Definisi

Ketoasidosis diabetik adalah komplikasi yang potensial yang dapat mengancam nyawa pada pasien yang menderita 

diabetes mellitus.ini terjadi terutama pada mereka dengan DM tipe 1, tetapi bisa juga mereka yang menderita DM tipe dalam

keadaan tertentu. Kejadian KAD (Ketoasidosis Diabetik) ini sering terjadi pada usia dewasa dan lansia dengan DM tipe 1.

KAD ini di sebabkan karena kekurangan insulin, dimana yang dapat mengancam kehidupan metabolism. Dikarenakan sel

beta dalam pancreas tidak mampu menghasilkan insulin, selain itu hiperglikemi yang disebabkan karena hiperosmolaritas.

Gangguan metabolism glukosa mempunyai tanda-tanda:

Hiperglikemia  (KGD sewaktu > 300 mg/dL),

Hiperketonemia/ ketonuria dan asidosis metabolik (pH darah < 7,3 dan bikarbonat darah < 15 mEq/ L)

Hasil dari hiperosmolaritas adalah perpindahan cairan dari dalam sel ke serum, hal ini menyebabkan hilangnya cairan

dalam urin sehingga terjadi perubahan elektrolit dan dehidrasi total pada tubuh. Gangguan metabolic lainnya terjadi karena

insulin tidak memungkin glukosa untuk masuk kedalam sel sehingga sel memecah lemak dan protein yang digunakan

sebagai bahan bakar. Proses ini menyebabkan pembentukan keton. Keton menurunkan pH darah dan konsentrasi

bikarbonat dikarenakan ketoasidosis.

Berat ringannya KAD dibagi berdasarkan tingkat asidosisnya:

RINGAN : pH darah < 7,3 , bikarbonat  plasma < 15 mEq/L

SEDANG: pH darah < 7,2 , bikarbonat plasma < 10 mEq/L

BERAT : pH darah < 7,1 , bikarbonat plasma < 5 mEq/L

 

Patogenesis Diabetik Ketoasidosis

Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan Diabetic Ketoacidosis (DKA) adalah infeksi, infark miokardial,

trauma, ataupun kehilangan insulin. Semua gangguan gangguan metabolik yang ditemukan pada DKA (diabetic

ketoacidosis) adalah tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin.

Perkembangan Ketoasidosis Diabetic

Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan menimbulkan hyperglycaemia yang meningkatkan

glycosuria. Meningkatnya lipolysis akan menyebabkan over-produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya akan

dikonversi (dirubah) menjadi ketone, menimbulkan ketonnaemia, asidosis metabolik dan ketonuria. Glycosuria akan

menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air dan elektrolite-seperti sodium, potassium, kalsium,

magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrasi, bila terjadi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat

menimbulkan shock hypofolemik. Asidosis metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan derajat

ventilasi (peranfasan Kussmaul). Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat kehilangan air dan

elektrolite. Sehingga, perkembangan DKA adalah merupakan rangkaian dari iklus interlocking vicious yang seluruhnya

harus diputuskan untuk membantu pemulihan metabolisme karbohidrat dan lipid normal.

Manifestasi Klinis KAD

Dehydration à dehidarsi

Rapid, deep, sighing (Kussmaul respiration) à nafas cepat dan dalam (pernapasan kussmaul)

Nausea, vomiting, and abdominal pain mimicking à mual, muntah, nyeri abdomen

Progressive obtundation and loss of consciousness à penurunan kesadaran

Increased leukocyte count with left shift àperubahan  peningkatan leukosit

Non-specific elevation of serum amylase à tidak spesifik tingginya serum amilase

Fever only when infection is present à demam ketika infeksi terjadi

Penyebab ketoasidosis diabetic:

1. Pasien baru DM tipe 1

2. Menurunnya atau menghilangnya  dosis insulin

3. Stress

4. Penyakit atau keadaan yang meningkatkan kenaikan metabolism sehingga kebutuhan insulin meningkat (infeksi,

trauma)

5. Kehamilan

6. Peningkatan kadar hormone anti insulin (glucagon, epinefrin, kortisol)

Obat-obatan yang menggangu sekresi insulin:

1. Glukokortikoid (hydrocortisone, prednisone, dexamethasone)

2. Penitoin (dilantin)

3. Thiazide diuretic (hydroclorothiazide)

4. Sympathomimetics (albuterol, dobutamine, dopamine, epinephrine, norephinephrine, phenylephrine).

Nilai-nilai laboratorium ketoasidosis diabetic:

1. Serum glukosa (250 mg/dl)

2. Tingginya nilai BUN

3. Glukosuria

4. Meningkatnya serum osmolaritas ( > 300 mOsm/L )

5. Arterial pH < 7,35

6. Hiperkalemia (sering pada awal): > 5,4 mEq/L

7. Anion gap : > 20 mEq/L

PENATALAKSANAAN

Prinsip-prinsip pengelolaan KAD adalah:

1. Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi)

2. Penggantian cairan dan garam yang hilang

3. Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati dengan pemberian insulin.

4. Mengatasi stress sebagai pencetus KAD

5. Mencegah komplikasi dan mengembalikan keadaan fisiologis normal serta menyadari pentingnya pemantauan serta

penyesuaian pengobatan.

Berikut adalah beberapa tahapan tatalaksana KAD :

Berikut adalah beberapa tahapan tatalaksana KAD :

Penilaian Klinik Awal

1. Pemeriksaan fisik (termasuk berat badan), tekanan darah, tanda asidosis (hiperventilasi), derajat kesadaran (GCS), dan

derajat dehidrasi.

5 % Turgor Kulit menurun, mukosa kering

10 % Capilary refill ≥ 3 detik, mata cowong

>10 % Shock, nadi lemah, hipotensi

2. Konfirmasi biokimia: darah lengkap (sering dijumpai gambaran lekositosis), kadar glukosa darah, glukosuria, ketonuria,

dan analisa gas darah.

Resusitasi

1. Pertahankan jalan napas.

2. Pada syok berat berikan oksigen 100% dengan masker.

3. Jika syok berikan larutan isotonik (normal salin 0,9%) 20 cc/KgBB bolus.

4. Bila terdapat penurunan kesadaran perlu pemasangan naso-gatrik tube untuk menghindari aspirasi lambung.

Observasi Klinik

Pemeriksaan dan pencatatan harus dilakukan atas :

Frekwensi nadi, frekwensi napas, dan tekanan darah setiap jam.

Suhu badan dilakukan setiap 2-4 jam.

Pengukuran balans cairan setiap jam.

Kadar glukosa darah kapiler setiap jam.

Tanda klinis dan neurologis atas edema serebri :

1. Pusing,

2. Penurunan Nadi / frekuensui denyut jantung

3. Perubahan status neurologis : gelisah, iritable drowsiness, kejang, inkontenensia urine, reflek cahaya menurun,

penurunan fungsi saraf kranial.

4. Peningkatan tekanan darah.

EKG : untuk menilai gelombang T, menentukan tanda hipo/hiperkalemia.

Keton urine sampai negatif, atau keton darah (bila terdapat fasilitas).

Interpretasi Kadar keton darah

* Normal : < 0,5 mmol/L.

* Hiperketonimia : > 1 mmol/L

 

Rehidrasi

Penurunan osmolalitas cairan intravaskular yang terlalu cepat dapat meningkatkan resiko terjadinya edema serebri.

Langkah-langkah yang harus dilakukan adalah:

1. Tentukan derajat dehidrasi penderita.

2. Gunakan cairan normal salin 0,9%.

3. Total rehidrasi dilakukan 48 jam, bila terdapat hipernatremia (corrected Na) rehidrasi dilakukan lebih perlahan bisa

sampai 72 jam.

4. 50-60% cairan dapat diberikan dalam 12 jam pertama.

5. Sisa kebutuhan cairan diberikan dalam 36 jam berikutnya.

 

Penggantian Natrium

Koreksi Natrium dilakukan tergantung pengukuran serum elektrolit.

Monitoring serum elektrolit dapat dilakukan setiap 4-6 jam.

Kadar Na yang terukur adalah lebih rendah, akibat efek dilusi hiperglikemia yang terjadi.

Artinya : sesungguhnya terdapat peningkatan kadar Na sebesar 1,6 mmol/L setiap peningkatan kadar glukosa sebesar

100 mg/dL di atas 100 mg/dL.

Bila corrected Na > 150 mmol/L, rehidrasi dilakukan dalam > 48 jam.

Bila corrected Na < 125 mmol/L atau cenderung menurun lakukan koreksi dengan NaCl dan evaluasi kecepatan hidrasi.

Kondisi hiponatremia mengindikasikan overhidrasi dan meningkatkan risiko edema serebri.

 

Penggantian Kalium

Pada saat asidosis terjadi kehilangan Kalium dari dalam tubuh walaupun konsentrasi di dalam serum masih normal atau

meningkat akibat berpindahnya Kalium intraseluler ke ekstraseluler. Konsentrasi Kalium serum akan segera turun dengan

pemberian insulin dan asidosis teratasi.

1. Pemberian Kalium dapat dimulai bila telah dilakukan pemberian cairan resusitasi, dan pemberian insulin. Dosis yang

diberikan adalah 5 mmol/kg BB/hari atau 40 mmol/L cairan.

2. Pada keadaan gagal ginjal atau anuria, pemberian Kalium harus ditunda, pemberian kalium segera dimulai setelah

jumlah urine cukup adekuat.

Penggantian Bikarbonat

1. Bikarbonat sebaiknya tidak diberikan pada awal resusitasi.Pemberian bikarbonat hanya dianjurkan pada KAD yang

berat.

2.  Adapun alasan keberatan pemberian bikarbonat adalah:

Ø Menurunkan pH intraselular akibat difusi CO2 yang dilepas bikarbonat.

Ø Efek negatif pada dissosiasi oksigen di jaringan

Ø Hipertonis dan kelebihan natrium

Ø Meningkatkan insidens hipokalemia

Ø Gangguan fungsi serebral

Ø Terjadi hiperkalemia bila bikarbonat terbentuk dari asam keton.

3. Terapi bikarbonat diindikasikan hanya pada asidossis berat (pH < 7,1 dengan bikarbonat serum < 5 mmol/L) sesudah

dilakukan rehidrasi awal, dan pada syok yang persistent. walaupun demikian komplikasi asidosis laktat dan hiperkalemia

yang mengancam tetap merupakan indikasi pemberian bikarbonat.

3. Jika diperlukan dapat diberikan 1-2 mmol/kg BB dengan pengenceran dalam waktu 1 jam, atau dengan rumus: 1/3 x

(defisit basa x KgBB). Cukup diberikan ¼ dari kebutuhan.

 

Pemberian Insulin

1. Insulin hanya dapat diberikan setelah syok teratasi dengan cairan resusitasi.

2. Insulin yang digunakan adalah jenis Short acting/Rapid Insulin (RI).

3. Dalam 60-90 menit awal hidrasi, dapat terjadi penurunan kadar gula darah walaupun insulin belum diberikan.

4. Dosis yang digunakan adalah 0,1 unit/kg BB/jam atau 0,05 unit/kg BB/jam pada anak < 2 tahun.

5. Pemberian insulin sebaiknya dalam syringe pump dengan pengenceran 0,1 unit/ml atau bila tidak ada syringe

pump dapat dilakukan dengan microburet (50 unit dalam 500 mL NS), terpisah dari cairan rumatan/hidrasi.

6. Penurunan kadar glukosa darah (KGD) yang diharapkan adalah 70-100 mg/dL/jam.

7. Bila KGD mencapai 200-300 mg/dL, ganti cairan rumatan dengan D5 ½ Salin.

8. Kadar glukosa darah yang diharapkan adalah 150-250 mg/dL (target).

9. Bila KGD < 150 mg/dL atau penurunannya terlalu cepat, ganti cairan dengan D10 ½ Salin.

10. Bila KGD tetap dibawah target turunkan kecepatan insulin.

11. Jangan menghentikan insulin atau mengurangi sampai < 0,05 unit/kg BB/jam.

12. Pemberian insulin kontinyu dan pemberian glukosa tetap diperlukan untuk menghentikan ketosis dan merangsang

anabolisme.

13. Pada saat tidak terjadi perbaikan klinis/laboratoris, lakukan penilaian ulang kondisi penderita, pemberian insulin,

pertimbangkan penyebab kegagalan respon pemberian insulin.

14. Pada kasus tidak didapatkan jalur IV, berikan insulin secara intramuskuler atau subkutan. Perfusi jaringan yang jelek

akan menghambat absorpsi insulin.

 

Tatalaksana edema serebri

Terapi harus segera diberikan sesegera mungkin saat diagnosis edema serebri dibuat, meliputi:

1. Kurangi kecepatan infus.

2. Mannitol 0,25-1 g/kgBB diberikan intravena dalam 20 menit (keterlambatan pemberian akan kurang efektif).

3. Ulangi 2 jam kemudian dengan dosis yang sama bila tidak ada respon.

4. Bila perlu dilakukan intubasi dan pemasangan ventilator.

5. Pemeriksaan MRI atau CT-scan segera dilakukan bila kondisi stabil.

 

Fase Pemulihan

Setelah KAD teratasi, dalam fase pemulihan penderita dipersiapkan untuk: 1) Memulai diet per-oral. 2) Peralihan insulin drip

menjadi subkutan.

Memulai diet per-oral.

1. Diet per-oral dapat diberikan bila anak stabil secara metabolik (KGD < 250 mg/dL, pH > 7,3, bikarbonat > 15

mmol/L), sadar dan tidak mual/muntah.

2. Saat memulai snack, kecepatan insulin basal dinaikkan menjadi 2x sampai 30 menit sesudah snack berakhir.

3. Bila anak dapat menghabiskan snacknya, bisa dimulai makanan utama.

4. Saat memulai makanan, kecepatan insulin basal dinaikkan menjadi 2x sampai 60 menit sesudah makan utama

berakhir.

Menghentikan insulin intravena dan memulai subkutan.

1. Insulin iv bisa dihentikan bila keadaan umum anak baik, metabolisme stabil, dan anak dapat menghabiskan

makanan utama.

2. Insulin subkutan harus diberikan 30 menit sebelum makan utama dan insulin iv diteruskan sampai total 90 menit

sesudah insulin subkutan diberikan.

3. Diberikan short acting insulin setiap 6 jam, dengan dosis individual tergantung kadar gula darah. Total dosis yang

dibutuhkan kurang lebih 1 unit/kg BB/hari atau disesuaikan dosis basal sebelumnya.

Dapat diawali dengan regimen 2/7 sebelum makan pagi, 2/7 sebelum makan siang, 2/7 sebelum makan malam, dan 1/7

sebelum snack menjelang tidur.

 

TERAPI KAD

Prinsip terapi KAD adalah dengan mengatasi dehidrasi, hiperglikemia, dan ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi

penyakit penyerta yang ada.Pengawasan ketat, KU jelek masuk HCU/ICU

Fase I/Gawat :

1. REHIDRASI, NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2 jam pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50   tpm selama 18

jam (4-6L/24jam)

2. INSULIN, 4-8 U/jam sampai GDR 250 mg/dl atau reduksi minimal

3. Infus K (TIDAK BOLEH BOLUS)

Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L

Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L

Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L

Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam

4. Infus Bicarbonat

Bila pH<7,0 atau bicarbonat < 12mEq/L

Berikan 44-132 mEq dalam 500cc NaCl 0.9%, 30-80 tpm

Pemberian Bicnat = [ 25 - HCO3 TERUKUR ] x BB x 0.4

5. Antibiotik dosis tinggi, Batas fase I dan fase II s ekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi

 

Fase II/maintenance:

1. Cairan maintenance

Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian

Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4U

2. Kalium

Perenteral bila K+ <4mEq

Peroral (air tomat/kaldu 1-2 gelas, 12 jam

3. Insulin reguler 4-6U/4-6jam sc

4. Makanan lunak karbohidrat komlek peras

Penanganan diabetic ketoacidosis secara rinci diperlihatkan pada dibawah ini, yakni 0.9% akan pulih kembali selama defisit

cairan dan elektrolite pasien semakin baik. Insulin intravena diberikan melalui infusi kontinu dengan menggunakan pompa

otomatis, dan suplement potasium ditambahkan kedalam regimen cairan. Bentuk penanganan yang baik atas seorang

pasien penderita DKA (diabetic ketoacidosis) adalah melalui monitoring klinis dan biokimia yang cermat.

Kepentingan skema cairan yang baik, seperti halnya dalam gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang serius, tidak

boleh terlalu diandalkan. Input saline fisiologis awal yang tinggi yakni 0.9% akan pulih kembali selama defisit cairan dan

elektrolite pasien semakin baik. Insulin intravena diberikan melalui infusi kontinu dengan menggunakan pompa otomatis,

dan supplement potasium ditambahkan kedalam regimen cairan. Bentuk penanganan yang baik atas seorang pasien

penderita DKA (diabetic ketoacidosis) adalah melalui monitoring klinis dan biokimia yang cermat.

Perbedaan antara KAD dan HONK

KAD HHNK

Gejala anoreksia , mual

Nyeri pada abdomen

Takikardi

Nafas berbau aseton

Pernapasan cepat dan dalam

Bingung, lesu, Merasa haus

 

 Bingung , lesu

Lemah

Terlihat kemerah-merahan pada

kulit

Takikardi

Nafas cepat

Napas berbau aseton

Nilai laboratorium

Glukosa darah Tinggi Tinggi > 1000 mg/dl

Serum sodium Tinggi Tetap

Serum pottasium Tetap Tetap

Serum osmolarity Tinggi  (tetapi < 330 mOsm/L) Tinggi sampai > 350 mOsm/L

AGD Asidosis metabolic àpenurunan pH dengan

kompensasi alkalosis pernafasan

 Normal à asidosis ringan

Keton urin Positive Negative

Intervensi Insulin, cairan dan penggantian elektrolit Insulin, cairan dan penggantian

elektrolit

 

Kesimpulan Terapi Ketoasidosis

Fase Gawat :

1. Rehidrasi : NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2 jam pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50   tpm selama 18

jam (4-6L/24jam)

2. Insulin: 4-8 U/jam sampai GDR 250 mg/dl atau reduksi minimal

3. Infus K (TIDAK BOLEH BOLUS): Bila K+ < 3mEq/L(beri 75mEq/L), Bila K+ 3-3.5mEq/L(beri 50 mEq/L), Bila K+ 3.5 -

4mEq/L(beri 25mEq/L), Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam

4. Infus Bicarbonat. Bila pH<7,0 atau bicarbonat < 12mEq/L, Berikan 44-132  q dalam 500cc NaCl 0.9%, 30-80 tpm,

Pemberian Bicnat = [ 25 - HCO3 TERUKUR ] x BB x 0.4

5. Antibiotik dosis tinggi