PendahuluanDe Quervains syndromedikenal dengan beberapa macam cara penulisan. Pada beberapa referensi seperti pada kamusDorlandtertulisde Quervains disease, pada kamusStedmantertulisde Quervain disease,pada kamusM-W medical dictionarytertulisdeQuervains diseasedan pada kamusWikipediatertulisde Quervains syndrome.Sebagian besar referensi menuliskan penyakit ini dengande Quervains disease.Penyakit ini disebut juga dengande Quervains tenosynovitisataude Quervains syndrome.Adapula yang menyebut penyakit ini dengan namawasherwomans sprainkarena lebih banyak menyerang wanita daripada pria.1,2,3

De Quervains syndromedinamakan sesuai dengan nama orang yang pertama kali mendeskripsikan penyakit ini yaituFritz de Quervain(1868-1940), seorang ahli bedah Swiss yang lahir pada tanggal 4 Mei 1868 dan meninggal pada tahun 1940 akibat penyakit pankreatitis akut yang dideritanya. Penyakit ini dideskripsikan untuk yang pertama kalinya oleh Fritz de Quervain pada tahun 1895. Awalnya, Fritz de Quervain mendeskripsikan penyakit ini dengan apa yang kita kenal sebagaitenovaginitisyaitu proliferasi jaringan fibrosa retinakulum otot-otot ekstensor dantendon sheathdari otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus. Beberapa tahun kemudian, terjadi stenosis tenosynovitis dari kedua tendon tersebut (kompartemen dorsal pertama) hingga kemudian penyakit ini dikenal dengan namade Quervains tenosynovitis. Fritz de Quervain juga banyak menulis buku-buku yang memperkenalkan prosedur teknik tiroidektomi sehingga dikenal pula penyakit pada tiroid dengan nama yang sama yaitude Quervains Thyroiditis.2,3De Quervains syndromemerupakan penyakit dengan nyeri pada daerah prosesus stiloideus akibat inflamasi kronik pembungkus tendon otot abduktor polisis longus dan ekstensor polisis brevis setinggi radius distal dan jepitan pada kedua tendon tersebut.4,5De Quervains syndromeatau tenosinovitis stenosans ini merupakan tendovaginitis kronik yang disertai penyempitan sarung tendon. Sering juga ditemukan penebalan tendon.5Lokaside Quervains syndromeini adalah pada kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan. Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk di dalamnya adalah tendon otot abduktor polisis longus (APL) dan tendon otot ekstensor polisis brevis (EPB).Pasien dengan kondisi yang seperti ini biasanya datang dengan nyeri pada aspek dorsolateral dari pergelangan tangannya dengan nyeri yang berasal dari arah ibu jari dan / atau lengan bawah bagian lateral. Kondisi seperti ini mempunyai respon yang baik terhadap penanganan non bedah.3

Gambar 1.Kompartemen dorsal pertama pergelangan tangan pada daerah tepi lateral darisnuffbox.(dikutip dari kepustakaan nomor 3)

Gambar 2.Tampak kompartemen dorsal pertama pada daerah stiloid radius menonjol.(dikutip dari kepustakaan nomor 17)

EpidemiologiAngka kejadian diUSAuntuk penyakit ini relatif, terutama di antara orang-orang yang menunjukkan aktivitas yang menggunakan tangan berulang-ulang, seperti pekerja pemasangan bagian-bagian mesin tertentu dan sekretaris.3Mortalitas tidak berhubungan dengan kondisi penyakit ini. Beberapa morbiditas yang dilaporkan mungkin terjadi pada pasien dengan riwayat nyeri progresif di mana berhubungan dengan aktivitas yang memerlukan penggunaan tangan yang terkena.De Quervains syndromelebih banyak diderita oleh orang dewasa dibanding pada anak-anak.3Hingga saat ini belum ditemukan adanya korelasi yang nyata antara insidende Quervains syndromedengan sejumlah ras tertentu. Meskipun penyakit seperti ini sering dijumpai pada pria dan wanita, tetapide Quervains syndromemenunjukkan jumlah yang signifikan di mana lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Beberapa sumber bahkan memperlihatkan rasio yang sangat tinggi pada wanita dibandingkan pada pria, yaitu 8 : 1. Menariknya, banyak wanita yang menderitade Quervains syndromeselama kehamilannya atau selama periode postpartum.3

EtiologiTrauma minor yang berulang-ulang umumnya memberikan kontribusi terhadap perkembangan penyakitde Quervains syndrome. Aktivitas-aktivitas yang mungkin menyebabkan trauma ulangan pada pergelangan tangan termasuk faktor pekerjaan, tugas-tugas sekretaris, olahraga golf, atau permainan olahraga yang menggunakan raket.3

Gambar 3.Tugas-tugas dari seorang sekretaris yang dapat menyebabkantrauma ulangan pada pergelangan tangan(dikutip dari kepustakaan nomor 17)

Faktor-faktor lain yang mungkin dapat memberikan kontribusi terjadinyade Quervains syndromeantara lain :3,6,7[Trauma akut pada tangan terutama ibu jari.[Berhubungan denganrheumatoid arthritis.Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi inflamasi tendon yang terjadi berhubungan dengan gesekan yang berlebihan / berkepanjangan antara tendon dan pembungkusnya, terjadi misalnya pada wanita yang pekerjaannya memeras kain.4,7

Anatomi dan FisiologiTendon adalah penghubung antara tulang dan otot. Tendon ada yang dibungkus dengan pembungkus tendon (tendon sheath), ada pula yang tidak dan langsung melekat pada tulang.8,9

Gambar 4.Tendon dari otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis(dikutip dari kepustakaan nomor 18)

Pergelangan tangan bagian dorsal yang terdiri dari otot-otot ekstensor dibungkus oleh sebuah retinakulum ekstensor yang berjalan melalui tulang-tulang karpal. Retinakulum ini terdiri dari jaringan fibrosa. Bagian medial dari retinakulum ini melekat pada os pisiform dan os hamate sementara bagian lateralnya melekat pada bagian distal dari os radius.Ada enam kompartemen jaringan fibrosa yang melalui otot-otot ekstensor ini. Kompartemen ini dipisahkan satu sama lain oleh jaringan fibrosa. Setiap kompartemen dibungkus olehtendon sheathyang berisi cairan sinovial dan semuanya dibungkus oleh retinakulum tadi.8,9,10

Gambar 5.Retinakulum otot-otot ekstensor,tendon sheath, dan potongan transversaltendon sheath(dikutip dari kepustakaan nomor 1)

Struktur kompartemen dari radial ke ulnar adalah kompartemen pertama yang terdiri dari tendon otot ekstensor polisis brevis dan tendon otot abduktor polisis longus, kompartemen kedua yang terdiri dari tendon otot ekstensor karpi radialis brevis dan tendon otot ekstensor karpi radialis longus, kompartemen ketiga yaitu tendon otot ekstensor polisis longus, kompartemen keempat yaitu tendon otot ekstensor digitorum dan otot ekstensor indicis, kompartemen kelima adalah tendon otot ekstensor digiti minimi, dan kompartemen keenam adalah tendon otot ekstensor karpi ulnaris.8,9,10,18

Gambar 6.Kompartemen pertama sampai kompartemen keenam.(dikutip dari kepustakaan nomor 18)

De Quervains syndromeadalah stenosis padatendon sheathkompartemen dorsal pertama pergelangan tangan. Kompartemen ini terdiri dari tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis.1,3,10,11,12,13,14

Gambar 7.Kompartemen dorsal pertama(dikutip dari kepustakaan nomor 17)Tendon pada otot ekstensor polisis brevis berfungsipada pergerakan ekstensi polluks, sedangkan tendon pada otot abduktor polisis longus berfungsi sebagai pergerakan abduksi pada polluks.8,9,10Di antara kedua tendon ini berjalan cabang dari nervus radialis sebagai sensoriknya sehingga jika terjadi stenosis pada kompartemen ini akan merangsang terjadinya nyeri oleh iritasi pada nervus radialis.8,9

PatofisiologiKompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk pembungkus tendon yang menutupi tendon otot abduktor polisis longus dan tendon otot ekstensor polisis brevis pada tepi lateral. Inflamasi pada daerah ini umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan tangan dan ibu jarinya untuk kegiatan-kegiatan yang repetitif. Karena itu,de Quervains syndromedapat terjadi sebagai hasil dari mikrotrauma kumulatif (repetitif).3,7Pada trauma minor yang bersifat repetitif atau penggunaan berlebih pada jari-jari tangan (overuse) menyebabkan malfungsi daritendon sheath. Tendon sheathyang memproduksi cairan sinovial mulai menurun produksi dan kualitas cairannya. Akibatnya, pada penggunaan jari-jari selanjutnya terjadi pergesekan otot dengantendon sheathkarena cairan sinovial yang berkurang tadi berfungsi sebagai lubrikasi. Sehingga terjadi proliferasi jaringan ikat fibrosa yang tampak sebagai inflamasi daritendon sheath.Proliferasi ini menyebabkan pergerakan tendon menjadi terbatas karena jaringan ikat ini memenuhi hampir seluruhtendon sheath. Terjadilah stenosis atau penyempitan padatendon sheathtersebut dan hal ini akan mempengaruhi pergerakan dari kedua otot tadi. Pada kasus-kasus lanjut akan terjadi perlengketan tendon dengantendon sheath. Pergesekan otot-otot ini merangsang nervus yang ada pada kedua otot tadi sehingga terjadi perangsangan nyeri pada ibu jari bila digerakkan yang sering merupakan keluhan utama pada penderita penyakit ini.1,3,11,15Pembungkus fibrosa dari tendon abduktor polisis longus dan ekstensor polisis brevis menebal dan melewati puncak dari prosesus stiloideus radius.4,6,7

DiagnosisKelainan ini sering ditemukan pada wanita umur pertengahan. Gejala yang timbul berupa nyeri bila menggunakan tangan dan menggerakkan kedua otot tersebut yaitu bila menggerakkan ibu jari, khususnya tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis. Perlu ditanyakan juga kepada pasien riwayat terjadinya nyeri. Sebagian pasien akan mengungkapkan riwayat terjadinya nyeri dengan trauma akut pada ibu jari mereka dan sebagian lainnya tidak menyadari keluhan ini sampai terjadi nyeri yang lambat laun makin menghebat. Untuk itu perlu ditanyakan kepada pasien apa pekerjaan mereka karena hal tersebut akan memberikan kontribusi sebagai onset dari gejala tersebut khususnya pada pekerjaan yang menggunakan jari-jari tangan. Riwayat penyakit lain seperti padarheumatoid arthritisdapat menyebabkan pula deformitas dan kesulitan menggerakkan ibu jari. Pada kasus-kasus dini, nyeri ini belum disertai edema yang tampak secara nyata (inspeksi), tapi pada kasus-kasus lanjut tampak edema terutama pada sisi radial dari polluks.3,10,11,12,13,14,15Pada pemeriksaan fisik, terdapat nyeri tekan pada daerah prosesus stiloideus radius, kadang-kadang dapat dilihat atau dapat teraba nodul akibat penebalan pembungkus fibrosa pada sedikit proksimal prosesus stiloideus radius, serta rasa nyeri pada adduksi pasif dari pergelangan tangan dan ibu jari. Bila tangan dan seluruh jari-jari dilakukan deviasi ulnar, penderita merasa nyeri oleh karena jepitan kedua tendo di atas dan disebut uji Finkelstein positif.4,5,6,7,16

Gambar 8.Tampak inflamasi padatendon sheathdari kompartemen dorsal pertama(dikutip dari kepustakaan nomor 17)

Tanda-tanda klasik yang ditemukan padade Quervains syndromeadalah tes Finkelstein positif. Cara melakukannya adalah dengan menyuruh pasien untuk mengepalkan tanganya di mana ibu jari diletakkan di bagian dalam dari jari-jari lainnya. Si pemeriksa kemudian melakukan deviasi ulnar pasif pada pergelangan tangan si pasien yang dicurigai di mana dapat menimbulkan keluhan utama berupa nyeri pergelangan tangan daerah dorsolateral.3,16

Gambar 9.Daerah yang nyeri padade Quervains syndrome(dikutip dari kepustakaan nomor 17)

Lakukan tes Finskelstein secara bilateral untuk membandingkan dengan bagian yang tidak terkena. Hati-hati memeriksa the first carpometacarpal (CMC) joint sebab bagian ini dapat menyebabkan tes Finskelstein positif palsu.6Selain dengan tes Finkelstein harus diperhatikan pula sensorik dari ibu jari, refleks otot-otot, dan epikondilitis lateral padatennis elbowuntuk melihat sensasi nyeri apakah primer atau merupakanreferred pain.3,12,13,15

Gambar 10.Tes Finkelstein, si pemeriksa melakukan deviasi ulnar pasif padapergelangan tangan pasien(dikutip dari kepustakaan nomor 3)

Gambar 11.Tes Finkelstein(dikutip dari kepustakaan nomor 17)

Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik untuk menunjang diagnosis penyakit ini. Kadang dilakukan pemeriksaan serum untuk melihat adanya faktorrheumatoiduntuk mengetahui penyebab penyakit ini, tetapi hal ini juga tidak spesifik karena beberapa penyakit lain juga menghasilkan faktorrheumatoiddi dalam darahnya.3,10,14Pemeriksaan radiologik secara umum juga tidak ada yang secara spesifik menunjang untuk mendiagnosis penyakit ini. Akan tetapi, penemuan terbaru dalam delapan orang pasien yang dilakukan ultrasonografi dengan transduser 13 MHz resolusi tinggi diambil potongan aksial dan koronal didapatkan adanya penebalan dan edema padatendon sheath. Pada pemeriksaan dengan MRI terlihat adanya penebalan padatendon sheathtendon otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus. Pemeriksaan radiologis lainnya hanya dipakai untuk kasus-kasus trauma akut atau diduga nyeri oleh karena fraktur atau osteonekrosis.3,10

Diagnosis BandingYang merupakan diagnosis bandingde Quervains syndromeadalah sebagai berikut :3,10,11,13,141.Carpal Tunnel Syndrome, di mana pada penyakit ini dirasakan nyeri pada ibu jari tangan. Nyeri ini tidak hanya dirasakan pada ibu jari tangan, akan tetapi dapat ke seluruh pergelangan tangan bahkan dapat sampai ke lengan.Carpal Tunnel Syndromeadalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh kompresi pada nervus medianus akibat inflamasi pada pergelangan tangan. Penyebab inflamasi dapat karena suatu infeksi, trauma, atau penggunaan berlebihan pada pergelangan tangan (overuse).Gejala lain pada penyakit ini adalah adanya rasa panas dan kelemahan pada otot-otot pergelangan tangan.2.Osteoarthritis pada persendian di pergelangan tangan.3.Kienbock diseaseyaitu osteonekrosis pada os lunate.4.Degenerative arthritispada sendi radioscaphoid,cervical radiculopathyterutama pada segmen C5 atau C6.5.Cheiralgia parestheticaatau neuropati pada sensorik dari nervus radial.6.Fraktur scaphoid yang tampak sebagai nyeri pada daerahsnuff boxpada kompartemen dorsal pertama.7.Intersection syndromedi mana tenosynovitis terjadi pada tendon dari kompartemen dorsal pertama (tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus) sampai ke tendon dari kompartemen dorsal kedua (otot ekstensor karpi radialis longus dan otot ekstensor karpi radialis brevis) dengan gejala nyeri dan inflamasi pada bagian distal pada daerah dorsolateral dari lengan bawah. Nyeri pada penyakit ini lebih kurang di daerah lateral dibandingkan padade Quervains syndrome.

PengobatanPengobatan yang dilakukan adalah dengan terapi konservatif dan intervensi bedah. Pada terapi konservatif kasus-kasus dini, sebaiknya penderita menghindari pekerjaan yang menggunakan jari-jari mereka. Hal ini dapat membantu penderita dengan mengistirahatkan (immobilisasi) kompartemen dorsal pertama pada ibu jari (polluks) agar edema lebih lanjut dapat dicegah. Idealnya, immobilisasi ini dilakukan sekitar 4-6 minggu.Kompres dingin pada daerah edema dapat membantu menurunkan edema (cryotherapy). Jika gejala terus berlanjut dapat diberikan obat-obat anti inflamasi baik oral maupun injeksi. Beberapa obat oral dan injeksi yang diberikan sebagai berikut :3,10,111.Nonsteroid anti-inflammatory drugmisalnyaibuprofenyang merupakandrug of choiceuntuk pasien dengan nyeri sedang.Bekerja sebagai penghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan jalan menghambat sintesa prostaglandin. Dosis dewasa 200-800 mg, sedang dosis untuk anak-anak usia 6-12 tahun 4-10 mg/kgBB/hari. Untuk anak > 12 tahun sama dengan dewasa. Adapun kontra indikasi pemberian obat ini adalah adanya riwayat hipersensitif, ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal atau perforasi, insufisiensi ginjal, atau resiko tinggi terjadinya perdarahan. Interaksi obat denganaspirindapat meningkatkan efek samping dari obat ini, kombinasi denganprobenesiddapat meningkatkan konsentrasi obat di dalam darah. Pada pasien-pasien dengan hipertensi, dapat diberikan kombinasi antara obat ini dengan obat anti hipertensi seperticaptopril, beta blocker, furosemid,danthiazid.Obat ini tidak aman diberikan untuk wanita hamil terutama kehamilan pada trimester ketiga (berpotensi untuk menyebabkan menutupnya duktus arteriosus).2.Kortikosteroid dapat digunakan sebagai anti inflamasi karena dapat mensupresi migrasi dari sel-sel polimorfonuklear dan mencegah peningkatan permeabilitas kapiler. Pada orang dewasa dapat diberikan dosis 20-40 mgmetilprednisolonatau dapat juga diberikanhidrokortisonyang dicampur dengan sedikit obat anestesi lokal misalnyalidokain.Campuran obat ini disuntikkan padatendon sheathdari kompartemen dorsal pertama yang terkena. Harus diperhatikan agar jangan sampai menyuntikkan campuran obat ini langsung pada tendonnya karena dapat menyebabkan kelemahan pada tendon dan potensial untuk terjadinya ruptur. Penyuntikan campuran obat ini juga hendaknya dicegah jangan sampai terlalu superfisial dari jaringan subkutan karena dapat menyebabkan depigmentasi pada kulit. Untuk pasien-pasien yang menderita diabetes melitus sebaiknya dilakukan pengontrolan glukosa darah karena pemberian kortikosteroid lokal dapat menyebabkan peningkatan glukosa darah sementara.

Pada tahap awal diberikan analgetik atau injeksi lokal kortikosteroid serta mengistirahatkan pergelangan tangan, tetapi kadang-kadang penyembuhan hanya bersifat sementara. Operasi dilakukan pada penderita yang resisten atau untuk meredakan nyeri secara permanen dengan membuka bagian sarung tendon yang sempit.4,5Intervensi bedah diperlukan jika terapi konservatif tidak efektif lagi terutama pada kasus-kasus lanjut di mana telah terjadi perlengketan padatendon sheath. Prosedur operasi yang dilakukan adalah sebagai berikut :3,10,14,18Digunakan anestesi lokal dan turniket. Setelah kulit disterilkan, gunakan turniket dan infiltrasi kulit pada daerah kompartemen dorsal pertama dengan menggunakan anestesi lokal secukupnya. Lalu dibuat insisi pada kulit yang mulai dari dorsal ke volar dalam arah transversal-oblik, sejajar dengan lipatan-lipatan kulit melewati daerah yang lunak dari kompartemen dorsal pertama. Insisi longitudinal dianjurkan untuk membuat area yang lebih panjang di mana skar kulit mungkin saja melekat pada nervus kutaneus dan tendon. Tindakan diseksi tajam hanya sampai pada lapisan dermis dan tidak sampai ke lapisan lemak subkutaneus, menjauhi cabang-cabang nervus radialis superfisialis. Setelah menarik tepi kulit, gunakan diseksi tumpul pada lemak subkutaneus. Kemudian cari dan lindungi cabang-cabang sensoris dari nervus radialis superfisialis, biasanya terletak di bagian dalam dari vena-vena superfisialis.Kenali tendon proksimal sampai penyempitan ligamen dorsal dantendon sheath,kemudian buka kompartemen dorsal pertama pada sisi dorsoulnar. Dengan ibu jari yang abduksi dan pergelangan tangan yang fleksi, angkat tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis dari tempatnya. Jika tendon otot-otot tersebut sulit untuk dibebaskan, carilahadditional aberrant tendonsdan kompartemen-kompartemen yang terpisah.Kemudian tutup insisi kulit dan menggunakan balutan dengan tekanan yang rendah.

Gambar 12.Teknik operasi padade Quervains Syndrome(dikutip dari kepustakaan nomor 18)

PrognosisPrognosis penyakit ini umumnya baik. Pada kasus-kasus dini, biasanya berespon dengan baik pada terapi konservatif. Sedangkan pada kasus-kasus lanjut dan tidak memberikan respon yang baik dengan terapi konservatif, dilakukan tindakan bedah untuk dekompresi pada kompartemen dorsal pertama dari pergelangan tangan. Umumnya berlangsung dengan baik, morbiditas dapat terjadi jika terjadi komplikasi pasca operasi misalnya adhesi tendo atau subluksasi volar tendon.3,10,11,12,13,14,15Pasien dengande Quervains syndromeperlu untuk menghindari aktivitas-aktivitas repetitif tertentu dari pergelangan tangan atau dari ibu jari hingga pengobatan yang adekuat tercapai.3

DAFTAR PUSTAKA

1.Polsdorfer, R,de Quervains Tenosynovitis, available athttp://healthlibrary.epnet.com, last reviewed November 2011.2.NN,Biography of Fritz de Quervain, available athttp://www.whonamedit.com/doctor.cfm, 1994-2001.3.Foye, PM,de Quervains Tenosynovitis, available athttp://www.emedicine.com/pmr/topic36.htm, last updated October 13, 2005.4.Rasjad, C,Penyakit de Quervain (Tenovaginitis Stenosans)dalamPengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Penerbit Bintang Lamumpatue, Ujung Pandang, 1998. halaman : 228-9.5.Sjamsuhidajat, R. ,Tenosinovitis StenosansdalamBuku-Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1998. halaman : 1246.6.Duckworth, T. ,De Quervains Teno-VaginitisinLectura Notes On Orthopaedics And Fractures,Second Edition, P G Publishing Pte Ltd, Singapore, 1985. page : 249.7.Bunnel, S. ,Stenosing Tenosynovitis at Radiostyloid Process (de Quervains Disease)inSurgery of The Hand, Third Edition, Pitman Medical Publishing Co., LTD, London, 1992. page 774-5.8.Chase, RA,AnatomyinAtlas of Hand Surgery,Stanford University School of Medicine, W.B. Saunders Company, California, 1973. page : 3-20.9.Weinsten, SL et all,The Wrist and HandinTureks Orthopaedics, Fifth Edition, JB Lippincott Company,Philadelphia, 1992. page : 428-30.10.Gulf, MD,de Quervains Disease, available athttp://www.gulfmd.com/deQuervainsdisease.grd.drt..11.Natarajan, M,Wrist and HandinText Book of Orthopaedics, MN Orthopaedic Hospital, Tamil Nadu, India, 1985. page : 163-6.12.Sahin, B,Hand, Anatomy,available athttp://www.emedicine.com/org.anatomyofthehand.trs., last updated July 28, 2003.13.McRae, Ronald,The WristinClinical Orthopaedic Examination, Third Edition, Churchill Livingstone,EdinburghLondonMelbourneandNew York, 1990. page : 71-86.14.Chien, JA, et all,Focal Radial Styloid Abnormality as Manifestation of De Quervain Tenosynovitis,available athttp://www.americanjournal.com/org.15.Lech, O, et all,Stenosing Tenosinovitis of The First Compartment De Quervains Disease,available athttp://www.healthinformation.com/orthoped/topic482.htm.16.Schwartz, SI, et all,Tendon Entrapment Syndrome of First Extensor Compartment (deQuervains Disorder)inPrinciples of Surgery, Fifth Edition, McGraw-Hill Information Services Company, USA, 1989. page : 2066-7.17.Pictures ofde Quervains syndromeavailable athttp://www.google.com.18.Wright, PE,Carpal Tunnel, Ulnar Tunnel, and Stenosing TenosynovitisinCampbell-Operative Orthopaedics, 10thEdition, 2004. Part XVIII, chapter 73.