Demam Tifoid

Case Report Session

Oleh:

Maria Agnes Berlian Yulrianita

KETERANGAN UMUM

Identitas Penderita: Nama : Nn. Resna Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 22 tahun Agama : Islam Alamat : Bojong Loa RT 3/RW 3 Suka Maju Cilawu, Garut Status marital : Belum menikah Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal masuk rumah sakit : 5 Desember 2007

Tanggal pemeriksaan di ruang Safir : 5 - 11 Desember 2007

ANAMNESIS

Keluhan utama : Panas badan

Anamnesa Khusus

Sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh panas badan yang terasa makin lama semakin tinggi terutama menjelang sore dan malam hari.

Keluhan disertai mual, muntah, nyeri kepala, batuk tanpa dahak dan sesak nafas.

Keluhan batuk dan sesak tidak disertai adanya keringat malam dan penurunan berat badan.

Anamnesa Khusus

Selama sakit, os mengeluh buang air besar yang cair sebanyak 4x/hari.

Sebelumnya, os sudah berobat 3 hari setelah demam ke mantri dan diberi 4 macam obat (os lupa nama obat). Kemudian timbul bengkak dan kemerahan seluruh tubuh yang disertai rasa gatal setelah meminum obat dari mantri.

Anamnesa Khusus

Riwayat kebiasaan makan di luar (jajan) diakui oleh penderita.

Riwayat alergi sebelumnya tidak diketahui oleh penderita.

Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal.

Riwayat berpergian ke daerah pesisir pantai disangkal oleh penderita.

Riwayat kuning sebelumnya disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK (Status Present)

Keadaan Umum Kesadaran : Compos Mentis Keadaan sakit : tampak sakit sedang

Tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi = HR : 80 x/mnt, reguler, equal, isi cukup Respirasi : 24 x/mnt, reguler, thorakoabdominal Suhu : 38,1 0C

Pemeriksaan Khusus

Kepala

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik

Mulut: lidah kotor (+), tepi hiperemis (+), tremor(-)

Muka: tampak ruam (+), bengkak (+), gatal (+)

dan panas (+)

Leher

KGB : tidak teraba

JVP : tidak meningkat

Pemeriksaan Khusus

ThoraxBentuk dan gerak simetris, Batas paru hepar ICS V, peranjakan 2 cm,Rose spot (-)ParuInspeksi : Bentuk dan gerak simetrisPalpasi : VF kiri = kananPerkusi : Sonor kiri=kananAuskultasi : VBS kiri=kanan , Ronchi -/-, Wheezing -/-JantungInspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi : Iktus kordis teraba di ICS V LMCS, tidak kuat

angkat,thrill(-)Perkusi : Batas kanan jantung LSD, kiri LMCS, atas ICS III kiri Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 (+) normal, S3 (-), S4 (-), murmur(-)

Pemeriksaan Khusus

Abdomen Inspeksi: Datar Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: Lembut, hepar teraba 2 cm bac, konsistensi

kenyal, tepi tumpul,permukaan rata dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium(+)

Perkusi : Ruang traube kosong

Ekstremitas: Akral hangat Terdapat bengkak dan kemerahan di seluruh tubuh,

gatal (+), panas (+), nyeri tekan (+)

RESUME

Seorang perempuan, berumur 22 tahun, belum menikah datang dengan keluhan febris sejak 10 hr SMRS, yang dirasakan semakin tinggi terutama pada malam hari, mual (+), muntah (+), nyeri kepala (+), batuk tanpa dahak (+),sesak nafas (+), keringat malam (-), penurunan berat badan (-).

Bab cair (+) 4x/hr

RESUME

3 hr setelah febris, os berobat ke mantri dan mendapat 4 macam obat.

Os mengeluh timbul bengkak kemerahan dan gatal setelah minum obat tersebut.

Riwayat kebiasaan makan di luar (jajan) (+)

RESUME

Dari pemeriksaan fisik didapatkan, os tampak sakit sedang dengan suhu 38,10C, typhoid tongue (+), pada wajah tampak ruam, bengkak, gatal dan panas, pada pemeriksaan leher dan thorax dalam batas normal. Pada abdomen hepatomegali (+), NT epigastrium (+) dan pada ekstremitas ruam, bengkak, gatal, panas yang disertai nyeri tekan.

PROBLEM LIST

Febris e.c suspek demam tifoid dd/ - demam dengue

Alergi obat

Pengkajian dan Perencanaan

1. Observasi febris e.c demam tifoid.

berdasarkan adanya demam >7 hari, remittent, adanya diare dan mual muntah, sakit kepala, typhoid tongue, hepatomegali.

DD/ Malaria, tetapi menggigil (-) dan demam tidak intermittent

Perencanaan :

Dx : Gall Culture, widal II, TyphiDot, SGOT/PT

PERENCANAAN PEMERIKSAAN

Laboratorium darah rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit SGOT/SGPT, Bilirubin total, Bilirubin direct,

Ureum/Kreatinin, LED Hitung jenis leukosit Urinalisa Tes widal

PERENCANAAN PENATALAKSANAAN

Th/ : Bed rest total Diet lunak (bubur), rendah serat Infus RL 20 gtt/mnt Paracetamol 3 x 500 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg Ranitidin 2 x 1 amp i.v

Ed : - Tidak boleh makan dari luar

- Vaksinasi

2. Alergi obat

Berdasarkan ruam, gatal, dan bengkak di kulit seluruh tubuh setelah makan obat.

DD/ Alergi makanan

Perencanaan :

dx : - hubungi mantri sebelumnya Th : - interhistin 2 x 1

- dexamethasone 3 x 1 amp

Follow Up

11/12/2007 S: bengkak dan kemerahan seluruh tubuh (-),

gatal(-), nyeri sendi (-), BAB cair (-), batuk (-), sesak(-), demam (-)

O: KU: CM, tampak sakit sedang

T: 110/70 mmHg N: 84x/mnt R: 20x/mntS: 36,50C

Muka: ruam (-), gatal (-), panas (-)

Lidah: kotor (+), tepi hiperemis (+), tremor (-)

Thorax: dalam batas normal

Follow Up

Abdomen:

Inspeksi : Datar

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Palpasi : Lembut, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan

epigastrium(-)

Perkusi : Ruang traube kosong Ekstremitas: ruam seluruh tubuh (-), gatal (-),

panas (-), dan nyeri tekan (-)

Follow Up

Laboratorium:

Tes widal (-), Hb: 11,6 gr/dl, Ht: 33 %, Trombosit: 251.000/mm3, Leukosit: 11.100/mm3,

SGOT 112 u/lt, SGPT 114 u/lt, Ureum 17 mg/dl, Kreatinin 0,67 mg/dl

IgG dengue (-), IgM dengue (-), HbsAg (-), Urinalisa dalam batas normal

Follow Up

A: - Febris e.c suspek demam tifoid dalam perbaikan

- Diare akut e.c Salmonella parathyphi

dalam perbaikan → obstipasi

- Alergi obat dalam perbaikan

- Insufisiensi hepar dan trombositopenia

dalam perbaikan

Follow Up

P dx/: - P th/: Umum

Bed rest dan duduk Diet lunak (bubur nasi), rendah serat Boleh pulang

Khusus Ciprofloxacin 2 x 500 mg Ranitidin oral 2 x 150 mg Imboost forte 1 x 1 tab

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : ad bonam Quo ad Functionam : ad bonam

PEMBAHASAN

DEMAM TIFOID

Diskusi Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan: Demam 10 hari, lebih tinggi pada sore/malam

hari (stepwise fashion) Gejala penyerta: mual, muntah, nyeri kepala,

diare Riwayat berobat ke mantri Riwayat makan di luar (jajan)

Diskusi Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik: Suhu 38,1 OC Typhoid tongue (lidah kotor, tepi hiperemis,

tremor) Hepatomegali NT epigastrium (+) Ruam di seluruh tubuh, gatal(+), panas (+), nyeri

tekan (+)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium: Hb 14,7 gr/dl, Ht 42,8%, Trombosit 95.000/mm3

Leukosit 17.100/mm3

SGOT 112 u/lt SGPT 114 u/lt Ureum 17 mg/dl Kreatinin 0,67mg/dl Tes widal (-)

Diskusi Diagnosis

Febris e.c demam tifoid Diare akut e.c Salmonella paratyphi Alergi obat (suspek C-trimoxazole) Insufisiensi hepar

DISKUSI PENATALAKSANAAN

Umum Bed rest total Diet lunak (bubur), rendah serat

Khusus Infus RL 20 gtt/mnt Paracetamol 3 x 500 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg Ranitidin 2 x 1 amp i.v Interhistin 2 x 1 Dexamethasone 3 x 1 amp i.v

PENATALAKSANAAN

Umum Tirah baring total, sampai 7 hari bebas panas

mobilisasi bertahap mulai dari duduk sampai pulihnya kekuatan.

Diet bubur saring tinggi kalori, tinggi protein (TKTP) rendah serat, lunak sampai 7 hari bebas panas ganti bubur nasi setelah 7 hari ganti nasi.

PENATALAKSANAAN (2)

Khusus Chloramphenicol :

DOC, 500 mg p.o setiap 4 jam smp suhu lanjutkan setiap 6 jam, slm 14 hari.

ES : mual, muntah, depresi sumsum tulang (anemia aplastik), gray baby syndrome

Amoxcycillin/ampicillin tidak seefektif kloramfenikol efektif untuk fase penyembuhan/ relaps 1 gram p.o setiap 6 jam selama 14 hari

Cotrimoxazole (trimethoprim dan sulfamethoxazole) sama efektif dengan kloramfenikol pada fase penyembuhan/relaps 960 mg p.o setiap 12 jam selama 10-14 hari efek samping : alergi, gangguan hematologi, goiter, diuresis, dan

hipoglikemia.

PENATALAKSANAAN (3)

Demam tifoid multiresisten thd berbagai

antibiotik (MDR) : Golongan quinolon :

Ciprofloxacin 500 mg p.o 2 x 1 slm 10 hari Ofloxacin 10-15 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis

selama 2-3 hari

PENATALAKSANAAN (5)

Demam tifoid berat + kesadaran/syok septik : Golongan kortikosteroid :

Dexamethasone 3 mg/kgBB i.v dosis tunggal dilanjutkan dgn 8 dosis 1 mg/kgBB tiap 6 jam.

Untuk karier kronik S.typhi : Amoxycillin oral, Cotrimoxazole, Ciprofloxacin

(750 mg 2x1), Norfloxacin (400 mg 2x1). + kel.anatomis k.empedu koreksi operatif

Definisi

Demam tifoid merupakan infeksi demam sistemik akut yang disebabkan oleh bakteri patogen enterik Salmonellae typhi

S.typhi bersifat menekan pembentukan sel polimorfonuklear dan eosinofil

Etiologi (2)

Patogenesis (1)Bakteriemi I (1 - 7 hari)

Melalui mulut dr makanan / air yg tercemar Salmonella typhi

(106 – 109)

Lewat esofagus masuk ke dalam lambung

Sebagian dimusnahkan asam lambung, sisanya msk ke dlm usus halus

Mencapai jaringan limfoid Plaque Peyeri di ileum terminalis

yang mengalami hipertrofi.

Menembus lamina propia, masuk ke aliran limfe. mencapai kelenjar limfe

mesenterial yg hipertrofi

Melalui ductus thoracicus, sebagian kuman masuk ke aliran darah, menimbulkan bakteriemi I

dan melalui sirkulasi portal dari usus halus,Sebagian lagi masuk ke dalam hati

perdarahan / perforasi usus

Patogenesis (2)Bakteriemi II (6 hr – 6 mgg)

Melalui sirkulasi portal dari usus halus, sebagian kuman lagi masuk ke dalam hati

Kuman ditangkap / bersarang di RES :Plaque Peyeri (ileum terminal) Hati, Limpa, dan

Bagian lain RES

Kemudian, masuk lagi ke aliran darah, menimbulkan bakteriemi II

dan menyebar ke seluruh tubuh

Patogenesis (3)

Skema Patogenesis

KUMAN ↓ tertelan

LAMBUNG↓

USUS HALUSSUBMUKOSA USUS

↓DUKTUS

THORAKIKUS/PEREDARAN DARAH

BAKTERIEMIA I↓

HATI, LIMPA, RES (MULTIPLIKASI)BAKTERIEMIA II

↓GEJALA DEMAM TIFOID

Patogenesis (3)Demam Tifoid

Masa inkubasi 7 – 20 hari

Penularan penyakit Perlahan – lahan

Demam Lambat, kemudian tetap tinggi, dengan stadium “tifoid”

Gejala – gejala gastrointestinal

Permulaan sering konstipasi, kemudian diare berdarah

Biakan darah 90 % positif dalam minggu 1 -2 sakit

turun menjadi 50 % pada minggu ke-3

Biakan tinja Positif mulai akhir minggu ke-2, negatif pada minggu ke-1 (60-70% kasus)

Patofisiologi (1)

Patofisiologi (2)

MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasi 7-14 hari (bervariasi antara 3-21 hari). Variabilitas berkaitan dengan

jumlah inokulum bakteri awal yang tertelan dan status imun dari pejamu (host).

Selama masa inkubasi asimtomatis

MANIFESTASI KLINIS (2)

Onset penyakit Perlahan, tetapi bisa juga timbul secara tiba-tiba Demam suhu meningkat bertahap seperti

anak tangga (stepwise fashion) selama 2-7 hari. Gejala prodromal tidak spesifik :

sakit kepala bagian frontal, malaise, menggigil, anoreksia, batuk kering, pilek, nyeri menelan, nyeri perut, nyeri otot, nyeri sendi.

MANIFESTASI KLINIS (3) Akhir minggu pertama

Demam 38.8°C-40.5°C Sakit kepala hebat, tampak apatis, bingung, dan

lelah Typhoid tongue : lidah tampak kotor dilapisi selaput

putih/kecoklatan, tepi hiperemis dan tremor Roseola tifosa (rose spots) :

Makula/makulopapular kemerahan, Ø 2-4 mm, perut bag. atas dan dada bag. bawah, menghilang stl 2-5 hr

Hepar dan lien biasanya membesar.

MANIFESTASI KLINIS (4)

Minggu kedua Demam tinggi terus berlangsung, kontinu Bradikardia relatif (nadi relatif lambat

dibandingkan dengan kenaikan suhu tubuh) pada <50% penderita.

Keadaan fisik penderita makin menurun, apatis, bingung, sulit istirahat atau tidur.

MANIFESTASI KLINIS (5)

Minggu ketiga dan keempat Typhoid state : disorientasi, bingung, insomnia,

lesu, tidak bergairah, delirium. Feses lunak, wrn kecoklatan/kehijauan dan

berbau busuk (pea-soup diarrhea). Plak Peyeri nekrotik dan ulserasi

perdarahan dan perforasi intestinal. Akhir minggu ketiga suhu mulai menurun,

mencapai normal pada minggu berikutnya.

DIAGNOSIS

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Anemia sedang, LED 15-25 % lekopeni dan netropeni Trombositopenia, PT, aPTT; fibrinogen dan

FDP SGOT, SGPT, AP, LDH, bilirubin serum

hingga 2x nilai normal. Hiponatremia, hipokalemia ringan.

DIAGNOSIS (2)

Kultur Baku emas D/ demam tifoid. Kultur darah 90% (+) mg I, smp 50% pd mg III Kultur tinja 60-70% (-) mg I, (+) mg III. Kultur sumsum tulang 90% (+) slm pjlnan

penyakit walau sudah th/ antibiotik. Hasil kultur darah + sumsum tulang + sekresi

intestinal = >90% (+)

DIAGNOSIS (3)

Tes Serologi Widal Mengukur tk aglutinasi Ab thd Ag O,H S.typhi. 2 spesimen serum yg diambil dgn interval 7-10

hari. titer 4x dlm titer aglutinin O (somatik)/ H

(flagela): Kenaikan titer O (≥ 1:160) infeksi aktif. Titer H tinggi (≥ 1:160) pasca imunisasi / infeksi

terdahulu. Titer antibodi yg tinggi terhadap antigen Vi terjadi

pada beberapa karier.

Komplikasi (1)1. Komplikasi Intestinal

- Perdarahan usus (bila gawat harus dilakukan pembedahan) - Perforasi usus (harus dilakukan pembedahan) - Ileus paralitik 2. Komplikasi Ekstra-Intestinal 1. Darah : Anemia hemolitik, trombositopenia, DIC, Sindroma

uremia hemolitik 2. Kadiovaskular : Syok septik, miokarditis, trombosis,

tromboflebitis 3. Paru-paru : Empiema, pneumonia, pleuritis, bronkhitis 4. Hati dan kandung empedu : Hepatitis, kholesistitis 5. Ginjal : Glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis 6. Tulang : Osteomielitis, periostitis, spondilitis, arthritis 7. Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis,

polineuritis perifer, encephalopaty, Sindrome Guillian – Barre, psikosis, impairment of coordination, sindroma katatonia.

Komplikasi (2) Komplikasi yang langsung dan lanjut berupa

perdarahan dan perforasi tukak di ileum, kolesistitis akut dan kronik, hepatitis tifosa, osteomielitis dan perdarahan pada otot yang rusak karena toksin kuman tifoid

Terjadi pada minggu ke-3 dan ke-4 Resiko tinggi terjadinya perdarahan dan

perforasi, yaitu kadar albumin serum yang rendah (< 2,5 gr%)

Komplikasi (3) Gejala yang harus dicurigai sebagai tanda

awal perforasi adalah tekanan sistolik yang menurun, kesadaran menurun, suhu badan naik, nyeri perut dan defens muskuler akibat rangsangan peritoneum

Komplikasi (3) Relaps → timbul kembali gejala demam

tifoid disertai bakteriemia dan kelainan patologik gastrointestinal

Terjadi pada hari 7 -10 hari setelah tidak demam, 3 minggu setelah afebril, atau 3 bulan setelah terapi kloramfenikol dihentikan

Komplikasi (3)

Komplikasi lain seperti pankreatitis, abses hepatik dan lien, endokarditis, perikarditis, orchitis, hepatitis typhosa, meningitis, nefritis, miokarditis, pneumonia, arthritis, osteomielitis, dan parotitis, jarang terjadi insidensinya dapat dikurangi dengan pengobatan antibiotik yang tepat

Pencegahan (1)

Individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi

Salmonella typhi di dalam air akan mati apabila dipanasi setinggi 57ºC beberapa menit atau dengan proses iodinisasi/klorinisasi

Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid

Pencegahan (2)

Vaksin demam tifoid oral penyimpanan pada suhu 2ºC-8ºC umur 6 tahun atau lebih cara pemberian tiap hari ke 1, 3, dan 5 ditelan 1 kapsul vaksin

1 jam sebelum makan dengan minuman yang tidak lebih dari 37ºC. Kapsul ke-4 pada hari ke-7 terutama bagi turis.

tidak boleh diberikan bersamaan dengan antibiotik, sulfonamid, atau antimalaria yang aktif terhadap salmonella

individu yang terinfeksi tifus sebaiknya diberikan 3-4 kapsul tiap 5 tahun

Pencegahan (3)

Vaksin polisakarida parenteral 0,5 ml mengandung kuman Salmonella typhi,

polisakarida 0,025 mg, fenol dan larutan bufer yang mengandung natrium klorida, disodium fosfat, monosodium fosfat dan pelarut untuk suntikan

penyimpanan pada suhu 2ºC-8ºC, jangan dibekukan

tiap 3 tahun

Terima Kasih….

Berly