Derivat Endoderm Bagian Saluran Pencernaan

dan Pernapasan pada Embriologi

Nama: Fransisca Febriana

NIM: 10-2010-184

Kelompok D4

30 Januari 2011

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6

Jakarta Barat

1

PENDAHULUAN

Pada abad terakhir ini, embriologi telah berkembang pesat dari ilmu pengetahuan

pengamatan menjadi ilmu pengetahuan yang telah melibatkan teknologi-teknologi

canggih dan juga biologi molekuler. Pengamatan dan teknologi yang canggih dalam

embriologi secara bersama-sama memberikan pemahaman yang lebih jelas tentang asal-

mula perkembangan janin yang normal ataupun abnormal. Selain itu juga dapat

memberikan cara-cara untuk mencegah dan mengobati kecacatan yang mungkin timbul

pada proses embriologi. Embriologi itu sendiri adalah ilmu yang mempelajari embrio

dimulai dari sebuah sel sampai menjadi janin atau bayi dalam waktu 9 bulan.1

Proses perkembangan dari satu sel melalui periode pembentukan primordia organ

yaitu 8 minggu pertama pada perkembangan manusia disebut masa embriogenesis atau

terkadang disebut masa oraganogenesis. Dari tahap oraganogenesis hingga seorang bayi

lahir disebut masa janin(fetal period) yaitu masa disaat diferensiasi berlanjut sementara

janin tumbuh dan bertambah beratnya.1

Perkembangan teknologi dan pengetahuan untuk meneliti embriologi sudahlah

sangat pesat dan sangat baik. Oleh karena itu, meningkatnya pemahaman kita tentang

embriologi pun telah menghasilkan berbagai teknik baru untuk diagnosis dan terapi

pranatal (masa setelah kelahiran), prosedur terapeutik untuk mengatasi masalah

infertilisasi, dan mekanisme untuk mencegah cacat lahir yang merupakan penyebab utama

kematian bayi.

Pada makalah ini saya hanya akan membahas proses embriologi dalam tiga

kategori yaitu ektoderm, mesoderm, dan endoderm. Namun saya akan lebih membahas

mengenai endoderm khususnya yang berkaitan dengan sistem pencernaan dan pernapasan

manusia.

Tujuan pembuatan makalah ini adalah:

1. Sebagai bahan pembelajaran bagi mahasiswa kedoteran ataupun masyarakat

umum mengenai pembentukan lapisan ektoderm, mesoderm, dan endoderm

pada embriologi.

2. Untuk lebih mengetahui tahap-tahap pembentukan sistem pencernaan dan

pernapasan pada lapisan endoderm embriologi.

2

3. Serta untuk mengetahui adanya hubungan antara tersedak dengan

pembentukan sistem pencernaan dan pernapasan pada proses embriologi.

3

PEMBAHASAN

Pada dasarnya proses embriologi khususnya proses oraganogenesisi dibagi dalam

tiga tahap pembentukan diskus germinativum trilaminar atau yang sering disebut tiga

lapisan penyusun tubuh yaitu ektoderm, mesoderm, dan yang terakhir endoderm yang

dibentuk oleh gasstrulasi.

Ektoderm

Lapisan ektoderm merupakan lapisan yang paling luar, yang nantinya akan

menjadi sistem saraf pusat, bagian-bagian badan, dan organ ekstremitas. Pada permulaan

perkembangan minggu ketiga, lapisan ektoderm ini memiliki bentuk cakram yang datar,

dimana pada daerah sefalik atau kepala lebih luas dari bagian kaudal . Kemunculan

notokord dan mesoderm prekordal menginduksi ektoderm di atasnya untuk menebal dan

membentuk lempeng saraf atau neural plate. Sel-sel lempeng saraf ini membentuk

neuroektoderm dan induksinya mencerminkan proses awal neurulasi.2

Menjelang akhri minggu ketiga tepi-tepi lempeng saraf menjadi lebih menonjol

untuk membentuk lipatan saraf, sedangkan daerah tengah yang cekung membentuk alur

saraf. Lama-kelamaan lipatan saraf akan saling mendekati satu sama lain dan menyatu.

Penyatuan ini mulai di daerah yang nantinya menjadi leher dan meluas kearah kepala dan

kaudal. Sebagai akibatnya terbentuklah tabung saraf.3 Kemudian susunan saraf pusat akan

membentuk suatu tabung tertutup dengan bagian kaudal sempit yaitu sumsum tulang

belakang, serta membentuk bagian kepala yang jauh lebih lebar yang disebut gelembung

otak.

Menjelang tertutupnya tabung saraf, pada daerah kepala terlihat dua derivat

ektoderm lainnya, yaitu lempeng telingan dan lempeng lensa mata. Dalam perkembangan

selanjutnya, lempeng telingan berinvaginasi membentuk tabung telinga yang akan

berkembang menjadi sistem pendengaran dan keseimbangan. Lalu lempeng mata akan

berinvaginasi juga dan selama minggu kelima akan membentuk lensa mata.

Pada umumnya dapat dikatakan bahwa lapisan ektoderm membentuk organ-organ

serta jaringan atau sistem yang berhubungan dengan dunia luar. Seperti susunan saraf

pusat, susunan saraf tepi, mata, telinga, hidung, epidermis seperti kuku dan rambut,

kelenjar bawah kulit, kelenjar susu, kelenjar hipofisis dan email gigi.2,4

4

Mesoderm

Mesoderm merupakan lapisan tengah diantara ektoderm dan endoderm pada

lapisan embriologi atau tubuh sendiri. Pada awalnya sel-sel lapisan germinativum

mesoderm membentuk suatu lembaran tipis anyaman jaringan yang longgar dikedua sisi

garis tengah. Namun pada hari ke-17, sel-sel yang terletak dekat dengan garis tengah

berpoliferasi dan membentuk suatu lempeng jaringan tebal yang dikenal sebagai

mesoderm paraksial. Kearah lateral, lapisan mesoderm tetap tipis dan dikenal sebagai

lempeng lateral. Dengan muncul dan penyatuan rongga-rongga antarsel di lempeng lateral

maka jaringan ini terbagi menjadi dua lapisan, yaitu lapisan mesoderm parietal atau

somatik dan lapisan mesoderm viseral atau spalanknik.5 Lapisan mesoderm parietal

merupakan suatu lapisan yang bersambungan dengan mesoderm yang menutupi amnion,

sedangkan lapisan mesoderm viseral adalah lapisan yang bersambungan dengan

mesoderm yang melapisi yolk sac atau kantung kunir. Bersama-sama kedua lapisan

tersebut akan melapisi suatu rongga yang baru terbentuk, yaitu rongga intraembrional

yang bersambungan dengan rongga ekstraembrional di kedua sisi mudigah. Selanjutnya

terdapat mesoderm intermediet yang menghubungkan mesoderm lempeng lateral dan

paraksial.6

Menjelang akhir minggu ketiga, mesoderm paraksial akan terpecah dan

membentuk segmen-segmen yang dikenal dengan somite. Pasangan somite pertama

muncul pada bagian leher mudigah pada hari ke-20, selanjutnya pasangan somite lainnya

akan muncul setiap harinya sampai akhir minggu kelima. Somite-somite tersebut muncul

dari daerah kepala sampai dengan kaudal. Lalu lapisan mesoderm parietal bersama

ektoderm akan membentuk dinding lateral dan ventral tubuh, sdengakan lapisan

mesoderm viseral dan endoderm embrional akan membentuk dinding usus.7

Pada umumnya lapisan mesoder ini akan membentuk sistem peredaran darah, otot,

tulang, ginjal, sistem reproduksi, dan dinding jantung.5,8

Endoderm

Endoderm atau sering disebut juga entoderm, merupakan lapisan terdalam dari

lapisan trilaminar tubuh. Lapisan endoderm ini berperan penting dalam pembentukan

organ pencernaan dan respirasi atau pernapasan.

Pembentukan saluran pencernaan dari lapisan endoderm ini sangat tergantung

pada pelipatan mudigah kearah sefalo-kaudal dan lateral. Karena pelipatan sefo-kaudal,

5

semakin banyak rongga yang dilapisi oleh endoderm yang masuk kedalam tubuh

mudigah. Dibagian anterior endoderm akan membentuk foregut yang akan menjadi usus

depan, lalu pada bagian ekor endoderm akan membentuk hindgut yang akan menjadi usus

belakang. Sedangkan bagian antara usus depan dan usus belaknag adalah midgut yang

akan menjadi usus tengah.9

Foregut adalah bagian anterior dari saluran pencernaan , dari mulut ke duodenum

pada pintu masuk saluran empedu. Pembentukan foregut dimulai dari membran

buccopharyngeal , daerah foregut di kepala sekarang disebut pharynx. Pada ujung bawah

faring suatu bentuk kuncup perut, yang nantinya akan membentuk saluran pernafasan.10

Di bawah wilayah ini tumbuh pesat tabung membentuk pelebaran tabung, yang nantinya

akan membentuk perut. Di bawah wilayah ini adalah batas foregut dan bagian perut

terletak septum transversal.

Foregut meliputi beberapa organ pencernaan didalamnya, yaitu:

Oropharyngeal membrane => akan berkembang menjadi mulut.

Faring

Esofagus => Ketika mudigah berumur sekitar 4 minggu, muncul diverticulum

pada dinding ventral usus sederhana depan yang disebut (diverticulum tracheo

– bronchiale). Diverticulum ini berangsur-angsur dipisahkan dari bagian

dorsal fore gut melalui septum oesopago – tracheale. Dengan cara ini usus

sederhana depan terbagi atas bagian ventral (primordium pernafasan), dan

bagian dorsal (oesopagus).11,12 Pada mulanya oesopagus sangat pendek, akan

tetapi dengan gerak turun jantung dan paru-paru ia memanjang dengan cepat.

1/3 bagian atas otot bersifat serat lintang yang berasal dari mesenchim

sekitarnya dan disarafi oleh N.X, 1/3 bagian tengah otot bersifat campuran

otot lurik dan polos, dan 1/3 bagian bawah ototnya bersifat polos dan disarafi

pleksus splanchnicus.12

Lambung => Pertumbuhan lambung mulai pada minggu ke-4 sebagai suatu

pelebaran usus depan yang berbentuk kumparan. Minggu-minggu berikutnya

kedudukannya sangat berubah akibat perbedaan kecepatan pertumbuhan pada

berbagai dindingnya dan perubahan kedudukan alat-alat disekitarnya.

Perubahan kedudukan lambung karena ia berputar disekitar sumbu

memanjang dan sumbu antero posterior. Disekitar sumbu memanjang

lambung melakukan putaran 90o searah jarum jam, akibatnya sisi kiri

6

menghadap ke depan dan sisi kanan menghadap ke belakang. Selama

perputaran ini bagian dinding belakang lambung tumbuh lebih cepat dari

bagian depannya. Hal ini mengakibatkan pembentukan curvatura mayor dan

curvatura minor.13

Ujung sefalik dan kaudal lambung pada mulanya terletak digaris depan.

Selama pertumbuhan, bagian kaudal atau bagian pilorus bergerak kekanan dan

keatas, dan bagian sefalik atau bagian kardia kekiri dan kebawah. Dengan ini

sumbu panjang lambung berjalan dari kiri dan kanan bawah. Pada tingkat

perkembangan ini, lambung terikat pada dinding dorsal dan ventral tubuh

melalui mesogastrium dorsale dan ventrale. Perputaran disekitar sumbu

memanjang menarik mesogastrium dorsale kekiri. Dengan demikian

membantu pembentukan bursa omentalis, yaitu kantong peritonium

dibelakang lambung.5,12,13

Duodenum => Terbentuk dari bagian akhir fore gut dan bagian atas mid gut.

Titik pertemuan fore gut dan mid gut ini terletak tepat distal dari tunas hati.

Sementara lambung berputar, perputaran ini bersama-sama dengan tumbuhnya

kaput pancreas, menyebabkan duodenum memebelok dari posisi tengahnya

yang semula kea rah sisi kiri rongga abdomen. Duodenum mengambil bentuk

lengkung seperti huruf “C”, dan akhirnya terletak retroperitoneal.14

Pankreas => dibentuk oleh dua bagian yaitu dorsal dan ventral yang berasal

dari endoderm yang melapisi duodenum. Bagian pankreas dorsal terletak di

mesenterium dorsal, sedangkan pankreas ventral terletak dekat duktus biliaris.

Ketika duodenum berputar kekanan dan menjadi berbentuk huruf C , pankreas

ventral juga bergerak atau berputar kearah pankreas dorsal , sehingga pankreas

ventral akan berada dibelakang atau dibawah pankreas dorsal.10,14 Dimana

pankreas dorsal dan ventral ini akan menyatu. Pada bulan ketiga kehidupan

janin, terbentuk pulau langerhans dari jaringan parenkim pankreas dan

tersebar diselurh pankreas. Pulau langerhans ini berfungsi untuk

menghasilakan hormon insulin dan glukagon.

7

Gambar 1. Pembentukan Pankreas

Midgut yang merupakan usus tengah sementara waktu akan berhubungan dengan

yolk sac melalui duktus vitelinus. Beberapa lama kemudian saat duktus vitelinus

mengalami obliterasi midgut atau usus tengah akan kehilangan hubungannya dengan yolk

sac sehingga akan midgut akan bebas berada dalam rongga abdomen. Midgut akan

membentuk beberapa bagian atau organ pencernaan, yaitu bagian distal duodenum,

jejunum, ileum, saekum, apendiks, kolon asendens, dan 2/3 proksimal kolon

transversum.14

Hernia phisiology

=> pertumbuhan jerat usus primer sangat pesat terutama bagian cranialnya. Akibat

pertumbuhan yang cepat ini dan perluasan hati yang serentak, rongga perut untuk

sementara terlalu kecil untuk menampung jerat-jerat usus ini. Akibatnya jerat ini

memasuki celom extra embrional dan tali pusat (hernia umbilicalis phisiologic)

yang terjadi pada minggu ke enam. Bersamaan dengan pertumbuhan

memanjangnya, jerat usus sederhana akan berputar disekitar poros yang dibentuk

oleh A.Mesenterica superior. Perputaran terjadi 270o yang berlawanan dengan arah

jam, terdiri atas: 90o selama herniasi, 180o selama jerat usus kembali ke rongga

perut. Usus besar juga cukup bertambah panjang, sedangkan yeyenum dan ileum

selain bertambah panjang juga akan membentuk jerat-jerat bergelung selama

perputaran. Akhir bulan ke-3 jerat usus yang mengalami herniasi mulai kembali

kedalam rongga perut. Hal ini mungkin disebabkan: menghilangnya mesonephros,

berkurangnya pertumbuhan hati, dan bertambah luasnya rongga perut.14 Bagian

proximal jejunum merupakan bagian pertama yang masuk dan mengambil tempat

disisi kiri. Jerat yang masuk berikutnya makin lama makin menetap disisi kanan.

Gelembung saekum yang merupakan bagian caudal jerat usus sederhana terakhir

8

masuk ke rongga perut. Untuk sementara terletak langsung dibawah lobus kanan

hati. Dari sini gelembung caecum bergerak turun kedalam fosa iliaca kanan,

sambil membentuk: colon ascenden dan flexura hepatica. Selama proses ini ujung

distal gelembung caecum membentuk sebuah diverticulum yang sempit yaitu

appendix sederhana. Appendix berkembang selama penurunan colon, sehingga

kedudukan terakhir terdapat: dibelakang caecum dan dibelakang colon.10,12

Hindgut merupakan usus belakang yang berakhir pada membran ektoderm-

endoderm yaitu membran kloakalis yang pada mniggu ketujuh akan pecah untuk

membentuk lubang anus. Usus sederhana belakang membentuk 1/3 distal colon

transversum, Colon ascendens, Sigmoid, Rectum, dan Bagian atas canalis analis. Bagian

usus sederhana belakang bermuara kedalam kloaka (suatu rongga yang di lapisi entoderm

yang berhubungan langsung dengan entoderm permukaan). Pada pertemuan antara

entoderm dan ektoderm terbentuk membran cloacalis. Pada perkembangan selanjutnya

tumbuh septum urorectal pada sudut antara alantois dan usus belakang. Sekat ini berlanjut

tumbuh ke kaudal sambil membagi kloaka menjadi: Sinus urogenitalis sederhana (depan)

dan Canalis anorectalis (belakang).

Ketika mudigah berumur 7 minggu, septum urorectal mencapai membran cloacalis yang

akan terbagi menjadi : Membran analis (dibelakang) dan Membran urogentalis (didepan).

Membran analis dikelilingi oleh tonjolan-tonjolan mesenchim. Pada minggu ke 8 selaput

ini ditemukan pada dasar lekukan ektoderm yang akan menjadi lubang anus atau

proktodium.15 Dalam minggu ke 9, membran analis pecah dan terbentuklah jalan terbuka

antara rektum dan dunia luar. Bagian atas canalis analis berasal dari entoderm dan

didarahi oleh A.mesenterica inferior. Bagian bawah (1/3 bawah) berasal dari ektoderm

dan didarahi oleh A.pudenda interna. Pertemuan keduanya disebut linea dentata atau linea

pertinatum.

Anus tidak berkembang dari entoderm akan tetapi merupakan perkembangan dari

ectoderm.

9

Gambar 2. Endoderm Saluran Pencernaan

Pembentukan Sistem Pernapasan- Sistem pernapasan bagian bawah

perkembangannya dimulai pada minggu ke-4 sebagai perkembangan dari dinding ventral

foregut (divertikulum pernafasan). Lapisan endoderm dari divertikulum pernapasan

menimbulkan lapisan epitel, laring trakea, bronki dan alveoli. Komponen kartilaginosa

dan otot trakea dan paru-paru berasal dari mesoderm splanknikus sekitarnya.

Diverticulum ini memanjang ke arah ekor dan segera menjadi terpisah dari foregut oleh

septum esophagotracheal. Bentuk bagian ventral tunas trakea dan paru-paru, sedangkan

bagian punggung membentuk kerongkongan. Awalnya komunikasi lebar antara

divertikulum pernafasan dan foregut ditransformasikan menjadi celah T-berbentuk.

Komponen kartilaginosa (tiroid, krikoid, dan tulang rawan arytenoid) dan otot laring

berasal dari mesoderm dari lengkungan branchial keempat dan keenam.6,8,16

Laring => lapisan dalam pada laring berasal dari endoderm, tapi kartilago dan otot

berasal dari mesenkim arkus faring keempat dan keenam.

Trakea, Bronkus, dan Paru => saat terpisah dari usus depan, tunas paru

membentuk trakea dan dua kantong luar lateral yaitu tunas bronkus. Pada awal

minggu kelima, kedua tunas akan membesar untuk membentuk bronkus utama

kanan dan kiri. Tunas kanan akan membentuk

tiga bronkus sekunder (3 lobus), sedangkan

yang kiri dua.

10

Gambar 3. Pembentukan Rongga Tubuh

1. Lung kuncup 2. Jantung 3. Common vena kardinal 4. Batang nadi 5. Pleuropericardial membran 6. Perikardial rongga

1. Rongga pleura 2. Lung 3. Visceral pleura 4. Batang nadi 5. Perikardial rongga 6. Parietal pleura 7. Superior vena cava 8. Berserat perikardium 9. Jantung

Gambar 4. Rongga Pernapasan Tubuh

Mekanisme Tersedak

Didalam tubuh khususnya di daerah di sekitar lerher terdapat dua buah saluran

yang saling berhubungan, yaitu Esofagus sebagai saluran makanan dari mulut ke

lambung, dan Trakea sebagai saluran udara dari mulut atau hidung ke paru-paru. Diantara

kedua saluran tersebut terdapat katub yang disebut epiglotis, yang berupa jaringan tulang

rawan di puncak atau diatas saluran pernafasan. Katub ini akan secara otomatis dan akurat

menutup saluran udara, saat kita menelan sesuatu dan katub akan membuka saat kita

bernafas, atau berbicara.6

11

Gambar 5. Epiglotis Pada Trakea-Esofagus

Dalam kondisi tertentu bisa saja terjadi makanan masuk ke saluran udara. Tentu

saja ini bisa berakibat fatal. Ini terjadi saat katub menutupi jalur udara sewaktu kita

menelan makanan, tiba-tiba saja katub itu membuka ketika kita sedang berbicara.

Akibatnya bisa jadi secuil makanan menyelinap masuk ke saluran udara, dan masuknya

makanan ke dalam saluran udara itulah yang disebut dengan tersedak.

Tersedak menyebabkan tersumbatnya saluran pernafasan di sekitar tenggorokan

(laring) atau saluran pernafasan (trakea). Aliran udara menuju paru-paru pun menjadi

terhambat sehingga aliran darah yang menuju otak dan organ tubuh lain terputus.

Dalam banyak kasus, tersedak biasanya dipicu gangguan saluran pencernaan, baik saluran

pencernaan bagian atas maupun bagian bawah. Gangguan itu bisa berupa gangguan

rongga mulut, usus, dan lambung.

Tersedak juga dapat terjadi karena radang faring. Yakni, melemahnya fungsi otot

dalam memindahkan makanan ke lambung. Akibatnya makanan bisa masuk saluran nafas

dan menimbulkan infeksi paru.

Selain karena gangguan pencernaan, tersedak juga dipicu penyakit gastro

esophageal reflux (gerd). Yakni, naiknya isi lambung ke saluran pencernaan bagian atas

atau esofagus. Penderita gangguan ini biasanya merasakan terbakar pada dada bagian atas

dan sekitar kerongkongan.17

Tersedak juga terjadi karena kelainan otot volunteer, seperti otot pipi atau lidah,

dalam proses menelan. Akibatnya, penderita kesulitan memindahkan makanan ke

sekeliling mulut untuk dikunyah dan ditelan.Kelainan otot volunteer biasanya dialami

para pengidap penyakit gangguan syaraf seperti stroke. Sebab, saraf orang ini sudah tak

mampu lagi memberikan rangsangan kepada otot, termasuk otot menelan.

12

PENUTUP

Secara garis besar pada proses embrioloi akan terbentuk tiga lapisan yaitu

ektoderm, mesoderm, dan endoderm, yang kemudian masing-masing lapisan tersebut akan

membentuk sistem-sistem organ tubuh. Misalnya saja saluran pencernaan dan pernapasan

akan dibentuk oleh lapisan endoderm dan juga dibentuk sedikit dari lapisan mesoderm.

Berdasarkan skenario 4 pada kasus PBL, dibahas mengenai proses embriologi

yang berhubungan dengan tersedak. Pada dasarnya tersedak melibatkan saluran

pernapasan dan pencernaan dalam tubuh manusia. Hal tersebut dikarenakan proses

tersedak terjadi karena adanya kesalahan pada saat menelan makanan, yaitu yang

seharusnya makanan masuk kedalam esofagus akan tersasar masuk kedalam trakea yang

merupakan saluran pernapasan. Seperti yang kita tahu saluran pernapasan dan pencernaan

atas merupakan satu saluran yang kemudian hanya dipisahkan oleh sebuah katup yaitu

epiglotis. Dimana epiglotis ini akan menutup saat kita menelan makanan dan akan terbuka

saat kita bernapas. Oleh karena itu saat kita makan dalam keadaan berbicara epiglotis akan

sedikit terbuka sehingga akan ada makanan yang masuk kedalam trakea yang dapat

menyebabkan tersedak. Berdekatannya saluran pernapasan dan pencernaan karena pada

proses embriologi endoderm terbentuk saluran esofagus yang bercabang dua, yaitu

sebagai trakea (saluran pernapasan) dan juga esofagus (saluran pencernaan) itu sendiri.

13

Daftar Pustaka

1. Sadler TW. Embriologi kedokteran langman ed. 10. Jakarta: EGC; 2009.h. 3.

2. Sadler TW. Embriologi kedokteran langman ed. 10. Jakarta: EGC; 2009.h. 79.

3. Dudek RW, Fix JD. Embriology 3rdedition. Baltimore: Lippincott Williams &

Wilkins; 2005.h. 60-9.

4. Larson. Essentials Embriologi Manusiia. Jakarta: PT Bumi Aksara; 2001. h. 123-

146.

5. Sadler TW. Embriologi kedokteran langman ed. 10. Jakarta: EGC; 2009.h. 85-9.

6. Rohen JW, Drecoll EK. Embriologi fungsional: perkembangan sistem fungsi

organ manusia ed. 2. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.h. 87-95.

7. Fitzgerald. Embriologi Manusia. Jakarta: Grasindo; 2003.h.119-123.

8. Moore. Pengembangan manusia-klinis berorientasi embriologi ed.8. Jakarta: PT

Gramedia; 2001.h. 69-86.

9. Sadler TW. Embriologi kedokteran langman ed. 10. Jakarta: EGC; 2009.h. 93-95.

10. Sadler TW. Embriologi kedokteran langman ed. 10. Jakarta: EGC; 2009.h.239.

11. Sadler TW. Embriologi kedokteran langman ed. 10. Jakarta: EGC; 2009.h.242.

12. Fajrum RA. Embriologi saluran pencernaan. Yogyakarta: Graha Ilmu; 2006.h.68-

73.

13. Sadler TW. Embriologi kedokteran langman ed. 10. Jakarta: EGC; 2009.h. 244-8.

14. Sadler TW. Embriologi kedokteran langman ed. 10. Jakarta: EGC; 2009.h. 251-7.

15. Sadler TW. Embriologi kedokteran langman ed. 10. Jakarta: EGC; 2009.h. 265.

16. Sadler TW. Embriologi kedokteran langman ed. 10. Jakarta: EGC; 2009.h.229-

232.

17. Editor. Tersedak. Edisi 23 November 2007. Diunduh dari:

www.tanyadokteranda.com, 27 Januari 2011.

14