LAMPIRAN 12a

DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

NO NAMA JABATANTEMPAT LAHIR STATUS

ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGANL P KAWIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

NO. REGISTRASI

JENIS KELAMIN TG/BL/TH.

LAHIR/ UMUR TIDAK KAWIN

LAMPIRAN 12b DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

NO NO. REGISTRASI NAMA

KEDUDUKAN/ FUNGSI STATUS

ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGANL P KADER UMUM KADER KHUSUS KAWIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

JENIS KELAMIN

TG/BL/TAHUN LAHIR/ UMURDALAM

KEANGGOTAAN TP. PKK

TIDAK KAWIN

Lampiran III - 18CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : TAHUN : SUMBER AIR :

NO

STATUS

AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN

KEGIATAN PKK

KET KAWIN

KERJA BAKTIKEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN BKB

KEJAR PAKETKF POSYANDU KOPERASI

L P A B C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

NAMA ANGGOTA KELUARGA

JENIS KELAMIN TGL/BL/TH

LAHIR/ UMURTIDAK KAWIN

TEMPAT LAHIR

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN

PANCASILARUKUN

KEMATIANPAUD/ SEJENIS

ASEPTOR KB

MEMILIKI TABUNGAN

Lampiran III - 19a

REKAPITULASICATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : ………………………………………………………RT : ………………………………………………………RW : ………………………………………………………DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………TAHUN : ………………………………………………………

NO JML KK

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KETTOTAL BALITAPUS WUS LANSIA

3 BUTASEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS

UP2K

L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

JUMLAH JAMBAN

KELUARGAIBU HAMIL

IBU MENYUSUI

KURANG SEHAT

MEMILIKI TMP. PEMB. SAMPAH

MEMILIKI SPAL

MENEMPEL STIKER P4K

NON BERAS

PEMANFAATAN TANAH

PEKARANGAN

INDUSTRI RUMAH TANGGA

KESEHATAN LINGKUNGAN

Lampiran III - 19b

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RT

RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN : ………………………………………………………DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………TAHUN : ………………………………………………………

NO NAMA DASA WISMA

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KETERANGANTOTAL BALITAPUS WUS LANSIA

3 BUTASEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K

L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH

JUML. KRT

JUML. KK

JUMLAH JAMBAN

KELUARGAIBU HAMIL

IBU MENYUSUI

KURANG SEHAT

MEMILIKI TMP. PEMB. SAMPAH

MEMILIKI SPAL

MENEMPEL STIKER P4K

NON BERAS

PEMANFAATAN TANAH

PEKARANGAN

INDUSTRI RUMAH TANGGA

KESEHATAN LINGKUNGAN

Lampiran III - 19c

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RW

RW : ………………………………………………………DUSUN/ LINGKUNGAN : ………………………………………………………DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………TAHUN : ………………………………………………………

NO NOMOR RT

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KETERANGANTOTAL BALITAPUS WUS IBU HAMIL LANSIA

3 BUTASEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K

L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

JUMLAH

JUMLAH DASA

WISMA

JUML. KRT

JUML. KK

JUMLAH JAMBAN

KELUARGAIBU

MENYUSUIKURANG

SEHAT

MEMILIKI TMP. PEMB.

SAMPAH

MEMILIKI SPAL

MENEMPEL STIKER P4K

NON BERAS

PEMANFAATAN TANAH

PEKARANGAN

INDUSTRI RUMAH TANGGA

KESEHATAN LINGKUNGAN

Lampiran III - 19d

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK DUSUN/ LINGKUNGAN

DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………………………………………………………..DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………………………………..TAHUN : …………………………………………………………………………………………..

NO NOMOR RW

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KETERANGANTOTAL BALITAPUS WUS IBU HAMIL LANSIA

3 BUTASEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K

L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

JUMLAH

JUML. RT

JUML. DASA

WISMAJUML.

KRTJUML.

KKJUMLAH JAMBAN

KELUARGAIBU

MENYUSUIKURANG

SEHATMEMILIKI TMP.

PEMB. SAMPAH

MEMILIKI SPAL

MENEMPEL STIKER P4K

NON BERAS

PEMANFAATAN TANAH

PEKARANGAN

INDUSTRI RUMAH TANGGA

KESEHATAN LINGKUNGAN

Lampiran III - 20a

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP PKK DESA/ KELURAHAN

TAHUN ……………………..TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………….KECAMATAN : …………………………………………….KAB/ KOTA : …………………………………………….PROVINSI : …………………………………………….

NO

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KETERANGANTOTAL BALITAPUS WUS IBU HAMIL LANSIA

3 BUTASEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K

L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

JUMLAH

NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN

JUML. RW

JUML. RT

JUML. DASA

WISMAJUML.

KRTJUML.

KKJUMLAH JAMBAN

KELUARGAIBU

MENYUSUIKURANG

SEHATMEMILIKI TMP.

PEMB. SAMPAH

MEMILIKI SPAL

MENEMPEL STIKER P4K

NON BERAS

PEMANFAATAN TANAH

PEKARANGAN

INDUSTRI RUMAH TANGGA

KESEHATAN LINGKUNGAN

Lampiran III - 20b

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP PKK KECAMATAN

TAHUN ……………………..KECAMATAN : …………………………………………….KAB/ KOTA : …………………………………………….PROVINSI : …………………………………………….

NO NAMA DESA/ KELURAHAN

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KETERANGANTOTAL BALITAPUS WUS IBU HAMIL LANSIA

3 BUTASEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K

L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

JUMLAH

JUML. DUSUN/

LINGKJUML.

RWJUML.

RTJUML. DASA

WISMAJUML.

KRTJUML.

KKJUMLAH JAMBAN

KELUARGAIBU

MENYUSUIKURANG

SEHATMEMILIKI TMP.

PEMB. SAMPAH

MEMILIKI SPAL

MENEMPEL STIKER P4K

NON BERAS

PEMANFAATAN TANAH

PEKARANGAN

INDUSTRI RUMAH TANGGA

KESEHATAN LINGKUNGAN

Lampiran III - 20c

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP PKK KABUPATEN/ KOTA

TAHUN ……………………..KAB/ KOTA : …………………………………………….PROVINSI : …………………………………………….

NO NAMA KECAMATAN JUML. RT JUML. KRT

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KETERANGANTOTAL BALITAPUS WUS IBU HAMIL LANSIA

3 BUTASEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K

L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

JUMLAH

JUML. DESA/ KEL

JUML. DUSUN/

LINGKJUML.

RWJUML. DASA

WISMAJUML.

KKJUMLAH JAMBAN

KELUARGAIBU

MENYUSUIKURANG

SEHATMEMILIKI TMP.

PEMB. SAMPAH

MEMILIKI SPAL

MENEMPEL STIKER P4K

NON BERAS

PEMANFAATAN TANAH

PEKARANGAN

INDUSTRI RUMAH TANGGA

KESEHATAN LINGKUNGAN

Lampiran III - 20d

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP PKK PROVINSI

TAHUN ……………………..PROVINSI : …………………………………………….

NO NAMA KAB/ KOTA

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KETERANGANTOTAL BALITAPUS WUS LANSIA

3 BUTASEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K

L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

JUMLAH

JUML. KEC

JUML. DESA/

KEL

JUML. DUSUN/

LINGKJUML.

RWJUML.

RTJUML. DASA

WISMAJUML.

KRTJUML.

KKJUMLAH JAMBAN

KELUARGAIBU

HAMILIBU

MENYUSUIKURANG

SEHATMEMILIKI TMP.

PEMB. SAMPAH

MEMILIKI SPAL

MENEMPEL STIKER P4K

NON BERAS

PEMANFAATAN TANAH

PEKARANGAN

INDUSTRI RUMAH TANGGA

KESEHATAN LINGKUNGAN

Lampiran III - 20e

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP PKK SELURUH INDONESIA

TAHUN ……………………..

NO NAMA PROVINSI

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KETERANGANTOTAL BALITAPUS WUS LANSIA

3 BUTASEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K

L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

JUMLAH

JUML. KAB/ KOTA

JUML. KEC

JUML. DESA/

KEL

JUML. DUSUN/

LINGKJUML.

RWJUML.

RTJUML. DASA

WISMAJUML.

KRTJUML.

KKJUMLAH JAMBAN

KELUARGAIBU

HAMILIBU

MENYUSUIKURANG

SEHATMEMILIKI TMP.

PEMB. SAMPAH

MEMILIKI SPAL

MENEMPEL STIKER P4K

NON BERAS

PEMANFAATAN TANAH

PEKARANGAN

INDUSTRI RUMAH TANGGA

KESEHATAN LINGKUNGAN

LAMPIRAN III - 21a

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA: …………………………………………………

KELOMPOK PKK RT : …………………………………………………

KELOMPOK PKK RW : …………………………………………………

DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………………

DESA/KELURAHAN : …………………………………………………

BULAN : …………………………………………………

TAHUN : …………………………………………………

NO NAMA IBU NAMA SUAMI

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

NAMA BAYIJENIS KELAMIN JENIS KELAMIN

SEBAB MENINGGAL KETERANGANL P ADA TIDAK L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN :1 Jumlah Ibu Hamil : …………………… Orang2 Jumlah Ibu Melahirk : …………………… Orang3 Jumlah Ibu Nifas : …………………… Orang4 Jumlah Ibu Meningga: …………………… Orang5 Jumlah Bayi Lahir : …………………… Orang6 Jumlah Bayi Meningg: …………………… Orang7 Jumlah Balita Menin : …………………… Orang

STATUS (HAMIL/ MELAHIRKAN/

NIFAS)TGL.

LAHIR

AKTE KELAHIRAN NAMA IBU/

BALITA/ BAYISTATUS (IBU/ BALITA/ BAYI)

TGL. MENINGGAL

LAMPIRAN III - 21b

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………

TAHUN : …………………………………………………

RT/RW/DUS/LING : …………………………………………………

DESA/KELURAHAN : …………………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………………

KAB/ KOTA : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

NOJUMLAH IBU

JUMLAH BAYI

KETERANGANLAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL

HAMIL MELAHIRKAN NIFAS L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH

NAMA KELOMPOK DASA WISMA

JML. BALITA MENINGGAL

MENINGGAL

LAMPIRAN III - 21c

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………TAHUN : …………………………………………………

RW/DUS/LING : …………………………………………………DESA/KELURAHAN : …………………………………………………KECAMATAN : …………………………………………………KAB/ KOTA : …………………………………………………PROVINSI : …………………………………………………

NO NOMOR RTJUMLAH IBU

JUMLAH BAYI

KETERANGANLAHIR

HAMIL NIFAS L P ADA L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH

JUML. DASA WISMA

JML. BALITA MENINGGAL AKTE

KELAHIRANMENINGGA

LMELAHIRKA

NMENINGGA

LTIDA

K

LAMPIRAN III - 21d

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………TAHUN : …………………………………………………

DUS/LING : …………………………………………………DESA/KELURAHAN : …………………………………………………KECAMATAN : …………………………………………………KAB/ KOTA : …………………………………………………PROVINSI : …………………………………………………

NO NOMOR RW

JUMLAHJUMLAH IBU

JUMLAH BAYI

KETERANGANRT

LAHIR

HAMIL MELAHIRKAN NIFAS L P ADA TIDAK L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

JML. BALITA MENINGGALDASA

WISMA

AKTE KELAHIRAN

MENINGGAL

MENINGGAL

LAMPIRAN III - 22a

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………TAHUN : …………………………………………………

DESA/KELURAHAN : …………………………………………………KECAMATAN : …………………………………………………KAB/ KOTA : …………………………………………………PROVINSI : …………………………………………………

NO

JUMLAHJUMLAH IBU

JUMLAH BAYI

KETERANGANRW RT

LAHIR

HAMIL MELAHIRKAN NIFAS L P ADA L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH

NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN

JML. BALITA MENINGGALDASA

WISMA

AKTE KELAHIRAN

MENINGGAL

MENINGGAL

TIDAK

LAMPIRAN III - 22b

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………

TAHUN : …………………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………………

KAB/ KOTA : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

NO

JUMLAHJUMLAH IBU

JUMLAH BAYI

KETERANGANRW RT

LAHIR MENINGGAL

HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH

NAMA DESA/ KELURAHAN

JML. BALITA MENINGGAL

DUSUN/ LINGK

DASA WISMA

AKTE KELAHIRAN

LAMPIRAN III - 22c

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………

TAHUN : …………………………………………………

KAB/ KOTA : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

NO NAMA KECAMATAN

JUMLAHJUMLAH IBU

JUMLAH BAYI

KETERANGANRW RT

LAHIR MENINGGAL

HAMIL MELAHIRKAN NIFAS L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH

JML. BALITA MENINGGAL

DESA/ KEL

DUSUN/ LINGK

DASA WISMA

AKTE KELAHIRAN

MENINGGAL

LAMPIRAN III - 22d

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………

TAHUN : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

NO

JUMLAH

JUMLAH IBU

JUMLAH BAYI

KETERANGANKEC RW RT

LAHIR MENINGGAL

HAMIL NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JUMLAH

NAMA KABUPATEN/ KOTA

JML. BALITA MENINGGAL

DESA/ KEL

DUSUN/ LINGK

DASA WISMA

AKTE KELAHIRAN

MELAHIRKAN

LAMPIRAN III - 22e

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………

TAHUN : …………………………………………………

NO NAMA PROVINSI

JUMLAHJUMLAH IBU

JUMLAH BAYI

KETERANGANKEC RW RT

LAHIR MENINGGAL

HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH

JML. BALITA MENINGGAL

KAB/ KOTA

DESA/ KEL

DUSUN/

LINGK

DASA WISMA

AKTE KELAHIRAN

LAMPIRAN III - 23a

DATA UMUM PKK

TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………………………………………....KECAMATAN : …………………………………………………………………………....KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....PROVINSI : …………………………………………………………………………....TAHUN : …………………………………………………………………………....

NO

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

KETERANGANPKK RW PKK RT KRT KK L P

UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN

L P L P L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TP PKK DESA/KELURAHANJUMLAH

NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN ATAU

SEBUTAN LAIN DASA WISMA

ANGGOTA TP. PKK

LAMPIRAN III - 23b

DATA UMUM PKK

KECAMATAN : …………………………………………………………………………....KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....PROVINSI : …………………………………………………………………………....TAHUN : …………………………………………………………………………....

NO

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KADER

KETERANGAN

PKK RW PKK RT KRT KK L PUMUM KHUSUS HONORER BANTUAN

L P L P L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

TP PKK KECAMATANJUMLAH

NAMA DESA/ KELURAHAN

JUMLAH JIWA

JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

DUSUN/ LINKUNGAN

DASA WISMA

ANGGOTA TP. PKK

LAMPIRAN III - 23c

DATA UMUM PKK

KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....PROVINSI : …………………………………………………………………………....TAHUN : …………………………………………………………………………....

NO NAMA KECAMATAN

JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KADER

KETERANGANDESA KEL KRT KK L P

UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN

L P L P L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

TP PKK KAB/KOTAJUMLAH

JUMLAH JIWA

JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

PKK DUSUN/

LING.PKK RW

PKK RT

DASA WISMA

ANGGOTA TP. PKK

LAMPIRAN III - 23d

DATA UMUM PKK

PROVINSI : …………………………………………………………………………....TAHUN : …………………………………………………………………………....

NO NAMA KAB/KOTA

JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER

KETERANGANKEC. DESA KEL PKK RT KRT KK L P

UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN

L P L P L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

TP PKK PROVINSIJUMLAH

JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

PKK DUSU

N/ LING.

PKK RW

DASA WISM

A

ANGGOTA TP. PKK

LAMPIRAN III - 23e

DATA UMUM PKK

TAHUN : …………………………………………………………………………....

NO NAMA PROVINSI

JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER

KETERANGANKAB KOTA KEC. DESA KEL PKK RW PKK RT KRT KK L P

UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN

L P L P L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

TP PKK PUSATJUMLAH

JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

PKK DUSUN/

LING.DASA

WISMA

ANGGOTA TP. PKK

LAMPIRAN III - 24

DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA I

NO

NAMA WILAYAH PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

KETERANGANJUMLAH KADER PKBN KADARKUM POLA ASUH JUMLAH KELOMPOK SUMBERDAYA KELOMPOK

PKBN KADARKUM POLA ASUHKEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN SUMBER NILAI (RP)

L P L P L P1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Catatan:# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah

(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KOTA/PROV) KERJA

BAKTIJML. KEL. SIMULASI

JUMLAH PENYULUHAN

JML. KEL. SIMULASI

JUMLAH PENYULUHAN

JML. KEL. SIMULASI

JUMLAH PENYULUHAN

RUKUN KEMATIAN

LAMPIRAN III - 25

DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA II

NO

NAMA WILAYAH PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

KETERANG

AN

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR JML. TAM

AN BACAAN

/ PERPUSTAKAAN

BKB KADER KHUSUS

PAKET A PAKET B PAKET C KF

PAUD

/ SEJENIS

JML. KLP

JML. IBU

PESERTA

JML. APE (SET)

JML. KLP. SIM

ULASI BKB

TUTOR

BKB

KOPERASI

KETRAMPILAN

LP3 PKK

TPK 3 PKK

DAM

AS PKK

JML. KLP

JML. KLP

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

JUM

LAH

KEJAR PAKET A/B/C

KF

PAUD

/ SEJENIS

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Catatan:# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah

PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

(DUSUN/ LINK./ DESA/KEL./KEC/ KAB/

KOTA/PROV)

JUMLAH WARGA YANG MASIH 3 BUTA

JUMLAH KADER YANG SUDAH DILATIH

PRA KOPERASI/ USAHA

BERSAMA/ UP2K

KOPERASI BERBADAN

HUKUM

JML. PESERTA

JML. ANGGOTAWARGA

BELAJARWARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

LAMPIRAN III - 26

DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA III

NAMA WILAYAHJUMLAH KADER PANGAN

JUMLAH INDUSTRI RT

JUM

LAH W

ARUN

G PKK

KETERANG

AN

NO

PANG

AN

SAND

ANG

BIDAN

G PAN

GAN

BIDAN

G SAN

DAN

G

TATA LAKSANA RU

MAH

TANG

GA

SEHAT

KURAN

G SEH

AT

BERAS

NO

N BERAS

PETERNAKAN

PERIKANAN

WARU

NG

HID

UP

LUM

BUN

G H

IDU

P

TOG

A

TANAM

AN KERAS

PANG

AN

SAND

ANG

KON

VEKSI

JASA

LAIN - LAIN

L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH

Catatan:# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah

JUMLAH PENYULUHAN

JUMLAH RUMAH

(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KOTA/PROV)

TATA LAKSANA RU

MAH

TAN

GG

A

MAKANAN POKOK

PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK

LAMPIRAN III - 27

DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA IVNAMA WILAYAH KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

KETERANG

AN

NO JUMLAH KADER KESEHATAN

JML. RU

MAH

IBU H

AMIL D

GN

STIKER P4K

POSYANDU

JUM

LAH M

CK

JUM

LAH KAD

ER KB

JUM

LAH PU

S

JUM

LAH W

US

JUM

LAH AKSEPTO

R KB

JML. KK YG

MEM

ILIKI TABUN

GAN

POSYAN

DU

GIZI

KESLING

PENYU

LUH

AN N

ARKOBA

PHBS

PRATAMA

MAD

YA

PURN

AMA

MAN

DIRI

JUM

LAH

LANSIA

JML. KLP

JAMBAN

SPAL

PDAM

SUM

UR

SUN

GAI

LAIN - LAIN

L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

JUMLAH

Catatan:# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah

JUMLAH RUMAH YANG MEMILIKI

JUMLAH KK YANG MENGGUNAKAN AIR

(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KOTA/PROV)

JML. ANGGOTA

JML. YANG MEMILIKI

KARTU BEROBAT GRATIS

TEMPAT PEM

BUAN

GAN

SAM

PAH

LAMPIRAN III - 28

JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….TAHUN : …………………………………………………………………...……….

NO BULAN

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

KETERANGANBALITA

WUS

IBUKADER PLKB YANG LAHIR MENINGGAL0 - 12 BLN 1 - 5 TH

PUS HAMIL MENYUSUIBARU LAMA BARU LAMAL P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH

MEDIS DAN PARA MEDIS

DATA KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….TAHUN : …………………………………………………………………...……….

NO BULAN

JML. IBU

HAM

IL

DIPERIKSA

FE TAB ( TABLET BESI)

JML. IBU

MEN

YUSU

I

JML. ASEPTOR KB

PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

IBU HAMIL

BCG

DPT

KON

DOM

PIL

IMPLAN

T

MO

P

MO

W

IUD

SUN

TIK

LAIN-LAIN

I II

I

L P L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH

JML. BALITA (S)

JML. BALITA YG

MEMILIKI KMS (K)

JML. YANG DITIMBANG

(D)JML. YANG

NAIK (N)JML. YANG MENDAPAT

VIT. A

JML. YG MENDAPAT

PMT

LAMPIRAN III - 29

DATA KEGIATAN POSYANDU

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

KETERANGAN

DPT POLIO

CAMPAK

HEPATITIS B

JUMLAH

I II III I II III IV I II III

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

BALITA YANG MENDERITA DIARE

YANG MENDAPAT

ORALIT

10 PROGRAM POKOK PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….TAHUN : …………………………………………………………………...……….

NO

GOTONG ROYONG PANGAN SANDANG

PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA

MAKANAN POKOK KEGIATAN EKONOMI RUMAH TANGGA

WILAYAH

BERAS

SAND

ANG

KON

VEKSI

JASA

LAIN - LAIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA

KERJA BAKTI

RUKUN KEMATIAN

PEMANFAATAN PEKARANGAN

INDUSTRI RUMAH TANGGA

JML. PENYULUHAN

WARUNG PKK

NON BERAS

(DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/ KOTA/ PROV)

10 PROGRAM POKOK PKK

SANDANG PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN KESEHATAN

JML. PEN

YULU

HAN

SEHAT

KURAN

G SEH

AT

JML. PEN

YULU

HAN

JML. KLP BELAJAR

JML. TAM

AN BACAAN

/ PERPUSTAKAAN

BINA KELUARGA BALITA KADER KHUSUS JUMLAH KADER KESEHATAN

JML. RU

MAH

IBU H

AMIL D

GN

STIKER P4K

JUMLAH POSYANDU

PAKET A PAKET B PAKET C

KEAKSARAAN FU

NG

SION

AL

PAUD

/SEJENIS

JML. KLP

JML. PESERTA

JML. APE (SET)

JML. KLP. SIM

ULASI BKB

TUTOR

BKB

KOPERASI

KETRAMPILAN

LP3 PKK

TPK 3 PKK

DAM

AS PKK

POSYAN

DU

GIZI

KESLING

PENYU

LUH

AN N

ARKOBA

PHBS

PRATAMA

MAD

YA

PURN

AMA

MAN

DIRI

KEJAR PAKET A/B/C/

PAUD

/ SEJENIS

L P L P L P L P L P

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

PERUMAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

JUMLAH KADER YANG SUDAH

DILATIH

10 PROGRAM POKOK PKK

KESEHATAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH POSYANDU

JUM

LAH M

CK

JUM

LAH KAD

ER KB

JUM

LAH PU

S

JUM

LAH W

US

JUM

LAH AKSEPTO

R AKTIF

JML. KK YG

MEM

ILIKI TABUN

GAN

TOTAL

LANSIA

JML. KLP

JML. PESERTA

JML. KLP

JML. ANGGOTA

JAMBAN

SPAL

PDAM

SUM

UR

SUN

GAI

LAIN - LAIN

L P L P L P L P

59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82

PRA KOPERASI/ USAHA BERSAMA/ UP2K

KOPERASI BERBADAN HUKUM

JUMLAH RUMAH YANG MEMILIKI

JUMLAH KK YANG MENGGUNAKAN AIR

JML. KLP

JUMLAH ANGGOTA

TEMPAT

PEMBU

ANG

AN

SAMPAH