Definisi Leukemia

Istilah leukemia pertama kali dijelaskan oleh Virchow sebagai darah putih

pada tahun 1874, adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan diferensiasi dan

proliferasi sel induk hematopoetik.

18

Leukemia adalah suatu keganasan yang berasal dari perubahan genetik pada

satu atau banyak sel di sumsum tulang. Pertumbuhan dari sel yang normal akan

tertekan pada waktu sel leukemia bertambah banyak sehingga akan menimbulkan

gejala klinis.

19

Keganasan hematologik ini adalah akibat dari proses neoplastik yang

disertai gangguan diferensiasi pada berbagai tingkatan sel induk hematopoetik

sehingga terjadi ekspansi progresif kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum

tulang, kemudian sel leukemia beredar secara sistemik.

20

Leukemia adalah proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai

bentuk leukosit yang lain daripada normal dengan jumlah yang berlebihan,

21

dapat

menyebabkan kegagalan sumsum tulang dan sel darah putih sirkulasinya meninggi

Leukemia Limfositik Akut

Gejala klinis LLA sangat bervariasi. Umumnya menggambarkan kegagalan

sumsum tulang. Gejala klinis berhubungan dengan anemia (mudah lelah, letargi,

pusing, sesak, nyeri dada), infeksi dan perdarahan. Selain itu juga ditemukan

Universitas Sumatera Utara

Page 18

anoreksi, nyeri tulang dan sendi, hipermetabolisme.

21

Nyeri tulang bisa dijumpai

terutama pada sternum, tibia dan femur.

3

Apakah Leukemia Limfositik Kronis?

Leukemia Limfositik Kronis adalah kanker darah yang ditandai dengan kanker dari limfosit yang menyebabkan tingginya kadar limfosit abnormal di dalam darah akibat produksi yang berlebihan oleh sumsum tulang. Terdapat tiga jenis limfosit: Limfosit B, limfosit T dan sel Natural Killer. Ketiga tipe ini merupakan bagian dari sistem kekebalan tubuh untuk melawan infeksi dan melindungi tubuh. Ketika terdapat terlalu banyak ketiga macam sel ini di dalam darah, mereka melebihi sel-sel darah lain dan dapat terakumulasi di dalam sumsum tulang, limpa dan kelenjar getah bening. Limfosit abnormal ini, dikenal juga sebagai sel leukemik, tidak dapat melawan infeksi dengan baik. CLL adalah tipe leukemia nomor dua tersering dan terjadi lebih sering pada orang-orang yang berusia lebih dari 65 tahun. Kondisi ini memburuk secara perlahan setelah beberapa tahun dan penderita CLL dapat tidak bergejala pada awalnya. Seiring dengan perburukan kanker, gejala, seperti rasa lemah, demam, keringat di malam hari, kehilangan berat badan yang tidak diharapkan dan pelebaran kelenjar getah bening, terjadi secara bertahap setela melalui kurun waktu tertentu. Pada penderita CLL juga dapat terjadi infeksi berulang, terutama pada saluran pernafasan, akibatnya melemahnya sistem kekebalan tubuh. Penanganan CLL tergantung dari stadium kanker. Pada stadium dini tidak memerlukan penanganan apapun kecuali pengawasan secara baik oleh dokter. Seiring dengan perburukan kanker ke stadium pertengahan, penanganan, seperti kemoterapi atau transplantasi sumsum tulang, dapat membantu mengendalikan kondisi ini.

Etiologi

Penyebab LLK belum diketahui. Kemungkinan yang berperan adalah abnormalitas kromosom, onkogen, dan retrovirus (RNA tumour virus).

Penelitian awal menunjukkan keterlibatan gen bcl-1 dan bcl-2 pada 5-15% pasien, sedangkan gen bcl-3 hanya kadang-kadang terlibat. Protoonkogen lcr dan c-fgr, yang menkode protein kinase tirosin diekspresikan pada limfosit yang terkena LLK tetapi tidak pada sel B murni yang normal. Saat ini pada pasien LLK didapatkan delesi homozigot dan region genom telomerik gen retinoblastoma tipe-1 d13s25. Hal ini menunjukkan bahwa adanya gen suppressor tumor baru terlibat dalam LLK.

Patogenesis

Sel B darah tepi normal adalah subpopulasi limfosit B CD5+ matur (sama dengan sel B-1a) yang terdapat pada zona mantel limfonodi dan dalam jumlah kecil di darah. Sel B LLK mengekpresikan immunoglobulin membrane permukaan yang umumnya rendah kadarnya, kebanyakan IgM, IgD dibandingkan sel B darah tepi normal, dansingle light chain(kappa dan lambda). Juga mengekspresi antigen T CD5, antigen HLA-DR dan antigen B (CD19 dan CD20) mempunyai reseptor untuk sel darah tikus, dan menghasilkan autoantibodi polireaktif.

Ekpresi gen VH dan VL terbatas pada sel-sel tersebut. Berdasarkan karakteristik tersebut, LLK kemungkinan merupakan suatu proses bertahap, dimulai dengan ekspansi poliklonal yang ditimbulkan oleh antigen terhadap limfosit B CD5+ yang dibawah pengaruh agen mutasi pada akhirnya ditransformasi menjadi proliferasi monoklonal. Limfosit B CD5+ neoplastik mengumpul akibat hambatan apoptosis (kematian sel terprogram).

Meskipun gen bcl-2 jarang mengalami translokasi , tetapi terus menerus diekspresikan secara berlebihan, yang mengakibatkan bertambah panjangnya kelangsungan hidup sel LLK. Selain itu sitokin terlibat dalam pengaturan pertumbuhan dan sel-sel tersebut. Pada LLK, TNF alfa dan IL-10 berperan sebagaigrowth factor. Dalam perjalanan penyakit, ekspresi berlebihan CD38, onko gen c-myc, delesi gen RB-1, dan mutasi gen supresor tumor p53 juga terjadi.

Sekitar 55% pasien LLK mempunyai abnormalitas sitogenik, khususnya trisomi 12, kelainan kromosom 13 pada lajur q14 (lokasi gen supresor RB-1), 14q+, delesi kromosom 6 dan kromosom 11. Hal ini baik dideteksi melalui fluoresensiin situ, hibridisasi dibandingkan analisis sitogenik konvensional. Belum jelas makna kelainan tersebut pada tingkat molekuler.

Kelainan kariotipik bertambah pada LLK stadium lanjut dan menunjukkan abnormalitas yang didapat. Evolusi kariotipik umumnya berhubungan dengan perjalanan penyakit, terjadi pada 15-40% pasien LLK

ETIOLOGIPenyebab penyakit tidak diketahui secara pasti. Sama seperti tipe leukemia yang lainnya, leukemia berasal dari mutasi yang terjadi pada spesifik protein yang disebut juga dengan gen yang mengkontrol perkembangan dan pertumbuhan dari sel darah. Akibatnya sel berkembang dan bertumbuh tidak terkontrol.

LEUKEMIA LIMFOBLASTIK KRONIK

Leukemia limfoblastik leukemia (LLK) adalah gangguan pada monoklonal yang dikarakteristikkan dengan adanya proliferasi limfosit B meskipun proliferasi dari limfosit T terjadi tetapi sangat jarang. Pada leukemia ini limfosit diproduksi tetapi tidak berfungsi, dan berakumulasi di dalam darah, sumsum tulang dan jaringan limfa. Setiap individu berbeda dalam jumlah akumulasi. Biasanya leukemia ini banyak terjadi di negara-negara eropa. Jenis lainnya yang dapat dimasukkan ke dalam kategori LLK adalah sindroma sezary (merupakan fusi leukemia dari mikosis fungoides) dan leukemia sel berambut (menghasilkan sejumlah besar sel darah putih yang memiliki tonjolan khas seperti rambut bila dilihat dibawah mikroskop).

GAMBARAN KLINIS

Leukemia limfoblastik kronik mempunyai bermacam-macam jenis. Banyak pasien yang tidak menunjukkan gejala menderita LLK. Gambaran klinis diantaranya letih lesu, infeksi, hilangnya berat badan, keringat malam, limfadenopati dan hepatosplenomegali. Gambaran klinis yang lain diantaranya adalah Infeksi, fatigue, limfadenopati (80%), hepatomegali/splenomegali (50%). LLK biasanya dimulai dengan limfositosis diikuti dengan limfadenopati dan kegagalan pada sumsum tulang, 10% adanya Coomb test. Adanya limfositosis adalah merupakan ciri khas dari LLK. Biasanya 75% hingga 98% sel yang beredar didalam darah adalah limfosit. Jumlah limfosit lebih dari 5000/mm3. Bentuk dari limfosit biasanya kecil dan sudah dewasa. Jumlah sel darah putih meningkat lebih dari 20.000/mm3. Sedangkan jumlah hematokrit dan trombosit biasanya normal. Lebih dari 30% limfosit menginfiltrasi sumsum tulang.

LEUKIMIA LIMFOSIT KRONIS

PEMBAHASAN

A.Pengertian

Leukimia limfosit kronik merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50 70 tahun. Manifestasi klinis pasien tidak menunjukkan gejala. Penyakit baru terdiagnosa saat pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit. . Leukemia tergolong kronis bila ditemukan ekspansi dan akumulasi dari sel tua dan sel muda (Tejawinata, 1996).

Leukemia Limfositik Kronik (LLK) ditandai dengan adanya sejumlah besar limfosit (salah satu jenis sel darah putih) matang yang bersifat ganas dan pembesaran kelenjar getah bening.

Leukemia limfositik kronis (LLK) adalah jenis kanker darah dan sumsum tulang jaringan kenyal di dalam tulang tempat sel darah dibuat. Pengertian Kronis dalam leukemia limfositik kronis berasal dari kenyataan bahwa biasanya berkembang lebih lambat dibandingkan dengan jenis leukemia lainnya . Istilah limfositik pada leukemia limfositik kronis berasal dari sel-sel yang terkena penyakit sekelompok sel darah putih yang disebut limfosit, yang membantu memerangi infeksi tubuh Anda.

B.Etiologi

Penyebab LLA sampai sekarang belum jelas, namun kemungkinan besar karena virus (virus onkogenik).

Faktor lain yang berperan antara lain:

1.Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri).

2.Faktor endogen seperti ras

3.Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telur).

Faktor predisposisi:

1.Faktor genetik: virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan struktur gen (T cell leukimia-lymphoma virus/HTLV)

2.Radiasi ionisasi: lingkungan kerja, prenatal, pengobatan kanker sebelumnya

3.Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti neoplastik.

4.Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol

5.Faktor herediter misalnya pada kembar satu telur

6.Kelainan kromosom

Jika penyebab leukimia disebabkan oleh virus, virus tersebut akan mudah masuk ke dalam tubuh manusia jika struktur antigen virus tersebut sesuai dengan struktur antigen manusia. Struktur antigen manusia terbentuk oleh struktur antigen dari berbagai alat tubuh terutama kulit dan selaput lendir yang terletak di permukaan tubuh(antigen jaringan). Oleh WHO, antigen jaringan ditetapkan dengan istilah HL-A (human leucocyte locus A). Sistem HL-A individu ini diturunkan menurut hukum genetika sehingga peranan faktor ras dan keluarga sebagai penyebab leukemia tidak dapat diabaikan.

C.Patofisiologi

Leukemia merupakan proliferasi dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal. Leukemia dikatakan penyakit darah yang disebabkan karena terjadinya kerusakan pada pabrik pembuat sel darah yaitu sumsum tulang. Penyakit ini sering disebut kanker darah. Keadaan yang sebenarnya sumsum tulang bekerja aktif membuat sel-sel darah tetapi yang dihasilkan adalah sel darah yang tidak normal dan sel ini mendesak pertumbuhan sel darah normal.

Terdapat dua mis-konsepsi yang harus diluruskan mengenai leukemia, yaitu:

1.Leukemia merupakan overproduksi dari sel darah putih, tetapi sering ditemukan pada leukemia akut bahwa jumlah leukosit rendah. Hal ini diakibatkan karena produksi yang dihasilkan adalah sel yang immatur.

2.Sel immatur tersebut tidak menyerang dan menghancurkan sel darah normal atau jaringan vaskuler. Destruksi seluler diakibatkan proses infiltrasi dan sebagai bagian dari konsekuensi kompetisi untuk mendapatkan elemen makanan metabolik.

Ketika leukemia mempengaruhilimfositatau sel limfoid, maka disebutleukemia limfositik. Pada awalnya penambahan jumlah limfosit matang yang ganas terjadi di kelenjar getah bening. Kemudian menyebar ke hati dan limpa, dan keduanya mulai membesar.Masuknya limfosit ini ke dalam sumsum tulang akan menggeser sel-sel yang normal, sehingga terjadi anemia dan penurunan jumlah sel darah putih dan trombosit di dalam darah. Kadar dan aktivitas antibodi (protein untuk melawan infeksi) juga berkurang. Sistem kekebalan yang biasanya melindungi tubuh terhadap serangan dari luar, seringkali menjadi salah arah dan menghancurkan jaringan tubuh yang normal.

Page 1

1

Gangguan Ginjala Akut (GnGA)*

Dedi Rachmadi

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

/ RS Dr. Hasan Sadikin Bandung

Pendahuluan

Gangguan ginjal akut/ GnGA (Acute kidney injury/AKI) merupakan istilah pengganti dari gagal

ginjal akut, didefinisikan sebagai penurunan mendadak dari fungsi ginjal (laju filtrasi glomerulus/

LFG) yang bersifat sementara, ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin serum dan hasil

metabolisme nitrogen serum lainnya, serta adanya ketidakmampuan ginjal untuk mengatur

homeostasis cairan dan elektrolit.

1

Istilah gangguan ginjal akut merupakan akibat adanya

perubahan paradigma yang dikaitkan dengan klasifikasi dan ketidakmampuan dalam mengenal

gejala dini serta prognosis.1,2

Terdapat beberapa penyebab dari GnGA sepertirapidly progressive glomerulonephritis

(RPGN) yang dapat menimbulkan GnGA dan dengan cepat berubah menjadichronic kidney

disease(CKD). Beberapa penyakit ginjal lainnya sepertihemolytic-uremic syndrome(HUS),

Henoch Schonlein Purpura, dan uropati obstruktif berhubungan dengan displasia ginjal dengan

gejala seperti GnGA dimana fungsi ginjal masih normal atau sedikit berkurang fungsinya, tetapi

fungsi ginjal dikemudian hari dapat memburuk, dihubungkan dengan terjadinya CKD dalam

beberapa bulan sampai beberapa tahun kemudian.

1

Permasalahan penting dalam GnGA adalah mengenai keterlibatan ginjal sebagai organ

target dalam sepsis. Pada ginjal yang mengalami injury, pada awalnya memiliki toleransi yang

cukup terhadap sepsis, namun pada akhirnya dengan semakin progresifnya sepsis, maka timbul

respon inflamasi yang menimbulkan pengaruh yang membahayakan pada ginjal. Penyelesaian

dalam masalah sepsis ini adalah (1) Strategi perlindungan atau pencegahan terhadap ginjal

terutama pada pasien yang berisiko. (2) pengenalan dini dari kerusakan ginjal (3) dukungan terapi

farmakologi terhadap pencegahan munculnya GnGA (4) terapi efisien dalam purifikasi ekstra

korporeal darah (5) Strategi tepat yang dapat meningkatkan perbaikan fungsi ginjal.2

_____________________________________________________________________________

*Dipresentasikan pada Seminar/ Workshop Nefrologi IDAI cabang Kaltim, Hotel Aston

Balikpapan 17 September 2011

Page 2

2

GnGA pada anak dihubungkan dengan terjadinya hipoksia/iskemia seperti pada HUS,

glomerulonefritis akut dan penyebab lainnya yang menimbulkan gejala oliguria atau anuria

(produksi urin < 500 ml/24 jam pada anak yang lebih besar atau produksi urin < 1 ml/24 jam pada

anak balita dan bayi). Anak denganacute interstitial nephritis,nephrotoxic renaltermasuk

aminoglycoside nephrotoxicity, dancontrast nephropathymempunyai gejala seperti GnGA dengan

produksi urin yang normal. Angka morbiditas dan mortalitas darinon oliguric GnGAlebih sedikit

daripadaoliguric renal failure.

1,2

Epidemiologi

Angka kejadian yang tepat berdasarkan kriteria GnGA belum diketahui, ahir-ahir ini terjadi

peningkatan kejadian GnGA pada anak yang dirawat di rumah sakit. Penyebab penting

peningkatan GnGA pada anak yang dirawat di rumah sakit dikaitkan dengan tindakan operasi dan

perawatan di ruang intensif anak ataupun bayi. Gangguan ginjal akut pada anak tersebut

penyebabnya sering multifaktor, sepertiischemia/hypoxic injurydannephrotoxicdan memiliki

peran penting dalam terjadinya GnGA. Sampai dengan saat ini, tidak ada penelitian epidemiologi

tentangacute kidney injuryyang berhubungan dengan penanganan dan prognosis. Pada pre-renal

GnGA secara anatomi ginjal normal, dan fungsi ginjal dengan segera kembali normal dengan

pemulihan dari perfusi ginjal, dapat dibedakan dengan nekrosis tubular akut dimana ginjal

mengalami kerusakan yang membutuhkan perbaikan segera sebelum akhirnya fungsi ginjal

menurun.

1-3

Pada suatu penelitian pasien dewasa, insidensi dari GnGA sekitar 209/1.000.000 populasi,

dan penyebab utama dari GnGA yaitu pre-renal sekitar 21% dari pasien dan nekrosis tubular akut

sekitar 45%. Pada penelitian di pusat kesehatan tersier, 227 anak mendapat dialisis selama interval

8 tahun dengan insidensi sekitar 0.8/100.000 total populasi.

1,2

Berdasarkan penelitian, pada neonatus, insidensi dari GnGA bervariasi antara 8% sampai

24% dari neonatus, dan GnGA umumnya terjadi pada bayi yang akan menjalani operasi bedah

jantung. Neonatus dengan asfiksia berat memiliki insidensi yang tinggi dari GnGA dibandingkan

bayi dengan asfiksia sedang. Beberapa penelitian juga mencantumkan bahwa bayi dengan Berat

Badan Lahir Sangat rendah ( 400-500 mosmol/l. Natrium urin < 10-20 mEq/l, dan

fraksi ekskresi dari natrium < 1%.

9

b. Intrinsic renal disease

-Hypoxic/ishemic acute kidney injury

Padahypoxic/ischemicGnGA ditandai oleh vasokonstriksi lebih awal diikuti olehpatchy tubular

necrosis. Penelitian terkini menduga bahwa vaskularisasi ginjal berperan penting padaacute injury

danchronic injury, dan sel endotel telah diidentifikasi sebagai target dari kelainan ini. Aliran darah

kapiler peritubular telah diketahui abnormal selama reperfusi, dan juga terdapat kehilangan fungsi

Page 5

5

sel endotel normal yang dihubungkan dengan gangguan morfologi perikapiler peritubular dan

fungsinya. Mekanisme dari kerusakan sel padaHypoxic/ishemic acute kidney injurytidak

diketahui, tetapi pengaruh terhadap endotel atau pengaruh nitrit oksida pada tonus vaskular,

penurunan ATP dan pengaruh pada sitoskeleton, mengubahheat shock protein, mencetuskan

respon inflamasi dan membentuk oksigen reaktif serta molekul nitrogen yang masing-masing

berperan dalam terjadinya kerusakan sel.

8,9

Nitrit oksida merupakan vasodilator yang diproduksi dariendothelial nitric oxide synthase

(eNOS), dan nitrit oksida membantu mengatur tonus vaskular dan aliran darah ke ginjal. Penelitian

terkini menduga bahwa kehilangan fungsi normal eNOS mengikuti kejadianischemic/hypoxic

injuryyang mencetuskan vasokonstriksi. Berlawanan dengan hal tersebut, peningkatan aktifitas

inducible nitric oxide synthase(iNOS) bersamaan dengan kejadianhypoxic/ischemic injury, dan

iNOS membantu terjadinya pembentukan oksigen reaktif dan molekul nitrogen.Inducible nitric

oxide synthase, bersamaan pembentukan metabolit toksik nitrit oksida termasukperoxynitrate,

telah diketahui sebagai perantaratubular injurypada hewan percobaan denganacute kidney

injury.

9,10

Sebagai respon awal darihypoxic/ishemicGnGA adalah pengurangan ATP yang dikaitkan

dengan jumlah dari bahan biokimia yang merusak dan adanya respon fisiologi, termasuk gangguan

dari sitoskeleton dengan hilangnyaapical brush borderdan hilangnya polaritas dengan

Na

+

K

+

ATPase berlokasi pada daerah apikal berdekatan dengan membran basal. Molekul oksigen

reaktif juga terlibat selama reperfusi dan berperan terhadap kerusakan jaringan. Pada saat sel

tubular dan sel endotel mengalami kerusakan oleh molekul oksigen reaktif, diketahui bahwa sel

endotel lebih sensitif terhadapoxidant injurydibandingkan dengan sel epitel tubular. Pada

penelitian sebelumnya diketahui pentingnya peran dariheat shock proteindalam mengubah respon

ginjal terhadapischemic injuryyang berperan meningkatkan penyembuhan dari sitoskeleton

selama terjadinya GnGA.

10

Pada anak dengan kegagalan multiorgan,systemic inflammatory responsedipikirkan

berperan dalam GnGA sebagai disfungsi organ oleh aktivasi respon inflamasi, termasuk

peningkatan produksi sitokin dan molekul oksigen reaktif, aktivasipolymorphonuclear leucocytes

(PMNs), dan peningkatan ekspresi dari molekul adhesi. Molekul oksigen reaktif dapat dibentuk

melalui beberapa mekanisme termasuk aktivasi PMN, yang dapat menimbulkan kerusakan

melalui pembentukan molekul oksigen reaktif termasuk anion superoksida, hidrogen peroksida,

Page 6

6

radikal hidroksil, asam hipokloral, dan peroksinitrit, atau melalui pelepasan dari enzim proteolitik.

Myeloperoksidase dari aktivasi PMN menjadi hidrogen peroksida kemudian asam hipoklor, yang

bereaksi dengan kelompok amino menjadi bentuk kloramin. Masing-masing dapat mengoksidasi

protein, DNA, dan lipid, menghasilkan kerusakan jaringan penting. Molekul adhesi sel endotel

lekosit diperlihatkan padaacute tubular necrosisyang tidak teratur, dan pemberian molekul anti

adhesi dapat menurunkan kerusakan ginjal pada hewan percobaan dengan ATN.

10

Perbaikan darihipoxic/ischemicdannephrotoxicGnGA dapat sempurna ditandai dengan

kembalinya fungsi ginjal menjadi normal, tetapi penelitian terkini menyebutkan bahwa perbaikan

bersifat parsial dan pasien memiliki risiko tinggi untuk terjadichronic kidney diseasekemudian.

10

-Nephrotoxic acute kidney injury

Obat-obatan yang dihubungkan dengan kejadianacute kidney injury, saat ini dihubungkan dengan

toxic tubular injury, termasuk antibiotik golongan aminoglikosida,media kontras intravaskular,

amfoterisin B, obat kemoterapi seperti ifosfamid dan cisplatin, asiklovir, dan asetaminofen.

Nefrotoksisitas karena amoniglikosida ditandai dengan non oliguria GnGA, dengan urinalisis

menunjukkan abnormalitas urin minimal. Insidensi dari nefrotoksisitas karena aminoglikosa

dihubungkan dengan dosis dan lama penggunaan dari antibiotik serta fungsi ginjal yang menurun

berhubungan dengan lama penggunaan aminoglikosa. Etiologi kejadian tersebut dihubungkan

dengan disfungsi lisosom dari tubulus proksimal dan perbaikan fungsi ginjal akan tercapai jika

pemakaian antibiotik dihentikan. Namun, setelah penghentian pemakaian antibiotik

aminoglikosida, kreatinin serum dapat meningkat dalam beberapa hari, hal ini dihubungkan

dengan berlanjutnya kerusakan tubular dengan kadar aminoglikosida yang tinggi pada prenkim

ginjal. Cisplatin, ifosfamid, asiklovir, amfoterisin B, dan asetaminofen juga bersifat nefrotoksik

dan mencetuskan terjadinyaacute kidney injury.

1,10

Hemolisis dan rabdomiolisis oleh karena

beberapa penyebab dapat menghasilkan hemoglobinuria atau yang mencetuskan terjadinya

kerusakan tubular danacute kidney injury

-Uric acid nephropathy dan tumor lysis syndrome

Anak denganacute lymphocytic leukemiadanB-cell lymphomamemiliki risiko tinggi untuk

terjadinya GnGA, hal ini dihubungkan denganuric acid nephropathydan atautumor lysis

syndrome. Walaupun patogenesis dariuric acid nephropathybersifat komplek, mekanisme penting

Page 7

7

terjadinya kerusakan dihubungkan dengan munculnya kristal dalam tubulus, yang menyebabkan

aliran urin terhambat, atau hambatan mikrovaskular ginjal, yang mengakibatkan aliran darah ginjal

terhambat. Penyebab utama GnGA pada lekemia adalah berkembangnyatumor lysis syndome

selama kemoterapi, tetapi dengan alopurinol akan membatasi peningkatan ekskresi asam urat

selama kemoterapi, namun alopurinol akan menghasilkan peningkatan ekskresi prekursor asam

urat termasukhypoxanthinedanxanthin, dan mencetuskan terjadinyaxanthine nephropathy.

Xanthin sedikit lebih larut dalam urin dibandingkan asam urat, dan pembentukan dari

hypoxanthinedanxanthineberperan dalam berkembangnya GnGA selamatumor lysis syndrome.

Rasburicase merupakan bentuk rekombinan dariurate oxidaseyang mengkatalisasi asam urat

menjadi allantoin, yang lima kali lebih larut daripada asam urat.Rasburicasebersifat efektif dan

memiliki toleransi yang baik dalam pencegahan gagal ginjal pada pasien anak dengantumor lysis

syndrome. GnGA selamatumor lysis syndromedapat menimbulkan hiperfosfatemia nyata berasal

dari pemecahan cepat dari sel tumor dan mencetuskan pembentukan kristal kalsium fosfat.6

Acute kidney injury(AKI), yang sebelumnya dikenal dengan gagal ginjal akut (GGA,acute renal failure[ARF]) merupakan salah satu sindrom dalam bidang nefrologi yang dalam 15 tahun terakhir menunjukkan peningkatan insidens. Peningkatan insidens AKI antara lain dikaitkan dengan peningkatan sensitivitas kriteria diagnosis yang menyebabkan kasus yang lebih ringan dapat terdiagnosis. Selain itu, juga disebabkan oleh peningkatan nyata kasus AKI akibat meningkatnya populasi usia lanjut dengan penyakit komorbid yang beragam, meningkatnya jumlah prosedur transplantasi organ selain ginjal, intervensi diagnostik dan terapeutik yang lebih agresif.

Gagal ginjal akut ialah suatu sindroma klinik akibat adanya gangguan fungsi ginjal yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa jam-hari) yang menyebabkan retensi sisa metabolisme nitrogen dan non nitrogen. Diagnosis GGA berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditegakkan bila terjadi peningkatan secara mendadak kreatin serum 0,5 mg% pada pasien dengan kadar kreatinin awal 20% bila kreatinin awal >2,5 mg%.

2.3ETIOLOGI

Etiologi AKI dibagi menjadi 3 kelompok utama berdasarkan patogenesis AKI, yakni (1) penyakit yang menyebabkan hipoperfusi ginjal tanpa menyebabkan gangguan pada parenkim ginjal (AKI prarenal,~55%); (2) penyakit yang secara langsung menyebabkan gangguan pada parenkim ginjal (AKI renal/intrinsik,~40%); (3) penyakit yang terkait dengan obstruksi saluran kemih (AKI pascarenal,~5%). Angka kejadian penyebab AKI sangat tergantung dari tempat terjadinya AKI. Salah satu cara klasifikasi etiologi AKI dapat dilihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Klasifikasi etiologi AKI (Robert Sinto, 2010)

AKI PrarenalI. Hipovolemia

-Kehilangan cairan pada ruang ketiga, ekstravaskular

-Kerusakan jaringan (pankreatitis), hipoalbuminemia, obstruksi

-usus

-Kehilangan darah

-Kehilangan cairan ke luar tubuh

-Melalui saluran cerna (muntah, diare, drainase), melalui saluran

-kemih (diuretik, hipoadrenal, diuresis osmotik), melalui kulit

-(luka bakar)

II. Penurunan curah jantung

-Penyebab miokard: infark, kardiomiopati

-Penyebab perikard: tamponade

-Penyebab vaskular pulmonal: emboli pulmonal

-Aritmia

-Penyebab katup jantung

III. Perubahan rasio resistensi vaskular ginjal sistemik

-Penurunan resistensi vaskular perifer

-Sepsis, sindrom hepatorenal, obat dalam dosis berlebihan

-(contoh: barbiturat), vasodilator (nitrat, antihipertensi)

-Vasokonstriksi ginjal

-Hiperkalsemia, norepinefrin, epinefrin, siklosporin, takrolimus,

-amphotericin B

-Hipoperfusi ginjal lokal

-Stenosis a.renalis, hipertensi maligna

IV. Hipoperfusi ginjal dengan gangguan autoregulasi ginjal

-Kegagalan penurunan resistensi arteriol aferen

-Perubahan struktural (usia lanjut, aterosklerosis, hipertensi

-kronik, PGK (penyakit ginjal kronik), hipertensi maligna),

-penurunan prostaglandin (penggunaan OAINS, COX-2inhibi

-tor), vasokonstriksi arteriol aferen (sepsis, hiperkalsemia,

-sindrom hepatorenal, siklosporin, takrolimus, radiokontras)

-Kegagalan peningkatan resistensi arteriol eferen

-Penggunaan penyekat ACE, ARB

-Stenosis a. renalis

V. Sindrom hiperviskositas

-Mieloma multipel, makroglobulinemia, polisitemia

AKI RenalI. Obstruksi renovaskular

-Obstruksi a.renalis (plak aterosklerosis, trombosis, emboli,

-diseksi aneurisma, vaskulitis), obstruksi v.renalis (trombosis,

-kompresi)

II. Penyakit glomerulus atau mikrovaskular ginjal

-Glomerulonefritis, vaskulitis

III. Nekrosis tubular akut (Acute Tubular Necrosis, ATN)

-Iskemia (serupa AKI prarenal)

-Toksin

-Eksogen (radiokontras, siklosporin, antibiotik, kemoterapi,

-pelarut organik, asetaminofen), endogen (rabdomiolisis, hemolisis,

-asam urat, oksalat, mieloma)

IV. Nefritis interstitial

-Alergi (antibiotik, OAINS, diuretik, kaptopril), infeksi (bakteri,

-viral, jamur), infiltasi (limfoma, leukemia, sarkoidosis),

-idiopatik

V. Obstruksi dan deposisi intratubular

-Protein mieloma, asam urat, oksalat, asiklovir, metotreksat,

sulfonamida

VI. Rejeksi alograf ginjal

AKI pascarenalI. Obstruksi ureter

-Batu, gumpalan darah, papila ginjal, keganasan, kompresi

eksternal

II. Obstruksi leher kandung kemih

-Kandung kemih neurogenik, hipertrofi prostat, batu, keganasan, darah

III. Obstruksi uretra

-Striktur, katup kongenital, fimosis

ATOFISIOLOGI

Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. Setiap nefron terdiri darikapsula Bowman yang mengitari kapiler glomerolus, tubulus kontortus proksimal,lengkung Henle, dan tubulus kontortus distal yang mengosongkan diri ke duktuspengumpul.

Dalam keadaan normalalirandarah ginjal danlaju filtrasiglomerolus relatifkonstan yang diatur oleh suatu mekanisme yang disebut otoregulasi. Dua mekanisme yang berperan dalam autoregulasi ini adalah (9):

Reseptor regangan miogenik dalamotot polos vascular arteriol aferen

Timbal balik tubuloglomerular.

Selain itu, norepinefrin, angiotensin II, dan hormon lain juga dapat mempengaruhi otoregulasi.(Sudoyo dkk, 2007)

AKI Renal

Pada AKI renal, terjadi kelainan vaskular yang sering menyebabkan nekrosis tubular akut (NTA), dimana pada NTA terjadi kelainan vaskular dan tubular

Kelainan vaskular

Pada kelainan vaskular terjadi:

1.Peningkatan Ca2+sitosolik dan arteriol afferen glomerulus yang menyebabkan sensitifitas terhadap substansi-substansi vasokonstriktor dan gangguan otoregulasi.

2.Terjadi peningkatan stress oksidatif yang menyebabkan kerusakan sel endotel vaskular ginjal yang mengakibatkan peningkatan angiotensin II dan ET-1 serta penurunan prostaglandin dan ketersediaan nitrit oxide yang berasal dari endotelial NO-sintase.

3.Peningkatan mediator inflamasi seperti tumor nekrosis faktor (TNF) dan interleukin-18 (IL-18), yang selanjutnya meningkatkan ekspresi dari intraseluler adhesion molecule-1 dan P-selectin dari sel endotel, sehingga peningkatan perlekatan sel radang terutama sel netrofil. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan radikal bebas oksigen. Keseluruhan proses di atas secara bersama-sama menyebabkan vasokontriksi intrarenal yang akan menyebabkan penurunan GFR.(Sudoyo dkk, 2007)

Patofisiologiacute kidney injurydi renal.

Kelainan Tubular

Pada kelainan tubular terjadi:

1.Peningkatan Ca2+, yang menyebabkan peningkatan calpain sostolik phospholipase A2 serta kerusakan actin, yang akan menyebabkan kerusakan sitoskeleton. Keadaan ini akan mengakibatkan penurunan basolateral Na+/K+-ATPase yang selanjutnya menyebabkan penurunan reabsorbsi natrium di tubulus proksimalis serta terjadi pelepasan NaCl ke makula densa. Hal tersebut mengakibatkan peningkatan umpan tubuloglomerular.

2.Peningkatan NO yang berasal dariinducableNO sintase, caspases, dan metalloproteinase serta defisiensi heat shock protein akan menyebabkan nekrosis dan apoptosis sel.

3.Obstruksi tubulus, mikrovili tubulus proksimalis yang terlepas bersama debris seluler akan membentuk substrat yang menyumbat tubulus, dalm hal ini pada thick assending limb diproduksi Tamm-Horsfall protein (THP) yang disekresikan ke dalam tubulus dalam bentuk monomer yang kemudian berubah menjadi polimer yang akan membentuk materi berupa gel dengan adanya natrium yang konsentrasinya meningkat pada tubulus distalis. Gel polimerik THP bersama sel epitel tubulus yang terlepas, baik sel yang sehat, nekrotik, maupun yang apoptopik, mikrovili dan matriks ekstraseluler seperti fibronektin akan membentuk silinder-silinder yang akan menyebabkan obstruksi tubulus ginjal.

4.Kerusakan sel tubulus menyebabkan kebocoran kembali (backleak) dari cairan intratubuler masuk ke dalam sirkulasi peritubuler.

Keseluruhan proses tersebut di atas secara bersama-sama yang akan menyebabkan penurunan LFG.(Sudoyo dkk, 2007)

Page 1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Hiperurisemia telah dikenal sejak abad ke-5 SM. Penyakit ini lebih banyak

menyerang pria daripada perempuan, karena pria memiliki kadar asam urat yang lebih

tinggi daripada perempuan selain itu karena perempuan mempunyai hormon esterogen

yang ikut membuang asam urat melalui urin. Faktor tersebut semakin menambah

kekhawatiran masyarakat terutama yang tinggal di daerah perkotaan karena pola makan

mereka yang serba mewah tetapi salah (Utami,2004)

A. Definisi Hiperurisemia

1. Definisi

Hiperurisemia adalah konsentrasi monosodium urat dalam plasma yang

melebihi batas kelarutan yaitu lebih dari 7 mg/dl (Asdie,2000). Hiperurisemia

berkaitan dengan resiko mengalami penyakit gout (Asdie,2000)

2. Etiologi

Berdasarkan penyebabnya hiperurisemia dibagi menjadi 2 yaitu :

Hiperurisemia primer, yang penyebabnya belum diketahui dan hiperurisemia

sekunder, yang diketahui penyebabnya seperti kelainan glikogen dan ginjal

(Utami,2004). Sedang menurut buku lain karangan Krisnatuti, penyebab

hiperurisemia adalah gangguan metabolisme sejak lahir. Gangguan ini

menyebabkan kadar asam urat dalam serum tinggi. Selain itu, kadar asam urat

juga tegantung pada beberapa faktor antara lain konsumsi makanan yang tinggi

purin, berat badan, jumlah alkohol yang diminum,obat diuretik atau analgetik, faal

ginjal dan volume urin perhari (Krisnatuti,2008). Sedangkan menurut Junaidi,

hiperurisemia terjadi karena pembentukan asam urat berlebihan, pengeluaran

asam urat melalui ginjal kurang dan perombakan dalam usus yang berkurang

(Junaidi,2006)

Page 1

2

Model Hewan untuk Gout

HIPERURISEMIA DAN GOUT

Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam

urat darah di atas normal. Asam urat merupakan hasil akhir metabolisme purin

dalam tubuh. Dalam keadaan normal terjadi keseimbangan antara

pembentukan dan degradasi nukleotida purin serta kemampuan ginjal dalam

mengekskresikan asam urat. Apabila terjadi kelebihan pembentukan (over-

production) atau penurunan ekskresi (underexcretion) atau keduanya maka

akan terjadi peningkatan konsentrasi asam urat darah yang disebut dengan

hiperurisemia (Johnstone, 2005; Nurcahyanti dan Munawaroh, 2007; Hidayat,

2009; Wisesa dan Suastika, 2009). Secara biokimiawi akan terjadi

hipersaturasi yaitu kelarutan asam urat pada serum yang melewati ambang

batasnya. Patokan untuk menyatakan keadaan hiperurisemia adalah kadar

asam urat >7 mg% pada laki- laki dan >6 mg% pada perempuan (Hidayat,

2009). Sedangkan menurut Vazquez-Melladoet al. (2004), dikatakan hiperuri-

semia bila asam urat serum >7 mg/dl (>0,42 mmol/l) pada laki-laki dan >6,5

mg/dl (>0,387 mmol/l) pada perempuan. Sementara kadar asam urat normal

pada laki-laki adalah 5,11,0 mg/dl, dan pada perempuan adalah 4,01,0 mg/dl

(Sunkureddiet al., 2006)

Patogenesis

Menurut Choiet al. (2005), jumlah urat di dalam tubuh sangat tergantung

pada keseimbangan antara asupan makanan, sintesis, dan laju ekskresi.

Hiperurisemia terjadi karena urat diproduksi berlebihan (10%), penurunan

ekskresi (90%), atau sering merupakan kombinasi keduanya. Sejalan dengan

itu, Choiet al. (2005) dan Hidayat (2009) juga menyatakan bahwa kadar asam

urat dalam serum merupakan hasil keseimbangan atara produksi dan sekresi.

Page 7

8

Model Hewan untuk Gout

Ketika terjadi ketidakseimbangan kedua proses tersebut maka terjadi keadaan

hiperurisemia, yang menimbulkan hipersaturasi asam urat, yaitu kelarutan

asam urat pada serum melewati ambang batas, sehingga merangsang

timbunan urat dalam bentuk garamnya terutama monosodium urat di berbagai

tempat/jaringan

Page 1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengetahuan

Salah satu domain perilaku kesehatan adalah pengetahuan. Pengetahuan

merupakan hasil tahu, dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan

terhadap objek tertentu. Pengetahuan (kognitif) merupakan domain yang sangat

penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (overt behavior). Karena dari

pengalaman dan penelitian ternyata perilaku yang didasari oleh pengetahuan akan

lebih langgeng daripada perilaku yang tidak didasari pengetahuan. (Notoatmodjo,

2003).

Ada beberapa langkah / proses sebelum orang mengadopsi perilaku baru.

Pertama adalahawareness(kesadaran), dimana orang tersebut menyadari stimulus

tersebut. Kemudian dia mulai tertarik (interest). Selanjutnya, orang tersebut akan

menimbang-nimbang baik atau tidaknya stimulus tersebut (evaluation). Setelah

itu, dia akan mencoba melakukan apa yang dikehendaki oleh stimulus (trial).

Pada tahap akhir adalahadoption, berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan,

kesadaran dan sikapnya. (Notoatmodjo, 2003).

2.1.1. Tujuan Pengetahuan

Menurut Sarjono S, 2002, tujuan pengetahuan terdiri dari 2 yaitu :

1. Untuk mendapatkan kepastian serta menghilangkan prasangka akibat

ketidakpastian.

2. Lebih mengetahui dan memahami.

2.1.2. Tingkat Pengetahuan

1. Tahu (Know)

Tahu artinya sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari

sebelumnya. Termasuk kedalam pengetahuan tingkat ini adalah (recall)

terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang telah dipelajari

atau diterima.

Universitas Sumatera Utara

Page 2

2. Memahami (Comprehension)

Memahami diartikan sebagai kemampuan untuk menjelaskan secara

benar tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterpretasi materi

tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau

materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan,

meramalkan dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari.

3. Aplikasi (Application)

Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi

yang telah dipelajari pada situasi dan kondisi riil (sebenarnya). Aplikasi

dapat diartikan sebagai penggunaan hukum, rumus, metode prinsip dsb.

4. Analisa (Analysis)

Analisa adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu

objek kedalam komponen-komponen, tetapi masih didalam suatu

struktur organisasi tersebut, dan masih ada kaitannya satu sama lain.

Kemampuan analisis ini dapat dilihat dari penggunaan kata-kata kerja,

dapat menggambarkan (membuat bagan), membedakan, memisahkan,

mengelompokkan dan sebagainya.

5. Sintesis(Synthesis)

Sintesis menunjukkan pada suatu kemampuan untuk meletakkan atau

menghubungkan bagian-bagian dalam bentuk keseluruhan yang baru.

Dengan kata lain, sintesis itu suatu kemampuan untuk menyusun

formulasi baru dari formulasi yang ada misalnya dapat menyusun,

merencanakan, meringkas, dan dapat menyesuaikan terhadap teori yang

ada.

6. Evaluasi (Evaluation)

Evaluasi berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan penilaian

terhadap suatu materi atau objek. Penilaian-penilaian berdasarkan suatu

Universitas Sumatera Utara

Page 3

kriteria yang ditemukan sendiri atau menggunakan kriteria-kriteria yang

telah ada. (Notoatmodjo, 2003)

2.2 Pengertian Tindakan

Setelah seseorang mengetahui stimulus, kemudian mengadakan penilaian

atau pendapat terhadap apa yang telah diketahui untuk dilaksanakan atau

dipraktekan. Suatu sikap belum otomatis tewujud dalam suatu tindakan. Agar

terwujud sikap menjadi suatu perbuatan nyata diperlukan faktor pendukung

berupa fasilitas dan dukungan dari pihak lain. Tindakan terdiri dari beberapa

tingkat yaitu:

2.2.1 Presepsi

Mekanisme mengenal dan memilih berbagai objek sehubungan dengan

tindakan yang akan diambil.

2.2.2 Respon Terpimpin

Dapat melakukan sesuatu sesuai dengan urutan yang benar dan sesuai

dengan contoh.

2.2.3 Mekanisme

Dapat melakukan sesuatu secara otomatis tanpa menunggu perintah atau

ajakan orang lain.

2.2.4 Adopsi

Suatu tindakan yang sudah berkembang dengan baik, artinya tindakan itu

telah dimodifikasikan tanpa mengurangi kebenaran dari tindakan tersebut

(Notoatmodjo, 2007).

Universitas Sumatera Utara

Page 4

2.3. Gout

2.3.1 Defenisi gout

MenurutAmerican College of Rheumatology, gout adalah suatu penyakit dan

potensi ketidakmampuan akibat radang sendi yang sudah dikenal sejak lama, gejalanya

biasanya terdiri dari episodik berat dari nyeri infalamasi satu sendi.

Gout adalah bentuk inflamasi arthritis kronis, bengkak dan nyeri yang

paling sering di sendi besar jempol kaki. Namun, gout tidak terbatas pada jempol

kaki, dapat juga mempengaruhi sendi lain termasuk kaki, pergelangan kaki, lutut,

lengan, pergelangan tangan, siku dan kadang di jaringan lunak dan

tendon. Biasanya hanya mempengaruhi satu sendi pada satu waktu, tapi bisa

menjadi semakin parah dan dari waktu ke waktu dapat mempengaruhi beberapa

sendi. Gout merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan

metabolik yang ditandai oleh meningkatnya konsentrasi asam urat

(hiperurisemia).

Asam urat merupakan senyawa nitrogen yang dihasilkan dari proses

katabolisme purin baik dari diet maupun dari asam nukleat endogen (asam

deoksiribonukleat). (Syukri, 2007). Gout dapat bersifat primer, sekunder, maupun

idiopatik. Gout primer merupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh

yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Gout sekunder

disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebihan atau ekskresi asam

urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obatan

tertentu sedangkan gout idiopatik adalah hiperurisemia yang tidak jelas penyebab

primer, kelainan genetik, tidak ada kelainan fisiologis atau anatomi yang

jelas.(Putra, 2009)

2.3.2. Etiologi

2.3.2.1 Hiperurisemia dan Gout primer

Hiperurisemia primer adalah kelainan molekular yang masih belum jelas

diketahui. Berdasarkan data ditemukan bahwa 99% kasus adalah gout dan

hiperurisemia primer. Gout primer yang merupakan akibat dari hiperurisemia

primer, terdiri dari hiperurisemia karena penurunan ekskresi (80-90%) dan karena

Universitas Sumatera Utara

Page 5

produksi yang berlebih (10-20%). Hiperurisemia karena kelainan enzim spesifik

diperkirakan hanya 1% yaitu karena peningkatan aktivitas varian dari enzim

phosporibosylpyrophosphatase(PRPP)synthetase, dan kekurangan sebagian dari

enzimhypoxantine phosporibosyltransferase(HPRT). Hiperurisemia primer

karena penurunan ekskresi kemungkinan disebabkan oleh faktor genetik dan

menyebabkan gangguan pengeluaran asam urat yang menyebabkan hiperurisemia.

Hiperurisemia akibat produksi asam urat yang berlebihan diperkirakan terdapat 3

mekanisme.

pertama, kekurangan enzim menyebabkan kekurangan inosine monopospate

(IMP) atau purine nucleotide yang mempunyai efekfeedback inhibition

proses biosintesisde novo.

Kedua, penurunan pemakaian ulang menyebabkan peningkatan jumlah

PRPP yang tidak dipergunakan. Peningkatan jumlah PRPP menyebabkan

biosintesisde novomeningkat.

Ketiga, kekurangan enzim HPRT menyebabkan hipoxantine tidak bisa

diubah kembali menjadi IMP, sehingga terjadi peningkatan oksidasi

hipoxantine menjadi asam urat.(Putra, 2009)

2.3.2.2. Hiperurisemia dan Gout sekunder

Gout sekunder dibagi menjadi beberapa kelompok yaitu kelainan yang

menyebabkan peningkatan biosintesisde novo, kelainan yang menyebabkan

peningkatan degradasi ATP atau pemecahan asam nukleat dan kelainan yang

menyebabkan sekresi menurun. Hiperurisemia sekunder karena peningkatan

biosintesisde novoterdiri dari kelainan karena kekurangan menyeluruh enzim

HPRT pada syndome Lesh-Nyhan, kekurangan enzim glukosa-6 phosphate pada

glycogen storage diseasedan kelainan karena kekurangan enzim fructose-1

phosphate aldolase melalui glikolisis anaerob. Hiperurisemia sekunder karena

produksi berlebih dapat disebabkan karena keadaanyang menyebabkan

peningkatan pemecahan ATP atau pemecahan asam nukleat dari dari intisel.

Peningkatan pemecahan ATP akan membentuk AMP dan berlanjut membentuk

IMP ataupurine nucleotidedalam metabolisme purin, sedangkan hiperurisemia

Universitas Sumatera Utara

Page 6

akibat penurunan ekskresi dikelompokkan dalam beberapa kelompok yaitu karena

penurunan masa ginjal, penurunan filtrasi glomerulus, penurunanfractional uric

acid clearencedan pemakaian obat-obatan.(Putra, 2009)

2.3.2.3. Hiperurisemia dan Gout idiopatik

Hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primernya, kelainan genetik,

tidak ada kelainan fisiologis dan anatomi yang jelas