Sering debridement, disebut sebagai "pemeliharaan debridement,"

umumnya diperlukan (328). Sedangkan istilah bedah

debridement dan debridement tajam sering digunakan secara sinonim,

beberapa dokter merujuk ke debridement sebagai

yang dilakukan di ruang operasi sedangkan debridement tajam

dilakukan dalam pengaturan klinik (325).

Hydrosurgery (Versajet ®, Smith & Nephew, Inc.,

London, Inggris) adalah sistem baru diindikasikan untuk bedah

debridement jaringan yang rusak dan nekrotik di traumatis,

ulserasi, dan kronis luka, sayatan bedah, dan luka bakar (329, 330). Di antara sifat-

sifatnya yang presisi, selektif

pemotongan, dan kerusakan termal minimal pada jaringan (331).

Ketika debridement atau tajam tidak diindikasikan,

jenis debridement dapat digunakan. Misalnya, pembuluh darah

luka dapat mengambil manfaat dari debridement enzimatik,

sedangkan luka yang sangat menyakitkan dapat mengambil manfaat dari

debridement autolitik. Debridement mekanis sering

digunakan untuk membersihkan luka sebelum debridement atau tajam.

Di daerah di mana staf medis tidak terlatih dalam bedah

atau debridement tajam, bentuk-bentuk lain dari debridement

mungkin berguna (325).

Debridement enzimatik. Ahighly metode selektif, enzimatik

debridement terdiri dari penerapan eksogen

enzim proteolitik yang diproduksi khusus untuk luka

debridement. Berbagai enzim telah dikembangkan,

termasuk kolagenase bakteri, tanaman yang berasal papain / urea,

fibrinolisin / DNAse, tripsin, streptokinase-streptodornase

kombinasi; hanya tiga produk pertama tersedia secara luas

komersial (319). Kolagenase adalah enzim yang

terisolasi dari histolyticum Clostridium. layar ini

spesifisitas tinggi untuk jenis kolagen utama (I dan II), tetapi

mereka tidak aktif terhadap keratin, lemak, atau fibrin (312, 332, 333).

Papain, yang diperoleh dari tanaman pepaya, efektif dalam

kerusakan material fibrinous dan jaringan nekrotik. kapan

dikombinasikan dengan urea, itu denatures materi protein nonviable

(312). Senyawa enzimatik dinonaktifkan oleh hidrogen

peroksida, alkohol, dan logam berat, termasuk perak,

timbal, dan merkuri (334). Satu studi menemukan bahwa luka

diobati dengan papain-urea dikembangkan jaringan granulasi lebih cepat

dibandingkan mereka yang diobati dengan kolagenase, tetapi tidak ada kontras

antara tingkat penyembuhan luka lengkap dibuat (335).

Debridement autolitik. Debridement autolitik terjadi secara alami

dalam lingkungan luka lembab sehat ketika arteri

perfusi dan drainase vena dipertahankan.

Debridement mekanis. Sebuah nonselektif, fisik

metode menghilangkan jaringan nekrotik, debridement mekanis

mungkin termasuk dressing basah-to-kering dan tekanan tinggi

irigasi atau lavage berdenyut dan hidroterapi (30, 62, 336,

337). Basah-to-kering adalah salah satu yang paling sering diresepkan

dan metode berlebihan dari debridement dalam pengaturan perawatan akut

(312, 338). Hidroterapi dalam bentuk pusaran air dapat

menghilangkan permukaan kulit, bakteri, eksudat luka, dan puing-puing.

Mungkin ada pembenaran dalam tahap awal luka untuk

penggunaan teknik ini, tetapi merugikan gembur

jaringan granulasi (312, 334).

Biologi terapi (larva). Terapi larva memanfaatkan

Bentuk steril dari Lucilia sericata Blowfly untuk debridement yang

luka nekrotik dan terinfeksi. Belatung mengeluarkan sebuah

enzim proteolitik kuat yang mencairkan jaringan nekrotik

(339-342). Telah dicatat bahwa bau luka dan bakteri

menghitung, termasuk methicillin-resistant Staphylococcus

aureus, mengurangi secara signifikan (343) dengan terapi larva.

Terapi larva tampaknya menguntungkan, tetapi ada kekurangan

dari studi terkontrol untuk mendukung penggunaan rutin dalam diabetes

kaki luka.

Moisture Balance. Salah satu terobosan besar dalam

manajemen luka selama 50 tahun terakhir adalah demonstrasi

kelembaban yang mempercepat re-epitelisasi dalam

luka (315, 344, 345). Keseimbangan kelembaban jaringan adalah istilah

digunakan untuk menyampaikan pentingnya menjaga luka lembab

dan bebas dari kelebihan cairan. Lingkungan luka lembab mempromosikan

granulasi dan proses autolitik (325). efektif

manajemen cairan luka kronis merupakan bagian penting dari

luka persiapan tempat tidur; juga membantu dalam mengatasi

masalah disfungsi seluler dan ketidakseimbangan biokimia

(328, 346-348).

Pembalut luka dapat dikategorikan sebagai pasif, aktif, atau

interaktif (349). Dressing pasif terutama memberikan

Fungsi pelindung. Dressing aktif dan interaktif dan

terapi mampu memodifikasi fisiologi luka itu

dengan merangsang aktivitas selular dan pertumbuhan rilis faktor

(350). Contohnya adalah ORC / kolagen (PromogranÔ,

Johnson & Johnson, Inc., New Brunswick, NJ). tersusun

kolagen dan teroksidasi selulosa diregenerasi, bioreabsorbable ini

matriks menurunkan kerusakan jaringan dan mencegah

faktor pertumbuhan degradasi (351, 352). Baru-baru ini, perak memiliki

telah ditambahkan ke produk ini (PrismaÔ, Johnson & Johnson,

Inc, New Brunswick, NJ) untuk juga memberikan antibakteri yang efektif

penghalang. Meskipun produk ini umumnya

digunakan dalam praktek klinis, mereka belum pernah secara meyakinkan

terbukti mempercepat penyembuhan luka. Berbagai

luka produk perawatan tersedia; daftar singkat dari dressing

dan agen topikal disajikan pada Tabel 8.

Peradangan dan Infeksi. Pada luka kronis,

peradangan berlanjut karena trauma jaringan berulang dan

kehadiran kontaminan. Nonhealing luka dapat menjadi

"Terjebak" dalam fase inflamasi penyembuhan, meningkatkan

respon sitokin dengan tingkat protease tinggi berikutnya

dan gangguan aktivitas faktor pertumbuhan (314, 347, 352-357).

Adanya infeksi harus dipastikan dan diidentifikasi

sebagai lokal (jaringan lunak atau tulang), naik, dan / atau sistemik.

Dalam diabetes, di mana respon host berkurang dan normal

tanda-tanda infeksi (misalnya, demam, nyeri, leukositosis) mungkin

absen, faktor lain seperti kadar glukosa tinggi dapat

membantu sebagai indikator infeksi (41, 358). Hal ini penting

untuk mendapatkan spesimen untuk kultur sebelum terapi antimikroba.

Spesimen jaringan dikumpulkan oleh kuretase atau biopsi

disukai, karena mereka memberikan hasil yang lebih akurat dibandingkan

penyeka dangkal (287).

Lanjutan Perawatan Luka Modalitas. Persiapan tidur luka

menawarkan dokter pendekatan yang komprehensif untuk menghapus

hambatan untuk penyembuhan dan merangsang proses penyembuhan

sehingga manfaat perawatan luka canggih dapat dimaksimalkan

(314, 359). Perawatan lanjutan terkadang menjadi

satunya alat cepat dan efektif mencapai penutupan luka

(360). Munculnya faktor pertumbuhan terapi, gen

terapi, jaringan-rekayasa konstruksi, terapi sel induk, dan

obat lain dan perangkat yang bertindak melalui seluler dan molekuler

Mekanisme berbasis memungkinkan ahli bedah modern dan

penyedia perawatan luka untuk secara aktif mempromosikan angiogenesis luka

untuk mempercepat penyembuhan (361-363).

Terapi faktor pertumbuhan. Ulkus kronis telah menunjukkan

manfaat dari releasates trombosit autologus atau geneticallyengineered

produk seperti DNA rekombinan plateletderived

faktor pertumbuhan becaplermin gel (Regranex ™,

Johnson & Johnson, Inc., New Brunswick, NJ) (361, 362,

364). Agen ini telah ditunjukkan untuk merangsang kemotaksis

dan mitogenesis neutrofil, fibroblas, monosit dan

komponen lain yang membentuk dasar seluler luka

penyembuhan (326, 365-368). Dalam satu placebocontrolled acak penting

percobaan buta melibatkan pasien dengan ketebalan penuh

ulkus kaki diabetik, plateletderived manusia rekombinan

faktor pertumbuhan (becaplermin) menunjukkan 43%

peningkatan penutupan lengkap dibandingkan dengan plasebo gel (50% vs

35%) (362).) Faktor pertumbuhan lain, termasuk pembuluh darah

faktor pertumbuhan endotel (VEGF), faktor pertumbuhan fibroblast

(FGF), dan faktor pertumbuhan keratinosit (KGF), telah

diteliti tetapi belum disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat.

Autologous kaya platelet perawatan plasma (Gbr. 7) memanfaatkan

darah pasien sendiri untuk membuat gel yang diterapkan

luka (364). Aktivasi plasma setelah sentrifugasi

merangsang pelepasan beberapa faktor pertumbuhan dari

trombosit itu butiran alpha dan konversi plasma

fibrinogen untuk perancah fibrin matriks. Kedua tindakan mungkin

membantu pembentukan jaringan baru. Alarge penelitian retrospektif

meninjau protokol pengobatan ini pada luka komersial

pusat penyembuhan menyarankan manfaat dalam penyembuhan yang lebih besar, lebih

ulserasi neuropatik berat (369).

Jaringan buatan. Jaringan buatan telah

terbukti secara signifikan meningkatkan penutupan luka lengkap

ulkus kaki vena dan diabetes (370-374). Saat ini, dua

jaringan buatan telah disetujui untuk mengobati diabetes

ulkus kaki di AS: Apligraf ™ (Organogenesis Inc,

Canton, MA), dan Dermagraft ™ (Smith & Nephew, Inc.,

London, UK); keduanya telah menunjukkan keberhasilan dalam acak,

percobaan terkontrol. Pengganti kulit terekayasa jaringan

dapat memberikan substrat seluler dan molekuler

komponen yang diperlukan untuk mempercepat penyembuhan luka dan

angiogenesis. Mereka berfungsi baik sebagai dressing biologis dan

sebagai sistem pengiriman untuk faktor pertumbuhan dan ekstraseluler

komponen matriks melalui aktivitas manusia hidup

fibroblas yang terkandung dalam elemen dermal mereka (370, 375). Pengganti kulit

Bilayered (sel-sel hidup) termasuk bilayered

setara kulit (Apligraf ™) dan kulit komposit berbudaya

(OrCel ™ matriks seluler bilayered, Ortech Internasional,

Inc, New York City, NY). Apligraf ™ telah terbukti

secara signifikan mengurangi waktu untuk menyelesaikan penutupan luka di

ulkus vena dan diabetes (371, 376). Dermagraft ™ tidak

lagi tersedia di Amerika Serikat.

Matriks ekstraselular (tak hidup) umumnya berasal

dari jaringan devitalized untuk menghasilkan imunologi lembam

matriks dermal aseluler. Ini termasuk regenerasi kulit

template (Integra ™, Integra LifeSciences Holdings Corp,

Plainsboro, NJ), matriks dermal alogenik (AlloDerm ™,

LifeCell, Branchburg, NJ), matriks fibroblast dermal manusia

(TransCyte ™, Smith & Nephew, Inc., London, UK),

dan babi usus kecil submukosa (Oasis ™,

Healthpoint, Fort Worth, TX). Oasis ™, terdiri dari struktur

faktor komponen seluler dan pertumbuhan digunakan untuk mempromosikan

renovasi alami jaringan (377, 378), baru saja menyelesaikan

uji coba secara acak yang menunjukkan non-inferioritas ke

becaplermin gel dalam penyembuhan ulkus kaki diabetik (379).

Integra ™ regenerasi kulit Template, kolagen-chondroitin

spons dilapis dengan silikon awalnya dikembangkan

untuk luka bakar, telah terbukti cocok untuk kronis dan

luka patologis (380).

Modalitas ajuvan. Matriks jaringan Regenerative

(GraftJacket ™, Wright, Arlington, TN) adalah terapi baru

digunakan dalam ulkus kaki diabetik, meskipun belum mengalami

setiap uji acak klinis sampai saat ini (381). allograft ini

kulit minimal diproses untuk menghilangkan epidermal dan dermal

Sel-sel sambil menjaga komponen bioaktif dan

struktur dermis. Hal ini menghasilkan kerangka yang mendukung

repopulation seluler dan vacularization.

Terapi oksigen hiperbarik (HBO) telah menjanjikan dalam

pengobatan luka kaki diabetik dengan hipoksia berat

cukup untuk mengganggu penyembuhan (382-387). Namun, sebagian besar

studi HBO terhambat oleh metodologis

kesalahan yang menghalangi peran yang pasti untuk modalitas ini di

pengobatan rutin ulkus kaki diabetik (382, 388, 389).

Namun demikian, pada tahun 2003, cakupan Medicare dan Medicaid untuk

HBO diperpanjang untuk bisul diklasifikasikan sebagai Wagner kelas 3 atau

lebih tinggi yang gagal terapi perawatan luka standar. Jelas,

uji klinis acak multicenter besar diperlukan untuk benar

menguji keampuhan modalitas ini mahal (388).

Beberapa perangkat ultrasound baru yang digunakan untuk kedua

debride luka dan memberikan terapi ultrasonik. itu

Sistem MIST Therapy ™ (Celleration ™, Eden Prairie, MN)

adalah perangkat ultrasonik disetujui oleh Food and Drug

Administration (FDA) untuk debridement luka dan pembersihan.

MIST Therapy ™ menggunakan semprotan saline baik yang memungkinkan

USG untuk diberikan langsung ke tempat tidur luka

tanpa kontak dengan jaringan yang terkena, sehingga meminimalkan

trauma potensi untuk tunas kapiler halus dan muncul

pulau epitel (390-392).

Terapi tekanan luka negatif (NPWT) telah menjadi

umum modalitas pengobatan tambahan untuk kaki diabetik

ulserasi (393-397). Penggunaan closure® vakum-dibantu

perangkat (VAC®, KCI, San Antonio, TX) mempromosikan luka

penyembuhan melalui aplikasi topikal, subatmosfir,

atau "negatif" tekanan ke dasar luka (398, 399). ini

Terapi menghilangkan edema dan eksudat kronis, mengurangi bakteri

kolonisasi, meningkatkan pembentukan pembuluh darah baru,

meningkatkan proliferasi sel, dan meningkatkan luka

oksigenasi sebagai hasil dari kekuatan mekanik diterapkan.

Tindakan ini adalah sinergis (400, 401). banyak aplikasi

modalitas ini telah terbukti berhasil, termasuk penggunaan

lebih tulang terbuka, tendon, dan perangkat keras untuk menghasilkan granulasi

jaringan (394, 395, 402-405). Hal ini juga sering digunakan

untuk memfasilitasi kepatuhan dari cangkokan kulit ketebalan split, rotasi

flaps, atau pengganti tisu untuk tempat tidur luka (396, 406-

409). Sebuah uji klinis terbaru dari perangkat VAC® untuk

pengobatan luka amputasi terbuka di kaki diabetik

menunjukkan penyembuhan secara signifikan lebih cepat dan pengembangan

jaringan granulasi dengan NPWT dibandingkan dengan standar

perawatan luka lembab (410).

Dasar pemikiran untuk menggunakan stimulasi listrik pada luka

penyembuhan berasal dari fakta bahwa tubuh manusia memiliki

Sistem bioelectric endogen yang meningkatkan penyembuhan

patah tulang dan luka jaringan lunak. Laboratorium dan klinis

Studi memberikan kelimpahan dukungan untuk penggunaan

stimulasi listrik dalam perawatan luka (411, 412). Dalam acak,

Studi terkontrol mengevaluasi penyembuhan luka dengan menggunakan

stimulasi listrik borok neuropatik, signifikan

perbedaan di daerah ulkus sembuh dan jumlah sembuh

bisul pada 12 minggu ditemukan pada kelompok yang mendapat listrik

stimulasi dibandingkan dengan kelompok kontrol (413).

Pressure Relief / Off-loading

Penurunan tekanan terhadap ulkus kaki diabetik adalah

penting untuk pengobatan (26, 76, 80, 107, 414-417). tepat

off-loading dan penurunan tekanan mencegah trauma lebih lanjut

dan mempercepat penyembuhan. Hal ini sangat penting dalam

pasien diabetes dengan penurunan atau tidak ada sensasi di

ekstremitas bawah (50, 418). Selain itu, studi terbaru

memberikan bukti bahwa trauma minor (misalnya, stres yang berulang,

Tekanan sepatu) memainkan peran utama dalam jalur kausal untuk

ulserasi (24). Daftar off-loading modalitas disajikan

pada Gambar 8.

Pilihan off-loading modalitas harus ditentukan

oleh karakteristik fisik pasien dan kemampuan untuk memenuhi

dengan pengobatan serta dengan lokasi dan keparahan

ulkus. Berbagai pusat perawatan kesehatan lebih awal tertentu

modalitas, tapi sering dokter harus bergantian perawatan berdasarkan kemajuan klinis

luka. bahkan waktu

metode sederhana sebagai busa aperture pad dikempa telah

ditemukan efektif dalam menghilangkan tekanan dan mempromosikan

penyembuhan ulkus kaki (419-421). Sebuah studi yang diterbitkan pada tahun 2001

mencatat bahwa penggunaan total cor kontak (TCC) sembuh lebih tinggi

porsi luka dalam waktu yang lebih pendek dari setengah sepatu atau

cor dilepas walker (RCW) (414). Baru-baru ini, peneliti

dibandingkan menggunakan TCC dengan yang dari pemain dilepas

walker yang diberikan yg tdk dpt dipindahkan (ITCC) oleh melingkar

pembungkus dari RCW dengan strip tunggal fiberglass

Bahan pengecoran. Mereka menyimpulkan bahwa yang terakhir mungkin

sama-sama berkhasiat, lebih cepat ke tempat lain, lebih mudah digunakan, dan kurang

mahal daripada TCC dalam pengobatan neuropati diabetes

ulkus kaki plantar (422). Temuan penelitian ini dan

Penelitian lain juga menunjukkan bahwa modifikasi dari RCW

menjadi perangkat yg tdk dpt dipindahkan dapat meningkatkan kepatuhan pasien,

sehingga meningkatkan proporsi ulkus sembuh dan

laju penyembuhan luka neuropati diabetik (417).

Terlepas dari modalitas yang dipilih, tidak ada pasien harus

kembali ke sepatu dimodifikasi sampai penyembuhan lengkap

ulkus telah terjadi (30, 77, 90, 255). Selain itu, sepatu setiap

yang mengakibatkan pembentukan ulkus tidak boleh lagi

dipakai oleh pasien.

Luka Yang Gagal Menyembuhkan

Luka yang tidak menanggapi yang sesuai perawatan, termasuk

debridement, off-loading, dan terapi luka topikal,

harus ditinjau kembali. Infeksi dan iskemia yang

terutama pertimbangan penting dan alasan umum

untuk kegagalan untuk menyembuhkan.

Adanya infeksi harus ditentukan dan diidentifikasi

baik sebagai jaringan lunak, tulang, atau keduanya. bioburden berlebihan

dapat ditunjukkan dengan pucat atau gembur jaringan granulasi,

drainase persisten, atau lapisan permukaan fibrinous (314). Indikator untuk infeksi frank

juga akan termasuk rasa sakit (terutama

pada pasien neuropati), eritema, dan indurasi.

Ketika tulang atau sendi terlihat atau teraba di kedalaman

maag, infeksi tulang menjadi lebih mungkin (285, 423). A

Diskusi mendalam tentang pengelolaan luka yang terinfeksi

disajikan nanti dalam dokumen ini dan diringkas dalam

Pathway 4.

Iskemia belum diakui juga akan mengganggu penyembuhan luka

dan harus didiagnosis sebelum pengembangan infeksi atau

nekrosis iskemik dari ulkus. Bila tidak ada kemajuan atau pembesaran

luka telah terjadi, re-pemeriksaan

Status vaskular ekstremitas dijamin (Pathway 2).

Hal ini harus mencakup tekanan Doppler segmental arteri

dengan bentuk gelombang, tekanan arteri digital, atau pengukuran

oksigen transkutan tekanan parsial (TcPO2) (52,

212). Konsultasi bedah vaskular juga harus dipertimbangkan

untuk evaluasi dan perawatan lebih lanjut.

Parameter lain yang penting untuk penyembuhan luka juga harus

ditangani, termasuk kebutuhan untuk debridement lanjut atau

perubahan off-loading modalitas. Ketidakpatuhan terhadap diresepkan

perawatan atau off-loading dapat sangat bermasalah dalam

pasien dengan neuropati perifer (424, 425). tambahan

kekhawatiran mungkin termasuk insufisiensi ginjal, biokimia

ketidakseimbangan, anemia kronis, defisiensi nutrisi, atau

ulserasi akibat etiologi nondiabetes (yaitu, radiasi,

keganasan, dll) (354, 426). Biopsi kronis, nonhealing

luka harus selalu dipertimbangkan. Tabel 9 merangkum

berbagai kemungkinan hambatan untuk penyembuhan luka.