KEDOKTERAN KELUARGAILMU KESEHATAN MASYARAKAT DAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASFAKULTAS KEDOKTERAN LAPORAN KASUSUNIVERSITAS HASANUDDIN November 2008

LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

DEMAM TYPHOID & HIPERTENSI

OLEH :

HUSNUL MUBARAK C111 04 046

RIRIN ENDAH C111 04 058

PEMBIMBING :

Dr. JOKO HENDARTO, DAP & E

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KELUARGA PADA SISTEM

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASUNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR2008

LAPORAN KASUS

Beberapa pasien yang kami anamnesis adalah sebagai berikut :

1. Senin (10 November 2008)

Pemeriksa : Husnul Mubarak & Ririn Endah

Nama : Zainal

Agama : Islam

Umur : 18 Tahun

Pekerjaan : Pelajar

Jenis kelamin : Laki-laki

Bangsa/suku : Indonesia/Bugis

Alamat : Pondok Armita, Jl.Poltek No.13, Tamalanrea

Anamnesis

Keluhan utama : Demam

Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak 1 minggu yang lalu, terus menerus, mulai pagi namun hingga

malam hari, demam turun dengan paracetamol akan tetapi tidak lama kemudian

demam muncul kembali. Batuk (-), Lendir (-), sakit kepala (+) terasa berdenyut

terutama saat bangun tidur, kejang (-), sesak (-), nyeri perut (+) daerah ulu hati,

mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun, mudah lelah, BAB : 2 kali, biasa,

BAK : lancar.

Riw. Penyakit Sebelumnya :

Riwayat sakit yang sama sebelumnya (-)

Riwayat batuk lama (-)

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit yang sama (+) kakaknya. Kakak pasien sempat

mengalami penyakit dengan yang sama beberapa bulan sebelum pasien

mengalaminya kemudian diopname di RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo

dan didiagnosis demam typhoid

.

Tanda vital :

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Pernapasan : 22 x/menit

Suhu : 37,8 oC

Berat badan : 48 kg

Tinggi badan : 158 cm

Pemeriksaan fisis

Status Presens : Sakit sedang / gizi baik / composmentis-somnolen.

Kepala : Anemis (-), Ikterus (-), Sianosis (-), Rhinore (-)

Leher : Massa tumor (-), Nyeri tekan (-)

Mulut : Lidah kotor, ujung hiperemis dan tremor

Thoraks

Inspeksi : Simetris kiri = kanan.

Palpasi : Massa tumor (-), Nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor paru kiri = kanan.

Auskultasi : BP = Bronchovesikuler

BT = Ronchi -/- ; Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi : Pekak, batas jantung normal.

Auskultasi : BJ I/II murni reguler.

Abdomen

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas.

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.

Palpasi : Massa tumor (-), Nyeri tekan (+) hipokondrium kanan

dan epigastric. Hepar dan Limpa ttb

Perkusi : Tymphani.

Ekstremitas : Edema pretibial (-)

Edema dorsum pedis (-)

Rumple Leede (-

Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan Pemeriksaan

Diagnosis

Febris e.c. Susp Typhoid Abdominalis

Penatalaksanaan

a. Farmakoterapi

Paracetamol 100mg 3 x 1 tab

Amoxicilin 500mg 3 x 1 tab

Vitamin B Komp 3 x 1 tab

b. Non farmakologi

Anjuran kepada pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang

untuk menegakkan diagnosis dan menjalani perawatan inap karena

penyakit yang diidap pasien membutuhkan tirah baring total dan perhatian

medik yang khusus, karena pasien menolak untuk melakukan pemeriksaan

lebih lanjut dan menjalani rawat inap pasien dianjurkan untuk beristirahat

total dan memilih makanan yang lunak. Kakak Zainal juga diminta untuk

memberikan perhatian dan perawatan terhadap Zainal selama ia

beristirahat..

A. Hasil Kunjungan Rumah

I. Kunjungan Rumah hari I ( 13 November 2008)

Keluhan : Demam (+) Lemah (+)

Tanda Vital :

Tekanan darah : 100/60mmHg

Pernapasan : 24 x/mnt

Nadi : 88 x/mnt

Suhu : 37,6o C

Pemeriksaan fisis

Kepala : Anemis (-), Sianosis (-), Ikterus (-), Rhinore (-)

Leher : Tidak ada kelainan

Thoraks : Bronkovesikuler, Rh(-), Wh(-)

Cor : Suara jantung I dan II murni, reguler

Abdomen : Nyeri tekan (+) hipokondrium kanan dan epigastric

Ekstremitas : Tidak Ada kelainan

Penatalaksanaan

Farmakoterapi

Paracetamol 100mg 3 x 1 tab

Amoxicilin 500mg 3 x 1 tab

Vitamin B Komp 3 x 1 tab

Non farmakologi

Berupa anjuran kepada sampel untuk segera membawa diri ke rumah

sakit untuk segera menjalani rawat inap dan mendapatkan perhatian medik

khusus. Akan tetapi sampel menolak dan hanya ingin beristirahat dirumah.

Sehingga kemudian dianjurkan kepada pasien untuk istirahat total (tirah

baring total). Kepada kakak pasien diminta untuk menjaga dan merawat

pasien selama pasien sakit dan menyiapkan makanan yang lunak seperti bubur

untuk pasien dan tidak lupa menjaga kebersihan lingkungan pasien

II. Kunjungan Rumah hari II ( 16 November 2008)

Keluhan : Demam Menurun

Tanda Vital :

Tekanan darah : 100/60mmHg

Pernapasan : 22 x/mnt

Nadi : 70 x/mnt

Suhu : 36,8o C

Pemeriksaan Fisis

Kepala : Anemis (-), Sianosis (-), Ikterus (-), Rhinore (-)

Leher : Tidak ada kelainan

Thoraks : Bronkovesikuler, Rh(-), Wh(-)

Cor : Suara jantung I dan II murni, reguler

Abdomen : Nyeri (+) namun sudah berkurang

Ekstremitas : Tidak Ada kelainan

Penatalaksanaan

Farmakoterapi

Paracetamol 100mg 3 x 1 tab

Amoxicilin 500mg 3 x 1 tab

Vitamin B Komp 3 x 1 tab

Non farmakologi

Pada kunjungan kedua ini, pasien sudah mulai memperlihatkan

perbaikan akan tetapi pasien masih merasa lemah dan belum sehat benar.

Kepada pasien diminta untuk tetap beristirahat total sembari melakukan

mobilisasi ringan di sekitar kamar pasien untuk mencegah disused atrophy

pada ekstremitas. Konsistensi makanan ditingkatkan sedikit demi sedikit dan

penambahan makanan yang lebih bergizi diberikan. Kepada saudara pasien

dianjurkan untuk tetap memberikan pengawasan dan perawatan yang lebih

kepada pasien mengingat keadaan pasien sewaktu-waktu dapat memburuk

kembali.

B. Profil Keluarga

Zainal tinggal bersama kedua kakaknya yang terdiri dari kakak

pertamanya yang bernama Rahmat (29 tahun) dan kakak keduanya yang bernama

Khadijah (25 tahun) dalam sebuah rumah kos dengan penghuni rumah kos

lainnya. Kedua Kakak Zainal memiliki kamar yang terpisah dengan Zainal. Zainal

memiliki orang tua yang tinggal di Sengkang

C. Status Sosial dan Kesejahteraan Keluarga

Zainal adalah anak terakhir dari keluarganya yang sudah sekitar 2 tahun

tinggal berjauhan dari kedua orang tuanya di Sengkang. Sejak bersekolah di

Makassar, Zainal tinggal bersama kedua saudaranya di rumah kos. Kakak

pertamanya, Rahmat, bekerja sebagai pegawai di perusahaan swasta dengan jam

kerja yang cukup padat sedangkan kakak keduanya, Khadijah, tercatat masih

kuliah sebagai mahasiswa Fakultas Pertanian jurusan nutrisi. Zainal sendiri adalah

seorang siswa SMA BPG Makassar yang sangat rajin belajar namun ia

memerlukan keadaan yang tenang sehingga terkadang ia begadang hingga larut

malam untuk belajar mengingat keadaan di rumah kosnya yang sering ribut akibat

obrolan warga kos lainnya. Rumah kos tersebut bertempat di pemukiman yang

cukup padat. Keadaan rumah tampak berantakan, utamanya di teras rumah yang

merupakan tempat berkumpulnya warga kos, terlihat banyak sampah bertebaran.

Pada rumah kos tersebut terdapat 9 kamar tidur, kakak pasien menempati kamar

yang berbeda dengan pasien, tidak terdapat ruangan khusus untuk makan atau

dapur pada tiap kamar. Terdapat 2 kamar mandi dalam rumah kos ini yang

digunakan secara bergantian oleh penghuni. Ventilasi rumah dan kamar kurang

begitu baik, pencahayaan juga kurang baik, pengaturan barang-barang kurang

teratur pula. Terdapat jemuran pakaian yang tergantung di teras rumah dan

terdapat pula genangan air yang kotor. Kebersihan rumah tampaknya kurang

terjaga. Sumber air yang digunakan sehari-harian adalah air PAM. Untuk

keperluan minum dan memasak, Zainal menggunakan air PAM yang dimasak

terlebih dahulu.

Foto Rumah Kos Pasien

D. Riwayat penyakit keluarga

Menurut kakak pasien, dirinya pernah mengalami penyakit yang serupa

beberapa bulan yang lalu dan kemudian dirawat di Rumah Sakit Wahidin

Sudirohusodo selama + 5 hari dan dikatakan mengidap demam tipes. Kakak

pasien keluar dari RS dengan sembuh akan tetapi ia masih merasa lemas.

E. Pola konsumsi makanan keluarga

Keluarga Zainal mempunyai kebiasaan makan yang kurang teratur,

selayaknya orang yang tinggal sendiri dan jauh dari keluarga, biasanya tidak ada

yang menyediakan makanan untuk Zainal, semuanya harus dimasak sendiri atau

di beli di warung makan sekitar. Zainal seringkali tidak makan pagi sebelum

berangkat ke sekolahnya baru pada siang hari ia makan di sekolahnya atau di

warung sekitar rumahnya. Tidak ada jenis makanan tertentu untuk Zainal akan

tetapi yang ia rutin makan di warung adalah nasi, ikan, tempe, dan tahu, serta

kadang kala disertai ayam dan sayur. Hampir tiap hari Zainal makan dengan

menu yang sama dengan sedikit variasi dan dengan total nilai gizi yang

cenderung kurang. Sedapat mungkin ketiga bersaudara tersebut menyempatkan

untuk makan bersama di warung makan sekitar atau makan dari catering yang

disediakan rumah kos

F. Psikologi dalam hubungan antar keluarga

Hubungan antar sesama keluarga terjalin dengan baik, komunikasi

antara anggota keluarga sangat baik. Namun karena seluruh saudara Zainal

memiliki kesibukan tersendiri kadang-kadang mereka jarang memiliki waktu

untuk bertemu.

G. Perumahan dan lingkungan

Perumahan

Rumah kos ini ditempati oleh sekitar 14 orang sehingga luas

rumah Zainal belum memenuhi syarat rumah sehat yaitu 2,5-3 m² per

orang. Rumah kos yang ditempati memiliki 2 lantai dan terdiri dari 9

kamar tidur. Tiap kamar tidur dihubungkan dengan koridor dengan lebar

sekitar 0,5m. Ventilasi rumah terletak di bagian depan dan samping

meskipun dengan jendela dan kusen seadanya. Koridor yng

menghubungkan antar kamar kurang mendapatkan cahaya karena

banyaknya jemuran pakaian yang tergantung dan koridor ini cenderung

sumpek dan pengap. Selain itu, beberapa kamar juga tidak mendapatkan

pencahayaan alami dari matahari karena tidak berhubungan langsung

dengan lingkungan luar rumah. Teras rumah digunakan penghuni rumah

kos untuk menjemur pakaian sehingga terlihat jejeran pakaian yang

tergantung merusak pemandangan dan pencahayaan untuk rumah..

Kamar mandi yang ada terlihat kurang bersih namun cukup terang. Bak

air tidak terisi air dan di dalamnya terdapat ember untuk penampungan

air. Kamar mandi lantainya agak licin namun tidak berbau.

Pencahayaannya dari cahaya matahari dan lampu listrik di kedua ruangan

tersebut.

Sekitar rumah

Rumah pasien terletak pada komplek pemukiman yang padat di

jalan poltek, Perintis Kemerdekaan. Jarak antara rumah yang satu dengan

rumah yang lainnya tidak lebih dari 2 meter dan sangat berdempetan.

Jarak rumah yang sangat berdekatan, memungkinkan sumber

pencahayaan dari sinar matahari menjadi kurang karena terhalang oleh

rumah sekitarnya. Selain itu di daerah depan rumah Zainal terdapat

selokan-selokan kecil yang terlihat jorok dan penuh dengan sampah..

Keadaan disekitar Rumah Zainal

DEMAM TYPHOID

Demam tifoid adalah infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella

enterica serotype typhi. Demam tifoid merupakan manifestasi dari adanya infeksi

akut pada usus halus yang mengakibatkan gejala sistemik atau menyebabkan enteritis

akut.1

Demam tifoid merupakan permasalahan kesehatan penting di banyak negara

berkembang. Secara global, diperkirakan 17 juta orang mengidap penyakit ini tiap

tahunnya. Kebanyakan penyakit ini terjadi pada penduduk negara dengan pendapatan

yang rendah, terutama pada daerah Asia Tenggara, Afrika, dan Amerika Latin. Di

Sulawesi Selatan, Indonesia, demam typhoid merupakan salah satu dari penyakit

infeksi yang memerlukan perhatian. Penyakit ini endemik diseluruh daerah di

provinsi ini dan merupakan penyakit infeksi terbanyak keempat yang dilaporkan dari

seluruh 24 kabupaten. Di Sulawesi Selatan, typhoid merupakan penyebab terpenting

terjadinya septisemia terkait komunitas, dengan insiden rate yang dilaporkan melebihi

2500/100.000 penduduk.2

Penyakit typhoid hanya terdapat pada manusia. Karier serotype typhi

merupakan reservoir utamanya. Beberapa pasien dapat menjadi karier kronik selama

bertahun-tahun, terutama karena infeksi kronik pada kelenjar empedu dan traktus

billiaris ditemukan. Jika pasien dengan typhoid belum pernah berkunjung di daerah

yang endemik, sumbernya pasti berasal dari pengunjung daerah pasien atau orang lain

yang menyediakan makanan. Bakteri ini dapat tersebar melalui sumber air pada area

daerah berkembang atau daerah yang mengalami kerusakan pada sistem saluran air

bersih. Penyebaran melalui rute fekal-oral. Dosis infeksius adalah 105 hingga 106 dan

berkurang jika terdapat antigen Vi kapsuler.3

Tanda dari demam typhoid adalah invasi dan multiplikasi bakteri Salmonella

typhiii pada sel mononuklear fagositik pada hati, limpa, nodus limfe, dan peyer

patches dari ileum. Setelah tertelan, organisme ini melalui traktus gastrointestinal

bagian atas hingga ke usus halus, tempat bakteri ini menginvasi secara langsung atau

berganda sebelum invasi. Sel M yaitu sel epitellial yang melapisi Peyer’s patches

merupakan tempat potensial S.typhii untuk menginvasi dan sebagai portal

transportasi menuju jaringan lympoid sekitar. Setelah penetrasi ini terjadi, organisme

ini menuju ke folikel lymphoid usus dan nodus lymphe mesenterica. Salmonella

dapat menghindari asidifikasi dari sel fagosom, sehingga dapat bertahan pada follikel

lymphoid, nodus lymphoid, hati, dan limpa. Pada keaadan ini terdapat perubahan

degeneratif, proliferatif, dan granulomatosa pada villi, kelenjar kript, dan lamina

propria pada usus halus dan kelenjar lymphe mesenterica. Pada keadaan tertentu yang

dipengaruhi oleh keadaan imun host, jumlah dan virulensi bakteri, akan terlepas dari

habitat lingkungan intrasel usus dan masuk ke pembuluh darah sehingga akan

memicu mediator yang akan memicu gejala klinis. 4

Mukosa yang nekrotik pada usus kemudian membentuk kerak, yang dalam

minggu ketiga akan lepas sehingga terbentuk ulkus yang berbentuk bulat atau lonjong

tak teratur dengan sumbu panjang ulkus sejajar dengan sumbu usus. Pada umumnya

ulkus tidak dalam meskipun tidak jarang jika submukosa terkena, dasar ulkus dapat

mencapai dinding otot dari usus bahkan hingga membran serosa.

Pada waktu kerak lepas dari mukosa yang nekrotik dan terbentuk ulkus, maka

perdarahan yang hebat dapat terjadi atau juga perforasi dari usus. Kedua komplikasi

tersebut yaitu perdarahan hebat dan perforasi merupakan penyebab yang paling sering

menimbulkan kematian pada penderita demam tifoid. Meskipun demikian, beratnya

penyakit demam tifoid tidak selalu sesuai dengan beratnya ulserasi. Toksemia yang

hebat akan menimbulkan demam tifoid yang berat sedangkan terjadinya perdarahan

usus dan perforasi menunjukkan bahwa telah terjadi ulserasi yang berat. Sedangkan

perdarahan usus dan perforasi menunjukkan bahwa telah terjadi ulserasi yang berat.

Pada serangan demam tifoid yang ringan dapat terjadi baik perdarahan maupun

perforasi.1

Manifestasi klinis dan tingkat morbiditas demam typhoid bervariasi pada

beberapa populasi yang diteliti. Sekitar 60 hingga 90 % pasien dengan demam

tyhpoid tidak mendapatkan perhatian medis yang cukup atau diperlakukan sebagai

pasien rawat jalan.

Setelah pasien menelan S.enterica serotype typhi, suatu periode asimptomatis

akan terjadi yang biasanya selama 7 hingga 14 hari. Onset bakteremia ditandai

dengan demam dan malaise. Pasien biasanya datang ke klinik atau rumah sakit pada

akhir minggu pertama setelah onset gekala demam terjadi, gejala mirip influenza

seperti menggigil, nyeri kepala bagian frontal, malaise, anorexia, nausea, nyeri

abdominal yang tidak terlokalisir, batuk kering, dan myalgia namun dengan sedikit

tanda fisik.5 Lidah kotor, nyeri perut, hepatomegali, dan splenomegali umum terjadi.

Bradikardia relatif cenderung ditemukan pula akan tetapi pada banyak daerah tertentu

bukan merupakan gejala yang umum didapatkan.1

Pada mulanya demam berderajat rendah, akan tetapi kemudian meningkat

secara progresif dan pada minggu kedua menjadi lebih tinggi dan cenderung terus

menerus (39 hingga 400C). Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan

terbatas pada abdomen disalah satu sisi dan tidak merata, bercak-bercak ros (roseola)

akan tetapi sering tidak terlihat pada pasien berwarna kulit gelap.5

Suhu tubuh berangsung-angsur turun dan normal kembali di akhir minggu.

Hal itu jika terjadi tanpa komplikasi atau berhasil diobati. Bila keadaan membaik,

gejala-gejala akan berkurang dan temperatur mulai turun. Meskipun demikian justru

pada saat ini komplikasi perdarahan dan perforasi cenderung untuk terjadi, akibat

lepasnya kerak dari ulkus. Sebaliknya jika keadaan makin memburuk, dimana

toksemia memberat dengan terjadinya tanda-tanda khas berupa delirium atau

stupor,otot-otot bergerak terus, inkontinensia alvi dan inkontinensia urin. Meteorisme

dan timpani masih terjadi, juga tekanan abdomen sangat meningkat diikuti dengan

nyeri perut. Penderita kemudian mengalami kolaps. Jika denyut nadi sangat

meningkat disertai oleh peritonitis lokal maupun umum, maka hal ini menunjukkan

telah terjadinya perforasi usus sedangkan keringat dingin,gelisah,sukar bernapas dan

kolaps dari nadi yang teraba denyutnya memberi gambaran adanya perdarahan.

Degenerasi miokardial toksik merupakan penyebab umum dari terjadinya kematian

penderita demam tifoid pada minggu ketiga.1

Pada mereka yang mendapatkan infeksi ringan dengan demikia juga hanya

menghasilkan kekebalan yang lemah,kekambuhan dapat terjadi dan berlangsung

dalam waktu yang pendek.Kekambuhan dapat lebih ringan dari serangan primer

tetapi dapat menimbulkan gejala lebih berat daripada infeksi primer tersebut.Sepuluh

persen dari demam tifoid yang tidak diobati akan mengakibatkan timbulnya relaps.1

Walaupun yang paling berperan dalam penegakkan diagnosis typhoid adalah

kultur darah positif, tes ini hanya menunjukkan positif pada 40 – 60% kasus.

Biasanya pada perjalanan awal penyakit ini. Kultur urin dan tinja menjadi positif

setelah infeksi pada akhir minggu pertama atau minggu kedua, akan tetapi

sensitivitasnya sangatlah kecil. Pada kebanyakan negara berkembang, tersebarnya

antibiotik secara meluas dan pemberian antibiotik merupakan kemungkinan alasan

rendahnya sensitivitas kultur darah. Walaupun kultur sum-sum tulang lebih sensitif,

pemeriksaan ini sulit dilakukan, karena relatif infasif, dan kurang dapat diterapkan

pada pelayanan kesehatan umum. Kebanyakan pemeriksaan hematologik kurang

begitu spesifik. Leukosit darah biasanya rendah, akan tetapi leukositosis dapat pula

terjadi pada anak yang lebih muda.Thrombositopenia mungkin menjadi petanda

beratnya penyakit. Tes fungsi hati dapat tidak normal akan tetapi disfungsi hati yang

bermakna jarang terjadi. Pemeriksaan tes widal mengukur antibodi terhadap antigen

O dan H dari S.typhi dan telah digunakan berpuluh-puluh tahun. Walaupun sepertinya

sederhana dan mudah dikerjakan, pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifitas

yang kurang dan dengan hanya mengandalkan pemeriksaan ini biasanya

menyebabkan overdiagnosis. Pemeriksaan diagnostik terbaru telah dikembangkan-

seperti Typhidot atau Tubex yang secara langsung mendeteksi antibodi IgM terhadap

antigen spesifik S typhi – akan tetapi pemeriksaan ini tidak terbukti mudah dikerjakan

pada evaluasi berskala besar pada komunitas. Reaksi rantai polimerase menggunakan

H1-d primer telah digunakan untuk mengamplifikasi gen S typhi spesifik pada darah

pasien dan merupakan alat yang menjanjikan untuk menegakkan diagnosis dengan

cepat.2,6,7

Pada penelitian yang dilakukan oleh Herath, ditemukan pula teknik

mendeteksi keberadaan S typhii dengan menggunakan teknik ELISA yang

dikembangkan untuk saliva pasien (yang dapat diambil dengan metode non-infasif

dan mudah dilakukan) sehingga akan didapatkan antibodi IgA terhadap S typhii.

Pemeriksaan ini terbukti sangat sensitif, spesifik, dan efisien. Penelitian ini

menyimpulkan pemeriksaan paling efisien dilakukan pada minggu kedua hingga

ketiga setelah demam terjadi.8

Walaupun dengan adanya perkembangan diagnostik terbaru ini, diagnosis

typhoid pada kebanyakan negara berkembang ditegakkan berdasarkan kriteria klinis.

Hal ini dapat menimbulkan masalah, karena demam typhoid dapat menyerupai

penyakit demam lainnya tanpa tanda yang khas. Pada anak dengan gejala

multisistemik, stadium awal demam typhoid dapat dikaburkan dengan diagnosis

seperti gastroenteritis akut, bronkitis, dan bronchopneumonia. Selain itu diagnosis

differensial yang luas mencakup malaria, sepsis akibat patogen lainnya, leptospirosis,

dan penyakit rickets atau infeksi virus seperti demam dengue, hepatitis akut, dan

mononucleosis infeksiosa. Sehingga dibutuhkan alat untuk mendeteksi dengan cepat

dan spesifik terhadap beberapa penyakit yang dapat menyebabkan demam. 6

Pemberian terapi antibiotik yang tepat akan mencegah beberapa komplikasi

berat demam typhoid dan menurunkan angka kematian hingga <1%. Pemilihan

antibiotik pertama bergantung pada tingkat endemik dari suatu lokasi. Untuk

penanganan pasien yang sangat dicurigai mengidap typhoid, fluoroquinolones

merupakan agen yang paling efektif, dengan angka penyembuhan hingga ~98% serta

angka relaps dan karier <2%. Penggunaan ciprofloxacin telah banyak digunakan

secara luas. Terapi ofloxacin jangka pendek sepertinya berhasil terhadap infeksi yang

disebabkan oleh strain asam nalidixic. Akan tetapi karena terdapat resistensi terhadap

terapi ini pada infeksi S Typhii di Asia serta ketersediaan fluoroquinolon pada apotik

yang meluas, menyebabkan jenis antibiotik ini jarang digunakan.9

Ceftriaxon, cefotaxime, dan cefixime oral merupakan terapi efektif untuk

demam tyhpoid yang multi-drug resistant. Antibiotik ini menghilangkan demam

dalam waktu ~ 1 minggu, dengan angka kegagalan 5-10%, dan angka relas 3-6%.

Walaupun secara efisien membunuh Salmonella secara in vitro, cephalosporin

generasi pertama dan kedua begitupula aminoglikosida tidak efektif menangani

infeksi klinis.9 Penanganan standard dengan chloramphenicol atau amixicillin terkait

dengan angka relaps secara berturut-turut sebesar 5-15% atau 4-8% dimana quinolon

jenis terbaru dan cephalosporin generasi ketiga terkait dengan angka penyembuhan

yang lebih tinggi. S typhii yang resisten terhadap chloramphenicol pertama kali

dilaporkan di Inggris tahun 1950, 2 tahun setelah antibiotik ini dilaporkan untuk

pertama kali sukses menangani demam typhoid.4 Merebaknya typhoid multi drug

resistence mengakibatkan fluoroquinolon sebagai drug of choice untuk menangani

pasien dengan suspek typhoid, terutama pada daerah Asia Timur dan Asia Tenggara

dimana penyakit ini menjadi endemik.5,6

Secara teoritis, memungkinkan untuk mengeliminasi Salmonellae yang

menyebabkan demam typhoid karena bakteri ini hanya bertahan pada manusia

sebagai host dan menyebar melalui air atau makanan terkontaminasi. Akan tetapi,

dengan tingkat prevalensi yang tinggi pada negera berkembang yang mempunyai

lingkungan dengan saluran pembuangan air limbah dan sanitasi air yang buruk,

pencegahan sepertinya sulit dicapai. Sehingga, pengunjung pada daerah seperti ini

sebaiknya memperhatikan kebersihan makanan atau minuman secara hati-hati seperti

sedapat mungkin menggunakan air minuman botol. Vaksinasi sebagai jalan untuk

mencegah infeksi juga merupakan cara yang perlu dipertimbangkan. Terdapat dua

jenis vaksin typhoid yang tersedia yaitu Ty21a dan Vi CPS, dengan bukti efektivitas

sebesar 60-80% dan sebaiknya diberikan dua minggu sebelum bepergian ke daerah

endemik.6,9

DAFTAR PUSTAKA

1. Aru Sudoyo. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FKUI.

2. Hatta M, Smits HL. 2007. Detection of Salmonella Typhii By Nested Polimerase Chain in Blood, Urine, and Stools Samples. In :American Journal of Hygine and Therapy [online].2007. [cited 12 November 2008]. Available from http://www.ajtmh.org

3. Ryan KJ, Ray CG. 2004. Sherris Medical Microbiology. Fourth edition. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division. p365-366

4. Eipstein J, Hoffman S. Typhoid Fever. In: Tropical Infectious Disease Volume 1. Editors : Guerrant RL, Walker DH. 2006. USA: Elsevier Churchill Livingstone

5. Parry CM, Hien TT. Typhoid Fever. In : New England Journal Of Medicine [online]. 2002. [cited 10 November 2008]. Available from http://www.nejm.com.

6. Bhutta ZA. Current Concept in Diagnosis and Treatment of Typhoid Fever . In : British Medical Journals [online]. 2006. [cited 11 November 2008]. Available from http://www.bmj.com.

7. M Hatta, MG Goris, E Heerkens, J Gooskens, AND HL SmitsSimple dipstick assay for the detection of Salmonella typhi-specific IgM antibodies and the evolution of the immune response in patients with typhoid feverAm J Trop Med Hyg, Apr 2002; 66: 416 - 421.

8. Herath HM. Early Diagnosis of Typhoid Fever by Detection of Salivary IgA. In Journals of Clinical Patology [online]. 2003. [cited 11 November 2008]. Available from http://jcp.bmjjournals.com

9. Fauci, A, Braunwald, E and friends. 2008. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Seventeenth Edition.2008. United States: The Mc.Graw-Hill Companies, Inc.

DISKUSI

Zainal datang ke Poliklinik dengan keluhan demam yang telah berlangsung

selama 1 minggu. Demam ini kemudian biasa diatasi dengan paracetamol akan tetapi

tidak lama kemudian demam kembali meningkat terutama pada malam hari. Zainal

juga mengeluhkan tidak memiliki nafsu makan dan selalu sakit kepala pada saat

bangun. Zainal juga mengeluhkan adanya rasa sakit pada perut bagian kanan atas.

Zainal tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya. Akan tetapi kakak Zainal,

Khadijah pernah dirawat di rumah sakit karena mengidap tipes sekitar 3 bulan yang

lalu.

Dari anamnesis yang dilakukan besar kemungkinan pasien juga mengidap

penyakit berdasarkan gejala khas dari penyakit tipes yaitu demam yang lama dan

gangguan gastrointestinal ditambah dengan adanya riwayat kakak pasien yang pernah

mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan peningkatan suhu yaitu dengan suhu

37,8oC. Dari pengamatan terhadap keadaan umum, Zainal sepertinya terlihat

somnolen. Ketika Zainal diminta untuk menjulurkan lidahnya ditemukan lidah Zainal

agak kotor dengan ujung yang hiperemis dan tremor. Pasien juga mengeluhkan nyeri

pada saat dilakukan palpasi pada regio epigastric abdomen. Pada pemeriksaan rumple

leede tidak ditemukan petechie sehingga menyingkirkan diagnosis demam berdarah.

Untuk memperkuat diagnosis, pasien diminta untuk melakukan pemeriksaan widal,

akan tetapi pasien menolak dengan alasan hanya ingin mencoba obat yang diberi oleh

dokter.

Dari pemeriksaan fisik sepertinya menunjukkan gejala karakteristik dari

demam typhoid yaitu adanya peningkatan suhu tubuh (demam), keadaan umum

pasien yang somnolen, gejala abdominal, dan ditemukannya lidah yang kotor,

hiperemis, dan tremor. Gejala ini merupakan gejala khas demam typhoid pada akhir

minggu pertama demam.

Sebenarnya, untuk menegakkan diagnosis, Zainal masih membutuhkan

pemeriksaan penunjang lainnya, yaitu pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan

darah rutin, uji widal, dan untuk menegakkan diagnosis dibutuhkan kultur darah.

Akan tetapi disayangkan, Zainal menolak untuk melakukan pemeriksaan tersebut

sehingga oleh dokter pemeriksa Zainal masih didiagnosis sebagai Febris e.c Suspek

Typhoid.

Diagnosis typhoid pada kebanyakan negara berkembang ditegakkan masih

berdasarkan kriteria gejala klinis. Hal ini dapat menimbulkan masalah, karena demam

typhoid dapat menyerupai penyakit demam lainnya tanpa tanda yang khas. Pada anak

dengan gejala multisistemik, stadium awal demam typhoid dapat dikaburkan dengan

diagnosis seperti gastroenteritis akut, bronkitis, dan bronchopneumonia. Sehingga

pada Zainal sendiri masih dikatakan merupakan suspek demam typhoid.

Uji widal merupakan tes yang umum digunakan untuk memperkuat diagnosis

dan selalu menjadi prosedur tetap dalam penegakkan diagnosis demam typhoid. Tes

ini mendeteksi keberadaan antibodi terhadap kuman S typhii yaitu dalam bentuk

antigen O dan H.. Akan tetapi dari referensi diketahui bahwa pemeriksaan ini kurang

speisifik hal ini disebabkan karena (1) antigen O dan H juga dimiliki oleh Salmonella

dengan serotipe lainnya bukan hanya S typhii (2) S typhi mempunyai epitope cross

reacting dengan enterobacteriaceae dan (3) antigen H akan selalu meningkat dalam

periode yang panjang setelah pasien sembuh. Selain spesifitas yang kurang, uji widal

juga memiliki sensitivitas yang rendah karena terbukti pasien dengan jumlah bakteri

yang bermakna pada kultur darah ternyata tes widalnya selalu negatif.4

Pemeriksaan dengan teknik terbaru yang dapat digunakan untuk mendeteksi

keberadaan S typhii adalah dengan menggunakan teknik ELISA yang dikembangkan

untuk saliva pasien (yang dapat diambil dengan metode non-infasif dan mudah

dilakukan) sehingga akan didapatkan antibodi IgA terhadap S typhii. Akan tetapi

ketersediaan pemeriksaan ini masih sangat terbatas pada negara-negara berkembang.8

Oleh dokter, pasien diberikan paracetamol, amoxicillin, dan vitamin B

kompleks. Sampai sat ini masih dianut trilogi dalam penatalaksanaan demam typhoid

yaitu istirahat, diet – terapi penunjang dan pemberian antimikroba.1 Antibiotik yang

paling efektif untuk typhoid adalah antibiotik golongan fluoroquinolon, akan tetapi

keterbatasan ekonomis disertai dengan pengawasan terhadap penggunaan obat ini

yang cukup tinggi, menyebabkan pemilihan obat dijatuhkan pada amoxicillin yang

lebih ekonomis, dengan keamanan yang lebih tinggi, dan terbukti cukup efektif

terhadap infeksi S typhii.4 terutama karena Zainal juga menolak untuk menjalani

rawat inap sehingga pengawasan sulit dilakukan jika ditemukan efek samping

fluoroquinolon.

Zainal juga disarankan untuk mengkonsumsi makanan lunak untuk sementara

karena menghindari iritasi terhadap saluran cerna yang mengalami peradangan namun

setelah beberapa waktu pasien dapat mengkonsumsi makanan padat untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi.

Sebagai pencegahan penularan pasien terhadap orang disekitar, terutama

saudara Zainal, kakak Zainal sebaiknya menjaga kebersihan dan memperhatikan

ventilasi dan pertukaran udara di kamar tidur Zainal. Selain memperbaiki kesehatan

lingkungan, kakak Zainal diminta untuk menjaga stamina dengan mengkonsumsi

makanan-makanan bergizi dan beristirahat yang cukup agar daya tahan tubuh dapat

dipertahankan.

Setelah Zainal kembali sehat, Zainal dianjurkan untuk lebih memiliki gaya

hidup sehat agar bebas dari penyakit infeksi lainnya atau rekurensi typhoid. Zainal

diminta untuk lebih menjaga nutrisi dan menyediakan waktu yang cukup untuk

beristirahat. Kepada warga kos diminta kesediaannya untuk menjaga ketenangan agar

Zainal memiliki cukup waktu untuk belajar tanpa perlu begadang. Kebersihan

lingkungan sekitar rumah kos Zainal perlu dibenahi, karena banyak lokasi yang

berpotensi sebagai media penularan penyakit infeksi terutama typhoid, seperti

genangan air kotor, selokan tersumbat, dan ventilasi udara yang kurang memadai.