DASAR &HUKUMDASAR &HUKUMDASAR &HUKUMDASAR &HUKUMDASAR &HUKUMDASAR &HUKUMDASAR &HUKUMDASAR &HUKUM

ASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATAN

BAB 5BAB 5BAB 5BAB 5BAB 5BAB 5BAB 5BAB 5BAB 5BAB 5BAB 5BAB 5BAB 5BAB 5BAB 5BAB 5

OlehOleh ::

ErlinaErlina PuspitalokaPuspitaloka Mahadewi, Mahadewi, SE, MM, MBLSE, MM, MBL

1. KEPENTINGAN1. KEPENTINGAN

MenurutMenurut PasalPasal 250 KUHD:250 KUHD:MenghendakiMenghendaki bahwabahwa dalamdalamsetiapsetiap perjanjianperjanjianasuransiasuransidiharuskandiharuskanadanyaadanyasuatusuatukepentingankepentinganasuransiasuransidiharuskandiharuskanadanyaadanyasuatusuatukepentingankepentingan((Insurable Interest Insurable Interest ).).

KepentinganKepentingan adalahadalah hakhak subyektifsubyektif yang yang mungkinmungkin akanakan lenyaplenyap atauatau berkurangberkurang karenakarenaadanyaadanya peristiwaperistiwa yang yang tidaktidak pastipasti

2. 2. GOOD FAITHGOOD FAITH

�� ItikatItikat baikbaikpadapadadasarnyadasarnyamerupakanmerupakansuatusuatu�� ItikatItikat baikbaikpadapadadasarnyadasarnyamerupakanmerupakansuatusuatuasasasas padapada setiapsetiap perjanjianperjanjian padapada umumnyaumumnya, , sehinggasehingga parapara pihakpihak yang yang membuatmembuatperjanjianperjanjian harusharus dengandengan kesadarannyakesadarannya sendirisendirimelaksanakanmelaksanakan itikatitikat baikbaik..

GOOD FAITHGOOD FAITHMENURUT PASAL 251 KUHDMENURUT PASAL 251 KUHD�� SemuaSemua pemberitaanpemberitaan yang yang salahsalah atauatau tidaktidak benarbenar atauatau

semuasemua penyembunyianpenyembunyian keadaankeadaan--keadaankeadaan yang yang diketahuidiketahuioleholehsisi--tertanggungtertanggung, , betapapunbetapapunjugajugadiketahuidiketahuioleholehsisi--tertanggungtertanggung, , betapapunbetapapunjugajugajujurnyajujurnya ituitu terjaditerjadi padapada pihaknyapihaknya, yang , yang bersifatbersifatsedemikiansedemikian ruparupa sehinggasehingga perjanjianperjanjian tidaktidak akanakandiadakandiadakan atauatau tidaktidak akanakan diadakandiadakan berdasarkanberdasarkansyaratsyarat--syaratsyarat yang yang samasama, , bilamanabilamana penanggungpenanggungmengetahuimengetahui keadaankeadaan yang yang sesungguhnyasesungguhnya daridari bendabendaituitu, , menyebabkanmenyebabkan pertanggunganpertanggungan ituitu batalbatal..

YANG WAJIB DIBERITAHUKAN YANG WAJIB DIBERITAHUKAN OLEH TERTANGGUNGOLEH TERTANGGUNG

1.1. SegalaSegala faktafakta yang yang diketahuidiketahui oleholeh tertanggungtertanggung, , atauataudianggapdianggap wajibwajib diketahuinyadiketahuinya dalamdalamusahanyausahanya seharisehari--harihari;;

2.2. SegalaSegalakeadaankeadaandandanketeranganketerangan--keteranganketeranganyang yang 2.2. SegalaSegalakeadaankeadaandandanketeranganketerangan--keteranganketeranganyang yang dapatdapat mempengaruhimempengaruhi pertimbanganpertimbangan penanggungpenanggungdalamdalammenetapkanmenetapkan premipremi atauatau menentukanmenentukan apakahapakah iaiamaumau menutupmenutup pertanggunganpertanggungan ituitu atauatau tidaktidak; ; dandan

3.3. HalHal--halhal yang yang menurutmenurut dugaannyadugaannya akanakan terjaditerjadi atauataukeyakinannyakeyakinannya atasatas sesuatusesuatu halhal yang yang mungkinmungkinmempengaruhimempengaruhi penanggungpenanggung dalamdalammelakukanmelakukanpenutupanpenutupan

3. INDEMNITAS3. INDEMNITAS

�� PerjanjianPerjanjian asuransiasuransi secarasecara umumumumdapatdapatdikatakandikatakanmempunyaimempunyaitujuantujuanutamautamaadalahadalahdikatakandikatakanmempunyaimempunyaitujuantujuanutamautamaadalahadalahuntukuntuk memberimemberi gantiganti rugirugi ((santunansantunan), ), sehinggasehingga perjanjianperjanjian asuransiasuransi dapatdapat diartikandiartikansebagaisebagai perjanjianperjanjian gantiganti rugirugi ((santunansantunan) ) atauatauperjanjianperjanjian IndemnitasIndemnitas..

TUJUAN INDEMNITASTUJUAN INDEMNITAS

AdalahAdalah tertanggungtertanggung dilarangdilarang dengandengan adanyaadanyaasuransiasuransiinginingin memperkayamemperkayadiridiri..asuransiasuransiinginingin memperkayamemperkayadiridiri..

IndemnitasIndemnitas hanyahanya berlakuberlaku bagibagi AsuransiAsuransiKerugianKerugian, , tidaktidak berlakuberlaku bagibagi AsuransiAsuransi JiwaJiwa

ASURANSI KESEHATANASURANSI KESEHATAN

�� RisikoRisiko sakitsakit peroranganperorangan KelompokKelompok�� The Law of Large NumberThe Law of Large Number�� The Law of AverageThe Law of Average

�� KetidakKetidak--pastianpastian PastiPasti�� KetidakKetidak--pastianpastian PastiPasti

PrinsipPrinsip::1. 1. MembayarMembayar premipremi Benefit/Benefit/santunansantunan

Kecil Kecil dalamdalam jumlahjumlah besarbesar2. 2. MelindungiMelindungi tertanggungtertanggung daridari risikorisiko ekonomiekonomi

apabilaapabila sakitsakit

FRAUDFRAUD((KecuranganKecurangan PelayananPelayanan KesehatanKesehatan))

�� MenurutMenurut ““Black’s Law Dictionary”Black’s Law Dictionary”FraudFraudadalahadalah kesengajaankesengajaan melakukanmelakukan kesalahankesalahanterhadapterhadap kebenarankebenaran untukuntuk tujuantujuan mendapatkanmendapatkan sesuatusesuatuyang yang bernilaibernilaiatasataskerugiankerugianorangoranglain lain atauataukesalahankesalahanyang yang bernilaibernilaiatasataskerugiankerugianorangoranglain lain atauataukesalahankesalahanrepresentasirepresentasi suatusuatu faktafakta, , baikbaik dengandengan katakata maupunmaupuntindakantindakan; ; kesalahankesalahan alegasialegasi ((mendakwamendakwa orangorangmelakukanmelakukan tindakantindakan kriminalkriminal), ), menutupimenutupi sesuatusesuatu yang yang harusharus terbukaterbuka, , menerimamenerima tindakantindakan atauatau sesuatusesuatu yang yang salahsalah dandan merencanakanmerencanakan melakukanmelakukan sesuatusesuatu yang yang salahsalahkepadakepada orangorang lain lain sehinggasehingga diadia bertindakbertindak didi atasatas hukumhukumyang yang salahsalah

KECURANGAN KECURANGAN PELAYANAN KESEHATANPELAYANAN KESEHATAN

�� AdalahAdalah kesengajaankesengajaan melakukanmelakukan kesalahankesalahan atauataumemberikanmemberikanketeranganketeranganyang yang salahsalahmemberikanmemberikanketeranganketeranganyang yang salahsalah((misrepresentasimisrepresentasi) ) oleholeh seseorangseseorang atauatau entitasentitasyang yang mengetahuimengetahui halhal ituitu dandan dapatdapat menghasilkanmenghasilkansejumlahsejumlah manfaatmanfaat yang yang tidaktidak legal legal kepadakepadaindividuindividu, , entitasentitas atauatau pihakpihak lain.lain.

ELEMENELEMEN--ELEMEN ELEMEN TERJADINYA FRAUDTERJADINYA FRAUD

�� FaktaFakta pernyataanpernyataan materiilmateriil harusharus dibuatdibuat;;�� PernyataanPernyataan adalahadalah salahsalah dandan orangorang yang yang membuatmembuat

mengetahuimengetahui halhal tersebuttersebut salahsalah;;�� OrangOrangyang yang membuatmembuatpernyataanpernyataanharusharusmerencanakanmerencanakan�� OrangOrangyang yang membuatmembuatpernyataanpernyataanharusharusmerencanakanmerencanakan

untukuntuk menerimamenerima tindakantindakan tersebuttersebut salahsalah atauatau membuatmembuatorangorang lain lain salahsalah karenakarena pernyataanpernyataan tersebuttersebut;;

�� OrangOrang yang yang ditujudituju pernyataanpernyataan salahsalah tersebuttersebut diharapkandiharapkanbertindakbertindak atasatas dasardasar pernyataanpernyataan tersebuttersebut;;

�� PernyataanPernyataan salahsalah dibuatdibuat seseorangseseorang dengandengan harapanharapanmendapatmendapat sesuatusesuatu yang yang bernilaibernilai atauatau membuatmembuat sesuatusesuatuyang yang merugikanmerugikan kepihakkepihak yang yang ditujudituju oleholeh pernyataanpernyataantersebuttersebut..