BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN

CASE REPORT:

DE QUERVAIN’S SYNDROME

Oleh:MOHD SYAIFUL BIN MOHD ARIS

C11109836

Supervisor:Prof Dr.Chairuddin Rasjad,MD., Ph.D

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR2013

Pendahuluan

De Quervain’s syndrome dikenal dengan beberapa macam cara penulisan. Pada beberapa

referensi seperti pada kamus Dorland tertulis de Quervain’s disease, pada kamus Stedman

tertulis de Quervain disease, pada kamus M-W medical dictionary tertulis deQuervain’s disease

dan pada kamus Wikipedia tertulis de Quervain’s syndrome. Sebagian besar referensi menuliskan

penyakit ini dengan de Quervain’s disease. Penyakit ini disebut juga dengan de Quervain’s

tenosynovitis atau de Quervain’s syndrome. Ada pula yang menyebut penyakit ini dengan nama

washerwoman’s sprain karena lebih banyak menyerang wanita daripada pria. 1,2,3

De Quervain’s syndrome dinamakan sesuai dengan nama orang yang pertama kali

mendeskripsikan penyakit ini yaitu Fritz de Quervain (1868-1940), seorang ahli bedah Swiss

yang lahir pada tanggal 4 Mei 1868 dan meninggal pada tahun 1940 akibat penyakit pankreatitis

akut yang dideritanya. Penyakit ini dideskripsikan untuk yang pertama kalinya oleh Fritz de

Quervain pada tahun 1895. Awalnya, Fritz de Quervain mendeskripsikan penyakit ini dengan

apa yang kita kenal sebagai tenovaginitis yaitu proliferasi jaringan fibrosa retinakulum otot-otot

ekstensor dan tendon sheath dari otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus.

Beberapa tahun kemudian, terjadi stenosis tenosynovitis dari kedua tendon tersebut

(kompartemen dorsal pertama) hingga kemudian penyakit ini dikenal dengan nama de

Quervain’s tenosynovitis. Fritz de Quervain juga banyak menulis buku-buku yang

memperkenalkan prosedur teknik tiroidektomi sehingga dikenal pula penyakit pada tiroid dengan

nama yang sama yaitu de Quervain’s Thyroiditis. 2,3

De Quervain’s syndrome merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah prosesus stiloideus

akibat inflamasi kronik pembungkus tendon otot abduktor polisis longus dan ekstensor polisis

brevis setinggi radius distal dan jepitan pada kedua tendon tersebut. 4,5

De Quervain’s syndrome atau tenosinovitis stenosans ini merupakan tendovaginitis kronik

yang disertai penyempitan sarung tendon. Sering juga ditemukan penebalan tendon. 5

Lokasi de Quervain’s syndrome ini adalah pada kompartemen dorsal pertama pada

pergelangan tangan. Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk di

dalamnya adalah tendon otot abduktor polisis longus (APL) dan tendon otot ekstensor polisis

brevis (EPB). Pasien dengan kondisi yang seperti ini biasanya datang dengan nyeri pada aspek

dorsolateral dari pergelangan tangannya dengan nyeri yang berasal dari arah ibu jari dan / atau

lengan bawah bagian lateral. Kondisi seperti ini mempunyai respon yang baik terhadap

penanganan non bedah. 3

Gambar 1. Kompartemen dorsal pertama pergelangan tangan pada daerah tepi lateral dari snuffbox.

(dikutip dari kepustakaan nomor 3)

Gambar 2. Tampak kompartemen dorsal pertama pada daerah stiloid radius menonjol.

(dikutip dari kepustakaan nomor 7)

Epidemiologi

Angka kejadian di USA untuk penyakit ini relatif, terutama di antara orang-orang yang

menunjukkan aktivitas yang menggunakan tangan berulang-ulang, seperti pekerja pemasangan

bagian-bagian mesin tertentu dan sekretaris. 3

Mortalitas tidak berhubungan dengan kondisi penyakit ini. Beberapa morbiditas yang

dilaporkan mungkin terjadi pada pasien dengan riwayat nyeri progresif di mana berhubungan

dengan aktivitas yang memerlukan penggunaan tangan yang terkena. De Quervain’s syndrome

lebih banyak diderita oleh orang dewasa dibanding pada anak-anak. 3

Hingga saat ini belum ditemukan adanya korelasi yang nyata antara insiden de Quervain’s

syndrome dengan sejumlah ras tertentu. Meskipun penyakit seperti ini sering dijumpai pada pria

dan wanita, tetapi de Quervain’s syndrome menunjukkan jumlah yang signifikan di mana lebih

banyak terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Beberapa sumber bahkan memperlihatkan

rasio yang sangat tinggi pada wanita dibandingkan pada pria, yaitu 8 : 1. Menariknya, banyak

wanita yang menderita de Quervain’s syndrome selama kehamilannya atau selama periode

postpartum. 3

Etiologi

Trauma minor yang berulang-ulang umumnya memberikan kontribusi terhadap

perkembangan penyakit de Quervain’s syndrome. Aktivitas-aktivitas yang mungkin

menyebabkan trauma ulangan pada pergelangan tangan termasuk faktor pekerjaan, tugas-tugas

sekretaris, olahraga golf, atau permainan olahraga yang menggunakan raket. 3

Gambar 3. Tugas-tugas dari seorang sekretaris yang dapat menyebabkan

trauma ulangan pada pergelangan tangan

(dikutip dari kepustakaan nomor 7)

Faktor-faktor lain yang mungkin dapat memberikan kontribusi terjadinya de Quervain’s

syndrome antara lain : 3,6,7

[ Trauma akut pada tangan terutama ibu jari.

[ Berhubungan dengan rheumatoid arthritis.

Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi inflamasi tendon yang terjadi berhubungan dengan

gesekan yang berlebihan / berkepanjangan antara tendon dan pembungkusnya, terjadi misalnya

pada wanita yang pekerjaannya memeras kain. 4,7

Anatomi dan Fisiologi

Tendon adalah penghubung antara tulang dan otot. Tendon ada yang dibungkus dengan

pembungkus tendon (tendon sheath), ada pula yang tidak dan langsung melekat pada tulang. 8,9

Gambar 4. Tendon dari otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis

(dikutip dari kepustakaan nomor 18)

Pergelangan tangan bagian dorsal yang terdiri dari otot-otot ekstensor dibungkus oleh

sebuah retinakulum ekstensor yang berjalan melalui tulang-tulang karpal. Retinakulum ini terdiri

dari jaringan fibrosa. Bagian medial dari retinakulum ini melekat pada os pisiform dan os hamate

sementara bagian lateralnya melekat pada bagian distal dari os radius. Ada enam kompartemen

jaringan fibrosa yang melalui otot-otot ekstensor ini. Kompartemen ini dipisahkan satu sama lain

oleh jaringan fibrosa. Setiap kompartemen dibungkus oleh tendon sheath yang berisi cairan

sinovial dan semuanya dibungkus oleh retinakulum tadi. 8,9,10

Gambar 5. Retinakulum otot-otot ekstensor, tendon sheath, dan potongan transversal tendon sheath

(dikutip dari kepustakaan nomor 1)

Struktur kompartemen dari radial ke ulnar adalah kompartemen pertama yang terdiri dari

tendon otot ekstensor polisis brevis dan tendon otot abduktor polisis longus, kompartemen kedua

yang terdiri dari tendon otot ekstensor karpi radialis brevis dan tendon otot ekstensor karpi

radialis longus, kompartemen ketiga yaitu tendon otot ekstensor polisis longus, kompartemen

keempat yaitu tendon otot ekstensor digitorum dan otot ekstensor indicis, kompartemen kelima

adalah tendon otot ekstensor digiti minimi, dan kompartemen keenam adalah tendon otot

ekstensor karpi ulnaris. 8,9,10,18

Gambar 6. Kompartemen pertama sampai kompartemen keenam.

(dikutip dari kepustakaan nomor 18)

De Quervain’s syndrome adalah stenosis pada tendon sheath kompartemen dorsal pertama

pergelangan tangan. Kompartemen ini terdiri dari tendon otot abduktor polisis longus dan otot

ekstensor polisis brevis. 1,3,10,11,12,13,14

Gambar 7. Kompartemen dorsal pertama

(dikutip dari kepustakaan nomor 17)

Tendon pada otot ekstensor polisis brevis berfungsi pada pergerakan ekstensi polluks, sedangkan

tendon pada otot abduktor polisis longus berfungsi sebagai pergerakan abduksi pada polluks. 8,9,10

Di antara kedua tendon ini berjalan cabang dari nervus radialis sebagai sensoriknya

sehingga jika terjadi stenosis pada kompartemen ini akan merangsang terjadinya nyeri oleh iritasi

pada nervus radialis. 8,9

Patofisiologi

Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk pembungkus tendon

yang menutupi tendon otot abduktor polisis longus dan tendon otot ekstensor polisis brevis pada

tepi lateral. Inflamasi pada daerah ini umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan tangan

dan ibu jarinya untuk kegiatan-kegiatan yang repetitif. Karena itu, de Quervain’s syndrome dapat

terjadi sebagai hasil dari mikrotrauma kumulatif (repetitif). 3,7

Pada trauma minor yang bersifat repetitif atau penggunaan berlebih pada jari-jari tangan

(overuse) menyebabkan malfungsi dari tendon sheath. Tendon sheath yang memproduksi cairan

sinovial mulai menurun produksi dan kualitas cairannya. Akibatnya, pada penggunaan jari-jari

selanjutnya terjadi pergesekan otot dengan tendon sheath karena cairan sinovial yang berkurang

tadi berfungsi sebagai lubrikasi. Sehingga terjadi proliferasi jaringan ikat fibrosa yang tampak

sebagai inflamasi dari tendon sheath. Proliferasi ini menyebabkan pergerakan tendon menjadi

terbatas karena jaringan ikat ini memenuhi hampir seluruh tendon sheath. Terjadilah stenosis

atau penyempitan pada tendon sheath tersebut dan hal ini akan mempengaruhi pergerakan dari

kedua otot tadi. Pada kasus-kasus lanjut akan terjadi perlengketan tendon dengan tendon sheath.

Pergesekan otot-otot ini merangsang nervus yang ada pada kedua otot tadi sehingga terjadi

perangsangan nyeri pada ibu jari bila digerakkan yang sering merupakan keluhan utama pada

penderita penyakit ini. 1,3,11,15

Pembungkus fibrosa dari tendon abduktor polisis longus dan ekstensor polisis brevis

menebal dan melewati puncak dari prosesus stiloideus radius. 4,6,7

Diagnosis

Kelainan ini sering ditemukan pada wanita umur pertengahan. Gejala yang timbul berupa

nyeri bila menggunakan tangan dan menggerakkan kedua otot tersebut yaitu bila menggerakkan

ibu jari, khususnya tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis. Perlu

ditanyakan juga kepada pasien riwayat terjadinya nyeri. Sebagian pasien akan mengungkapkan

riwayat terjadinya nyeri dengan trauma akut pada ibu jari mereka dan sebagian lainnya tidak

menyadari keluhan ini sampai terjadi nyeri yang lambat laun makin menghebat. Untuk itu perlu

ditanyakan kepada pasien apa pekerjaan mereka karena hal tersebut akan memberikan kontribusi

sebagai onset dari gejala tersebut khususnya pada pekerjaan yang menggunakan jari-jari tangan.

Riwayat penyakit lain seperti pada rheumatoid arthritis dapat menyebabkan pula deformitas dan

kesulitan menggerakkan ibu jari. Pada kasus-kasus dini, nyeri ini belum disertai edema yang

tampak secara nyata (inspeksi), tapi pada kasus-kasus lanjut tampak edema terutama pada sisi

radial dari polluks. 3,10,11,12,13,14,15

Pada pemeriksaan fisik, terdapat nyeri tekan pada daerah prosesus stiloideus radius, kadang-

kadang dapat dilihat atau dapat teraba nodul akibat penebalan pembungkus fibrosa pada sedikit

proksimal prosesus stiloideus radius, serta rasa nyeri pada adduksi pasif dari pergelangan tangan

dan ibu jari. Bila tangan dan seluruh jari-jari dilakukan deviasi ulnar, penderita merasa nyeri oleh

karena jepitan kedua tendo di atas dan disebut uji Finkelstein positif. 4,5,6,7,16

Gambar 8. Tampak inflamasi pada tendon sheath dari kompartemen dorsal pertama

(dikutip dari kepustakaan nomor 17)

Tanda-tanda klasik yang ditemukan pada de Quervain’s syndrome adalah tes Finkelstein

positif. Cara melakukannya adalah dengan menyuruh pasien untuk mengepalkan tanganya di

mana ibu jari diletakkan di bagian dalam dari jari-jari lainnya. Si pemeriksa kemudian

melakukan deviasi ulnar pasif pada pergelangan tangan si pasien yang dicurigai di mana dapat

menimbulkan keluhan utama berupa nyeri pergelangan tangan daerah dorsolateral. 3,16

Gambar 9. Daerah yang nyeri pada de Quervain’s syndrome

(dikutip dari kepustakaan nomor 17)

Lakukan tes Finskelstein secara bilateral untuk membandingkan dengan bagian yang

tidak terkena. Hati-hati memeriksa ”the first carpometacarpal (CMC) joint” sebab bagian ini

dapat menyebabkan tes Finskelstein positif palsu. 6 Selain dengan tes Finkelstein harus

diperhatikan pula sensorik dari ibu jari, refleks otot-otot, dan epikondilitis lateral pada tennis

elbow untuk melihat sensasi nyeri apakah primer atau merupakan referred pain. 3,12,13,15

Gambar 10. Tes Finkelstein, si pemeriksa melakukan deviasi ulnar pasif pada pergelangan tangan pasien

(dikutip dari kepustakaan nomor 3)

Gambar 11. Tes Finkelstein

(dikutip dari kepustakaan nomor 17)

Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik untuk menunjang diagnosis penyakit

ini. Kadang dilakukan pemeriksaan serum untuk melihat adanya faktor rheumatoid untuk

mengetahui penyebab penyakit ini, tetapi hal ini juga tidak spesifik karena beberapa penyakit

lain juga menghasilkan faktor rheumatoid di dalam darahnya. 3,10,14

Pemeriksaan radiologik secara umum juga tidak ada yang secara spesifik menunjang

untuk mendiagnosis penyakit ini. Akan tetapi, penemuan terbaru dalam delapan orang pasien

yang dilakukan ultrasonografi dengan transduser 13 MHz resolusi tinggi diambil potongan aksial

dan koronal didapatkan adanya penebalan dan edema pada tendon sheath. Pada pemeriksaan

dengan MRI terlihat adanya penebalan pada tendon sheath tendon otot ekstensor polisis brevis

dan otot abduktor polisis longus. Pemeriksaan radiologis lainnya hanya dipakai untuk kasus-

kasus trauma akut atau diduga nyeri oleh karena fraktur atau osteonekrosis. 3,10

Diagnosis Banding

Yang merupakan diagnosis banding de Quervain’s syndrome adalah sebagai berikut : 3,10,11,13,14

1.      Carpal Tunnel Syndrome, di mana pada penyakit ini dirasakan nyeri pada ibu jari tangan.

Nyeri ini tidak hanya dirasakan pada ibu jari tangan, akan tetapi dapat ke seluruh pergelangan

tangan bahkan dapat sampai ke lengan. Carpal Tunnel Syndrome adalah kumpulan gejala yang

disebabkan oleh kompresi pada nervus medianus akibat inflamasi pada pergelangan tangan.

Penyebab inflamasi dapat karena suatu infeksi, trauma, atau penggunaan berlebihan pada

pergelangan tangan (overuse). Gejala lain pada penyakit ini adalah adanya rasa panas dan

kelemahan pada otot-otot pergelangan tangan.

2.      Osteoarthritis pada persendian di pergelangan tangan.

3.      Kienbock disease yaitu osteonekrosis pada os lunate.

4.      Degenerative arthritis pada sendi radioscaphoid, cervical radiculopathy terutama pada

segmen C5 atau C6.

5.      Cheiralgia paresthetica atau neuropati pada sensorik dari nervus radial.

6.      Fraktur scaphoid yang tampak sebagai nyeri pada daerah snuff box pada kompartemen

dorsal pertama.

7.      Intersection syndrome di mana tenosynovitis terjadi pada tendon dari kompartemen dorsal

pertama (tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot abduktor polisis longus) sampai ke tendon

dari kompartemen dorsal kedua (otot ekstensor karpi radialis longus dan otot ekstensor karpi

radialis brevis) dengan gejala nyeri dan inflamasi pada bagian distal pada daerah dorsolateral

dari lengan bawah. Nyeri pada penyakit ini lebih kurang di daerah lateral dibandingkan pada de

Quervain’s syndrome.

Pengobatan

Pengobatan yang dilakukan adalah dengan terapi konservatif dan intervensi bedah. Pada

terapi konservatif kasus-kasus dini, sebaiknya penderita menghindari pekerjaan yang

menggunakan jari-jari mereka. Hal ini dapat membantu penderita dengan mengistirahatkan

(immobilisasi) kompartemen dorsal pertama pada ibu jari (polluks) agar edema lebih lanjut dapat

dicegah. Idealnya, immobilisasi ini dilakukan sekitar 4-6 minggu. Kompres dingin pada daerah

edema dapat membantu menurunkan edema (cryotherapy). Jika gejala terus berlanjut dapat

diberikan obat-obat anti inflamasi baik oral maupun injeksi. Beberapa obat oral dan injeksi yang

diberikan sebagai berikut : 3,10,11

1.     Nonsteroid anti-inflammatory drug misalnya ibuprofen yang merupakan drug of choice

untuk pasien dengan nyeri sedang. Bekerja sebagai penghambat reaksi inflamasi dan nyeri

dengan jalan menghambat sintesa prostaglandin. Dosis dewasa 200-800 mg, sedang dosis untuk

anak-anak usia 6-12 tahun 4-10 mg/kgBB/hari. Untuk anak > 12 tahun sama dengan dewasa.

Adapun kontra indikasi pemberian obat ini adalah adanya riwayat hipersensitif, ulkus peptikum,

perdarahan gastrointestinal atau perforasi, insufisiensi ginjal, atau resiko tinggi terjadinya

perdarahan. Interaksi obat dengan aspirin dapat meningkatkan efek samping dari obat ini,

kombinasi dengan probenesid dapat meningkatkan konsentrasi obat di dalam darah. Pada

pasien-pasien dengan hipertensi, dapat diberikan kombinasi antara obat ini dengan obat anti

hipertensi seperti captopril, beta blocker, furosemid, dan thiazid. Obat ini tidak aman diberikan

untuk wanita hamil terutama kehamilan pada trimester ketiga (berpotensi untuk menyebabkan

menutupnya duktus arteriosus).

2.     Kortikosteroid dapat digunakan sebagai anti inflamasi karena dapat mensupresi migrasi dari

sel-sel polimorfonuklear dan mencegah peningkatan permeabilitas kapiler. Pada orang dewasa

dapat diberikan dosis 20-40 mg metilprednisolon atau dapat juga diberikan hidrokortison yang

dicampur dengan sedikit obat anestesi lokal misalnya lidokain. Campuran obat ini disuntikkan

pada tendon sheath dari kompartemen dorsal pertama yang terkena. Harus diperhatikan agar

jangan sampai menyuntikkan campuran obat ini langsung pada tendonnya karena dapat

menyebabkan kelemahan pada tendon dan potensial untuk terjadinya ruptur. Penyuntikan

campuran obat ini juga hendaknya dicegah jangan sampai terlalu superfisial dari jaringan

subkutan karena dapat menyebabkan depigmentasi pada kulit. Untuk pasien-pasien yang

menderita diabetes melitus sebaiknya dilakukan pengontrolan glukosa darah karena pemberian

kortikosteroid lokal dapat menyebabkan peningkatan glukosa darah sementara.

Pada tahap awal diberikan analgetik atau injeksi lokal kortikosteroid serta mengistirahatkan

pergelangan tangan, tetapi kadang-kadang penyembuhan hanya bersifat sementara. Operasi

dilakukan pada penderita yang resisten atau untuk meredakan nyeri secara permanen dengan

membuka bagian sarung tendon yang sempit. 4,5

Intervensi bedah diperlukan jika terapi konservatif tidak efektif lagi terutama pada kasus-kasus

lanjut di mana telah terjadi perlengketan pada tendon sheath. Prosedur operasi yang dilakukan

adalah sebagai berikut : 3,10,14,18

Digunakan anestesi lokal dan turniket. Setelah kulit disterilkan, gunakan turniket dan

infiltrasi kulit pada daerah kompartemen dorsal pertama dengan menggunakan anestesi lokal

secukupnya. Lalu dibuat insisi pada kulit yang mulai dari dorsal ke volar dalam arah transversal-

oblik, sejajar dengan lipatan-lipatan kulit melewati daerah yang lunak dari kompartemen dorsal

pertama. Insisi longitudinal dianjurkan untuk membuat area yang lebih panjang di mana skar

kulit mungkin saja melekat pada nervus kutaneus dan tendon. Tindakan diseksi tajam hanya

sampai pada lapisan dermis dan tidak sampai ke lapisan lemak subkutaneus, menjauhi cabang-

cabang nervus radialis superfisialis. Setelah menarik tepi kulit, gunakan diseksi tumpul pada

lemak subkutaneus. Kemudian cari dan lindungi cabang-cabang sensoris dari nervus radialis

superfisialis, biasanya terletak di bagian dalam dari vena-vena superfisialis. Kenali tendon

proksimal sampai penyempitan ligamen dorsal dan tendon sheath, kemudian buka kompartemen

dorsal pertama pada sisi dorsoulnar. Dengan ibu jari yang abduksi dan pergelangan tangan yang

fleksi, angkat tendon otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis dari

tempatnya. Jika tendon otot-otot tersebut sulit untuk dibebaskan, carilah additional “aberrant”

tendons dan kompartemen-kompartemen yang terpisah. Kemudian tutup insisi kulit dan

menggunakan balutan dengan tekanan yang rendah.

Gambar 12. Teknik operasi pada de Quervain’s Syndrome

(dikutip dari kepustakaan nomor 18)

Prognosis

Prognosis penyakit ini umumnya baik. Pada kasus-kasus dini, biasanya berespon dengan

baik pada terapi konservatif. Sedangkan pada kasus-kasus lanjut dan tidak memberikan respon

yang baik dengan terapi konservatif, dilakukan tindakan bedah untuk dekompresi pada

kompartemen dorsal pertama dari pergelangan tangan. Umumnya berlangsung dengan baik,

morbiditas dapat terjadi jika terjadi komplikasi pasca operasi misalnya adhesi tendo atau

subluksasi volar tendon. 3,10,11,12,13,14,15

Pasien dengan de Quervain’s syndrome perlu untuk menghindari aktivitas-aktivitas

repetitif tertentu dari pergelangan tangan atau dari ibu jari hingga pengobatan yang adekuat

tercapai. 3

DAFTAR PUSTAKA

1.      Polsdorfer, R, de Quervain’s Tenosynovitis, available at http://healthlibrary.epnet.com, last

reviewed November 2011.

2.      NN, Biography of Fritz de Quervain, available at http://www.whonamedit.com/doctor.cfm,

1994-2001.

3.      Foye, PM, de Quervain’s Tenosynovitis, available at

http://www.emedicine.com/pmr/topic36.htm, last updated October 13, 2005.

4.      Rasjad, C, Penyakit de Quervain (Tenovaginitis Stenosans) dalam Pengantar Ilmu Bedah

Ortopedi, Penerbit Bintang Lamumpatue, Ujung Pandang, 1998. halaman : 228-9.

5.      Sjamsuhidajat, R. , Tenosinovitis Stenosans dalam Buku-Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta, 1998. halaman : 1246.

6.      Duckworth, T. , De Quervain’s Teno-Vaginitis in Lectura Notes On Orthopaedics And

Fractures, Second Edition, P G Publishing Pte Ltd, Singapore, 1985. page : 249.

7.      Bunnel, S. , Stenosing Tenosynovitis at Radiostyloid Process (de Quervain’s Disease) in

Surgery of The Hand, Third Edition, Pitman Medical Publishing Co., LTD, London, 1992. page

774-5.

8.      Chase, RA, Anatomy in Atlas of Hand Surgery, Stanford University School of Medicine,

W.B. Saunders Company, California, 1973. page : 3-20.

9.      Weinsten, SL et all, The Wrist and Hand in Turek’s Orthopaedics, Fifth Edition, JB

Lippincott Company, Philadelphia, 1992. page : 428-30.

10.  Gulf, MD, de Quervain’s Disease, available at

http://www.gulfmd.com/deQuervain’sdisease.grd.drt..

11.  Natarajan, M, Wrist and Hand in Text Book of Orthopaedics, MN Orthopaedic Hospital,

Tamil Nadu, India, 1985. page : 163-6.

12.  Sahin, B, Hand, Anatomy, available at

http://www.emedicine.com/org.anatomyofthehand.trs. , last updated July 28, 2003.

13.  McRae, Ronald, The Wrist in Clinical Orthopaedic Examination, Third Edition, Churchill

Livingstone, Edinburgh London Melbourne and New York, 1990. page : 71-86.

14.  Chien, JA, et all, Focal Radial Styloid Abnormality as Manifestation of De Quervain

Tenosynovitis, available at http://www.americanjournal.com/org.

15.  Lech, O, et all, Stenosing Tenosinovitis of The First Compartment De Quervain’s Disease,

available at http://www.healthinformation.com/orthoped/topic482.htm.

16.  Schwartz, SI, et all, Tendon Entrapment Syndrome of First Extensor Compartment

(deQuervain’s Disorder) in Principles of Surgery, Fifth Edition, McGraw-Hill Information

Services Company, USA, 1989. page : 2066-7.

17.  Pictures of de Quervain’s syndrome available at http://www.google.com.

18.  Wright, PE, Carpal Tunnel, Ulnar Tunnel, and Stenosing Tenosynovitis in Campbell-

Operative Orthopaedics, 10th Edition, 2004. Part XVIII, chapter 73.