1

DEMAM TIFOIDProf. Dr. dr. HA. Halim Mubin, MSc,

Sp.PD.

Konsultan Infeksi Tropis

2

Pendahuluan

Sinonim

• Enteric fever

• Typhus & parathypus abdominalis

3

Etiologi

• Salmonella typhii• Salmonella paratyphi A, B

dan C

Koloni salmonella pada agar McConkey.

4

Epidemiologi (1)

• Penderita 3 % carier

• Endemis di Indonesia sporadis

• Di Indonesia jarang menjadi epidemi

• Penyakit menular dpt mewabah

• Dlm 1 rumah kasus jarang > 1

• Wajib dilaporkan

• Sumber penularan sulit ditentukan

5

Epidemiologi (2)

Sumber penularan

• Air minum / makanan

• Tangan :– Tinja sendiri– Urine– Dahak– muntah

6

Epidemiologi (3)

Daya tahan hidup

• Air, es, debu, tinja kering, pakaian weeks

• Kulit 1 minggu

• Berkembang dlm susu susu rusak

7

Epidemiologi (4)

Distribusi :

• Worldwide

• Pengaruh iklim tidak ada

• > banyak di negara berkembang di daerah tropis

• Pria = wanita

• 12 - 30 th 70-80 %

• Ringan pada anak & glamur

8

Patogenesis

S. Typhi

Mulut Usus

Reseptor vili

Membiak dalam fagosit mononuklear jaringan limfoid

Darah (bakteremia I)

Membiak dlm RES

Darah (bakteremia II)

Limpa,usus,v. fellea & organ lain

Ves. Fellea carrierUsus

Granulomatosa

Villi, cripte kelenjar, lam.

propria, kl. limfe

Multiplikasi dalam fagosit

mononuklear

9

Hubungan Salmonella typhii & Makrofag

Salmonella

Lewat CR1 & CR3

Fagosom

Lisosom

Fusi fagosom-lisosom

Substansi bakterisidal

Kuman mati

10

Mekanisme terjadinya demam pd demam tifoid

Salmonella typhi

Progen eksogen (Sitokin : IL-1, IL-6,

IF-,TNF)Makrofag

Pirogen endogen

Area preoptik hipothalamus

(thermoregulator

Asam arakidonat

PGE 1 & 2

Vasokonstiksi perifer

Aktivasi metabolik

Disipasi panas

Produksi panas

Demam

11

Mekanisme terjadinya demam

12

Patologi Ileum distal

Radang : hiperplasi plaks peyeri

Nodul tifoid

Sumbatan pemb. darah

hipoksia

Nekrose

ulkus

Penyembuhan tanpa bekas

Minggu I

Minggu II

Minggu III

Minggu IV

Perdarahan, perforasi

13

Dugaan patogenesisSalmonella typhii

endotoksin

makrofag

Monokins

TNF, Fc’ antagonis glucokortiroid, fc’

aktivasi limfosit, IF-1

Metabolit, arakidonat, Ox

radikal

Nekrose sel, gangguan

vaskuler, depresi ss. tulang, demam, abnormalitas lain

14

Gambaran klinis (1)• Masa tunas : 10 – 14 hr• Bervariasi : ringan - berat• Mulai = inf. Akut lain

– Minggu I• Demam• Mialgia• Sefalgia• Anoreksia mual muntah• Obstipasi/diare• Abdominal discomfort• Batuk• epistaksis

15

Gambaran klinis (2)

– Minggu II• Gejala > jelas• demam• Bradikardi relatif• Lidah tifoid (tengah kotor, tepi hiperemis, tremor)• Hepatomegali• Splenomegali• Meteorismus• Gangguan mental : apati, somnolen, stupor,

delirium, koma, psikosis• Roseola jarang

16

Laboratorium(1)• Lekosit : lekopeni normal lekositosis• Biakan darah :

– Positif : diagnosis pasti– Negatif : mungkin +/-– Tergantung dari

• Tehnik– Jumlah kuman 10/cc drh perlu diambil 5-10 cc– R/ sebelumnya– Langsung ditanam kirim– Diambil waktu demam

• Saat pemeriksaan– Terbaik minggu pertama selanjutnya

• Vaksinasi biakan negatif• R/ antibiotik biakan negatif

17

Laboratorium(2)

• Reaksi widal– Reaksi aglutinasi Ag-Ab– Mencari aglutinin dalam serum

• Aglutinin O tubuh kuman : 6 bl (+)• Aglutinin H flagella kuman : 1-2 th (+)• Aglutinin Vi simpai kuman

18

Laboratorium(3)

• Fc’ yg mempengaruhi Rx. widal– Penderita

• Gizi buruk• Saat pemeriksaan : minimal mg II peak mg V• R/ antibiotik• Penyakit penyerta : agammaglobulinemia,

lekemia, Ca advance• R/ immunosupresi / kortikosteroid• Vaksinasi kotipa/tipa• Inf. Klinis/subklinis salmo. Sebelumnya• Rx anamnestis :

19

Laboratorium(4)

• Fc’ yg mempengaruhi Rx. widal– Tehnis

• Rx. Silang dg species lain• Konsentrasi suspensi antigen• Jenis strain salmonella

20

Penatalaksanan

• Perawatan

• Diet

• Medikamentosa

• Cairan & elektrolit

21

Penatalaksanan perawatan

• Suspek d. tifoid– Tirah baring absolut

• Isolasi• Observasi• Pengobatan• Kesadaran posisi dubah-ubah• Bab & bak diperhatikan

– Mobilisasi bertahap (RSCM)• Hari ke 2 apireksi duduk waktu makan• Hari ke 7 apireksi mulai berdiri• Hari ke 10 apireksi jalan• Hari ke 13-15 apireksi pulang

22

Penatalaksanan perawatan

• Suspek d. tifoid– Mobilisasi bertahap (RSWS-makassar)

• Hari ke 3 apireksi duduk• Hari ke 7 apireksi jalan• Hari ke 10 apireksi pulang

23

Penatalaksanan perawatan

• Pola perawatan konvensional : mulai dengan bubur saring

• Lama perawatan 21 hari apireksiaMRS APIREKSI

A

? 7 3 3 3 5

Baring Duduk Jalan

Bubur saring Bubur biasa Nasi

Hari perawatan

Mobilisasi

Diet

24

Penatalaksanan perawatan

• Pola perawatan singkat : mulai dengan nasi• Lama perawatan : 10 hari apireksia

MRS APIREKSIA

? 3 4 3

Baring Duduk Jalan

Nasi

Hari perawatan

Mobilisasi

Diet

25

Penatalaksanan perawatan

• Pola perawatan sangat singkat : mulai dengan nasi

• Lama perawatan : 7 hari apireksiaMRS APIREKSI

A

? 3 4

Baring Duduk/Jalan

Nasi

Hari perawatan

Mobilisasi

Diet

26

Penatalaksanan diet

• diet konvensional bubur saring– Maksud bubur saring :

• Memudahkan pencernaan/absorbsi beban kerja usus– Makan kurang merangsang : perdarahan &

perforasi– Netralisasi asam lambung

– Syarat bubur saring• Mudah dicerna, porsi kecil, seringkali• Protein cukup• Tidak merangsang• Memenuhi kebutuhan normal

27

Penatalaksanan diet

– Makanan padat• Melancarkan defekasi bulk forming• Supaya BB cepat naik• Sudah jadi bubur di ileum terminalis• Meningkatkan selera makan• Disiapkan : mudah,murah,singkat• Jumlah kalori segera terpenuhi• Lebih menyenangkan penderita• Lamanya perawatan lebih singkat

28

Pengobatan

• Kloramfenikol DOC– Mortalitas < 12 % 1 %– Murah– Kekurangan :

• Relaps Pengidap• Resistensi Mual, muntah• Glositis Enterokolitis• Lekopeni Anemi aplastik• Trombositopeni Agranulositosis

– Dosis : • 50 -60 mg/kg.BB tiap 4-6 jam• 4 x 500 mg/hr spi 10 hari apireksia

29

Pengobatan

• Rata-rata pulang 14 hr bebas panas– 4 x 250 mg spi 3 hr apireksia– Istirahat 7 hari– 4 x 250 mg selama 5 hr– Rata-rata pulang 15 hr apireksia– 4 x 400 mg spi 7 hr apireksia– 3 x 500 mg spi 7 hr apireksia– Rata-rata pulang 10 hr apireksia

30

Pengobatan

• Tiamfenikol identik kloramfenikol– Dosis :

• 4 x 500 mg spi 5 hr apireksia

– Konsentrasi > dlm darah– > lama dlm badan/empedu– Toksisitas – Kompl. Hematologis

31

Pengobatan

• Ampisilina dan Amoksisilina– Dosis :

• 2 x 1500 mg = kloramfenikol• 3 – 4 x 1000 mg selama 14 hr• 4 x 1000 mg selama 14 hr• 2 x 1000 mg selama 21 hr

– Rata-rata perawatan 14 hr

32

Pengobatan

• Kotrimoksazole– Dosis :

• 2 x 2 tablet spi 7 hr apireksia

• Ceftriakson– Generasi ke-3 sefalosporin– Dosis :

• 4 gr /hr selama 2-3 hr

• Pefloxacin– Quinolon– Dosis :

• 400 mg/hr selama 5 – 7 hr

33

Pengobatan

• Obat-obat lain– Ciprofloxacin 500 mg (single dose)– Ofloxacin 400 mg – Norfloxacin 400 mg

• Kortikosteroid– Kontroversi toksis– Membran sel & lisosom hambat enzym

hidrolase– Dosis :

• Dexamethasone : 3 mg/kg.BB 1 mg/kg.BB. 6 jam slm 2 hr

34

Pengobatan khusus

• Wanita hamil– Trimester I : kloramfenikol– Trimester III : tiamfenikol– Amoksisilin selalu aman– Kloram pd trimester III tdk boleh diberi

karena :• Partus prematur• Kematian fetus intrauterin• Grey syndrome pd neonatus

35

Pengobatan khusus

• Carierr/symptomless excretor– Tanpa keluhan– symptomless excretor : salmonella (+) dl feses/urine

< 3 bl– Carier > 3 bl– Prev. > 3 %– Usia menengah– Wanita > pria– U/ diagnos : kultur 3-6 x– R/ :

• Ampisilin/amoksisilin : 4 x 1 gr/6 jam 4 mg• Kotrimoksazole : 2 x 2 tab(480) 4 mg• Ciprofloxacin : 2 x 750 mg 4 mg• Kombinasi dengan kolesistektomi

36

Pencegahan

• Usaha terhadap lingkungan hidup– Penyediaan air minum yg sehat– Sistim pembuangan kotoran yg higienes– Pemberantasan lalat– Pengawasan thd rumah makan & penjual

makanan

• Usaha terhadap manusia– Imunisasi– Menemukan & mengawasi carierr– Pendidikan kesehatan pd masyarakat

37

Komplikasi

• Intestina– Perdarahan usus– Perforasi– Ileus paralitik

• Ekstraintestinal– Kardiovaskuler– Darah– Paru– Hepar & vesika fellea– Ginjal– Tulang – neuropsikiatrik

38

Prognosis

• Umur

• Kekebalan penderita

• Juml. & virulensi salmonella

• Cepat & tepatnya terapi

• Keadaan umum

39

Differensial diagnosa

• Influenza

• Disentri basiler

• Peny. Dgn demam yang lama

• Malaria

• tuberkulosis

40

Daur hidupFilariasis

Pembuluh limfe

Nyamuk MikrofilariaKe sal. limfe

Dewasa(dalam 5 tahun)

larva

Manifestasi klinis tergantung jumlah mikrofilaria/mm3

Infeksi & Mikrofilaria (per mm3)• 0,5 tidak infektif• 3 infeksi optimal• 10 membunuh nyamuk

Masa tunas 2 bl – 1 th