DEMENSIA ALZHEIMERoleh : Kelompok 2

• GANDY 11-2013-066• FADINI RIZKI INAWATI 11-2013-057• RICHESIO SAPATA TOMOKUMORO11-2014-

003• SERVASIUS SUWALDUS SITU 11-2014-005• RAMBU SHINTA A.M.A. PRAING 11-2014-011• KETLYNE LAWRA HUTAJULU 11-2014-012

Latar Belakang

Studi prevalensi menunjukkan bahwa di Amerika Serikat, pada populasi di atas umur 65 tahun, persentase orang dengan penyakit Alzheimer (penyebab terbesar demensia) meningkat dua kali lipat setiap pertambahan umur lima tahun. Tanpa pencegahan dan pengobatan yang memadai, jumlah pasien dengan penyakit Alzheimer di negara tersebut meningkat dari 4,5 juta pada tahun 2000 menjadi 13,2 juta orang pada tahun 2005.

Definisi

• demensia adalah gangguan fungsi intelektual dan memori didapat yang disebabkan oleh penyakit otak, yang tidak berhubungan dengan gangguan tingkat kesadaran.

• Defisit yang terjadi harus cukup berat sehingga mempengaruhi aktivitas kerja dan sosial secara bermakna.

Epidemiologi

Penyakit alzheimer dapat timbul pada semua umur, 96% kasus dijumpai setelah berusia 40 tahun keatas. Schoenburg dan Coleangus (1987) melaporkan insidensi berdasarkan umur: 4,4/1000.000 pada usia 30-50 tahun, 95,8/100.000 pada usia > 80 tahun. Angka prevalensi penyakit ini per 100.000 populasi sekitar 300 pada kelompok usia 60-69 tahun, 3200 pada kelompok usia 70-79 tahun, dan 10.800 pada usia 80 tahun.

Diperkirakan pada tahun 2000 terdapat 2 juta penduduk penderita penyakit alzheimer. Sedangkan di Indonesia diperkirakan jumlah usia lanjut berkisar, 18,5 juta orang dengan angka insidensi dan prevalensi penyakit alzheimer belum diketahui dengan pasti.

Etiologi

• Penyebab yang pasti belum diketahui.• Faktor genetik• Faktor infeksi• Faktor lingkungan• Faktor imunologis• Faktor trauma• Faktor neurotransmiter

Patogenesis

Patogenesis

Atrofi kortikal dan neuron (terutama neuron kolinergik) terutama pada limbik otak dan kortek jumlah enzim kolinesterasi di korteks serebral dan hippocampus sintesis asetilkolin di otak

Faktor Genetik

• Gen autosomal dominan• Individu keturunan garis pertama pada keluarga mempunyai

resiko 6 kali lebih besar dibandingkan kelompok kontrol normal.

• Pemeriksaan genetika DNA, pada penderita alzheimer dengan familial early onset, terdapat kelainan lokus pada kromosom 21 diregio proximal log arm, sedangkan pada familial late onset didapatkan kelainan lokus pada kromosom 19.

• Hasil penelitian penyakit alzheimer terhadap anak kembar menunjukkan 40-50% adalah monozygote dan 50% adalah dizygote.

Faktor Infeksi

Infeksi virus tersebut menyebabkan infeksi pada susunan saraf pusat yang bersifat lambat, kronik dan remisi. Beberapa penyakit infeksi seperti Creutzfeldt-Jacob disease dan kuru, diduga berhubungan dengan penyakit alzheimer.

Hipotesa tersebut mempunyai beberapa persamaan antara lain:• a. Manifestasi klinik yang sama• b. Tidak adanya respon imun yang spesifik• c. Adanya plak amyloid pada susunan saraf pusat• d. Timbulnya gejala mioklonus• e. Adanya gambaran spongioform

Faktor Lingkungan

Ekmann (1988), mengatakan bahwa faktor lingkungan juga dapat berperan dalam patogenesa penyakit alzheimer. Faktor lingkungan antara lain, aluminium, silicon, mercury, zinc. Aluminium merupakan neurotoksik potensial pada susunan saraf pusat yang ditemukan neurofibrillary tangles (NFT) dan senile plaque (SPINALIS).

Faktor Imunologis

Heyman (1984), melaporkan terdapat hubungan bermakna dan meningkat dari penderita alzheimer dengan penderita tiroid. Tiroid Hashimoto merupakan penyakit inflamasi kronik yang sering didapatkan pada wanita muda karena peranan faktor immunitas.

Faktor Trauma

Beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan penyakit alzheimer dengan trauma kepala. Hal ini dihubungkan dengan petinju yang menderita demensia pugilistik, dimana pada otopsinya ditemukan banyak neurofibrillary tangles.

Faktor Neurotransmiter

• Asetilkolin• Noradrenalin• Dopamin• Serotonin• MAO (Monoamine Oksidase)

Manifestasi Klinis

Manifestasi Klinis

Stadium perkembangan penyakit alzheimer• Stadium I (lama penyakit 1-3 tahun)• Stadium II (lama penyakit 3-10 tahun)• Stadium III (lama penyakit 8-12 tahun)

Stadium I (lama penyakit 1-3 tahun)

Memory : new learning defective, remote recall mildly impaired Visuospatial skills : topographic disorientation, poor complex

contructions Language : poor woordlist generation, anomia Personality : indifference, occasional irritability Psychiatry feature : sadness, or delution in some Motor system : normal EEG : normal CT/MRI : normal PET/SPECT : bilateral posterior hypometabolism /

hyperfusion

Stadium II (lama penyakit 3-10 tahun)

– Memory : recent and remote recall more severely impaired– Visuospatial skills : spatial disorientation, poor contructions– Language : fluent aphasia– Calculation : acalculation– Personality : indifference, irritability– Psychiatry feature : delution in some– Motor system : restlessness, pacing– EEG : slow background rhythm– CT/MRI : normal or ventricular and sulcal enlargeent– PET/SPECT : bilateral parietal and frontal

hypometabolism/hyperfusion

Stadium III (lama penyakit 8-12tahun)

• Intelectual function : severely deteriorated• Motor system : limb rigidity and flexion

posture• Sphincter control : urinary and fecal• EEG : diffusely slow• CT/MRI : ventricular and sulcal enlargement• PET/SPECT : bilateral parietal and frontal

hypometabolism/hyperfusion

Diagnosis

• Anamnesis• Pemeriksaan Fisik dan Neurologis• Pemeriksaan Kognitif dan Neuropsikiatrik• Pemeriksaan Penunjang

– Neuropatologi– Pemeriksaan neuropsikologi– CT Scan dan MRI– EEG– PET (Positron Emission Tomography)– SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)– Laboratorium Darah

Anamnesis

• Identitas• Keluhan utama, RPS (onset, lama, bentuk

penurunan memori dan kognitif)• RPD (konsumsi alkohol, intoksikasi bahan

kimia, trauma, penggunaan obat jangka panjang)

• Riwayat Penyakit Keluarga

Pemeriksaan Fisik Neurologis

Umumnya penyakit Alzheimer tidak menunjukkan gangguan sistem motork kecuali pada tahap lanjut. Kekakuan motorik dan bagian tubuh aksial, hemiparesis, parkinsonisme, mioklonus, atau berbagai gangguan motorik lain umumnya timbul pada FTD, Demensia dengan Lewy Body (DLB), atau demensia multi-infark.

Pemeriksaan Kognitif dan Neuropsikiatrik

Pemeriksaan Kognitif dan Neuropsikiatrik

Pemeriksaan Penunjang1. Neuropatologi

Diagnosa definitif tidak dapat ditegakkan tanpa adanya konfirmasi neuropatologi. Secara umum didapatkan atropi yang bilateral, simetris, sering kali berat otaknya berkisar 1000 gr (850-1250gr). Beberapa penelitian mengungkapkan atropi lebih menonjol pada lobus temporoparietal, anterior frontal, sedangkan korteks oksipital, korteks motorik primer, sistem somatosensorik tetap utuh.

1. Neuropatologia. Neurofibrillary tangles (NFT)

• Merupakan sitoplasma neuronal yang terbuat dari filamen-filamen abnormal yang berisi protein neurofilamen, ubiquine, epitoque.

• NFT selain didapatkan pada penyakit alzheimer, juga ditemukan pada otak manula, down syndrome, parkinson, SSPE, sindroma ektrapiramidal, supranuklear palsy. Densitas NFT berkolerasi dengan beratnya demensia.

1. Neuropatologib. Senile plaque (SP)

• Merupakan struktur kompleks yang terjadi akibat degenerasi nerve ending yang berisi filamen-filamen abnormal, serat amiloid ektraseluler, astrosit, mikroglia.

• Perry (1987) mengatakan densitas Senile plaque berhubungan dengan penurunan kolinergik. Kedua gambaran histopatologi (NFT dan senile plaque) merupakan gambaran karakteristik untuk penderita penyakit alzheimer.

1. Neuropatologi c. Degenerasi neuron

• Pada pemeriksaan mikroskopik perubahan dan kematian neuron pada penyakit alzheimer sangat selektif.

• Kematian neuron pada neokorteks terutama didapatkan pada neuron piramidal lobus temporal dan frontalis. Juga ditemukan pada hipokampus, amigdala, nukleus batang otak termasuk lokus serulues, raphe nukleus dan substanasia nigra.

1. Neuropatologi d. Perubahan vakuoler

• Merupakan suatu neuronal sitoplasma yang berbentuk oval dan dapat menggeser nukleus. Jumlah vakuoler ini berhubungan secara bermakna dengan jumlah NFT dan SP.

• Perubahan ini sering didapatkan pada korteks temporomedial, amygdala dan insula. Tidak pernah ditemukan pada korteks frontalis, parietal, oksipital, hipokampus, serebelum dan batang otak.

1. Neuropatologie. Lewy body

• Merupakan bagian sitoplasma intraneuronal yang banyak terdapat pada enterhinal, gyrus cingulate, korteks insula, dan amygdala.

• Lewy body kortikal ini sama dengan immunoreaktivitas yang terjadi pada lewy body batang otak pada gambaran histopatologi penyakit parkinson.

• Hansen et al menyatakan lewy body merupakan variant dari penyakit alzheimer.

Pemeriksaan Penunjang2. Pemeriksaan neuropsikologik

• Fungsi pemeriksaan neuropsikologik ini untuk menentukan ada atau tidak adanya gangguan fungsi kognitif umum dan mengetahui secara rinci pola defisit yang terjadi.

• Test psikologis ini juga bertujuan untuk menilai fungsi yang ditampilkan oleh beberapa bagian otak yang berbeda-beda seperti gangguan memori, kehilangan ekspresi, kalkulasi, perhatian dan pengertian berbahasa.

Pemeriksaan Penunjang 3. CT Scan dan MRI

• Pada MRI ditemukan peningkatan intensitas pada daerah kortikal dan periventrikuler (Capping anterior horn pada ventrikel lateral). Capping ini merupakan predileksi untuk demensia awal.

• Selain didapatkan kelainan di kortikal, gambaran atropi juga terlihat pada daerah subkortikal seperti adanya atropi hipokampus, amigdala, serta pembesaran sisterna basalis dan fissura sylvii.

Pemeriksaan Penunjang4. EEG

• Berguna untuk mengidentifikasi aktifitas bangkitan yang subklinis. Sedang pada penyakit alzheimer didapatkan perubahan gelombang lambat pada lobus frontalis yang non spesifik.

Pemeriksaan Penunjang 5. PET (Positron Emission Tomography)

• Pada penderita alzheimer, hasil PET ditemukan penurunan aliran darah, metabolisme O2, dan glukosa di daerah serebral.

• Up take I.123 sangat menurun pada regional parietal, hasil ini sangat berkorelasi dengan kelainan fungsi kognisi dan selalu dan sesuai dengan hasil observasi penelitian neuropatologi.

Pemeriksaan Penunjang6. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)

• Aktivitas I. 123 terendah pada regio parietal penderita alzheimer.

• Kelainan ini berkolerasi dengan tingkat kerusakan fungsional dan defisit kognitif.

• Kedua pemeriksaan ini (SPECT dan PET) tidak digunakan secara rutin.

Pemeriksaan Penunjang 7. Laboratorium darah

• Pemeriksaan laboratorium ini hanya untuk menyingkirkan penyebab penyakit demensia lainnya seperti pemeriksaan darah rutin, B12, Calsium, Posfor, BSE, fungsi renal dan hepar, tiroid, asam folat, serologi sifilis, skreening antibody yang dilakukan secara selektif.

Penatalaksanaan

• Terapi suportif• Terapi simptomatik• Terapi khusus

Terapi Suportif

• Berikan perawatan fisik yang baik• Pertahankan pasien berada dalam lingkungan

yang sudah dikenalnya dengan baik• Pertahankan keterlibatan pasien melalui kontak

personal• Bantulah untuk mempertahankan rasa percaya

diri pasien.• Hindari suasana yang remang-remang dan

terpencil

Terapi Simtomatik

Terapi Suportif

Terapi Khusus

• Vitamin E (antioksidan)• Peningkatan aktivitas kolinergik sentral dapat

memberikan perbaikan sementara dari beberapa gejala pada Alzheimer :– Donepezil (Aricept 5-10 mg, 1x sehari, malam hari)– Rivastigmine (exelon 6-12 mg 2 kali sehari)– Galantamine (Reminyl 8-16 mg 2 kali sehari)

Prognosis

Dari pemeriksaan klinis 42 penderita probable alzheimer menunjukkan bahwa nilai prognostik tergantung pada 3 faktor yaitu:

1. Derajat beratnya penyakit2. Variabilitas gambaran klinis3. Perbedaan individual seperti usia, keluarga

demensia dan jenis kelamin

Kesimpulan

Penyakit alzheimer sangat sukar di diagnosa hanya berasarkan gejala - gejala klinik tanpa dikonfirmasikan pemeriksaan lainnya seperti neuropatologi, neuropsikologis, MRI, SPECT, PET. Sampai saat ini penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi faktor genetik sangat menentukan (riwayat keluarga), sedangkan faktor lingkungan hanya sebagai pencetus ekspresi genetik. Pengobatan pada saat ini belum mendapatkan hasil yang memuaskan, hanya dilakukan secara empiris, simptomatik dan suportif untuk menyenangkan penderita atau keluarganya.