DEMAM NIFAS

PRINSIP DASAR Infeksi pada dan melalui traktus genitalis setelah persalinan Temperatur tubuh 38C mulai hari ke 2 postpartum dan diukur per oral sedikitnya 4 kali sehari disebut sebagai demam pascapersalinan.Kenaikan temperatur tubuh di dalam masa nifas, dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak ditemukan sebab ekstragenital lain

FAKTOR PREDISPOSISIkurang gizi atau malnutrisianemiahigieneLethargy atau kelelahanproses persalinan bermasalah:partus lama/macetkorioamnionitispersalinan traumatikkurang baiknya proses pencegahan infeksiperiksa dalam yang berlebihan

TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta diharapkan mampu mengenali dan menatalaksana demam nifas, termasuk saluran reproduksi dan infeksi metritis

TUJUAN KHUSUS Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk:Menjelaskan beberapa penyebab infeksi nifasMenjelaskan rencana terapi metritis dan infeksi saluran reproduksiMenatalaksana demam nifas dan pemilihan terapi antibiotika untuk metritis, flebitis atau sepsis

MASALAHInfeksi nifas merupakan morbiditas dan mortalitas bagi ibu pasca bersalin.Derajat komplikasi sangat bervariasi, mulai dari abses mamae hingga koagulasi intravaskular diseminata

PENANGANAN UMUM Antisipasi setiap faktor kondisi (faktor predisposisi).Pengobatan yang rasional dan efektif.Lanjutkan pengamatan dan pengobatan masalah / infeksi ulang dikenali pada saat kehamilan / persalinan.Jangan pulangkan penderita bila masa kritis belum terlampaui.

PENANGANAN UMUM Beri catatan atau instruksi tertulis untuk asuhan mandiri di rumah.Lakukan tindakan dan perawatan yang sesuai bagi bayi baru lahir.Berikan restorasi cairan bila diperlukan.

Gejala dan tanda yang selalu didapatGejala lain yang mungkin didapatKemungkinan diagnosisNyeri perut bagian bawahLokhia purulen dan berbauUterus tegang dan subinvolusiPerdarahan pervaginamSyokPeningkatan sel darah putih, terutama polimorfonuklearMetritis (Endometritis / Endomiometritis)Nyeri perut bagian bawah Pembesaran perut bawahDemam terus menerusDengan antibiotik tidak membaikPembengkakan pada adneksa atau kavum DouglasAbses pelvikNyeri perut bagian bawahBising usus tidak adaPerut yang tegang (rebound tenderness)Anoreksia/muntahPeritonitisNyeri payudara dan tegangPayudara yang mengeras dan membesar (pada kedua payudara) Biasanya terjadinya antara hari 3-5 pascapersalinanBendungan pada payudaraNyeri payudara dan tegang/bengkakAda inflamasi yang didahului bendungan kemerahan yang batasnya jelas pada payudaraBiasanya hanya satu payudaraBiasanya terjadi antara 3 4 minggu pascapersalinanMastitis

Gejala dan tanda yang selalu didapatGejala lain yang mungkin didapatKemungkinan diagnosisPayudara yang tegang dan padat kemerahanPembengkakan dengan adanya fluktuasi Mengalir nanahAbses payudaraNyeri pada luka / irisan dan tegang/indurasiLuka/irisan pada perut dan perineal yang mengeras/indurasiKeluar pusKemerahanSelulitis pada luka (perineal / Abdominal)Luka yang mengeras disertai pengeluaran cairan serous atau kemerahan dari luka; tidak ada / sedikit erithema dekat luka insisiAbses atau hematoma pada luka insisiDisuriaNyeri dan tegang pada daerah pinggangNyeri suprapublikUterus tidak mengerasMenggigilInfeksi pada traktus urinariusDemam yang tinggi walau mendapat antibiotikamenggigilKetegangan pada otot kaki Komplikasi pada paru, ginjal, persendian, mata dan jaringan subkutanThrombosis vena dalam (deep vein thrombosis)Thromboflebitis:pelviotrombo-flebitisFemoralis

Gejala dan tanda yang selalu didapatGejala lain yang mungkin didapatKemungkinan diagnosisKonsolidasiBatukPeningkatan frekuensi nafasKerongkongan yang terasa penuhKeluar dahakKesukaran bernafasNyeri dadaPneumoniaMengigilPembesaran liverPembesaran limpaKuningNyeri epigastriumMalariaTifoid (b)Hepatitis (c)

METRITIS Metritis adalah infeksi dinding uterus pascapersalinan dan merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu.Dapat menjadi abses pelvis, peritonitis, syok septik, pelviotrombo flebitis, emboli pulmonal, infeksi pelvik kronik, dispareunia, oklusi tuba dan infertilitas.

PenangananPastikan konsentrasi Hb baik (8-10 g%).Berikan antibiotika spektrum luas :Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam Gentamisin 5 mg/kg BB IV dosis tunggal/hariMetronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu bebas demam 2 x 24 jam.Pertimbangkan pemberian TT & ATS profilaksis.Bila ditemukan sisa plasenta, lakukan evakuasi (kuretase atau AVM).

Abses PelvikBila ada pus lakukan drainase (kalau perlu kolpotomi), ibu dalam posisi Fowler.Bila tak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalisata lakukan laparotomi dan keluarkan pus.Bila pada evaluasi uterus nekrotik dan septik lakukan histerektomi subtotal.

Abses pelvisBila pelviks abses ada tanda cairan fluktuasi pada daerah cul-de-sac, lakukan kolpotomi atau dengan laparotomi. Ibu posisi Fowler.Antibiotika spektrum luas dalam dosis yang tinggiAmpisilin 2 g IV kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam.

BENDUNGAN PAYUDARA Peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara terkait dengan produksi ASI/laktasi. Bukan disebabkan overdistensi dari saluran sistem laktasi

Bila ibu menyusuiSusukan sesering mungkin.Kedua payudara disusukan.Kompres hangat payudara sebelum disusukan.Masase payudara sebelum menyusui.Sangga payudara.Kompres hangat payudara di antara waktu menyusui.Bila demam tinggi berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam.Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengetahui hasil pengobatan

INFEKSI PAYUDARA

MastitisPayudara tegang, kemerahan dan nyeri Ampisilin 500 mg / 6 jam selama 10 hari. Sangga payudara.Kompres hangat.Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam.Tetap menyusukan bayinya Evaluasi hasil pengobatan setelah 3 hari pengobatan.

Abses payudaraAda massa fluktuatif di bawah kulit. Lakukan insisi radier pada puncak indurasi (hindarkan terpotongnya saluran ASI).Keluarkan pus (perlebar insisi dengan klem) Pasang drain, irigasi dengan larutan antiseptik dan diangkat setelah pus kering.Berikan Ampisilin 4 X 500 mg selama 5 hari, Parasetamol 4 X 500 mg.Tetap menyusukan bayiNilai setelah 3 hari pengobatan

PERITONITISLakukan pemasangan selang nasogastrik bila perut kembung akibat ileus.Berikan infus (NaCL atau Ringer laktat) sebanyak 3000 ml.Berikan antibiotika sehingga bebas panas selama 24 jam:Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam,Gentamisin 5 mg/kg BB IV dosis tunggal/hariMetronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.Laparotomi diperlukan untuk pembersihan perut (peritoneal lavage) bila terdapat kantong abses.

INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINALDisebabkan keadaan yang kurang bersih dan tindakan pencegahan infeksi yang kurang baik.Wound abcess, wound seroma dan wound hematoma pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous atau kemerahan dan tidak ada/sedikit erithema sekitar luka insisi.Wound cellulitis didapatkan erithema dan edema meluas mulai dari tempat insisi.

INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINALBila didapat pus dan cairan pada luka, buka jahitan, alirkan pus dan irigasi dengan larutan antiseptik.Insisi bagian nekrotik/debridement.Berikan antibiotika: Ampisilin 4 X 500 mg per oral dan Metronidazol 2 X 500 per rektal selama 5 hari.

INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINALBila infeksi mencapai otot dan menyebabkan nekrosis, beri Penisilin G 2 juta U IV setiap 4 jam (atau Ampisilin inj 1 g 4 x/hari) ditambah dengan Gentamisin 5 mg/kg berat badan per hari IV sekali ditambah dengan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam. Bila ada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan jahitan sekunder 2 4 minggu setelah infeksi membaik.Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering ganti.

TROMBOFLEBITISPerluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis

KLASIFIKASIPelviotromboflebitisTromboflebitis femoralis

PELVIOTROMBOFLEBITIS Nyeri, perut bagian bawah dan/atau perut samping, timbul pada hari ke 2 3 masa nifas dengan atau tanpa panas.Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut:menggigil berulang kali. Menggigil inisial terjadi sangat berat (30 40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari. Pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas.Suhu badan naik turun secara tajam (36C menjadi 40C), diikuti penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis).

PELVIOTROMBOFLEBITIS Penyakit dapat berlangsung selama 1 3 bulan.Cenderung berbentuk pus, yang menjalar ke mana-mana, terutama ke paru-paru.Gambaran darah:Leukositosis (setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia).Kultur darah diambil pada saat yang tepat sebelum mulainya menggigil. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selama menggigil, kultur sukar dibuat karena bakterinya anaerob.

PELVIOTROMBOFLEBITIS Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena ialah vena ovarika yang sukar dicapai pada pemeriksaan.

KomplikasiKomplikasi pada paru-paru: infark, abses, pneumoniaKomplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan hematuriaKomplikasi pada persendian, mata dan jaringan subkutan

PenangananRawat inapTirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah emboli pulmonum.Terapi medikPemberian antibiotika dan heparin jika terdapat tanda / dugaan emboli pulmonum.Terapi operatifPengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung.

TROMBOFLEBITIS FEMORALIS Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7 10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke 10 20, yang disertai menggigil dan nyeri.Kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut:Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi ke luar serta sukar bergerak, lebih panas dibanding dengan kaki lainnya.Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas.

TROMBOFLEBITIS FEMORALIS Nyeri hebat pada lipat paha dan paha.Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri dan dingin, pulsasi menurun.Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau setelah nyeri, pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, tetapi lebih sering mulai dari jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah ke atas.Nyeri pada betis, terjadi spontan atau dengan memijit betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda Homan)

PenangananPerawatanKaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompres pada kaki. Setelah mobilisasi, kaki tetap dibalut elastik / memakai kaos kaki panjang yang elastik selama mungkin.Sebaiknya jangan menyusui.Terapi medik: Antibiotika dan analgetika.

TERIMA KASIHATAS PERHATIAN ANDAJARINGAN NASIONAL PELATIHAN KLINIK KESEHATAN REPRODUKSI