ Afasia global  

Repetitionintact

Repetitionimpaired

Repetitionintact

Repetitionimpaired

Repetitionintact

Repetitionimpaired

Repetitionintact

Repetitionimpaired

Conduction

Transcortical sensory

Wernicke’s

Transcorticalmotoric

Broca’s

Isolation

Global

AnomicComprehension

intact

Comprehensionimpaired

Comprehensionintact

Comprehensionimpaired

Fluent

Nonfluent

Aphasia

APRAKSIA

ketidakmampuan untuk melakukan gerakan

motorik, fungsi sensorik, koordinasi, pemahaman dan pengertian yang diperlukan tetap baik

1. Apraksia Ideomotor

▪ tidak mampu melakukan gerak motorik yang pernah

dipelajari sebelumnya, secara akurat

Cara pemeriksaan :▪ Bukofasial : bagaimana meniup lilin yang sedang

menyala, menjulurkan lidah, minum melalui sedotan

▪ Anggota gerak : memberi hormat, mengetok paku dengan martil, menyisir rambut

▪ Seluruh tubuh : sikap seorang petinju, sikap sungkem

Penilaian : ketidakmampuan lobus frontal menerjemahkan aksi menjadi gerakan motorik

 

2. Apraksia Ideosional kegagalan dalam melakukan tugas yang

mempunyai berbagai komponen yang berurutan

pasien tidak mampu merencanakan rentetan aktivitas yang dibutuhkan u/ melakukan aksi yg diminta

Misalnya, pasien tidak bisa memasak, menyalakan rokok, dsb

Cara pemeriksaan : pasien disuruh menuangkan air dari teko ke dalam gelas, kemudian meminum air dar gelas

Penilaian : lesi lobus parietal

AGNOSIA▪ ketidakmampuan untuk mengenali atau mengidentifikasi benda

meskipun fungsi sensoriknya utuh

1.Agnosia Visual

▪ Agnosia Spatial Visual

Penilaian : lesi yang melibatkan area asosiasi visual otak

2.Agnosia Jari

Cara pemeriksaan : pemeriksa menyebutkan nama jari dan

menyuruh pasien menunjukannya pada jari pemeriksa, misalnya

“Tunjuk jari manis saya”

Penilaian : lesi di parietal-oksipital hemisfer dominan

3.Agnosia Taktil (astereognosia)

Cara pemeriksaan : suruh pasien menutup mata,

letakan benda misalnya kunci pada tangan pasien,

minta ia mengenali dengan meraba kunci tersebut

Penilaian : lesi lobus parietal non-dominan

4. Anosognosia

Cara pemeriksaan : pasien tidak mengakui adanya

kelumpuhan padahal hemiplegi

Penilaian : lesi parietal dan fronto-posterior hemisfer

non dominan

GANGGUAN FUNGSI EKSEKUTIF

kemampuan berpikir abstrak merencanakan mengambil inisiatif membuat urutan memantau menghentikan kegiatan yang

kompleks

Cara Pemeriksaan :1. Menanyakan persamaan dan perbedaan

Misalnya : “Äpakah persamaan antara kapal terbang dan sepeda?”

2. Penilaian pertimbanganMisalnya : “Apa yang Anda lakukan bila melihat surat tercecer di jalan dekat kotak pos, surat telah berperangko dan tertera dengan jelas alamatnya?”

Perubahan Psikiatrik dan Neurologis

Kepribadian Halusinasi dan Waham Mood Reaksi Katastrofik Sindrom Sundowner

Tanda – tanda regresi sel – sel saraf otak

Refleks Genggam (grasp reflex) Refleks menetek (suck reflex) Snout reflex Refleks glabela Refleks palmomental Refleks korneomandibular Refleks kaki tonik

TERAPI pengobatan terhadap faktor risiko yang mendasari

penyakit vaskular

 ANTIPLATELET Cyclooxygenase inhibitors, misalnya Asetosal Adenosine diphosphate (ADP) receptor inhibitor,

misalnya Tiklopidin, Clopidogrel Phosphodiesterase inhibitors, misalnya Ciklostazol,

Dipiridamol ANTIKOAGULAN Heparin, misalnya Thrombogel Warfarin, misalnya Simarc 2 LMWH, misalnya Enoxaparin, Dalteparin 

ANTI HIPERTENSI ACE inhibitor, misalnya Captopril ARB, misalnya Losartan, Candesartan Beta-blocker, misalnya Propanolol,

Metoprolol Ca Channel blocker, misalnya

Amlodipin, Diltiazem Diuretik, misalnya Thiazide, Furosemide

Terapi replacement

CHOLINESTERASE INHIBITORTacrin Donepezi

lRivastigmin

eGalantimin

e

Mekanisme kerja AChEiBuChEi

AChEi AChEiBuChEi

AChEiNicotinic

t ½ 2-4 jam 73 jam 5 jam 6-8 jam

Dosis inisial 10 mg qd 5 mg qd 1.5 mg qd 4 mg bid

Dosis maksimal 40 mg qd 10 mg qd

6 mg bid 12 mg bid

NMDA ANTAGONIS Memantin suatu antagonis N-metil-D-

aspartat yang memblok kelebihan influks kalsium

HEMORHEOLOGIC Pentoksifilin

NEUROPROTEKTAN ANTI DEPRESANMOOD STABILIZERANTI ANXIETASVitamin E (alfa tokoferol)Ginko Biloba

PROGNOSIS

harapan hidup lebih buruk (38,9%) dibandingkan yang tidak mengalami demensia (75,4%)