DATA PEMILIH - · PDF filepemilihan umum bupati dan wakil bupati pekalongan tahun 2011 ......
17
Transcript of DATA PEMILIH - · PDF filepemilihan umum bupati dan wakil bupati pekalongan tahun 2011 ......
DATA PEMILIHPEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011
TPS : ............................ KABUPATEN : PEKALONGANDESA/KELURAHAN : ............................ PROVINSI : JAWA TENGAHKECAMATAN : .............................
Halaman : .......................
NOURUT NOMOR PEMILIH NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UMUR/
USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN
Lk Pr1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MODEL A – KWK.KPU
TPS : ............................ KABUPATEN : PEKALONGANDESA/KELURAHAN : ............................ PROVINSI : JAWA TENGAHKECAMATAN : .............................
Halaman : .......................
NOURUT NOMOR PEMILIH NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UMUR/
USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN
Lk Pr1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
........................., .................................................Catatan : Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ............................. PANITIA PEMUNGUTAN SUARAStatus Perkawinan B = Belum nikah Nama Tanda tanganS = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua ............................................... ......................... Jenis Kelamin : 2. Anggota ............................................... .........................Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 3. Anggota ............................................... .........................
MODEL A – KWK.KPU
DAFTAR PEMILIH SEMENTARAPEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011
TPS : ............................ KABUPATEN : PEKALONGANDESA/KELURAHAN : ............................ PROVINSI : JAWA TENGAHKECAMATAN : .............................
Halaman : .......................
NOURUT NOMOR PEMILIH NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UMUR/
USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN
Lk Pr1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MODEL A1 – KWK.KPU
TPS : ............................ KABUPATEN : PEKALONGANDESA/KELURAHAN : ............................ PROVINSI : JAWA TENGAHKECAMATAN : .............................
Halaman : .......................
NOURUT NOMOR PEMILIH NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UMUR/
USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN
L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
........................, .................................................Catatan : Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ............................. PANITIA PEMUNGUTAN SUARAStatus Perkawinan B = Belum nikah Nama Tanda tanganS = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua ............................................... ......................... Jenis Kelamin : 2. Anggota ............................................... .........................Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 3. Anggota ............................................... .........................
MODEL A1 – KWK.KPU
DAFTAR PEMILIH TAMBAHANPEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011
TPS : ............................ KABUPATEN : PEKALONGANDESA/KELURAHAN : ............................ PROVINSI : JAWA TENGAHKECAMATAN : .............................
Halaman : .......................
NOURUT NOMOR PEMILIH NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UMUR/
USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN
Lk Pr1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MODEL A2 – KWK.KPU
TPS : ............................ KABUPATEN : PEKALONGANDESA/KELURAHAN : ............................ PROVINSI : JAWA TENGAHKECAMATAN : .............................
Halaman : .......................
NOURUT NOMOR PEMILIH NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UMUR/
USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN
L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
................., .................................................Catatan : Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ............................. PANITIA PEMUNGUTAN SUARAStatus Perkawinan B = Belum nikah Nama Tanda tanganS = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua ............................................... ......................... Jenis Kelamin : 2. Anggota ............................................... .........................Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 3. Anggota ............................................... .........................
MODEL A2 – KWK.KPU
DAFTAR PEMILIH TETAPPEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011
TPS : ............................ KABUPATEN : PEKALONGANDESA/KELURAHAN : ............................ PROVINSI : JAWA TENGAHKECAMATAN : .............................
Halaman : .......................
NOURUT NOMOR PEMILIH NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UMUR/
USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN
Lk Pr1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MODEL A3 – KWK.KPU
TPS : ............................ KABUPATEN : PEKALONGANDESA/KELURAHAN : ............................ PROVINSI : JAWA TENGAHKECAMATAN : .............................
Halaman : .......................
NOURUT NOMOR PEMILIH NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UMUR/
USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN
Lk Pr1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
...................., .................................................Catatan : Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ............................. PANITIA PEMUNGUTAN SUARAStatus Perkawinan B = Belum nikah Nama Tanda tanganS = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua ............................................... ......................... Jenis Kelamin : 2. Anggota ............................................... .........................Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 3. Anggota ............................................... .........................
MODEL A3 – KWK.KPU
FORMULIR PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
1. Provinsi : Jawa Tengah 2. Kabupaten : Pekalongan 3. Kecamatan : 4. Desa.Kelurahan/Nama lain : 5. RT/RW/nama lain : 6. TPS : 7. Alamat : 8. Nama kepala rumah tangga :
Nomor Pemilih Nama Lama/Nama sebenarnya
Alasan diperbaiki
Lahir Umur Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama Pendidikan Pekerjaan Status dalam rumah tangga
Warga Negara
Status pemilih
Penyandang cacatTempat Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Kode Jawaban kolom(3) Alasan diperbaiki (7) Jenis kelamin (8) status perkawinan (9) agama (10) Pendidikan (11) Pekerjaan 1. Meninggal dunia2. pindah domisili3. tidak dikenal4. salah status pemilih5. salah jenis kelamin
6. Salah nama7. salah alamat8. terdaftar ganda9. lainnya
1. laki-laki2. perempuan
1. belum kawin2. kawin3. cerai hidup4. cerai mati
1. Islam2. Protestan3. Katholik4. Hindu5. Budha
6. Khonghucu7. lainnya
1. Tdk/blm sekolah2. tamat SD3. tidak tamat SD4. SLTP5. SLTA
6. D I/II7. D III8. S1/DIV9. S210. S3
1. Pelajar2. Pengurus RT3. Pensiunan4. Blm/tdk bekerja5. Petani6. Peternak
7. Nelayan8. Industri9. Konstruksi10. Perdagangan11. Transportasi12. PNS
13. TNI14. Polri15. Jasa lainnya
(12) Status dalam rumah tangga (13) Warga negara (14) status pemilih (15) Penyandang Cacat Petugas PPS1. Kepala RT2. Istri/Suami3. Anak4. Menantu5. Cucu
6. Orang tua7. Mertua8. Famili lain9. Pembantu10. lainnya
1. WNI2. WNA
1. Biasa2. cacat mental/jiwa3. dicabut hak pilih4. Pidana 5 tahun5. Tidak punya hak pilih6. belum punya hak pilih
1. Cacat fisik2. Cacat netra/buta3. Cacat rungu wicara4. Cacat mental jiwa5. Cacat fisik/mental6. Cacat lainnya (..............................................................................)
MODEL A3.1 – KWK.KPU
FORMULIR DATA PEMILIH TAMBAHAN
Nama
Lahir
Umur Jenis Kelamin
Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan
Status dalam rumah tangga
Warga negara
Status pemilih
Penyandang cacat
Tempat tinggal 6 bln sebelum pemilukada (Kab/Kota, Kec,
Kel/Desa) (Diisi jika tidak sama dengan tempat tinggal
sekarang)
Nomor Kartu Tanda Penduduk (Diisi oleh
PPS)Tempat Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Kode Jawaban kolom(5) Jenis Kelamin (6) Status Perkawinan (7) Agama (8) Pendidikan (9) Pekerjaan (10) Status dalam rumah tangga1. Laki-laki2. Perempuan
1. Belum Kawin2. Kawin3. Cerai hidup4. Cerai mati
1. Islam2. Protestan3. Katholik4. Hindu5. Budha
6. Khonghucu7. Lainnya
1. Tdk/blm sekolah2. tamat SD3. Tidak tamat SD4. SLTP5. SLTA
6. D I / II7. D III8. S1 / D IV9. S210. S3
1. Pelajar2. Pengurus RT3. Pensiunan4. Blm/tdk bekerja5. Petani6. Peternak
7. Nelayan8. Industri9. Konstruksi10. Perdaganga
n11. Transportasi12. PNS
13. TNI14. Polri15. Jasa lainnya
1. Kepala RT2. Istri/Suami3. Anak 4. Menantu5. Cucu
6. Orang tua7. Mertua8. Famili lain9. Pembantu10. Lainnya
(11) Warga negara (12) Status Pemilih (13) Penyandang cacat Petugas PPS1. WNI2. WNA
1. Biasa2. Cacat mental/jiwa3. Dicabut hak pilih4. Pidana 5 tahun5. Tidak punya hak pilih6. Belum punya hak pilih
1. Cacat fisik2. Cacat netra/buta3. Cacat rungu wicara4. Cacat mental jiwa5. Cacat fisik/mental6. Cacat lainnya (.....................................................................................)
MODEL A3.2 – KWK.KPU
FORMULIR TANDA BUKTI TELAH DIDAFTARSEBAGAI PEMILIH 1)
Nama Kepala Rumah Tangga :
Alamat : ...........................................................
RT/RW : ...........................................................
TPS : ...........................................................
No
Urut
Nama Pemilih Tempat, Tanggal Lahir Jenis kelamin StatusKeterangan
L P Perkawinan
Jumlah
Yang menerima
(.................................................)
Petugas (pengurus RT/RW)
(.................................................)Catatan :
1) Lembar pertama untuk petugas (Pengurus RT/RW)2) Lembar kedua untuk pemilih atau anggota keluarga yang mewakili pemilih
Gunting disini
FORMULIR TANDA BUKTI TELAH DIDAFTARSEBAGAI PEMILIH 2)
Nama Kepala Rumah Tangga :
Alamat : ...........................................................
RT/RW : ...........................................................
TPS : ...........................................................
No
Urut
Nama Pemilih Tempat, Tanggal Lahir Jenis kelamin StatusKeterangan
L P Perkawinan
Jumlah
Yang menerima
(.................................................)
Petugas (pengurus RT/RW)
(.................................................)Catatan :
1) Lembar pertama untuk petugas (Pengurus RT/RW)2) Lembar kedua untuk pemilih atau anggota keluarga yang mewakili pemilih
MODEL A3.3 – KWK.KPU
MODEL A3.3 – KWK.KPU
SALINAN DAFTAR PEMILIH TETAP UNTUK TPSPEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011
TPS : ............................ KABUPATEN : PEKALONGANDESA/KELURAHAN : ............................ PROVINSI : JAWA TENGAHKECAMATAN : .............................
Halaman : .......................
NOURUT NOMOR PEMILIH NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UMUR/
USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN
Lk Pr1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MODEL A4 – KWK.KPU
TPS : ............................ KABUPATEN : PEKALONGANDESA/KELURAHAN : ............................ PROVINSI : JAWA TENGAHKECAMATAN : .............................
Halaman : .......................
NOURUT NOMOR PEMILIH NAMA PEMILIH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UMUR/
USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN
Lk Pr1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
................, .................................................Catatan : Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ............................. PANITIA PEMUNGUTAN SUARAStatus Perkawinan B = Belum nikah Nama Tanda tanganS = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua ............................................... ......................... Jenis Kelamin : 2. Anggota ............................................... .........................Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 3. Anggota ............................................... .........................
MODEL A4 – KWK.KPU
REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN UMUMBUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011
OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN : .......................KABUPATEN : PEKALONGANPROVINSI : JAWA TENGAH
No Urut
NAMA DESA/KELURAHANPEMILIH TERDAFTAR
JUMLAH
TPS
KET 1)LAKI- LAKI PEREMPUAN JUMLAH
..........................,.......................................
Catatan Disahkan dalam rapat pleno PPK tanggal..................
1) = Banyaknya jumlah PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
pemilih tambahan
Nama Tanda Tangan
1. Ketua ............................................. ...............................
2. Anggota ............................................. ...............................
3. Anggota ............................................. ...............................
4. Anggota ............................................. ...............................
5. Anggota ............................................. ...............................
MODEL A5 – KWK.KPU
REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN UMUMBUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011
OLEH KPU KABUPATEN PEKALONGAN
KABUPATEN : PEKALONGANPROVINSI : JAWA TENGAH
No Urut NAMA KECAMATAN
PEMILIH TERDAFTARJUMLAH
TPS
KET 1)LAKI- LAKI PEREMPUAN JUMLAH
Kajen , Maret 2011
Catatan Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab. Pekalongan
2) = Banyaknya jumlah Pada tanggal ....................................
pemilih tambahan KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN
Nama Tanda Tangan
1. Ketua DWI MEI NARNA, SH ...............................
2. Anggota MUDASIR, S.Pd. ...............................
3. Anggota Drs. KHUSNUL MA’AT ...............................
4. Anggota ZAHIROH, S.Pd. ...............................
5. Anggota JUHANAH,S.Pd.I, M.Si ...............................
MODEL A6 – KWK.KPU
SURAT KETERANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN
DALAM PEMILIHAN UMUMBUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011
Nomor Pemilih : ......................................................................Nama : ......................................................................Alamat : ......................................................................
Terdaftar dalam Pemilih Tetap1. TPS (asal) : ...................................... 3. Kabupaten : Pekalongan2. Desa/Kelurahan : ...................................... 4. Provinsi : Jawa Tengah
Digunakan oleh Pemilih*) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di *)1. TPS (asal) : ...................................... 3. Kabupaten : Pekalongan2. Desa/Kelurahan : ...................................... 4. Provinsi : Jawa Tengah
*) untuk dicantumkan dalan Daftar Pemilih Tambahan ............................,...............................a.n. Ketua KPUI Kabupaten Pekalongan .......................................................
Panitia Pemungutan Suara Ketua
DWI MEI NARNA,SH
Gunting disini
SURAT KETERANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN
DALAM PEMILIHAN UMUMBUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011
Nomor Pemilih : ......................................................................Nama : ......................................................................Alamat : ......................................................................
Terdaftar dalam Pemilih Tetap1. TPS (asal) : ...................................... 3. Kabupaten : Pekalongan2. Desa/Kelurahan : ...................................... 4. Provinsi : Jawa Tengah
Digunakan oleh Pemilih*) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di *)1. TPS (asal) : ...................................... 3. Kabupaten : Pekalongan2. Desa/Kelurahan : ...................................... 4. Provinsi : Jawa Tengah
*) untuk dicantumkan dalan Daftar Pemilih Tambahan ............................,...............................a.n. Ketua KPUI Kabupaten Pekalongan .......................................................
Panitia Pemungutan Suara Ketua
DWI MEI NARNA,SH
MODEL A8 – KWK.KPU
MODEL A8 – KWK.KPU
